Ditya's Blog

Materi tentang keperawatan

Rabu, 11 Januari 2012

Pengkajian (Gordon)

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUAHAN KEPERAWATAN PADA : SP

DENGAN DIAGNOSA MEDIS : DEMAM BERDARAH

DI : KAMAR ANGGREK RSUP SANGLAH

TANGGAL : 30 MARET 2011

A. PENGKAJIAN DATA DASAR

A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama :RPV
Umur : 19 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status : Belum kawin
Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan : Mahasiswa
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Jalan Subita No. 4, Denpasar
Tanggal Masuk : 30 maret 2011
Tanggal Pengkajian : 30 maret 2011
No register :-
 Diagnosa medis : DHF
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ida Bagus Suparsa
Umur : 45 tahun
Hub. Dengan Pasien : Ayah Pasien
Pekerjan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Nusa Penida Gg. 1 No 22 Denpasar

B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a) Keluhan Utama (saat MRS dan saat ini)

 OS datang dengan mengeluh badan panas, kepala pusing, batuk,

mual – mual, lesu, radang pada tenggorokan, bibir kering.

b) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan sakit saat ini

 Sejak 1 minggu OS panas dan berobat ke poliklinik Sanglah, tapi

karena panas tidak turun, OS dirujuk untuk opname di RSUP
Sanglah (MRS).
c) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

 Saat merasa badan panas, OS berobat ke poliklinik.

2. Status kesehatan masa lalu
a) Penyakit yang pernah dialami

 Sebelumnya OS pernah mengalami penyakit panas, batuk, pilek,

vertigo.
b) Pernah dirawat

 Os mengatakan tidak pernah dirawat.

c) Alergi

 OS mengatakan punya alergi terhadap makanan yaitu daging

sapi dan telur.
d) Kebiasaan (merokok/kopi/alcohol/dll)

 OS mengatakan mempunyai kebiasaan :

 o Minun susu 1x sehari (malam)

o Merokok :-

o Kopi : 1x rutin setiap pagi

o Alkohol :-

3. Riwayat Penyakit keluarga

 OS mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga

o Hipertensi :-

o DM :-

o Asma :-

o Hepatitis :-

o Diabetes :-

4. Diagnosa medis dan terapi

 Dx : DHF

 Terapi : diberikan sanmol

C. Pola Kebutuhan dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

 Sebelum Sakit :OS mengatakan sakitnya murni karena faktor ilmiah,

bukan karena guna-guna/santet.

 Saat sakit : Saat sakit OS dibawa ke rumah sakit.

2. Pola Nutrisi Metabolik

 Sebelum sakit : OS mengatakan makan 3 x sehari dengan sayur dan

lauk pauk,porsi 1 piring penuh. Untuk minum 2,5 – 3 L per hari

 Saat sakit : OS makan 3x sehari tetapi dengan setengah porsi.

Minum air putih 2 gelas hari.
3. Pola Eliminasi

 Sebelum sakit : OS mengatakan

 BAB : 1 x sehari , normal

 BAK : 4 x sehari

 Saat sakit : OS mengatakan

  BAB : 1 x sehari , tetap normal

 BAK : 6 x sehari
4. Pola gerak dan aktifitas

 Aktivitas

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri

Makan dan minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

berpindah 

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: di bantu orang lain, 3: di bantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

 Latihan

 Sebelum sakit : OS mengatakan

 Pola gerak : biasa bergerak dengan bebas

 Pola aktifitas : dapat beraktifitas seperti biasa

 Saat sakit : OS mengatakan

 Pola gerak : terbatas untuk bergerak karena dipasang infus

 Pola aktifitas : hanya bisa melakukan aktifitas di tempat tidur

5. Pola kognitif dan persepsi

 OS kurang mengetahui tentang penyakitnya secara mendetail,tapi OS

mengetahui bahwa dia terkena penyakit yg disebabkan oleh gigitan nyamuk dan
menurunkan trombositnya.

6. Pola persepsi – Konsep diri

 Sebelum sakit : OS mengatakan :

 Harga Diri : tidak bermasalah

 Body Image : tidak bermasalah

 Ideal diri : tidak bermasalah

 Peran : tidak bermasalah

 Identitas diri : tidak bermasalah

  Saat sakit : OS mengatakan

 Harga Diri : tidak bermasalah

 Body Image : tidak bermasalah

 Ideal diri : tidak bermasalah

 Peran : tidak bermasalah

 Identitas diri : tidak bermasalah

7. Pola tidur dan istirahat

 Sebelum Sakit :OS mengatakan setiap hari tidur dengan rentang 6 – 8

jam. Tidur malam pukul 23.00, bangun pagi pukul 06.00.

 Saat sakit : Saat sakit OS susah tidur dan sedikit terganggu

karena ruang gerak yang tidak memadai. Tidur malam pukul 22.00,
bangun pagi 05.30.
8. Pola peran – hubungan

 Sebelum Sakit :OS dapat berkomunikasi dengan baik, dengan keluarga

maupun temannya.

 Saat sakit : OS dapat berkomunikasi dengan baik, dengan

perawat, keluarga maupun temannya.
9. Pola seksual – reproduksi

 Anak pertama dari 2 bersaudara.

10. Pola toleransi strees – koping

 Sebelum Sakit :OS mengatakan jika mengalami masalah stress akan

bercerita dengan teman.

 Saat sakit : OS menceritakan keluhannya kepada keluarga.

11. Pola nilai – Kepercayaan

 Sebelum Sakit :OS menganut agama Hindu, dan melaksanakan

persembahyangan 3 x sehari.

 Saat sakit : OS tidak bisa melakukan persembahyangan dan

hanya bisa berdoa di tempat tidur.
A. Analisa Data

No Data Intepretasi Masalah

1. DS :

 OS merasa badannya panas  Peningkatan

tidak seperti biasa suhu tubuh

DO :

 Suhu badan pasien 38 C

DS:
2.
 OS merasa mual setiap
makan
 Gangguan
DO : pemenuhan
nutrisi
 OS terkadang muntah
setelah makan

DS:
3.  OS merasa susah melakukan
aktivitas seperti biasa
 Gangguan
DO: aktivitas
sehari – hari
  OS hanya bisa melakukan
kegiatan tidur dan duduk

DS:
 Kurang
 OS mengatakan tidak tahu pengetahuan
4.
pnyebab penyakitnya

DO:

 Jika ditanya,OS Cuma

mengetahui penyakitnya
karena gigitan nyamuk

B. Diagnosa keperawatan

No Dx Keperawatan Tgl. Teratasi TTD

1. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi

barhubungan dengan intake yang kurang
adekuat ditandai mual dan muntah.

Ketidaknyamanan berhubungan dengan

2. proses penyakit ditandai peningkatan
suhu tubuh

Gangguan aktivitas sehari – hari

berhubungan dengan pola gerak terbatas
3. ditandai dengan susah bergerak bebas

Kurang pengetahuan berhubungan

dengan tidak mengenal informasi tentang
patologis ditandai dengan kurang
4. mengetahui penyebab penyakit.

C. Perencanaan

Hari/ Tgl No Dx Tujuan dan Intervensi Rasional

 Kriteria Hasil

11 Maret 1 Setelah dilakukan 1. Kaji alergi

2011 tindakan keperawatan makanan
selama 3x24
2. Monitor adanya
jam diharapkan
tanda-tanda mal
nutrisi seimbang dengan
nutrisi seperti:
kriteria hasil:
membran mukosa
 BB ideal sesuai kering, turgor kulit
dengan tinggi badan tidak elastis,
 Tidak ada tanda- konjungtiva
tanda mal nutrisi: anemis, rambut
membran mukosa kering, tidak rontok dan
turgor kulit tidak elastis, pirang.
konjungtiva anemis,
rambut tidak rontok dan 3. Monitor dan
pirang. timbang BB

4. Beri makan
dengan porsi
kecil tapi sering

5. Anjurkan klien
untuk menghindari
makanan yang
memicu terjadinya
diare seperti:
coklat, makanan
pedas dan kopi

6. Kolaborasi dengan
ahli gizi dalam
penentuan diet
sesuai dengan
kondisi

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam suhu 1. Kaji saat timbulnya
tubuh normal dengan demam
kriteria hasil:
2. Observasi tanda
 Suhu tubuh vital
berkisar antara 36-37C
 Pasien bebas dari
demam
 3. Berikan kompres
hangat

4. Anjurkan untuk
tidak memakai
selimut dan
pakaian yang tebal
2
5. Berikan terapi
cairan intra vena
Setelah dilakukan dan obat-obatan
tindakan keperawatan sesuai program
selama 1x24 jam dengan dokter
kriteria hasil:

 Menurunnya 1. Observasi tanda

kelemahan dan kelelahan
vital setelah
 Menurunnya
aktivitas
tanda vital DBN selama
aktivitas 2. Kaji penyebab
kelemahan

3. Evaluasi
peningkatan
intoleran aktivitas

4. Berikan bantuan
dalam aktivitas
perawatan diri
sesuai indikasi

3
1. Kaji tingkat
pengetahuan
pasien terhadap
penyakit

2. Berikan HE
tentang
penyakitnya secara
ringkas dan jelas
Setelah diberikan HE
pasien dapat:
  Mengungkapkan
pemahaman tentang
proses penyakit dan
pengobatan
 Mampu
menghubungkan gejala
dengan faktor penyebab

D. Implementasi

Hari/ Tgl Jam No Dx Implementasi Evaluasi TTD

31 Maret 19.00 1 1. mengKaji alergi Px alergi

2011 makanan terhadap telur

1 April Beberapa
07.30
2011 tanda sudah
2. Monitor adanya tanda-
normal,
tanda mal nutrisi seperti:
kecuali
membran mukosa
mukosa bibir
kering, turgor kulit tidak
masih kering
elastis, konjungtiva
anemis, rambut tidak
rontok dan pirang.
 Berat badan
masih kurang
3. Monitor dan timbang BB
ideal terhadap
tinggi

08.00

Px
menghabiskan
porsi
4. Beri makan dengan porsi makanan yang
kecil tapi sering diberikan

10.00
Px
mengurangi
minum kopi
setiap pagi

5. Anjurkan klien untuk

menghindari makanan
yang memicu terjadinya
diare seperti: coklat,
14.30 makanan pedas dan kopi

E. Evaluasi

No Hari/Tgl Jam No Dx Evaluasi Ttd

S: mual sudah mulai berkurang

O: px terlihat makan dengan lahap

31
A: masalah teratasi sebagian
Maret
2011 19.00 1 P: lanjutkan implementasi
Ditya Didit di 17.41
Berbagi

Tidak ada komentar:

Posting Komentar
Tolong komentarnya teman - teman, untuk menjadikan blog ini semakin berkualitas dan bermanfaat.
Terima Kasih :)

‹
›
Beranda

Lihat versi web

Sedikit Mengenai Aku

Ditya Didit
Mangupura, Badung, Bali, Indonesia
Nama lengkap saya I Putu Ditya Prayanto. Saya adalah seorang mahasiswa di STIKes Wira
Medika PPNI Bali jurusan S1 Keperawatan angkatan IV.
Lihat profil lengkapku
Diberdayakan oleh Blogger.