FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

Nama ;Noel Hutagalung

Nim ;21.076

Akademi Keperawatan Tapanuli Utara

Tahun Ajaran 2022/2023
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUAHAN KEPERAWATAN PADA : SP

DENGAN DIAGNOSA MEDIS : DEMAM BERDARAH
DI : KAMAR ANGGREK RSUP SANGLAH
TANGGAL : 30 MARET 2011

A.  PENGKAJIAN DATA DASAR

A.      Identitas
1.       Identitas Pasien
Nama                                    : R P V
Umur                                    : 19 Tahun
Agama                                  : Hindu
Jenis Kelamin                     : Laki - laki
Status                                   : Belum kawin
Pendidikan                         : Mahasiswa
Pekerjaan                           : Mahasiswa
Suku Bangsa                       : Indonesia
Alamat                                  : Jalan Subita No. 4, Denpasar
Tanggal Masuk                  : 30 maret 2011
Tanggal Pengkajian         : 30 maret 2011
No register                         : -
Diagnosa medis                                : DHF
2.       Identitas Penanggung  Jawab
 Nama                                    : Ida Bagus Suparsa
Umur                                    : 45 tahun
Hub. Dengan Pasien       : Ayah Pasien
Pekerjan                              : Wiraswasta
Alamat                                  : Jalan Nusa Penida Gg. 1 No 22 Denpasar

B.      Status Kesehatan
1.       Status kesehatan saat ini
a) Keluhan Utama (saat MRS dan saat ini)
·         OS datang dengan mengeluh badan panas, kepala pusing, batuk, mual – mual,
lesu, radang pada tenggorokan, bibir kering.

b)   Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan sakit saat ini

·         Sejak 1 minggu OS panas dan berobat ke poliklinik Sanglah, tapi karena panas
tidak turun, OS dirujuk untuk opname di RSUP Sanglah (MRS).
c) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
·         Saat merasa badan panas, OS berobat ke poliklinik.

2.       Status kesehatan masa lalu

a) Penyakit yang pernah dialami
·         Sebelumnya OS pernah mengalami penyakit panas, batuk, pilek, vertigo.
b)                         Pernah dirawat
·         Os mengatakan tidak pernah dirawat.
c)  Alergi
·         OS mengatakan punya alergi terhadap makanan yaitu daging sapi dan telur.
d)                         Kebiasaan (merokok/kopi/alcohol/dll)
·         OS mengatakan mempunyai kebiasaan :
o   Minun susu 1x sehari (malam)
o   Merokok             : -
o   Kopi                       : 1x rutin setiap pagi
o   Alkohol                 : -

3.       Riwayat Penyakit keluarga

·         OS mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
o   Hipertensi           : -
o   DM                         : -
o   Asma                     : -
o   Hepatitis              : -
o   Diabetes              : -

4.       Diagnosa medis dan terapi

·         Dx           : DHF
·         Terapi   :  diberikan sanmol

C.       Pola Kebutuhan dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

1.        Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
·         Sebelum Sakit   :OS mengatakan sakitnya murni karena faktor ilmiah, bukan karena
guna-guna/santet.
·         Saat sakit             : Saat sakit OS dibawa ke rumah sakit.
2.        Pola Nutrisi Metabolik
·         Sebelum sakit    : OS mengatakan makan 3 x sehari dengan sayur dan lauk
pauk,porsi 1 piring penuh. Untuk minum 2,5 – 3 L per hari
·         Saat sakit             : OS makan 3x sehari tetapi dengan setengah porsi. Minum air
putih 2 gelas hari.

3.        Pola Eliminasi

·         Sebelum sakit    : OS mengatakan
·         BAB        : 1 x sehari , normal
·         BAK        : 4 x sehari
·         Saat sakit             : OS mengatakan
·         BAB        : 1 x sehari , tetap normal
·         BAK        : 6 x sehari

4.        Pola gerak dan aktifitas

·         Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan dan minum ü
Mandi ü
Toileting ü
Berpakaian ü
berpindah ü
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: di bantu orang lain, 3: di bantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total
·         Latihan
·         Sebelum sakit    : OS mengatakan 
·         Pola gerak           : biasa bergerak dengan bebas
·         Pola aktifitas      : dapat beraktifitas seperti biasa
·         Saat sakit             : OS mengatakan
·         Pola gerak           : terbatas untuk bergerak karena dipasang infus
·         Pola aktifitas      : hanya bisa melakukan aktifitas di tempat tidur

5.        Pola kognitif dan persepsi

·         OS kurang mengetahui tentang penyakitnya secara mendetail,tapi OS mengetahui bahwa dia
terkena penyakit yg disebabkan oleh gigitan nyamuk dan menurunkan trombositnya.

6.        Pola persepsi – Konsep diri

·         Sebelum sakit                    :     OS mengatakan :
·         Harga Diri             : tidak bermasalah
·         Body Image        : tidak bermasalah
·         Ideal diri               : tidak bermasalah
·         Peran                    : tidak bermasalah
·         Identitas diri       : tidak bermasalah
·         Saat sakit             : OS mengatakan
·         Harga Diri             : tidak bermasalah
·         Body Image        : tidak bermasalah
·         Ideal diri               : tidak bermasalah
·         Peran                    : tidak bermasalah
·         Identitas diri       : tidak bermasalah

7.        Pola tidur dan istirahat

·         Sebelum Sakit   :OS mengatakan setiap hari tidur dengan rentang 6 – 8 jam. Tidur
malam pukul 23.00, bangun pagi pukul 06.00.
·         Saat sakit             : Saat sakit OS susah tidur dan sedikit terganggu karena ruang
gerak yang tidak memadai. Tidur malam pukul 22.00, bangun pagi 05.30.  

8.        Pola peran – hubungan

·         Sebelum Sakit   :OS dapat berkomunikasi dengan baik, dengan keluarga maupun
temannya.
·         Saat sakit             : OS dapat berkomunikasi dengan baik, dengan perawat,
keluarga maupun temannya.

9.        Pola seksual – reproduksi

·         Anak pertama dari 2 bersaudara.

10.    Pola toleransi strees – koping

·         Sebelum Sakit   :OS mengatakan jika mengalami masalah stress akan bercerita
dengan teman.
·         Saat sakit             : OS menceritakan keluhannya kepada keluarga.

11.    Pola nilai – Kepercayaan

·         Sebelum Sakit   :OS menganut agama Hindu, dan melaksanakan
persembahyangan 3 x sehari.
·         Saat sakit             : OS tidak bisa melakukan persembahyangan  dan hanya bisa
berdoa di tempat tidur.

A.      Analisa Data

No Data Intepretasi Masalah

1. DS :
·         OS merasa badannya panas ·         Peningkatan suhu
tidak seperti biasa tubuh

DO :
·         Suhu badan pasien 38 °C
 2. DS:
·         OS merasa mual setiap makan
DO : ·          Gangguan
·         OS terkadang muntah setelah pemenuhan nutrisi
makan

DS:
3. ·         OS merasa susah melakukan
aktivitas seperti biasa ·         Gangguan
DO: aktivitas sehari –
·         OS hanya bisa melakukan hari
kegiatan tidur dan duduk

DS:
4. ·         OS mengatakan tidak tahu ·         Kurang
pnyebab penyakitnya pengetahuan
DO:
·         Jika ditanya,OS Cuma
mengetahui penyakitnya karena
gigitan nyamuk

B.      Diagnosa keperawatan

No Dx Keperawatan Tgl. Teratasi TTD

1. Gangguan pemenuhan kebutuhan
nutrisi barhubungan dengan intake
yang kurang adekuat  ditandai
mual dan muntah.
2.
Ketidaknyamanan berhubungan
dengan proses penyakit ditandai
peningkatan suhu tubuh
3.
Gangguan aktivitas sehari – hari
berhubungan dengan pola gerak
terbatas ditandai dengan susah
4. bergerak bebas

Kurang pengetahuan berhubungan

dengan tidak mengenal informasi
tentang patologis ditandai dengan
 kurang mengetahui penyebab
penyakit.

C.      Perencanaan

Hari/ Tgl No Tujuan dan Intervensi Rasional

Dx Kriteria Hasil
11 1 Setelah dilakukan tindakan 1.         Kaji alergi
Maret keperawatan selama 3x24 makanan
2011 jam  diharapkan nutrisi 2.         Monitor adanya
seimbang  dengan kriteria tanda-tanda mal
hasil: nutrisi seperti:
 BB ideal sesuai membran
dengan tinggi badan mukosa kering,
 Tidak ada tanda-tanda turgor kulit tidak
mal nutrisi: membran mukosa elastis,
kering, turgor kulit tidak konjungtiva
elastis, konjungtiva anemis, anemis, rambut
rambut tidak rontok dan tidak rontok dan
pirang. pirang.
3.         Monitor dan
timbang BB
4.         Beri makan
dengan porsi
kecil  tapi sering
5.         Anjurkan klien
untuk
menghindari
makanan yang
memicu
terjadinya diare
seperti: coklat,
Setelah dilakukan tindakan makanan pedas
keperawatan selama 3x24 dan kopi
jam suhu tubuh normal 6.         Kolaborasi
dengan kriteria hasil: dengan ahli gizi
 Suhu tubuh berkisar dalam penentuan
antara 36-37°C diet sesuai
2  Pasien bebas dari dengan kondisi
demam

1.         Kaji saat
timbulnya demam
2.         Observasi tanda
vital
3.         Berikan kompres
Setelah dilakukan tindakan hangat
keperawatan selama 1x24 4.         Anjurkan untuk
jam dengan kriteria hasil: tidak memakai
 Menurunnya selimut dan
 kelemahan dan kelelahan pakaian yang
 Menurunnya tanda vital tebal
DBN selama aktivitas 5.         Berikan terapi
cairan intra vena
3 dan obat-obatan
sesuai program
dokter

1.         Observasi tanda
vital setelah
aktivitas
2.         Kaji penyebab
kelemahan
3.         Evaluasi
peningkatan
intoleran aktivitas
4.         Berikan bantuan
Setelah diberikan HE pasien dalam aktivitas
dapat: perawatan diri
 Mengungkapkan sesuai indikasi
pemahaman tentang proses
4 penyakit dan pengobatan
 Mampu 1.         Kaji tingkat
menghubungkan gejala pengetahuan
dengan faktor penyebab pasien terhadap
penyakit
2.         Berikan HE
tentang
penyakitnya
secara ringkas
dan jelas

D.      Implementasi

Hari/ Tgl Jam No Dx Implementasi Evaluasi TTD

31  Maret 19.00 1 1.         mengKaji alergi Px alergi
2011 makanan terhadap telur

1 April 07.30 Beberapa

2011 2.         Monitor adanya tanda- tanda sudah
tanda mal nutrisi normal,
seperti: membran kecuali
mukosa kering, turgor mukosa bibir
kulit tidak elastis, masih kering
 konjungtiva anemis,
rambut tidak rontok dan
pirang.
08.00 Berat badan
masih kurang
3.         Monitor dan timbang ideal terhadap
BB tinggi

10.00 Px
menghabiskan
porsi
4.         Beri makan dengan makanan
porsi kecil  tapi sering yang diberikan

14.30  Px
mengurangi
minum kopi
5.         Anjurkan klien untuk setiap pagi
menghindari makanan
yang memicu terjadinya
diare seperti: coklat,
makanan pedas dan
kopi
.

E.        Evaluasi

N Hari/
o Tgl Jam No Dx Evaluasi Ttd
 S: mual sudah mulai
berkurang
O: px terlihat makan dengan
 31 lahap
Maret  19.0 A: masalah teratasi sebagian
2011 0 1 P: lanjutkan implementasi