FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

LAPORAN KASUS LENGKAP

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Daruurat

JUDUL KASUS :

CVD HEMORAGIK

RUANG :
NHCU

OLEH
MERSI SEPTI OKTAVIA
04064881517047

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2016

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN STROKE HEMORAGIK

 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

DI RUANG NHCU RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Klien : Tn. S
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Jln Mayor Zen Lr Pelabuhan II Kelurahan Sei Lais Kec Kalidoni Kota
Palembang
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sumatera
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Buruh
Status perkawinan : Kawin
No Rekam Medis : 00009569xx
Tanggal MRS : 10 Juni 2016
Sumber Informasi : Keluarga Pasien

Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi

Nama : Ny. J (Istri Pasien)
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln Mayor Zen Lr Pelabuhan II Kelurahan Sei Lais Kec Kalidoni Kota
Palembang

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama :
Pasien dirawat dibagian neurologi karena terjadi penurunan kesadaran.
2. Faktor Pencetus :
Istri pasien mengatakan pasien terjatuh dilantai
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

3. Riwayat Penyakit dahulu

Istri pasien mengatakan pasien tidak ada riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, sakit
jantung. Riwayat trauma kepala ada 4 jam sebelum MRS. Penyakit ini dialami untuk pertama
kali nya.
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 4 jam setelah pasien terjatuh dengan kepala dan tubuh membentur lantai yaitu pada
tanggal 10 Juni 2016, pasien mengalami nyeri kepala disertai dengan muntah-muntah,
kemudian penderita mengalami penurunan kesadaran berupa bicara tidak nyambung dan pelo,
mengantuk. Pada saat dikaji tanggal 13 Juni 2016 pasien sudah mengalami penurunan
kesadaran dengan nilai GCS 8,ekstremitas atas tidak ada pergerakan, terpasang selang NGT,
cateter, oksigen dan infus.
5. Diagnose Medis : Stroke Hemoragik

III.RIWAYAT BIOLOGIS
1. Pola Nutrisi
Keluarga pasien mengatakan saat dirumah,klien biasa makan 3x/hari dengan nasi, lauk pauk
dan sayuran. Pasien minum 5-6 gelas perhari. Saat dirumah sakit, pasien terpasang NGT,
pasien makan makanan yang disediakan rumah sakit.
2. Pola Eliminasi
Sebelum sakit, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien biasa BAB 1 kali sehari atau 2 hari
sekali. Di RS pasien terpasang kateter dengan urine berwarna kuning jernih dan 300 cc/3 jam.
3. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit keluarga pasien mengatakan bahwa pasien biasa tidur pukul 21.00 - 05.00 dan
terkadang pasien tidur siang.

4. Pola Aktivitas dan Bekerja

Keluarga pasien mengatakan, sebelum masuk rumah sakit pasien beraktivitas seperti biasa
bekerja sebagai buruh. Selama dirawat di rumah sakit untuk memenuhi activity daily living
dibantu oleh perawat dan keluarga.

IV. RIWAYAT KELUARAGA

Istri pasien mengatakan tidak ada riwayat keluarga menderita penyakit stroke, namun keluarga
mempunyai riwayat penyakit hipertensi.

GENOGRAM
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

Pihak Ayah Pihak Ibu

Keterangan :
: Laki- laki : : Pasien

: Perempuan : riwayat hipertensi

V. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
Pasien saat ini di rawat di ruang NHCU, klien mengalami penurunan kesadaran dan tampak
lemah. Keluarga berharap pasien cepat sembuh dan bisa kembali kerumah
2. Hubungan/ Komunikasi
Keluarga pasien mengatakan, pasien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga dan
masyarakat sekitar.
3. Pertahanan Koping
Keluarga pasien mengatakan keluarga dapat menerima keadaannya yang sekarang, dan dapat
mengontrol emosinya.
4. System nilai kepercayaan
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

Keluarga pasien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah agama islam.
Sewaktu masih sehat pasien rajin melaksanakan ibadah sholat 5 waktu.

VI. PENGKAJIAN FISIK

1. System Neurologi
Kesadaran : Somnolen
GCS :8
2. Sistem Penglihatan
bentuk mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva an anemis, sclera ikterik, pupil isokor, tidak
menggunakan alat bantu penglihatan, tidak ada tanda radang, dan belum pernah mengalami
operasi mata.
3. Sistem Pendengaran(THT)
Kedua telinga simetris lengkap dan terdapat kedua lubang telinga, tidak ada lesi, terdapat
serumen, tidak terdapat pengeluaran darah atau cairan, tidak ada respon ketika dipanggil,
pasien mengalami kesulitan menelan karena terjadi penurunan kesadaran.
4. System Pernafasan
Terpasang oksigen 9L/menit. kesulitan dalam bernafas secara subjektif tidak dapat dikaji
karena pasien menggalami penurunan kesadaran. Tetapi dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan
respirasi rate : 28 X/menit reguler, tidak ada tarikan interkosta dan penggunaan otot bantu
pernafasan

5. System kardiovaskuler
RR 28x/menit, CRT, 3 detik, suara jantung lup dup, tidak ada edema, tidak dapat mengkaji
nyeri karena pasien tidak sadar, warna kulit normal, akral hangat.
6. System pencernaan
Pasien mendapatkan makanan cair melalui selang NGT, tidak ada residu, BB 60 kg, TB 160
cm, terpasang kateter dengan output 300 cc/ 3 jam.
7. System Reproduksi
Tidak ada perdarahan pada system reproduksi
8. System Muskuloskeletal
Tidak ada pergerakan ekstremitas, kekuatan otot tidak ada, nyeri tidak bisa dikaji.
9. System Integumen
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

Saat pengkajian pada Tn.S tidak ditemukanadanya luka dekubitu, turgor kulit baik, kelembaban
kulit : kering, tekstur kulit halus.

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Tanggal 11 Juni 2016 22.41.41 Wib
No Status Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
1 Hemoglobin 11.8 13.48 – 17.40 g/dl
2 Eritrosit 3.77 4,00 – 5,70 104/mm3
3 Leukosit 12.6 4,73 – 10,89 103/mm3
4 Hematokrit 34 35 – 45 %
5 Trombosit 110 189 – 436 103/µL
6 MCV 90.7 85 – 95 fL
7 MCH 31 28 – 32 Pg
8 MCHC 35 33 – 35 g/dl
9 LED 10 <20 mm/jam
10 Basophil 0 0-1 %
11 Eosinophil 1 1-6 %
12 Netrofil 85 50 – 70 – 346 %
13 Limfosit 6 20 – 40 %
14 Monosit 9 2–8 %
15 Kalsium (Ca) 8.4 8.4-9.7 mg/dL
16 Magnesium (Mg) 2.06 1.4-2.1 mEg/ L
17 Natrium (Na) 145 135-155 mEg/ L
18 Kalium (K) 3.6 3.5-5.5 mEg/ L
19 Klorida 114 96-106 mmol/L

b. Tanggal 12 juni 2016 14.58.33

No Status Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
1 FIO2 67 %
Temperature 38,5 C
pCO2 35.9 35-45 mmHg
PO2 142.2 83-108 mmHg
SO2 99.4 %
Hct 45 39-49 %
Hb 14.9 13.2-17.3 g/dL
Na+ 151.7 mmol/L
K+ 3.40 mmol/L
pHtc 7.523
pO2tc 151.7 mmHg
HCO3 31.5 21-28 mmol/L
Total CO2 32.6 mmol/L
BEecf 8.8 (-2)-(+3) mmol/L
BEb 9.3 mmol/L
SBC 33.1 mmol/L
O2Ct 21.0 mL/dL
O2Cap 20.7 mL/dL
A 431.4 mmHg
A-aDO2 279.7 mmHg
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

c. Tanggal 13 juni 2016 14.58.33

No Status Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
1 PO2/FIO2 220.2 mmHg

VIII. TERAPI SAAT INI

1. Ceftriaxone 2x1 IV
2. Omeprazole 1x40 IV
3. Tramadole 3x100 IV
4. Asam tranexamat 3x500 IV
5. PCT Flash 3x1 IV
6. Drip Dobutamin 5-20 mcg

IX. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS : Lesi pembuluh darah/ pecah pembuluh Pola nafas tidak efektif
darah
DO :
Perdarahan intraserebral Hemoragik
- Pasien terpasang serebral

Oksigen 9L/m
Edema dan kongesti jaringan otak
- RR : 28x/m
T : 36,8 C Iskemia jaringan otak
HR : 110 x/m
TD : 130/70 mmHg Gangguan perfusi jaringan serebral

Penurunan kesadaran

Pola nafas tidak efektif

DS : keluarga pasien mengatakan Lesi pembuluh darah/ pecah pembuluh Ketidakefektifan bersihan
darah jalan nafas
pasien seperti banyak secret di
bagian mulutnya. Perdarahan intraserebral Hemoragik
DO : serebral
- Pasien terpasang Oksigen

9L/m Edema dan kongesti jaringan otak

- sputum banyak,
- tidak mampu mengeluarkan Iskemia jaringan otak

sputum Gangguan perfusi jaringan serebral

- ronchi kasar +/+
- RR : 28x/m Kerusakan Nerves I-XII
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

T : 36,8 C Kesulitan mengunyah & menelan,

HR : 110 x/m refleks batuk menurun
TD : 130/70 mmHg
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

DS: keluarga pasien Gangguan perfusi

mengatakan bahwa pasien Lesi pembuluh darah/ pecah pembuluh jaringan serebral
darah
mengalami penurunan
Perdarahan intraserebral Hemoragik
kesadaran serebral
DO:
Edema dan kongesti jaringan otak
- Pasien tampak tidak sadar
Kesadaran : somnolen
Iskemia jaringan otak
- GCS : 8
- T : 36.8 C
Gangguan perfusi jaringan serebral
RR : 28 x/m
HR : 110 x/m
TD : 130/70 mmHg

X. PRIORITAS MASALAH
1. Pola nafas tidak efektif
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
3. Gangguan perfusi jaringan serebral
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

XI. PROSES KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.S
Diagnosa : Stroge hemoragik
Tanggal : 16-06-2016
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Pola nafas tidak Setelah dilakukan 1. Monitor keadaan umum 1. Mengetahui keadaan umum pasien
efektif b.d penurunan dan vital sign pasien sehingga bisa dilakukan intervensi
tindakan selanjutnya
kesadaran, depresi
keperawatan selama 2. Monitor pernapasan dan 2. Memonitor respirasi dan
pusat pernapasan
status oksigen yang keadekuatan oksigen
(infark serebri pada 3 x 24 jam
sesuai
batang otak etcause diharapkan pola 3. Monitor aliran oksigen 3. Menjaga aliran oksigen
intracerebral mencukupi kebutuhan pasien
haemoragie) napas pasien dapat 4. Monitor keadekuatan
4. Monitor kecepatan,
efektif. ritme, kedalaman dan pernapasan
usaha pasien saat
Kriteria hasil :
bernafas
- Napas adekuat 5. Monitor pola nafas 5. Memonitor keadaan pernapasan
klien
spontan (16- 6. Posisikan pasien semi 6. Untuk memaksimalkan
fowler potensial ventilasi
24x/menit), 7. pertahankan jalan napas 7. Menjaga keadekuatan ventilasi
- KU dan VS paten
8. Catat pergerakan dada, 8. Melihat apakah ada obstruksi di
stabil, simetris atau tidak, salah satu bronkus atau adanya
menggunakan otot bantu gangguan pada ventilasi
- Retraksi otot pernafasan
9. Kolaborasi dalam 9. Meningkatkan ventilasi dan
intercosta
pemberian oksigen asupan oksigen
berkurang, terapi
- Weaning off

ventilkator

2 Tidak efektifnya Setelah n dilakukan 1. Monitor frekuensi dan 1. Pernapasan lambat, periode apnea
bersihan jalan napas tindakan kedalaman pernapasan. dapat menandakan perlunya
b/d akumulasi sputum keperawatan 2x24 ventilasi mekanik. Peningkatan
akibat penurunan jam diharapkan frekuensi pernafasan
tingkat kesadaran, Bersihan jalan napas mengindikasikan kesulitan dalam
penurunan kemampuan efektif, dengan pengiriman oksigen, dan
batuk, kriteria hasil; penurunan frekuensi pernapasan
ketidakmampuan - frekuensi mengidikasikan tanda akan terjadi
mengeluarkan sekret kegagalan nafas.
- pernapasan 16-
2. Monitor kemampuan 2. Kehilangan reflek menelan atau
20x/menit, gag reflex/kemampuan batuk menandakan perlunya jalan
- batuk efektif, menelan. napas buatan atau intubasi.
- ronchi -/-, 3. Kaji tanda-tanda 3. cicumoral cyanosis atau cyanosis
sianosis tiap 1 jam pada ujung-ujung jari atau pada
- GCS: 15, ujung hidung mengindikasikan
- sputum (-), hipoksia akibat kekurangan
oksigen di jaringan perifer
- mampu 4. Tinggikan kepala 4. Posisi fowler/semi fowler
mengelurkan tempat tidur/ posisi memfasilitasi diafragma untuk
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

sputum. fowler mengembang dan mengempis,

sehingga ekspansi paru atau
ventilasi paru dan menurunkan
kemungkinan lidah jatuh yang
dapt menyumbat jalan napas
5. Lakukan suction dengan 5. Suction dibutuhkan jika pasien
ekstra hati-hati, jangan koma atau keadaan imobilisasi
lebih dari 10-15 detik. dan tidak dapat membersihkan
Catat warna dan jalan napas sendiri. Penghisapan
kekeruhan dari secret. pada trakea yang lebih dalam
harus dilakukan dengan hati-hati
karena hal tersebut dapat
menyebabkan atau meningkatkan
hipoksia yang dapat menimbulkan
vasokontriksi sehingga suplai
oksigen ke serebral akan
mengalami gangguan.
6. Auskultasi suara paru, 6. Untuk mengidentifikasi adanya
perhatikan daerah masalah paru seperti atelektasis,
hipoventilasi dan kongesti, atau obstruksi jala napas
adanya suarasuara yang membahayakan oksigenasi
tambahan yang tidak serebral dan atau menunjukkan
normal (seperti; ronchi, tanda adanya infeksi paru.
wheezing dll).
7. Kolaborasi pemberian 7. Terapi oksigen untuk
terapi oksigen dan obat meningkatkan konsentrasi oksigen
mukolitik dan atau alveolar, yang dapat menurunkan
ekspektoran seperti hipoksemia jaringan. pemberian
ambroxol. oksigen nasal untuk membantu
memenuhi kebutuhan oksigen
bagi tubuh yang kekurangan untuk
kebutuhan miokard untuk
melawan hipoksia/iskemia.
Mukolitik dapat mengencerkan
sekret saluran napas dengan jalan
memecah benang-benang
mukoprotein dan
mukopolisakarida dari sputum.
Sedangkan ekspektoran adalah bat
yang dapat merangsang
pengeluaran sputum dari jalan
napas, dengan cara menstimulasi
mukosa lambung kemudian secara
refleks merangsang sekresi
kelenjar saluran napas melalui
nervus vagus, sehingga dapat
menurunkan viskositas dan
mempermudah pengeluaran
sputum.
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

3 Perubahan perfusi Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda 1. Dapat mengurangi kerusakan

jaringan otak b.d tindakan status neurologis dengan otak lebih lanjut.
pendarahan keperawatan 2 x 24 GCS.
intraserebri, oklusi jam diharapkan 2. Monitor tanda-tanda 2. Kegagalan otoreguler akan
otak, vasospasme, jaringan otak dapat vital menyebabkan kerusakan
edema, LED. tercapai secara vaskular serebri yang dapat
optimal dimanifestasikan dengan
peningkatan sistolik dan diikuti
Kriteria hasil : oleh penurunan tekanan
- Klien tidak diastolik, sedangkan peningkatan
suhu dapat menggambarkan
gelisah, tidak ada
perjalanan infeksi
keluhan nyeri
3. Monitor asupan dan 3. Hipertermi dapat menyebabkan
kepala, mual,
keluaran. peningkatan IWL dan
kejang,
meningkatkan risiko dehidrasi
- GCS :E 4,M6,V5
terutama pada klien yang tidak
- Pupil isokor, sadar, mual yang menurunkan
- refleks cahaya (+) asupan peroral.
4. Monitor AGD bila 4. Adanya kemungkinan asidosis
- tanda – tanda vital diperlukan pemberian disertai dengan pelepasan
normal (nadi : 60 – oksigen. oksigen pada tingkat sel dapat
100 x/menit, menyebabkan terjadinya iskemia
suhu : 36,5 – serebri.
37,50C, RR: 16 – 5. Baringkan klien (tirah 5. Perubahan pada tekanan
20 x/mnt. baring) total dengan intracranial akan dapat
posisi tidur terlentang menyebabkan risiko terjadinya
tanpa bantal. herniasi otak.
6. Ciptakan lingkungan 6. Rangsangan aktivitas yang
yang tenang dan batasi rneningkat dapat meningkatkan
pengunjung. kenaikan TIK. Istirahat total dan
ketenangan mungkin diperlukan
untuk pencegahan terhadap
perdarahan dalam kasus stroke
hemoragik lainnya.
7. Kolaborasi cairan per 7. Meminimalkan fluktuasi pada
infus dan terapi seperti beban vaskular dan tekanan
steroid intrakranial, retriksi cairan, dan
cairan dapat menurunkan edema
serebri
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

XII. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.S
Diagnosa : Stroke Hemoragik
Tanggal : 14 – 06 – 2016

No Diagnosa
Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan (SOAP)
Keperawatan
Dx. I 1. memonitor keadaan umum dan S:
vital sign pasien
- Keluarga pasien mengatakan pasien masih
2. memonitor pernapasan dan terpasang oksigen
status oksigen yang sesuai
O:
3. memonitor aliran oksigen
- Pasien terpasang Oksigen 9L/m
4. memonitor kecepatan, ritme, - RR : 26x/m
kedalaman dan usaha pasien
saat bernafas T : 37 C
5. memonitor pola nafas HR : 104 x/m
TD : 130/70 mmHg
6. memposisikan pasien semi - Ada usaha bernafas
fowler - Tidak menggunakan otot bantu
7. mempertahankan jalan napas
paten pernapasan
8. mencatat pergerakan dada, A : Masalah belum teratasi
simetris atau tidak,
menggunakan otot bantu P : intervensi dilanjutkan
pernafasan
9. berkolaborasi dalam
pemberian oksigen terapi
Dx.II 1. Memonitor frekuensi dan S: .
kedalaman pernapasan. O:
2. Memonitor kemampuan gag - Pasien terpasang Oksigen 9L/m
reflex/kemampuan menelan.
- Tampak posisi semi fowler
3. Mengkaji tanda-tanda sianosis
tiap 1 jam - tidak mampu mengeluarkan sputum
4. Meninggikan kepala tempat tidur/ - Telah dilakukan suction
posisi semi fowler
5. Melakukan suction dengan ekstra - sputum berkurang
hati-hati, jangan lebih dari 10-15 - RR : 26x/m
detik. Catat warna dan kekeruhan
dari secret. T : 37 C
6. Mengauskultasi suara paru, HR : 104 x/m
perhatikan daerah hipoventilasi TD : 130/70 mmHg
dan adanya suarasuara tambahan A : Masalah belum teratasi
yang tidak normal (seperti; P : Intervensi dilanjutkan
ronchi, wheezing dll).
7. Berkolaborasi pemberian terapi
oksigen dan obat mukolitik dan
atau ekspektoran seperti
ambroxol.
Dx.III 1. memonitor tanda-tanda S:
status neurologis dengan
- keluarga pasien mengatakan pasien
GCS.
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

2. Memonitor tanda-tanda masih belum sadar

vital
O:
3. Memonitor asupan dan
keluaran. - GCS : 6
4. Memonitor AGD bila - Terpasang oksigen 9L/m
diperlukan pemberian - Pasien tidur terlentang tanpa bantal
oksigen.
dengan posisi semi fowler
5. membaringkan pasien
- RR : 26x/m
(tirah baring) total dengan
T : 37 C
posisi tidur terlentang tanpa
HR : 104 x/m
bantal.
TD : 130/70 mmHg
6. menciptakan lingkungan
yang tenang dan batasi A : masalah belum teratasi
pengunjung.
P : intervensi dilanjutkan
7. berkolaborasi cairan per
infus

Nama Pasien : Tn.S

Diagnosa : Stroke Hemoragik
Tanggal : 16 – 06 – 2016

No Diagnosa
Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan (SOAP)
Keperawatan
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

Dx. I 1. memonitor keadaan umum dan S:

vital sign pasien
- Keluarga pasien mengatakan pasien masih
2. memonitor pernapasan dan terpasang oksigen
status oksigen yang sesuai
O:
3. memonitor aliran oksigen
- Pasien terpasang Oksigen 9L/m
4. memonitor kecepatan, ritme,
- RR : 14x/m
kedalaman dan usaha pasien
saat bernafas T : 35,7 C
5. memonitor pola nafas HR : 110 x/m
TD : 80/50 mmHg
6. memposisikan pasien semi - Tidak ada usaha saat bernafas
fowler - menggunakan alat bantu pernapasan
7. mempertahankan jalan napas
paten - posisi pasien semi fowler
8. mencatat pergerakan dada, A : Masalah belum teratasi
simetris atau tidak,
menggunakan otot bantu P : intlervensi dilanjutkan
pernafasan
9. berkolaborasi dalam pemberian
oksigen terapi
Dx. II 1. Memonitor frekuensi dan S:
kedalaman pernapasan. O:
2. Memonitor kemampuan gag - Pasien terpasang Oksigen 9L/m
reflex/kemampuan menelan.
- Tidak ada usaha saat bernafas dan
3. Mengkaji tanda-tanda sianosis
tiap 1 jam menggunakan alat bantu pernafasan
4. Meninggikan kepala tempat - GCS : 3
tidur/ posisi semi fowler
5. Melakukan suction dengan - Tampak posisi semi fowler
ekstra hati-hati, jangan lebih - tidak mampu mengeluarkan sputum
dari 10-15 detik. Catat warna
dan kekeruhan dari secret. - Telah dilakukan suction
6. Mengauskultasi suara paru, - sputum berkurang
perhatikan daerah hipoventilasi
dan adanya suarasuara - RR : 14x/m
tambahan yang tidak normal T : 35,7 C
(seperti; ronchi, wheezing dll). HR : 110 x/m
7. Berkolaborasi pemberian terapi TD : 80/50 mmHg
oksigen dan obat mukolitik dan A : Masalah belum teratasi
atau ekspektoran seperti P : Intervensi dilanjutkan
ambroxol.

Dx.III 1. memonitor tanda-tanda S:

status neurologis dengan
- keluarga pasien mengatakan pasien
GCS.
2. Memonitor tanda-tanda masih belum sadar
vital
O:
3. Memonitor asupan dan
keluaran. - GCS : 3
4. Memonitor AGD bila - Terpasang oksigen 9L/m
diperlukan pemberian - Menggunakan alat bantu pernafasan
oksigen. - Pasien tidur terlentang tanpa bantal
5. membaringkan pasien - RR : 14x/m
(tirah baring) total dengan T : 35,7 C
posisi tidur terlentang HR : 110 x/m
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

tanpa bantal. TD : 80/50 mmHg

6. menciptakan lingkungan
A : masalah belum teratasi
yang tenang dan batasi
pengunjung. P : intervensi dilanjutkan
7. berkolaborasi cairan per
infus
Dx.III 1. Mengobservasi tekstur. turgor S :
kulit.
- Keluarga pasien mengatakan pasien masih
2. Mengobservasi intake
dan output nutrisi. makan lewat selang
3. Mengobservasi posisi
O:
dan keberhasilan sonde.
4. Melakukan oral higyene. - Turgor kulit baik
- CRT<3 detik
5. Meletakkan posisi - Memberi makanan cair (susu) 1800/hari dan
kepala lebih tinggi pada
Air putih 600 cc/hari lewat selang NGT
waktu, selama, ada. sesudah
- Nacl masuk 50 cc/jam
makan
6. Memasang NGT dan - Residu ada 10 cc
berikan makanan lewat NGT - Output urine 50 cc/ 3 jam
jika klien tidak mampu A :Masalah belum teratasi
mengunyah dan menelan
7. Memberikan makan P : intervensi dilanjutkan
dengan perlahan dan berikan
lingkungan yang tenang.

Nama Pasien : Tn.S

Diagnosa : Stroke Hemoragik
Tanggal : 17 – 06 – 2016
No Diagnosa
Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan (SOAP)
Keperawatan
Dx. I 1. memonitor keadaan umum S:
dan vital sign pasien
- Keluarga pasien mengatakan pasien masih
2. memonitor pernapasan dan terpasang oksigen
status oksigen yang sesuai
O:
3. memonitor aliran oksigen
- Pasien terpasang Oksigen 9L/m
4. memonitor kecepatan, ritme, - RR : 15x/m
kedalaman dan usaha pasien
 FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat dan Intensif

saat bernafas T : 36 C
5. memonitor pola nafas HR : 105 x/m
TD : 70/50 mmHg
6. memposisikan pasien semi - Tidak ada usaha saat bernafas
fowler - menggunakan alat bantu pernapasan
7. mempertahankan jalan napas
paten - posisi pasien semi fowler
8. mencatat pergerakan dada, A : Masalah belum teratasi
simetris atau tidak,
menggunakan otot bantu P : intervensi dilanjutkan
pernafasan
9. berkolaborasi dalam
pemberian oksigen terapi
Dx. II 1. Memonitor frekuensi dan S:
kedalaman pernapasan. O:
2. Memonitor kemampuan gag - Pasien terpasang Oksigen 9L/m
reflex/kemampuan menelan.
- Tidak ada usaha saat bernafas dan
3. Mengkaji tanda-tanda sianosis
tiap 1 jam menggunakan alat bantu pernafasan
4. Meninggikan kepala tempat - GCS : 3
tidur/ posisi semi fowler
5. Melakukan suction dengan - Tampak posisi semi fowler
ekstra hati-hati, jangan lebih - tidak mampu mengeluarkan sputum
dari 10-15 detik. Catat warna
dan kekeruhan dari secret. - Telah dilakukan suction
6. Mengauskultasi suara paru, - sputum berkurang
perhatikan daerah
hipoventilasi dan adanya - RR : 15x/m
suarasuara tambahan yang T : 36 C
tidak normal (seperti; ronchi, HR : 105 x/m
wheezing dll). TD : 70/50 mmHg
7. Berkolaborasi pemberian A : Masalah belum teratasi
terapi oksigen dan obat P : Intervensi dilanjutkan
mukolitik dan atau
ekspektoran seperti ambroxol.
Dx.III 1. memonitor tanda-tanda S:
status neurologis dengan
- keluarga pasien mengatakan pasien
GCS.
2. Memonitor tanda-tanda masih belum sadar
vital
O:
3. Memonitor asupan dan
keluaran. - GCS : 3
4. Memonitor AGD bila - Terpasang oksigen 9L/m
diperlukan pemberian - Pasien tidur terlentang tanpa bantal
oksigen. - RR : 15x/m
5. membaringkan pasien T : 36 C
(tirah baring) total dengan HR : 105 x/m
posisi tidur terlentang TD : 70/50 mmHg
tanpa bantal.
A : masalah belum teratasi
6. menciptakan lingkungan
yang tenang dan batasi P : intervensi dilanjutkan
pengunjung.
7. berkolaborasi cairan per
infus