LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. H DENGAN TUMOR PAYUDARA

DI INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

OLEH :

RISNA ERNI PASCALIANAE

NIM. 16.31.0714

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
TAHUN 2017
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. H DENGAN TUMOR PAYUDARA

DI INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

OLEH :

RISNA ERNI PASCALIANAE

NIM. 16.31.0714

Palangka Raya,

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. H DENGAN TUMOR PAYUDARA
DI INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

I. Pengkajian
A. PRE OPERASI/ PRE MEDIKASI
1. Serah terima pasien
Pada tanggal 15 – 9 – 2017 pasien datang dari Ruang Bougenville pada pukul
10.00 WIB dengan keadaan lemah, tampak benjolan di payudara kiri, kesadaran
compos mentis, pasien tampak cemas.

2. Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Umur : 36 tahun
Alamat : Jl. Paus XXI No. 16
Diagnosa Medis : Tumor Payudara Sinistra
Tindakan Operasi : Open Biopsi + Debridement

3. Pemeriksaan Fisik
TTV : TD : 120/90 mmhg, N : 70 x/mnt, RR : 20 x/mnt,
S : 36,6oC
Reaksi Fisik : Pasien tampak meringis menahan nyeri, akral
hangat, tidak ada penyakit sistemik berat
Reaksi Psikologi : Pasien tampak cemas
Persiapan Operasi :
Informed Consent/ Ijin : Anestesi √ Puasa √ Cukur √

Pemeriksaan Penunjang : Lab √ Radiologi √ EKG

Pre Medikasi : Inj Ceftriaxone 1 gram jam 09.00 wib

 B. INTRA OPERASI
1. Kelengkapan Tim Operasi
Bedah : 1 Dokter Bedah, 1 Dokter Muda, 2 Perawat Bedah
Anestesi : 1 Dokter Anestesi, 1 Penata Anestesi
Jenis Anestesi : Anestesi Umum
2. Tanda daerah operasi : Insisi pada area tumor mamae sinistra
3. Kelengkapan Anestesi : IV Line : RL 25 tpm; Obat-obatan : Ondancentron,
Ketorolac, Sedacum, Fentonyl, Nuvopel
4. Riwayat Asma : Tidak Ada
5. Posisi Operasi : Supine
6. Rencana dilakukan tindakan : Open Biopsi dan debridement
7. Observasi tindakan operasi : Pada saat tindakan operasi, pasien tampak tidak
sadar, operasi berjalan lancar, tidak ada perdarahan
8. Observasi tindakan anestesi : Pada saat tindakan operasi, pasien tampak tidak
sadar, Menggunakan face mask no 3, ventilasi terkendali
9. Pemeriksaan kelengkapan : Kasa : 20; Jarum : 2; Instrumen : 8
10. Pemeriksaan cairan / jaringan tubuh : ada (jaringan tumor)

C. POST OPERASI/ PASCA ANESTESI

1. Airway : Tidak ada sumbatan jalan nafas
2. Breathing : Suara nafas normal, vesikuler, RR : 16 x/mnt, Terpasang O2 Nasal
kanul 3 lpm
3. Circulation : TD : 110/70 mmhg, Nadi : 80 x/mnt, S : 36oC; CRT : < 2 detik
4. Observasi RR : Steward scor, Aldrete, Bromage Scor
5. Serah terima pasien : Setelah tindakan operasi selama ± 60 menit, dari OK 1
pasien dipindahkan ke ruang observasi ( Recovery Room) selama ± 45 menit
pasien diserah terima kembali oleh perawat Ruang Bougenville pada pukul
12.30 wib

II. Analisa Data

A. Pre Operasi
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Pasien mengatakan cemas Krisis situasional Cemas
karena akan menjalani operasi
 DO : TD : 120/90 mmhg, N : 70
x/mnt, RR : 20 x/mnt
Pasien tampak tegang dan gelisah

B. Intra Operasi
No Data Etiologi Masalah
1 DS : - Pemajanan suhu rendah Resiko tinggi
DO : Tubuh pasien teraba dingin, dalam waktu lama perubahan suhu tubuh
S : 35,5oC

C. Post Operasi
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Pasien mengatakan nyeri Agen injury biologis Nyeri akut
pada luka operasi
DO : Pasien tampak meringis
menahan nyeri, pasien tampak
gelisah, TD : 110/70 mmhg, Nadi
: 80 x/mnt, S : 36oC, RR : 16
x/mnt

III. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Tahapan Operasi)

1. Cemas berhubungan dengan krisis situasional
2. Resiko tinggi perubahan suhu tubuh berhubungan dengan pemajanan suhu rendah
dalam waktu lama
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis
IV. NCP (Rencana Asuhan Keperawatan)
A. Pre OPerasi
No DX Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
1 Cemas Setelah dilakukan asuhan 1. Gunakan 1. Menggunakan S : Pasien mengatakan sudah
berhubungan keperawatan selama 1 x 2 jam, pendekatan yang pendekatan yang agak tenang
dengan krisis diharapkan cemas pasien dapat menenangkan menenangkan O : Pasien tampak tenang dan
situasional teratasi dengan kriteria hasil : 2. Jelaskan semua 2. Menjelaskan semua rileks
Indikator IR ER prosedur operasi prosedur operasi TD : 120/80 mmhg, N : 70
1. Monitor 3 2 yang akan yang akan x/mnt, RR : 20 x/mnt
intensitas dilaksanakan dilaksanakan A : Masalah teratasi sebagian
kecemasan 3. Berikan informasi 3. Memberikan
2. Menurunkan 3 2 faktual mengenai informasi faktual Indikator IR ER
stimulus diagnosis, tindakan mengenai diagnosis, 1. Monitor 3 2
lingkungan prognosis tindakan prognosis intensitas
ketika cemas 4. Dorong keluarga 4. Menganjurkan kecemasan
3. Menggunakan 3 2 untuk menemani keluarga untuk 2. Menurunkan 3 2
strategi 5. Identifikasi tingkat menemani stimulus
koping efektif kecemasan 5. Mengidentifikasi lingkungan
4. Menggunakan 3 2 6. Instruksikan pasien tingkat kecemasan ketika cemas
teknik untuk menggunakan 6. Menginstruksikan 3. Menggunaka 3 2
relaksasi teknik relaksasi pasien untuk n strategi
 5. Tanda-tanda 3 2 menggunakan koping
vital dalam teknik relaksasi efektif
batas normal 4. Menggunaka 3 2
n teknik
relaksasi
Keterangan : 5. Tanda-tanda 3 2
1. Tidak pernah menunjukkan vital dalam
2. Jarang menunjukkan batas normal
3. Kadang-kadang
menunjukkan Keterangan :
4. Sering menunjukkan 1. Tidak pernah
5. Selalu menunjukkan menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang
menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan

P : Intervensi stop, Pasien

masuk OK 1
 B. Intra OPerasi
No DX Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
1 Resiko tinggi Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi faktor 1. Mengidentifikasi S:-
perubahan keperawatan selama 1 x 2 jam, resiko hipotermi faktor resiko O : Tubuh pasien teraba
suhu tubuh diharapkan suhu tubuh pasien 2. Sesuaikan ruangan hipotermi dingin, S : 36oC
berhubungan dalam batas normal dengan sekitar untuk 2. Sesuaikan ruangan A : Masalah teratasi sebagian
dengan kriteria hasil : meminimalkan sekitar untuk Indikator IR ER
pemajanan Indikator IR ER resiko hipotermi meminimalkan 1. Penurunan 3 4
suhu rendah 1. Penurunan 3 4 3. Monitor tanda- resiko hipotermi suhu tubuh
dalam waktu suhu tubuh tanda vital 3. Memonitor tanda- 2. Perubahan 3 4
lama 2. Perubahan 3 4 4. Pantau kenaikan tanda vital warna kulit
warna kulit abnormal atau 4. Memantau kenaikan 3. Merinding 3 4
3. Merinding 3 4 penurunan suhu abnormal atau atau
atau tubuh penurunan suhu kedinginan
kedinginan 5. Pertahankan suhu tubuh 4. Laporan 3 4
4. Laporan suhu 3 4 tubuh sampai 5. Mempertahankan suhu yang
yang nyaman pasien terjaga suhu tubuh sampai nyaman
pasien terjaga
Keterangan : Keterangan :
1. Keluhan ekstrim 1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat 2. Keluhan berat
 3. Keluhan sedang 3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan 4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan 5. Tidak ada keluhan

P : Intervensi lanjutkan

C. Post OPerasi
No DX Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
1 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan 1. Lakukan pengkajian 1. Melakukan pengkajian S : Klien mengatakan masih merasa nyeri
berhubungan keperawatan selama 1 x 2 jam, secara kompherensif secara kompherensif O:
dengan agen diharapkan nyeri dapat teratasi termasuk lokasi, termasuk lokasi, 1. Klien tampak meringis kesakitan
injury dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi, karakteristik, durasi, 2. TTV : TD : 110/70 mmhg, N : 80
biologis Indikator IR ER frekuensi, kualitas frekuensi, kualitas dan x/mnt, S : 36oC, RR : 16 x/mnt
1. Melaporkan 3 4 dan faktor faktor predisposisi A : Masalah belum teratasi
adanya nyeri predisposisi 2. Mengobservasi reaksi Indikator IR ER
2. Luas bagian yang 3 4 2. Observasi reaksi nonverbal 1. Melaporkan adanya 3 4
terpengaruh nonverbal 3. Menggunakan teknik nyeri
3. Panjangnya 3 4 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik 2. Luas bagian yang 3 4
episode nyeri komunikasi untuk mengetahui terpengaruh
4. Frekuensi nyeri 3 4 terapeutik untuk pengalaman nyeri pasien 3. Panjangnya episode 3 4
5. Ekspresi wajah 3 4 mengetahui 4. Mengevaluasi pengalaman
 6. Posisi tubuh 3 4 pengalaman nyeri nyeri masa lampau nyeri
protekstif pasien 5. Mengajarkan tentang teknik 4. Frekuensi nyeri 3 4
7. Kurang istirahat 3 4 4. Evaluasi relaksasi dan distraksi 5. Ekspresi wajah 3 4
8. Ketegangan otot 3 4 pengalaman nyeri 6. Kolaborasi dengan dokter 6. Posisi tubuh protekstif 3 4
9. Perubahan 3 4 masa lampau jika ada keluhan dan 7. Kurang istirahat 3 4
frekuensi nafas 5. Ajarkan tentang tindakan nyeri tidak 8. Ketegangan otot 3 4
10. Perubahan nadi 3 4 teknik relaksasi dan berhasil 9. Perubahan frekuensi 3 4
11. Menyatakan rasa 3 4 distraksi 7. Memberikan analgetik nafas
nyaman setelah 6. Kolaborasi dengan untuk mengurangi nyeri 10.Perubahan nadi 3 4
nyeri berkurang dokter jika ada 8. Mengevaluasi keefektifan 11.Menyatakan rasa 3 4
keluhan dan kontrol nyeri nyaman setelah nyeri
Keterangan : tindakan nyeri tidak berkurang
1. Keluhan ekstrim berhasil
2. Keluhan berat 7. Berikan analgetik Ket :
3. Keluhan sedang untuk mengurangi 1. Keluhan ekstrim
4. Keluhan ringan nyeri 2. Keluhan berat
5. Tidak ada keluhan 8. Evaluasi keefektifan 3. Keluhan sedang
kontrol nyeri 4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P :Lanjutakan intervensi