PANDUAN PRAKTIK KLINIS

KSM PARU
TAHUN 2019 - 2024
RSUD Ir. Soekarno Kabupaten Sukoharjo
EMPIEMA
1. Pengertian (Definisi) Empiema adalah adanya pus pada rongga pleura

Tahapan empiema toraks di bagi menjadi tiga:

1. Eksudatif

Fase eksudatif ditandai dengan penumpukan cairan pleura yang steril

dengan cepat di rongga pleura. Penumpukan cairan tersebut akibat
peninggian permeabilitas kapiler di pleura visceralis yang
disebabkan pneumonitis. Cairan ini mempunyai karakteristik rendah
lekosit, rendah LDH, normal glukosa dan normal pH.Bila diberikan
antibiotik yang tepat pada fase ini, maka efusi pleura tidak akan
berlanjut.

2. Fibropurulen

Cairan pleura menjadi lebih kental dan fibrin tumbuh di permukaan

pleura yang bias melokulasi pus dan secara perlahan-lahan
membatasi gerak dari paru. Fase fibropurulen terjadi bila pemberian
antibiotik yang tidak tepat pada fase eksudatif. Bakteri yang berasal
dari proses pneumonitis tersebut akan menginvasi cairan pleura yang
akan mengawali terjadinya fase kedua yaitu fase fibopurulen. Pada
fase ini cairan pleura mempunyai karakteristik PMN lekosit tinggi,
dijumpai bakteri dan debris selular, pH dan glukosa rendah dan LDH
tinggi.

3. Organisasi

Bila penanganan pada fase fibropurulen kurang baik, penyakit akan

berlanjut memasuki fase akhir yaitu fase organisasi. Pada fase ini
fibroblast akan berkembang ke eksudat dari permukaan pleura
visceralis dan parietalis membentuk membran yang tidak elastis yang
dinamakan pleural peel. Pleural peel akan menyelubungi paru dan
menghalangi paru untuk mengembang. Pada fase ini eksudat akan
sangat kental dan bila penanganan tetap tidak baik, penyakit dapat
berlanjut menjadi empiema toraks nesesitan akibat cairan pleura
mengalir sendiri menuju dinding torak atau sebaliknya bronchopleural
fistula akibat cairan pleura mengalir menuju paru

Klasifikasi Efusi Parapneumonik dan Empiema Toraks serta Skema

terapi

Kelas Karakteristik Keterangan

1. Non significant Kecil kurang dari 10 mm pada toraks

pleural
Posisi dekubitus

Tidak diperlukan torakosintesis

2 Typical Lebih dari 10 mm, glukosa> 40mg/dl, pH

parapneumonic > 7,2, LDH < 3x batas normal,
pewarnaan gram dan kulturnegatif.
pleural effusion
Antibiotik saja

3 Borderline <7pH < 7,2 dan atau LDH > 3x batas

complicated normal, glukosa> 40mg/dl pewarnaan gram
dan kultur negatif.
pleural effusion
Antibiotik dan torasintesis berulang

4 Simple pH < 7 atau, glukosa< 40mg/dl,

complicated
pewarnaan gram positif atau kultur

positif, tidak loculated, bukan pus

(nanah )

Tube thoracostomi ditambah antibiotik

5. Complex pH < 7 atau, glukosa< 40mg/dl,

complicated
pewarnaan gram positif atau kultur
pleural effusion
positif, multiloculated.

Tube thoracostomi ditambah fibrinolitik

6. Simple empyema Pus ( nanah ), cairan bebas bergerak

Tube thoracotomy, bisa dilakukan

dekortikasi

7. Complex Pus ( nanah ), multiloculated

empyema
Tube thoracotomy, bias ditambah
 fibrinolitik. Sering diperlukan tindakan

torakoskopi dan dekortikasi.

2. Anamnesis - Batuk, sesak, nyeri dada, demam, batuk darah

RR > 24x, suhu > 380 C

Pulmo : Anterior / Posterior

 Inspeksi : dada tertinggal pada toraks yang terdapat empiema

3. Pemeriksaan fisik  Palpasi : menurunnya fremitus raba pada toraks yang terdapat
empiema
 Perkusi : redup pada daerah yang terdapat empiema
 Auskultasi : menurunnya suara napas pada toraks yang terdapat
empiema
- Gejala klinis yang sering didapatkan adalah sesak napas, demam,
batuk, nyeri dada.

4. Kriteria diagnosis - Pada pemeriksaan fisik didadapatkan dada sisi yang sakit lebih
cembung, tertinggal pada pernapasan, redup pada perkusi, dan suara
napas menghilang.
- Didapatkan pus pada punksipleura diagnostik
5. Diagnosis Kerja Empiema

· Pleuritis eksudativa

6. Diagnosis banding · Pleuropneumonia

· Abses paru

1. Laboratorium :
Darah rutin, SGOT, SGPT, albumin, ureum, kreatinin, gula darah

2. Mikrobiologi :
Sputum BTA, Sputum BTA Kultur, dan sensitivitas
Pemeriksaan
7. Sputum kultur mikroorganisme dan sensitivitas
penunjang
Cairan pleura mikroorganisme dan sensitivitas

Sitologi sputum dan Cairan Pleura

3. Pemeriksaan parasitologi cairan pleura

4. Radiologis : chest xray, USG thoraks
8. Tata Laksana 1. Terapi non medikamentosa
- Chest fisioterapi
2. Terapi medikamentosa :

- Antibiotik ( diberikan sesuai kultur kumannya dan resistensi

antibiotik. Pada pneumonia komuniti sesuai criteria rawat inap
dan jenis pneumonianya. Levofloksasin 750 mg atau
moksifloksasin atau β laktam (Ampisilin 2x500mg) ditambah
 makrolid (azitromicin 1x500 mg). Perawatan intensif tanpa factor
risiko β laktam (cefotaxime, ceftriaxone atau ampisilin sulbaktam
ditambah makrolid baru (azitromicin) atau fluorokuinolon
respirasi IV (Levofloksasin 750 mg). Bila ada faktor risiko infeksi
pseudomonas: antipneumokokal, antipseudomonas (cefepime,
imipenem, ataumeropenem) ditambah Levofloksasin 750 mg atau
β laktam ditambah aminoglikosida dan azitromicin atau β laktam
ditambah aminoglikosida dan antipneumokokal fluorokuinolon);
dengan hasil kulur gram negative regimen antibiotic antara lain
cefuroxime 1,5 gram / 8jam ditambah dengan metronidazole
500mg / 8jam atau benzyl penicillin 1.2 gram / 6jam ditambah
ciprofloxacin 400 mg / 12 jam atau meropenem 1 gr / 8 jam
ditambah metronidazole 500 mg / 8jam. Untuk terapi oral
menggunakan amoxycillin 1 gram / 8 jam ditambah asam
klavulanat 125 mg / 8jam atau amoxycillin 1 gram / 8 jam
ditambah metronidazole 400 mg / 8 jam atau klindamicin 300
mg / 8 jam.

Pada empiema toraks yang terjadi karena HAP dan hasil kultur
negative terapi antibiotik yang digunakan sesuai pedoman BTS
piperacillin ditambah tazobactam 4.5 gr / 6jam atau ceftazidime
2 gr / 8jam atau meropenem 1gr / 8jam

Pada empiema karena TB terapi yang digunakan dengan OAT.

- Terapi simptomatis

3. Terapi khusus :

- Intrapleural fibrinolitik
Fibrinolitik Dosis Instilasi Durasi

Streptokinase 250.000IU 100-200 ml 1 x sehari selama 7

Saline hari ( bila cairan<
100ml/hr )

Urokinase 100.000IU 100 ml Sehari sekali selama 3

Saline hari

tPA 10 - 25mg 100 ml Sehari 2x selama 3 hari

Saline

- Drainase rongga pleura ( pungsi, WSD)

- Surgical therapy ( dekortikasi atau open drainase dengan bedah
thoraks)
9 Kompetensi Drainase rongga pleura (Punksi atau WSD) : Spesialis paru
 Surgical therapy oleh : Bedah Torak Kardio Vaskular

1. Tentang penyakit dasar

2. Penjelasan komplikasi
10. Edukasi
3. Penjelasan prognosis

4. Tindakan yang akan dilakukan

Ad vitam : Dubia

11. Prognosis Ad sanam : Dubia

Ad fungsionam : Dubia

Diagnosis : A
12. Tingkat evidens
Terapi : A

1. dr. Ratna Lusiawati Sp. P., M. Kes

13. Penelaah kritis 2. dr. Nia Marina Premesti., Sp. P., FISR
3. dr. Hartanto Dwi Nugroho., Sp. P
1. Keadaan umum dan vital sign baik
14. Indikator medis 2. Pemeriksaan fisik disimpulkan tidak didapatkan empiema
3. Radiologi tidak tampak gambaran empyema
1. BTS guideline for the management pleural infection, thorax 2013.8-
28
2. Sahn SA. Diagnosis and management of parapneumonic effusion
and empyema.2007. 1480-86
3. Light RW. Parapneumonic effusions and Empyema. Pleural
diseases. 5th ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2007

15. Kepustakaan : 363-95

4. Ahmed AEH, Yacoub TE. Empyema thoracis. Clinical medicine
insights: Circulatory, Respiratory and Pulmonary medicine 2010
(4); 1-8
5. Singh G, Pitoyo CW, Nazir AUZ, Rumende CM, Amin Z. Update of
the role of intrapleuralfibrinolitik therapy inthe management of
complicated parapneumonic effusions and empyema. The
indonesian journal of internal medicine. 2012. 258-264
Keterangan :

*Tatalaksana: Bila RSUD Ir. Soekarno Kabupaten Sukoharjo belum dapat melakukan
tatalaksana tersebut mohon di beri keterangan (RUJUK)
** Tingkat Evidens (sumber rujukan) :
I : metaanalisis dan sistimatik review dari RCT
II : design penelitian dengan kohort
III : design penelitian dengan kasus kontrol
IV : dari seri kasus
 Sukoharjo,, Mei 2019

Ketua Komite Medik Kelompok Staf Medik Paru :

RSUD Ir. Soekarno Kabupaten Sukoharjo

Dr. Iman Budiarto Sp. S

NIP. 19610725 198901 1 001
1. Dr. Ratna Lusiawati., SP. P., M. Kes
NIP/ 19700603 1002212

2. Dr. Nia Marina Premesti., Sp. P., FISR

NIK. 445 – 01 – 0011

3. Dr. Hartanto Dwi Nugroho., Sp. P

NIP. 19831203 201001 1 020

PANDUAN PRAKTEK KLINIS EMPIEMA

Pasien dengan sesak napas, demam, batuk dan nyeri

dada

Pemeriksaan fisik

Inspeksi : Dada sisi yang sakit lebih cembung.

Palpasi : dada yang sakit lebih tertinggal saat
bernapas.
Perkusi : redup
Auskultasi : suara napas menghilang

Pemeriksaan penunjang

 Punksi pleura diagnostic : pus (+)

 Darah rutin, SGOT, SGPT, albumin,
ureum, kreatinin, gula darah.
 Mikrobiologi
 Radiologis (chest xray, USG toraks)

Terapi non Terapi Terapi khusus:

medikamentosa: chest medikamentosa :  Intrapleural fibrinolitik
fisioterapi Terapi kausal.  Drainage rongga
pleura
 Surgical terapi