YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3327707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN OK

Nama Mahasiswa : ADE IRAWAN

NIM : 2016.C.080-0777
Ruang Praktek : OK
Tanggal Praktek : 18-11-2019
Tanggal & Jam Pengkajian : 19-11-2019

I PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. U
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : kawin
Alamat : Jl. R XI Gg. Jambi
Tgl MRS : 17/11/2019
Diagnosa Medis :Tumor Fossa Posterior

a. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama /Alasan di Operasi :
Klien mengatakan nyeri pada kepala

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluarga klien mengatakan sudah ± 3 bulan klien mengeluh sakit kepala bagian belakang
dan pada tanggal 17-11-2019 klien dibawa kerumah sakit RS. Doris Sylvanus untuk
melakukan pemeriksaan dan setelah dilakukan pemeriksaan dan di diagnosis oleh dokter
tumor fossa posterior dan akan dilakukan operasi.
 3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah masuk ke rumah sakit.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak mempunyai riwayat keluarga

GENOGRAM KELUARGA :

b. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Pre Operatif
Klien berbaring telungkup dengan baju klien di lepas dan kien dipasang infus nacl 20
tpm dan klien diberikan obat bius oleh perawat ana.

Intra Operatif
Klien dilakukan operasi EVD kocc point subocc (pita) crante, tomyos oksisi tumor, klien
tidak sadarkan diri pengaruh obat bius, pembedahan dilakukan dengan teknik steril dan
dengan membuka atau mengangkat tulang tengkorak setengah lingkaran dan membuang
darah atau sairan dengan menyedot mengunakan oalat section.

Post Operatif
Klien tidak sadarkan diri terpasang monitor untuk dilakkan opersai di ruang RR.

2. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,8 0C √ Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 101 x/mt
c. Pernapasan/RR : 23 x/tm
d. Tekanan Darah/BP : 140/90 mm Hg
3. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATURIUM, PENUNJANG
LAINNYA)
Hasil pemeriksaan radiologi ct. Kepala tanpa kontrat

 Tampak masssa hiperdong keterangan dengan multipel klasifika terbatas tegas lab
ukuran 4x5x3 cm pada fossa posterior mediana mendesak paronkim menyebabkan
edema perifotal.
 Cisterna menyempit
 Kesan-kesan masa hetergo fosa postorion mediana dengan klasifikasi menyebabkan
hidrosefdus obstravi dan edema ceerdari c.c sol DD/ medo labboratorium.

4. PENATALAKSANAAN MEDIS (Preoperatif, Premedikasi, Post Operatif)

Palangka Raya, 21-11-2019

Mahasiswa

ADE IRAWAN
 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN DATA KEMUNGKINAN MASALAH

OBYEKTIF PENYEBAB
Pre Operatif : Nyeri akut
DS : klien mengatakan nyeri pada
P : kepala
Q : seperti diremas-remas
R : kepala bagian belakang
S : skala 5
T : hilang timbul

DO : klien tampak kesakitan

- Skala nyeri 5
- Nadi meningkat 101
- TTV : TD : 140/90 mmHg
N : 101 x/m
S : 36,8 0C
R : 23 x/m
DX : Tumor fossa postorior

Intra Operatif
DS :
Do : Klien menjalani operasi
- Klien tidak sadarkan diri - Tindakan pembedahan Resiko pendarahan
akibat obat - Terpotongnya kontivitas
- Pembedahan pada kepala joringa
dengan membuka atau - Pengeluaran darah dari
mengangkat tulang otak luka
- Luka klien operasi di bilas - Resiko pendarahan
dengan cairan nacl dan di
sedot dengan setioa pump
Pos Operatif : Tindakan Pembedahan Resiko infeksi
DS :
- Luka operasi panjang kurang
lebih 15 cm lebar ± 8 cm Terputusnya kontinunitas jaringan
- Klien tampak tidak sadarkan diri
- Klien tampak terpasang drainase
- Klien terpasang infus Nacl 20 Tpm Hilangnya fungsi jaringan kulit
sebagai proteksi
- Observasi TTv
TD : 150/100 mmHg
N : 105 x/m
RR : 25 x/m Masuknya bekteri
0
S : 37 C
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. U

Ruang Rawat : OK

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Pre Operatif : Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Observasi skala nyeri - Mengetahui tingkat nyeri

Nyeri akut b.d selama 1 x 5 menit nyeri berkurang - Berikan penjelasan tentang nyeri - Klien mampu dan mengerti tentang
dengan kriteria hasil : - Ajarkan tarik nafas dalam mengatasi nyeri
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat - Mengurangi rasa nyeri
- Klien tidak meringis kesakitan
- Mengatasi nyeri
- Klien mampu mengontrol nyeri
- Tingkat skala nyeri normal 0-2
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. U

Ruang Rawat : OK

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Intra Operatif : Setelah dilakuakn tindakan 1. Kadi tanda pendarahan - Melindungi dari pendarahan
keperawatan selama 1 x 5 jam 2. Pantau pemasukan pengeluaran cairan selama operasi - Agar mengetahui pengeluaran dan
Resiko pendarahan b.d proses
pembedahan pendarahan dapat teratasi dengan dibekukan pemasukan cairan
kriteria hasil : 3. Edukasi keluarga tentang resiko pendarahan - Untuk keluarga waspada saat di minta
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian transfusi transfusi darah
- Tidak terjadi kesalahan
darah - Mengganti cairan keluar jika terjadi
selama operasi
pendarahan
- Tidak terjadi pendarahan
- Tindakan dilakukan sesuai
sop
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. U

Ruang Rawat : OK

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Post Operatif : Setelah dilakukan tindakan - Observasi TTV - Mengetahui keadaan umum
keperawatan selama 1 x 20 menit - Pertahankan kebersihan luka post operasi - Menghindari dari infeksi pada luka
Resiko infeksi b.d luka post operasi
diharapkan resiko infeksi tidak - Edukasi keluarga dalam pencegahan infeksi pada - Membantu penyembuhan luka
terjadi dengan kriteria hasil : luka klien, (cuci tangan saat kontak ke pasien)
- Kolaborasi dengan obat dalam pemberian obat
- Tidak ada tanda infeksi
- Tidak ada luka terbuka
setelah operasi
- TTV dalam batas normal
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
-11-2019 1. Mengobservasi skala nyeri S : klien mengatakan nyeri pada ekpala bagian belakang seperti
2. Memberiukan penjelasan tentang nyeri diremas-remas serta nyeri hilang timbul
3. Mengajarkan teknik retakan
4. Kolaborasi dengan dokte dalam pemberian obat
O : - klien tampak kesakitan

- Skala nyeri 4
- Klien masih belum mengerti tentang nyeri
- Klien masih belum mengerti tentang nyeri

P : Masalah belum teratasi

A : Hentikan intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Intra Operatif
Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
29-11-2019 1. Mengatasi tanda-tanda pendarahan S :
2. Memantau pemasukan dan pengeluaran cairan selama operasi
O : - luka operasi dituutp dengan steril
3. Mediskusikan dengan keluarga tentang resiko pendarahan
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian transfusi darah - Cairan yang dibuka dibersihkan dengan kasa steril
- Jaringan yang dibuka ditutup dengan kasa steril
- Jaringan yang dibuka ditutup dengan kasa steril
dibersihkan
- Keluarga klien mengerti jika terjadi pendarahan pada klien

A : maslah pendarahan teratasi

P : hentikan intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Post Operatif
Tan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam
Nam
19-11-2019 1. Mengobservasi TTV S :
2. Mempertahankan kebersihan luka post operasi
O : TTV : TD : 150/100 mmHg
3. Mengedukasi pada luka klien
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat N : 105 x/m
R : 25 x/m
S : 37 0C
- Luka opersai dibersihakn dengan kasa steril dan alat steril
- Keluarga klien mengerti tentang pencegahan infeksi
- Luka dijahit dan dituutp dengan kasa steril

A : maslah resiko infeksi teratasi

P : hentikan intervensi