LAPORAN ASUHANKEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Asuhan Keperawatan pada Ny. E dengan Pre, Intra, Dan

Post Operasi Pasien Ca Mamae
Di Instalasi Bedah Sentral (IBS)
RS Muhammadiyah

Op[]

Disusun Oleh :

Annisa Meilinda PO.71.20.1.20.076

Tingkat : 3B

POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN PALEMBANG

TAHUN 2022/2023
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E
Umur / jenis klamin : 43 tahun/ Perempuan
Alamat : Jl. Renang RT23
Status : Menikah
Agama : Islam
Tanggal operasi :10 November 2022

Diagnosa medis : Ca Mamae

B. PENGKAJIAN
DI RUANG PERSIAPAN OPERASI: (TAHAP PRE OPERASI)
Data Fokus:
Keluhan utama saat masuk RS:
Klien mengeluhkan ada benjolan di payudara sebelah kirinya, kadang terasa sakit.
RPS:
Sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu klien mengeluhkan adanya benjolan di payudara sebelah
kirinya dan sering merasakan sakit, awalnya bejolan tersebut berukuran kecil kemudian
semakin hari semakin membesar, sampai pada akhirnya pasien dan keluarga memutuskan untuk
memeriksakannya kedokter, oleh doktrer disarankan untuk melakukan operasi. Pasien datang
ke RS Muhammadiyah pada tanggal 06 November dan dirawat di ruang Zaal Bedah Ibnu
Rasyid, oleh dokter yang menangani pemeriksaan dan di putuskan akan dilakukan operasi
untuk mengambil benjolanyapada tanggal 10 November .
RPD:
Data Subyektif :
Klien dan keluarga mengatakan tindakan operasi kali ini merupakan tindakan operasi yang
pertama di alami oleh pasien, klien dan keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
lain, seperti hipertensi, DM, jantung, atau penyakit kejiwaan lainya. Klien dan keluarga juga
mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang sama seperti yang sekarang di lami oleh
klien.
Data obyektif:
 Klien dengan dan dijadwalkan operasi jam 09.30 WIB.
  Kesadaran: CM, KU: baik, Muka cemas.
 BB: 50 kg
 Nadi 89 x/m, R 24 x/m, suhu: 360C, TD : 140/90 mmHg.
 Dada : simetris, KG (-), retraksi (-)
Jantung : S1 > S2 konstan, iktus kordis tidak terlihat, suara jantung reguler, tidak ada
peningkatan JVP.
 Paru : sonor, ves (+) ST (-), RBK -/-.
 Abd : supel, peristaltik (+), bising usus normal.
 Ekstremitas : tidak terjadi udema, perfusi jaringan baik.
 Hasil pemeriksaan :
Rontogen thoraks
Bercak infiltrate (-) , para cardial sinus dan diafragma baik, besar paru normal.
EKG
- irama reguler - Hipertropi (-)
- Iskemik (-) - HR 77
- Normo aksis

Analisa Data

No Data Masalah Penyebab

1. Ds : Klien dan keluarga mengatakan tindakan Cemas Kurangnya
operasi kali ini merupakan tindakan operasi informasi tentang
yang pertama di alami oleh pasien, pasien tindakan operasi
merasa cemas dengan tindakan operasi yang yang akan
akan dilakukan dilakukan.
Do : - Muka cemas
- Nadi 89 x/m, R 24 x/m, suhu: 360C,
TD : 140/90 mmHg.
 Asuhan keperawatan

Dx kep./ Tujuan Intervensi Impleme Evaluasi

ntasi
Cemas b.d. kontrol kecemasan dan Penurunankecemasan
kurangnya coping, setelah diberi Aktifitas: S Klien
informasi penjelasanselama 5 1. Bina Hub. mengatakan
tentang menit diharapkan klien Saling merasa
tikndakan mampumengatasi cemas percaya senang
operasi dg: Indikator: 2. Prosedur ditemani.
yang akan Ps mampu: 3. Hargai
dilakukan. ➢ Mengungkapkan pengetahuan O Klien
cara mengatasi pasien tentang terlihat lebih
cemas penyakitnya santai.Klien
➢ Mampu 4. Bantu terlihat
menggunakan pasien untuk melaukan
coping mengefe dzikir
➢ Klien tidak ktifkan sumber
tampak tegang support. A Masalah
dan ketakutan 5. Menjelaskan teratasi
tujuan dan sebagian
prosedur
tindakan P Pindahkan
operasi. klien ke OK

DI RUANG OPERASI: (TAHAP INTRA OPERASI)

Laporan intra operasi:
 Persiapan:
- Alat-alat disiapkan
- Pasien dipindahkan dari brancard ke meja operasi
- Dipasang infus pada tangan kanan
- Dipasang DC
- Dipasang negatif plate pada bokong
- Klien dipasang monitor: TD 120/80 mmHg, nadi 86 x/m, RR 20 x/m,
SaO2 97%
- Instrumentator dan operator mencuci tangan secara steril lalu
 mengenakan jas operasi dan sarung tangan.
 Pelaksanaan operasi mulai jam 09.30,
- Klien diintubasi dengan ET kemudian dilakukan general anestesi.
- Klien nafas spontan, RR 20 x/m, pemeliharaan dipasang O2 nasal kanul
1-2 liter/menit.
- Klin diposisikan miring ke kanan.
- Dalam stadium anastesi dilakukan aseptik dan antiseptik medan operasi:
diolesi aseton → hibitan 0,5 % → alkohol 79 % → betadin 10 %
→digambar untuk memberikan tanda yang akan dilakukan insisi.
- Dipasang linen (doek biasa) pada 4 sisi, difiksasi dengan doek klem
selanjutnya ditutup/dipasang doek lubang besar.
- Operasi dimulai dengan melakukan insisi pada area mamae sebelah kiri.
- Dilakukan pengikatan shunt antara aorta dan arteri pulmonalis.
- Control perdarahan → perdarahan disuction, jumlah perdarahan + - 50
cc.
- Dilakukan pengambilan/ pengangkatan terhadap benjolan pada payudara
sinistra pasien.
- Kontrol VVT T: 110/80 mmHg à 100/90 mmHg à 110/80 mmHg,
- Instrumen, kassa dan jarum bekas pakai dihitung untuk memastikan
tidak ada yang tertinggal dalam tubuh klien.
- Luka operasi dijahit lapis demi lapis
- Daerah area operasi dibersihkan dengan Nacl 0,9%
- Doek lubang diangkat, doek klem dilepaskan, 4 doek biasa diangkat.
- Luka bekas operasi diolesi betadin → diberi sufratul → ditutup dengan
kasa steril → diplester.
- TD 110/90 mmHg, nadi 86 x/m, RR 23 x/m, Sao2 100 %
 Jam 11.00 WIB
- Operasi selesai, mesin anestesi dimatikan dan ET dilepaskan
- Klien dipindahkan ke brancard dan di bawa ke ruang pemulihan.
- Program terapi :
o Oksigen NK 1-2 l/mnt o Lasik 2 x 1g
o Injeksi Cefotaksin 2 x 1g o Captrofil 2 x 1g
o Ketorolac 3 x 1g
 Analisa Data

No Data Masalah Penyebab

1 Ds: - Resiko infeksi Prosedur invasif:
Do: pembedahan, infus, DC
 Dilakukan insisi di daerah intra
costa 3-4
 Dipasang infuse pada lengan
kanan
 Dipasang DC

2 Ds: - Resiko cedera Gangguan persepsi

Do: sensori karena anestesi
 Dilakukan anestesi general

3 Ds: - PK: perdarahan -

Do:
 Dilakukan insisi pada area sekitar
mamae
4. Ds: - Pk: Syok -
Do:
 Keadaan intra operasi

Asuhan keperawatan

Dx kep./ mslh Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

kolaborasi
Resiko infesi, Kontrol kontrol infeksiintra Jam 09.30 S:-
dengan faktor infeksi operasi
resiko: Selama O : prinsip steril
Prosedur dilakukan Aktifitas: dipertahankan
invasif: tindakan operasi 1. gunakan A ::;::masalah tidak
pembedahan, tidak terjadi pakaian khusus terjadi
infus, DC transmisi agent ruang operasi
infeksi. 2. Pertahankan P :Lakukan
Indikator: prinsip aseptic perawatan luka
➢ Alat dan dan antiseptik operasi dan
bahan yang tindakan
dipakai invasive lain
tidak secara steril
terkontamin
asi
Resiko cedera NOC: control NIC: surgical - S: -
dengan faktor resiko precousen
resiko: Indicator: tidak Aktifitas: - O instrumen,
Gangguan terjadi injuri 1. Tidurkan klien jarum dan
persepsi pada meja kassa yang
sensori karena operasi dengan digunakan
anestesi posisi sesuai berjumlah
kebutuhan sama dengan
2. Monitor yang
penggunaan dipersiapkan
instrumen,
jarum dan kasa A : Tidak terjadi
3. Pastikan tidak injuri.
ada instrumen,
jarum atau
kasa yang P : Cegah injuri
tertinggal post operasi
dalam tubuh
klien
PK: Perawat akan 1. Pantau jumlah - MS: -
perdarahan menangani atau perdarahan O jumlah
mengurangi yang keluar - M: perdarahan
komplikasi dari melalui daerah ±50 cc.
perdarahan pembedahan Tidak terjadi
2. Pantau TTV A komplikasi
secara teratur : perdarahan
terutama TD Lanjutkan
dan nadi pemantauan
P: perdarahan
post operasi

PK: syok ➢ Perawat 1. Pantau - B S: -

menangani pemasukan dan O TD: 110/90
dan pengeluaran - M: mmHg,
meminimalk cairan N 86x/m,
an 2. Pantau - M RR 23x/m,
terjadinnya tanda dan SaO2 100%
syok gejala syok Tidak ada
sepertipening A tanda-tanda
katan nadi : syok.
disertaiTD atau Lanjutkan
sedikitnya pemantauan
menurun, P: post operasi
peningkatan
RR, sianosis,
penurunan
SaO2
3. Pantau
tempatpembedahan
terhadap perdar
ahan
DI RUANG PULIH SADAR (RR): (TAHAP POST OPERASI)
Data Fokus:
Klien tiba di RR jam 11.10. klien masih dalam pengaruh anestesi, belum sadar penuh GCS: E3
V3 M6. klien dapat menggerakkan tangan atas perintah, bisa bernafas dalam, tensi stabil,
kesadaran mulai pulih (dapat dibangunkan), warna kulit pucat, score post anestesi 7.
Score Post Operasi: 7
Analisa Data

No Data Masalah Penyebab

1 Ds: - Resiko cedera Gangguan
Do: persepsi sensori
 Klien belum sadar penuh, GCS: 12 karena anestesi
2 Ds: - Resiko hipotermi Berada diruangan
Do: yang dingin
 Suhu ruang 20-240 C

Asuhan keperawatan

Dx kep./ Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

mslh
kolaborasi
Resiko control resiko surgical Jam 11.27
cedera Indicator: tidak precousen Jam 11.15 S: -
dengan terjadi injuri Aktifitas: - O TD:117/75 mmHg,
faktor resiko: 1. Te mpatkan kli N 85x/m,
Gangguan en pad a branca - RR 24x/m, SaO2
persepsi rd denganposisi 98%
sensori yan g nya man
karena 2. Pasangrestrai n A : Tidak terjadi
anestesi di sisikanan injuri
kirikli en untuk
menjaga keama
nankli en P : Lanjutkan
pemantauan pasien
sampai pengaruh
anestesi hilang
Resiko NOC: control NIC: pengaturan - S: -
hipotermi temperature temperature: O Klien tidak
dengan Criteria: intraoperatif - menggigil.
faktor resiko: ➢ Temperature Aktivitas:
Berada ruangan nyaman ➢ Atur suhu A Hipotermi tidak
diruangan ➢ Tidak terjadi ruangan yang terjadi
yang dingin hipotermi nyaman
➢ Lindungi P: Lanjutkan
tubuh pasien pemantauan post
dari operasi
kedinginan