RESUME HARIAN

RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL

RSUD KABUPATEN KARANGANYAR

Disusun Oleh :

Cynthia Rangga Sukma

J230195051

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2019
 Nama Mahasiswa : Cynthia Rangga Sukma
Tanggalpraktek : 15 – 21 September 2019

A. Pengkajian Awal
1. Identitas
Nama Klien : Ny. M
Tanggal operasi : Selasa, 16 September 2019
Diagnosa Medis : G1P0A0
2. Pengkajian Data Fokus
Pasien dibawa keluargake RSUD untuk menjalani operasi section caesaria.
Klien mengatakan cemas karna ini kelahiran anak pertamanya. Klien
belum pernah menajlani operasi sebelumnya. Klien dilakukan section
caesaria karna panggul sempit dan kehamilan 40 minggu lebih 2 hari.
a. Tingkat kesadaran dan TTV
Kesadaran : composmentis
GCS : E4 V5 M6
TTV : TD 120/70 mmHg, Nadi 85x/menit, Suhu 36°C,
RR 20x/menit
b. Pola perceptual
Klien mengatakan tidak ada masalah pada pancainderanya
Nursing Care Plan
Pre Operatif
No Dx. Kep. Tujuan/Kriteria hasil Perencanaan Rasional
1 Ansietas NOC: kontrol kecemasan, NIC:
berhubungan koping Anxiety Reduction
dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV 1. Mengetahui
stressor keperawatan selama 1x8 jam, 2. Jelaskan semua keadaaan pasien
diharapkan cemas dapat prosedur dan apa terkini
teratasi dengan keriteria hasil: yang dirasakan 2. Meningkatkan
1. Klien mampu selama prosedur pemahaman
mengindentifikasi rasa 3. Instruksikan dan klien terkait
cemas ajarkan pasien tindakan
 2. Mengindentifikasi,me tehnik relaksasi 3. Mengurangi
ngungkapkan,menunju nofarmakologis rasa cemas
kan tehnik untuk nafas dalam dengan tehnik
mengontrol cemas 4. Dorong pasien nafas dalam
3. Vital sign dalam batas untuk 4. Membantu
normal mengungkapkan pasien dalam
4. Postur tubuh,ekspresi perasaan menjelaskan
wajah dan tingkat 5. Kolaborasi rasa cemasdan
aktivitas menunjukan dengan tim medis ketakutannya
berkurangnya dalam pemberian 5. Mengurangi
kecemasan. terapi guide cemas
imagery bila
dibutuhkan

Perkembangan dan Catatan Perawatan

No. Dx Implementasi Evaluasi TTD
1 Mengobservasi TTV S: - Cyn
O:
- TD 120/80mmHg
- S 36°C
- N 85x/menit
- R 20x/menit

Mendampingi pasien dan mendorong S: Pasien mengatakan cemas karna akan Cyn
pasien dalam mengungkapkan melahirkan anak pertama
perasaannya O: Pasien tampak tegang dan sesekali bertanya
kepada perawat

Menjelaskan prosedur dan apa yang S: Pasien mengatakan mengerti Cyn

akan dirasakan selama prosedur O: pasien kooperatif
berlangsung
Menganjarkan tehnik relaksasi nafas S: Pasien mengatakan cemas mulai berkurang Cyn
dalam O: Pasien tampak lebih rileks
 Nama Mahasiswa : Cynthia Rangga Sukma
Tanggal Praktek : 15 – 21 September 2019

B. Pengkajian Awal
3. Identitas
Nama Klien : Ny. M
Tanggal operasi : Rabu, 16 September 2019
Diagnosa Medis : Post orif tibia dextra
4. Pengkajian Data Fokus
Pasien dibawa keluarga ke RSUD karna ingin melepasimplant yang
dipasang 1 tahun lalu. Klien mengatakan nyeri pada area pemasangan
implant. Saat dikaji pasien sudah dilakukan pelepasan implant degan 6
skrup pada tibia dextra.
c. Tingkat kesadaran dan TTV
Kesadaran : composmentis
GCS : E4 V5 M6
TTV : TD 120/90 mmHg, Nadi 80x/menit, Suhu 36°C,
RR 20x/menit
d. Pola perceptual
Klien mengatakan tidak ada masalah pada pancainderanya
Nursing Care Plan
Post Operatif
No Dx. Kep. Tujuan/Kriteria hasil Perencanaan Rasional
1 Resiko jatuh NOC: injury risk for NIC:
b.d pengaruh Setelah dilakukan tindakan Anxiety Reduction
anastesi keperawatan selama 1x8 jam, 1. Observasi TTV 1. Mengetahui
diharapkan resiko jatuh dapat 2. Memasang tanda vital
teratasi dengan keriteria hasil: brankar terkini
1. Tidak ada kejadian 3. Identifikasi factor 2. Mencegah
jatuh terjadinya resiko terjadinya
 2. Gerakan terkoordinasi jatuh resikojatuh
3. Pengendalian resiko 4. Mengunci tempat 3. Meminimalkan
tidur resiko jatuh\
4. Meminimalkan
resiko jatuh

Perkembangan dan Catatan Perawatan

No. Dx Implementasi Evaluasi TTD
1 Mengobservasi TTV S: - Cyn
O:
- TD 120/90mmHg
- S 36°C
- N 80x/menit
- R 20x/menit
- Kesadaran spoor
- Pasien tampak lemah
Memasang brankar S: - Cyn
O: pasien tertidur dengan brankar dinaikan

Mengunci tempat tidur S: - Cyn

O: tempat tidur terkunci
Mengidentifikasi resiko jatuh S: - Cyn
O: Pasien tampak tertidur atas pengaruh anastesi
 Nama Mahasiswa : Cynthia Rangga Sukma
Tanggal Praktek : 15 – 21 September 2019

C. Pengkajian Awal
5. Identitas
Nama Klien : Ny. S
Tanggal operasi : Selasa, 16 September 2019
Diagnosa Medis : pre op Fams
6. Pengkajian Data Fokus
6 bulan lalu pasien merasakan ada benjolan padadada kanan, yang
lamakelamaan mulai terasa nyeri hilang timbul. Pasien dibawa keluarga ke
RSUD karena akan dilakukan tindakan operasi untuk mengangkat
benjolan pada payudara kanan. Pasien mengatakan cemas karena ini
operasi pertamanya.
e. Tingkat kesadaran dan TTV
Kesadaran : composmentis
GCS : E4 V5 M6
TTV : TD 110/80 mmHg, Nadi 79x/menit, Suhu 36°C,
RR 22x/menit
f. Pola perceptual
Klien mengatakan tidak ada masalah pada pancainderanya
Nursing Care Plan
Post Operatif
Pre Operatif
No Dx. Kep. Tujuan/Kriteria hasil Perencanaan Rasional
1 Ansietas NOC: kontrol kecemasan, NIC:
berhubungan koping Anxiety Reduction
dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV 1. Mengetahui
stressor keperawatan selama 1x8 jam, 2. Jelaskan semua keadaaan pasien
diharapkan cemas dapat prosedur dan apa terkini
teratasi dengan keriteria hasil: yang dirasakan 2. Meningkatkan
1. Klien mampu selama prosedur pemahaman
mengindentifikasi rasa 3. Instruksikan dan klien terkait
 cemas ajarkan pasien tindakan
2. Mengindentifikasi,me tehnik relaksasi 3. Mengurangi
ngungkapkan,menunju nofarmakologis rasa cemas
kan tehnik untuk nafas dalam dengan tehnik
mengontrol cemas 4. Dorong pasien nafas dalam
3. Vital sign dalam batas untuk 4. Membantu
normal mengungkapkan pasien dalam
4. Postur tubuh,ekspresi perasaan menjelaskan
wajah dan tingkat 5. Kolaborasi rasa cemasdan
aktivitas menunjukan dengan tim medis ketakutannya
berkurangnya dalam pemberian 5. Mengurangi
kecemasan. terapi guide cemas
imagery bila
dibutuhkan

Perkembangan dan Catatan Perawatan

No. Dx Implementasi Evaluasi TTD
1 Mengobservasi TTV S: - Cyn
O:
- TD 110/70mmHg
- S 36°C
- N 79x/menit
- R 20x/menit

Mendampingi pasien dan mendorong S: Pasien mengatakan cemas karna akan Cyn
pasien dalam mengungkapkan melakukan operasi pertamanya
perasaannya O: Pasien tampak tegang dan sesekali bertanya
kepada perawat

Menjelaskan prosedur dan apa yang S: Pasien mengatakan mengerti Cyn

akan dirasakan selama prosedur O: pasien kooperatif
berlangsung
Menganjarkan tehnik relaksasi nafas S: Pasien mengatakan cemas mulai berkurang Cyn
dalam O: Pasien tampak lebih rileks