FORMAT RESUME KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. J
Umur : 52 Thn
Tanggal Masuk RS : 18 Juni 2021
Tanggal Pengkajian : 18 Juni 2021
Diagnosa Medis : Cidera Kepala Ringan
Keluhan Utama : Pasien mengatakan Kepalanya bengkak,saat diraba
terasa bengkak.

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keadaan kepala sedikit bengkak
kerna jatuh di dalam kamar mandi.Pemeriksaan
tekanan darah 140/90mmHg,Nadi: 98kali/menit,
suhu: 36,8 C, Respirasi: 22 kali/menit.
Pemeriksaan Fisik :
Inspeksi, Palpasi
 Kepala : bengkak, mesochepal, tulang kepala umumnya bulat dengan
tonjolan frontal di bagian anterior dan oksipital dibagian
posterior.
 Rambut : Tersebar merata, warna, kelembaban.
 Mata : Tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata, konjungtiva
agak anemis, tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan.
 Telinga : Bentuk normal,posisi simetris, tidak ada sekret, tidak ada
tanda-tanda infeksi dan tidak ada gangguan fungsi
pendengaran.
 Hidung : Bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri tekan.
 Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada k
elainan.
 Dada : Tidak ada benjolan pada dada kiri teraba kenyal dan lunak.
 Hepar : Tidak ada pembesaran hepar.
 Ekstremitas : Tidak ada gangguan pada ekstremitas.
II. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Kurang terpapar Kurang pengetahuan
- Pasien mengatakan Informasi tentang penyakitnya
tidak tahu tentang
penyakitnya.
DO :
- Pasien tidak mampu
menjawab pertanyaan
tentang penyakitnya.
- Hasil TTV : TD :
140/90 MmHg, N :
98x/mnt, RR :
22x/mnt, S : 36,8 °C
2. DS : Kurangnya Cemas
- Pasien kelihatan pengetahuan
cemas dan ketakutan mengenai kondisi
DO : & rencana
- Terlihat gelisah pengobatan.
- Hasil TTV :
TD : 140/90 MmHg,
N : 98x/mnt, RR :
22x/mnt, S : 36,8 °C

III. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

Diagnosa keperawatan
1. Cemas berhubungan dengan Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi &
rencana pengobatan
2. Kurang pengetahuan penyakitnya berhubungan dengan Kurang terpapar
Informasi
 IV. NURSING CARE PLANNING (NURSING CARE PLANNING (NCP))
NIC
N Diagnosa NOC
(Nursing Intervention
o Keperawatan (Nursing Outcome)
Clasification)
1. Cemas Setelah dilakukan tindakan 1. Gunakan pendekatan
keperawatan selama 1 x 30 yang menenangkan
berhubungan
menit diharapkan cemas 2. Nyatakan dengan
dengan berkurang, dengan Kriteria Hasil jelas harapan
: terhadap perilaku
Kurangnya
1. Pasien mampu pasien
pengetahuan mengidentifikasi dan 3. Jelaskan semua
mengungkapkan gejala prosedur dan apa
mengenai
cemas. yang dirasakan
kondisi & 2. Mengidentifikasi, selama prosedur.
mengungkapkan dan 4. Temani pasien untuk
rencana
menunjukkan teknik untuk memberikan
pengobatan mengontrol cemas. keamanan dan
3. Vital sign dalam batas mengurangi takut.
DS :
normal. 5. Berikan informasi
- Pasien mengatakan 4. Postur tubuh, ekspresi faktual mengenai
wajah, bahasa tubuh dan diagnosis, tindakan
cemas
tingkat aktivitas prognosis.
- DO : menunjukkan berkurangnya 6. Identifikasi tingkat
kecemasan. kecemasan
- Terlihat gelisah
7. Dorong pasien untuk
- Hasil TTV : mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
TD:140/90 MmHg,
persepsi
N: 98x/mnt, RR: 8. Instruksikan pasien
menggunakan teknik
22x/mnt, S:36,8°C
relaksasi.

2. 1. Kurang Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan penilaian

keperawatan selama 1 x 30 tentang tingkat
pengetahuan
menit diharapkan kurang pengetahuan pasien
penyakitnya pengetahuan dapat teratasi tentang proses
dengan Kriteria Hasil : penyakit yang
berhubungan
1. Pasien dan keluarga spesifik.
dengan Kurang menyatakan pemahaman 2. Jelaskan
tentang penyakit, kondisi, patofisiologi dari
terpapar
prognosis dan program penyakit dan
Informasi pengobatan. bagaimana hal ini
2. Pasien dan keluarga mampu berhubungan dengan
:
melaksanakan prosedur anatomi dan
DS : yang dijelaskan secara fisiologi, dengan
benar. cara yang tepat.
- Pasien mengatakan
3. Gambarkan tanda
tidak tahu tentang dan gejala yang
biasa muncul pada
penyakitnya
- DO : penyakit, dengan
cara yang tepat.
- Pasien tidak
4. Gambarkan proses
mampu penyakit, dengan
cara yang tepat.
menjawab
5. Identifikasi
pertanyaan kemungkinan
penyebab, dengan
tentang
cara yang tepat.
penyakitnya. 6. Sediakan informasi
pada pasien tentang
Hasil TTV : TD:
kondisi, dengan cara
140/90 MmHg, N : yang tepat.
7. Hindari harapan
98x/mnt, RR :
yang kosong.
22x/mnt,S: 36,8 °C 8. Sediakan bagi
keluarga informasi
tentang kemajuan
pasien dengan cara
yang tepat.
9. Diskusikan
perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk
mencegah
komplikasi di masa
yang akan datang
dan atau proses
pengontrolan
penyakit.
10. Diskusikan pilihan
terapi atau
penanganan.
11. Dukung pasien
untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan.
V. Implementasi Keperawatan
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Cemas 1. Menggunakan S : Pasien merasa lebih tenang
pendekatan yang O : wajah tampak lebih rileks,
berhubungan
menenangkan pasien tidak terlihat gelisah,
dengan 2. Menyatakan suami dan anak mendampingi
dengan jelas pasien.
Kurangnya
harapan terhadap A : Masalah teratasi
pengetahuan perilaku pasien P : Hentikan intervensi
3. Menjelaskan
mengenai
semua prosedur
kondisi & dan apa yang
dirasakan selama
rencana
prosedur.
pengobatan. 4. Menemani pasien
untuk memberikan
DS :
keamanan dan
- Pasien mengurangi takut.
5. Memberikan
mengatakan cemas
informasi faktual
DO : mengenai
diagnosis,
- Terlihat gelisah
tindakan
- Hasil TTV : prognosis.
6. Mengidentifikasi
TD:140/90 MmHg,
tingkat
N: 98x/mnt, RR: kecemasan
7. Mendorong
22x/mnt, S:36,8°C
pasien untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan,
persepsi
8. Menginstruksikan
pasien
menggunakan
teknik relaksasi.
2. Kurang pengetahuan 1. Memberikan S : Pasien mengatakan mengerti
penilaian tentang tentang proses penyakitnya.
penyakitnya
tingkat O : Pasien mampu menjawab
berhubungan dengan pengetahuan pertanyaan tentang
pasien tentang penyakitnya.
Kurang terpapar
proses penyakit A : Masalah teratasi
Informasi yang spesifik. P : Hentikan intervensi
2. Menjelaskan
DS :
patofisiologi dari
Pasien mengatakan penyakit dan
bagaimana hal ini
tidak tahu tentang
penyakitnya. berhubungan
dengan anatomi
DO :
dan fisiologi,
Pasien tidak mampu dengan cara yang
tepat.
menjawab
3. Menggambarkan
pertanyaan tentang tanda dan gejala
yang biasa
penyakitnya.
muncul pada
Hasil TTV : TD: penyakit, dengan
cara yang tepat.
140/90 MmHg, N :
4. Menggambarkan
88x/mnt, RR : proses penyakit,
dengan cara yang
22x/mnt,S : 36,8 °C
tepat.
5. Mengidentifikasi
kemungkinan
penyebab,
dengan cara yang
tepat.
6. Menyediakan
informasi pada
pasien tentang
kondisi, dengan
cara yang tepat.
7. Menghindari
harapan yang
kosong.
8. Menyediakan
bagi keluarga
informasi
tentang
kemajuan pasien
dengan cara yang
tepat.
9. Mendiskusikan
perubahan gaya
hidup yang
mungkin
diperlukan untuk
mencegah
komplikasi di
masa yang akan
datang dan atau
proses
pengontrolan
penyakit.
10. Mendiskusikan
pilihan terapi
atau penanganan.
11. Mendukung
pasien untuk
mengeksplorasi
atau
mendapatkan
second opinion
dengan cara yang
tepat atau
diindikasikan.