KONSEP DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Modul Pembelajaran
Untuk memenuhi tugas Dokumentasi Keperawatan
Yang dibina oleh Ibu Ririn Anantasari, S. Kep, Ns, M. Kep, Sp, Mat

Oleh:
Nina Fitri Arima Sari
P17220191011

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
D III KEPERAWATAN LAWANG
Januari 2020
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Proses keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik
keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problem-solving yang
memerlukan ilmu, teknik, dan ketrampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi
kebutuhan klien/ keluarga. Proses keperawatan terdiri dari lima tahap yang sequensial dan
berhubungan. Antara lain yaitu pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi. Tahap tersebut berintegrasi dalam mendefinisikan suatu tindakan perawatan. Salah
satunya adalah implementasi atau pelaksanaan.
Proses keperawatan adalah suatu metode pemecahan masalah klien yang sistematis dan
dilaksanakan sesuai dengan kaidah keperawatan. Oleh karena itu, proses keperawatan
merupakan inti praktik keperawatan dan sekaligus sebagai isi pokok dokumentasi
keperawatan. Dengan demikian, pengelompokan dokumentasi mengikuti tahapan proses
keperawatan yaitu dari pengkajian, diagnosis, perencanaan, tindakan, sampai pada akhirnya
evaluasi keperawatan.
Dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan, tindakan
keperawatan, dan penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat
dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum (Zaidin Ali, 2009)

1.2 Rumusan Masalah

1. Apakah pengertian dokumentasi keperawatan?
2. Apakah tujuan, manfaat, prinsip, dan pentingnya dari dokumentasi keperawatan?
3. Apa saja yang termasuk atribut dalam dokumentasi keperawatan?
4. Apa saja macam macam pencatatan?
1.3 Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahui pengertian dokumentasi keperawatan
2. Untuk mengetahui tujuan, prinsip, manfaat, dan pentingnya dokumentasi keperawatan
3. Untuk mengetahui atribut dokumentasi keperawatan
4. Untuk mengetahui macam macam pencatatan
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat
diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang (Potter dan Perry, 2002).
Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang
dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum, sedangkan dokumentasi
keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan
catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara
tertulis dengan tanggung jawab perawat (Hidayat, 2002).
Dokumentasi merupakan bagian integral proses keperawatan, bukan sesuatu yang
berbeda dari metode problem solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian,
identifikasi masalah, perencanaan, tindakan, dan evaluasi terhadap klien (Nursalam, 2009).
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data yang dibutuhkan
untuk menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan, dan
penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan
secara moral dan hukum (Ali, 2009).
Pengertian lain dokumentasi asuhan keperawatan adalah sebagai berikut:
1) Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat tidak
saja dari tingkat kesakitan, akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan kuantitas dari
layanan yang telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien (Ali, 2010).
2) Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat dimulai dari proses pengkajian,
diagnosa keperawatan, rencana tindakan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang dicatat
baik berupa elektronik maupun manual serta dapat dipertanggungjawabkan oleh perawat
3) Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Carpenito (1999), merupakan suatu
rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta memerlukan waktu yang cukup
banyak dalam proses pembuatannya ( Carpenito, 1999)

2.2 Tujuan, Prinsip, Manfaat, dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

A. Tujuan Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan mempunyai tujuan yang sangat penting dalam bidang
keperawatan. Berikut ini, Anda dapat mempelajari beberapa pendapat mengenai tujuan
dokumentasi keperawatan.
Menurut Nursalam (2001) tujuan utama dari dokumentasi keperawatan adalah:
a. Mengkonfirmasikan data pada semua anggota tim kesehatan.
b. Memberikan bukti untuk tujuan evaluasi asuhan keperawatan.
c. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.
d. Sebagai metode pengembangan ilmu keperawatan.
Menurut Serri (2010), tujuan dokumentasi keperawatan adalah:
a. Sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan.
b. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawat kepada klien.
c. Menjadi sumber informasi terhadap perlindungan individu.
d. Sebagai bukti aplikasi standar praktik keperawatan.
e. Sebagai sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan.
f. Dapat mengurangi biaya informasi terhadap pelayanan kesehatan.
g. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan dalam dokumen keperawatan
yang lain sesuai dengan data yang dibutuhkan.
h. Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan.
i. Informasi untuk peserta didik keperawatan.
j. Menjaga kerahasiaan informasi klien.
k. Sebagai sumber data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang.
Menurut Isti (2009) tujuan utama dokumentasi keperawatan adalah:
a. Sebagai sarana komunikasi.
b. Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat.
c. Sebagai informasi statistik.
d. Sebagai sarana pendidikan.
e. Sebagai sumber data penelitian.
f. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan.
g. Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan

B. Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Dalam membuat dokumentasi harus memperhatikan aspek-aspek keakuratan data,
breafity (ringkas), dan legality (mudah dibaca). Adapun prisip-prinsip dalam melakukan
dokumentasi yaitu:
 a. Dokumen merupakan suatu bagian integral dari pemberian asuhan keperawatan
b. Praktik dokumentasi bersifat konsisten.
c. Tersedianya format dalam praktik dokumentasi.
d. Dokumentasi hanya dibuat oleh orang yang melakukan tindakan atau
mengobservasi langsung klien.
e. Dokumentasi harus dibuat sesegera mungkin.
f. Catatan harus dibuat secara kronologis.
g. Penulisan singkatan harus menggunakan istilah yang sudah berlaku umum dan
seragam.
h. Tuliskan tanggal, jam, tanda tangan, dan inisial penulis.
i. Catatan harus akurat, benar, komplit, jelas, ringkas, dapat dibaca, dan ditulis dengan
tinta.
j. Dokumentasi adalah rahasia dan harus disimpan dengan benar
Selanjutnya Potter dan Perry (1994) memberikan panduan sebagai petunjuk cara
mendokumentasikan yang benar, sebagai berikut:
a. Jangan menghapus dengan menggunakan cairan penghapus atau mencoret-coret
tulisan yang salah ketika mencatat, karena akan tampak perawat seakan akan menyembunyikan
informasi atau merusak catatan. Adapun cara yang benar adalah dengan membuat garis lurus
pada tulisan yang salah (usahakan tulisan yang salah masih bisa dibaca), lalu diparaf pada bagian
terakhir kalimat yang salah kemudian diikuti dengan tulisan kata yang benar.
b. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik pasien atau tenaga kesehatan
lainnya, karena pernyataan tersebut dapat dinilai sebagai perilaku tidak professional atau asuhan
keperawatan yang tidak bermutu.
c. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin.
d. Bila kesalahan tidak segera diperbaiki maka dapat menyebabkan kesalahan tindakan
pula.
e. Catatan harus akurat, valid dan reliabel. Pastikan yang ditulis adalah fakta, jangan
berspekulasi atau menuliskan pikiran sendiri.
f. Jangan biarkan bagian kosong pada catatan perawat, karena orang lain dapat
menambah informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tersebut.
g. Semua catatan harus dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.
h. Menulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggunggugat atas informasi
yang telah ditulisnya. Jangan menulis untuk orang lain
 i. Hindari penggunaan istilah yang bersifat tidak umum.

j. Memulai dokumentasi dengan waktu dan akhiri dengan tanda tangan dan nama jelas.

C. Manfaat Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna penting bisa dilihat dari berbagai aspek
(Nursalam, 2009), antara lain:

1. Hukum Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan
bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah (misconduct) yang berhubungan dengan profesi
keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka
dokumentasi dapat dipergunakan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan
sebagai barang bukti di pengadilan..

2. Kualitas Pelayanan Pendokumentasian data klien yang lengkap dan akurat akan
memberi kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Untuk
mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah dapat
diidentifikasi dan dimonitor melalui dokumentasi yang akurat. Hal ini akan membantu
meningkatkan kualitas (mutu) pelayanan keperawatan.

3. Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah

yang berkaitan dengan klien. Perawat atau profesi kesehatan lain dapat melihat dokumentasi
yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan
keperawatan.

4. Keuangan Dokumentasi dapat bernilai ekonomi, semua asuhan keperawatan yang

belum, sedang, dan telah diberikan dan didokumentasikan dengan lengkap dapat dipergunakan
sebagai acuan atau pertimbangan dalam perhitungan biaya keperawatan bagi klien.

5. Pendidikan Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena dokumentasi

menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai
bahan atau referensi pembelajaran bagi peserta didik atau profesi keperawatan.

6. Penelitian Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat

didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan
pengembangan profesi keperawatan.

7. Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran
dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian
dapat diambil kesimpulan mengenai tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang
diberikan guna pembinaan dan pengembangan tingkat lanjut.
 Menurut Isti ( 2009), manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan:
a. Hukum = Dokumentasi dapat digunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh
karena itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditanda tangani oleh
perawat pelaksana, diberi tanggal dan perlu dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan
interpretasi yang salah.
b. Jaminan mutu = Dengan pencatatan yang lengkap dan akurat akan membantu
meningkatkan mutu pelayanan keperawatan
c. Komunikasi = Dokumentasi keperawatan merupakan perekam terhadap masalah yang
berkaitan dengan klien yang bisa dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan
bagi semua profesional kesehatan.
d. Keuangan = Dokumentasi dapat menjadi sumber pertimbangan biaya perawatan.
e. Pendidikan = Data yang ada dalam dokumentasi dapat menjadi sumber belajar
f. Penelitian = Data dalam dokumentasi dapat menjadi bahan penelitian
g. Akreditasi = Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran
dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan klien yang bermanfaat bagi
peningkatan mutu pelayanan dan bahan pertimbangan dalam kenaikan jenjang karir/kenaikan
pangkat.
Menurut Serri (2010), manfaat dokumentasi keperawatan adalah:
a. Bernilai hukum yaitu dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagai bukti dalam
persoalan yang berhubungan dengan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada klien
yang bersangkutan.
b. Kualitas pelayanan yaitu memberi kemudahan dalam menyelesaikan masalah
pelayanan kesehatan sehingga tercapai pelayanan kesehatan yang berkualitas.
c. Sebagai alat komunikasi yaitu sebagai alat perekam terhadap masalah yang berkaitan
dengan klien.
d. Terhadap keuangan yaitu sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya perawatan
terhadap klien.
e. Terhadap pendidikan yaitu sebagai bahan atau referensi pembelajaran.
f. Terhadap penelitian, sebagai bahan atau objek riset dalam pengembangan profesi
keperawatan.
g. Untuk akreditasi sebagai acuan untuk mengetahui sejauh mana peran dan fungsi
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien.
 D. Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Dalam Patricia (2005), responsibilitas dan akuntabilitas profesional merupakan salah satu
alasan penting dibuatnya dokumentasi yang akurat. Dokumentasi adalah bagian dari keseluruhan
tanggungjawab perawat untuk perawatan pasien. Catatan klinis memfasilitasi pemberian
perawatan, meningkatkan kontiunitas perawatan, dan membantu mengkoordinasikan pengobatan
dan evaluasi klien.

American Nurses Association menekankan peran dokumentasi dengan pernyataan sebagai

berikut: “Perawat bertanggungjawab untuk mengumpulkan data dan mengkaji status kesehatan
klien, menentukan rencana asuhan keperawatan yang ditujukan untuk mencapai tujuan
perawatan, mengevaluasi efektivitas asuhan keperawatan dalam mencapai tujuan perawatan dan
mengkaji ulang serta merevisi kembali rencana asuhan keperawatan”.

Salah satu fungsi profesional perawat adalah mengevaluasi respon pasien terhadap
asuhan keperawatan. Perawat profesional bertanggungjawab untuk menatalaksanakan masalah
pasien yang bertambah kompleks dan mengkoordinasikan perawatan pasien ke berbagai tingkat
tenaga kesehatan. Dokumentasi harus dengan jelaa mengkomunikasikan penilaian dan evaluasi
perawat terhadap status pasien. Kemampuan perawat untuk membuat perubahan dalam hasil
yang didapat harus ditunjukan dalam praktik dan dalam pencatatan.

Salah satu tugas dan tanggungung jawab perawat adalah melakukan pendokumentasian
mengenai intervensi yang telah dilakukan, akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat
terhadap dokumentasi sudah berubah, akibatnya isi dan fokus dokumentasi telah di modifikasi.
Oleh karena perubahan tersebut maka perawat perlu menyusun suatu model dokumentasi baru
yang lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan penyimpanan. Maka
pendokumentasian itu sangat penting bagi perawat karena sebagai dasar hukum tindakan
keperawatan yang sudah di lakukan jika suatu saat nanti ada

2.3 Atribut Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan menpunyai tujuan professional administratif dan klinis.

Tujuan administratif adalah sebagai berikut:
a). Untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien atau kelompok.
b). Untuk membedakan tanggung gugat perawat dari tanggung gugat anggota tim
pelayanan kesehatan lain.
c). Untuk memberikan kriteria penelaahan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan
kualitas).
d). Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien.
e). Untuk memberikan justifikasi terhadap reimbursement.
f). Untuk memberikan data untuk tinjauan administratif dan legal.
g). Untuk memenuhi persyaratan hokum, akreditasi, dan professional.
h). Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan
2.4 Macam Macam Pencatatan Dokumentasi Keperawatan

Sistem pencatatan keperawatan dapat mempergunakan bermacam-macam tipe format

(Allen, 1998):

Lembar pengkajian

Lembar pengkajian dengan jelas menggambarkan data-data yang perlu dikurnpulkan,

perawat tinggal mengisi data sesuai dengan yang tercantum dalam lembar pengkajian

Catatan perawat berbentuk narasi

Deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif.

Catatan bentuk SOAP

Pancatatan SOAP digunakan dengan catatan medik yang berorientasi pada masalah
klien (Problem Oriented Medical Record) yang menggambarkan kemajuan klien yang terus
menerus ke arah resolusi masalah. Pencatatan SOAP terdiri dari empat bagian, yaitu data
subyektif, data obyektif, analisis data dan rencana. Data subyektif ditulis dalam tanda kutip
tentang keluhan klien yang dicatat yaitu data yang dapat dilihat,didengar dan dirasa oleh
perawat; analisis dilakukan megintepretasikan data subyektif dan obyektif, kemajuan kearah
diagnosa keperawatan yang dicatat. Planning dilakukan dengan mencatat rencana untuk
mengatasi masalah yang dianalisa.

Catatan Fokus

Perawat mencatat masalah berfokus pada masalah yang spesifik yang terdiri dari
komponen diagnosa keperawatan, data subyektif dan obyektif yang mendukung, tindakan
keperawatan, respon klien terhadap intervensi keperawatan dan penyuluhan.

Grafik dan Flow sheet

Catatan flow sheet dan grafik menggambarkan data berulang klien yang harus senantiasa
dipantau oleh perawat, seperti nadi, tekanan darah, obat-obatan, masukan dan
pengeluaran.Pelayanan keperawatan/kebidanan merupakan pelayanan profesional dari
pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan
pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan dan kebidanan memegang peranan penting
dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas
pelayanan di rumah sakit dan puskesmas. Dokumentasi keperawatan dan kebidanan tidak hanya
merupakan dokumen sah tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan
secara sah; oleh karena itu, perawat/bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar
profesional.
 BAB III
PEMBAHASAN
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan perencanaan keperawatan,
tindakan keperawatan, dan penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan
dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hokum. Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat dimulai dari proses pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan, tindakan
keperawatan dan evaluasi yang dicatat baik berupa elektronik maupun manual serta dapat
dipertanggungjawabkan oleh perawat
Dokumentasi keperawatan mempunyai tujuan yang sangat penting dalam bidang
keperawatan yaitu : Mengkonfirmasikan data pada semua anggota tim kesehatan, Memberikan
bukti untuk tujuan evaluasi asuhan keperawatan, Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat,
Sebagai metode pengembangan ilmu keperawatan, Sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan,
Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawat kepada klien, Menjadi sumber
informasi terhadap perlindungan individu, Sebagai bukti aplikasi standar praktik keperawatan
dll. Dalam membuat dokumentasi harus memperhatikan aspek-aspek keakuratan data, breafity
(ringkas), dan legality (mudah dibaca).
Dokumentasi keperawatan mempunyai makna penting bisa dilihat dari berbagai aspek
hukum, kualitas pelayanan pendokumentasian, komunikasi dokumentasi, keuangan dokumentasi,
pendidikan dokumentasi, penelitian dokumentasi, akreditasi melalui dokumentasi keperawatan
Dokumentasi adalah bagian dari keseluruhan tanggungjawab perawat untuk perawatan pasien.
Catatan klinis memfasilitasi pemberian perawatan, meningkatkan kontiunitas perawatan, dan
membantu mengkoordinasikan pengobatan dan evaluasi klien.

Salah satu tugas dan tanggungung jawab perawat adalah melakukan pendokumentasian
mengenai intervensi yang telah dilakukan, akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat
terhadap dokumentasi sudah berubah, akibatnya isi dan fokus dokumentasi telah di modifikasi.
perawat perlu menyusun suatu model dokumentasi baru yang lebih efisien dan lebih bermakna
dalam pencatatan dan penyimpanan.Maka pendokumentasian itu sangat penting bagi perawat
karena sebagai dasar hokum tindakan keperawatan yang sudah di lakukan jika suatu saat nanti
ada tuntutan dari pasien.
Dokumen keperawatan mempunyai tujuan professional administrasi dan klinis. Tujuan
administrative dokumentasi keperawatan adalah untuk memenuhi persyaratan
hukumm,akreditasi, dan professional, dan memberikan data administrasi yang dibutuhka dari
pihak rumah sakit. Catatan keperawatan ada berbagai macam , seperti lembar pengkajian, catatan
berbentuk narasi, berbentuk SOAP, catatan focus, serta Grafik dan flow sheet.
 BAB IV
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Proses keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik
keperawatan dan suatu metode pemecahan masalah klien yang sistematis dan dilaksanakan
sesuai dengan kaidah keperawatan. Oleh karena itu, proses keperawatan merupakan inti praktik
keperawatan dan sekaligus sebagai isi pokok dokumentasi keperawatan. Dokumentasi asuhan
keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data yang dibutuhkan untuk menentukan
diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan, dan penilaian
keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan secara
moral dan hukum. pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. Perawat
memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi
adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan
secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat
pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik untuk seorang perawat
4.2 Saran
Penulisan makalah ini memuat saran-saran yang ditujukan ke berbagai pihak, antara lain:
- Dokumentasi keperawatan pada tahap pengkajian dalam asuhan keperawatan pemenuhan
kebutuhan keselamatan dan keamanan perlu memperhatikan bagian riwayat kesehatan saat ini
terutama pada keluhan yang dirasakan pasien. Pada tahap pengkajian perlu didokumentasikan
pemeriksaan fisik terutama pemeriksaan sensori dan ekstremitas karena pemeriksaan ini
mengarah pada kebuthan keselamtaan dan keamanan.
- Setelah melakukan segala tindakan dalam proses keperawatan selalu melakukan pencatatan
yang disebut dengan dokumentasi keperawatan. Karena dokumentasi keperawatan merupakan
data yang akurat dan adekuat
 Daftar Pustaka

Hidayat, A, A. 2002. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. EGC. Jakarta.

Hidayat. 2004. Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: Salemba Isti
Hanyaningsih. 2009. Dokumentasi Keperawatan Panduan, Konsep dan Aplikasi. Yogyakarta,
Mtra Cendikia
Nursalam. 2009. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik. Salemba
Medika. Jakarta.
Patricia, W. L. Nancy, H.C. 2005. Dokumentasi Keperawatan Suatu Pendekata Proses
Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: EGC.
Serri Hutahaean. 2010. Konsep dan Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: Trans Info
Med
Zaidin Ali (2010). Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan, Jak arta, EGC.