BAB 3.

ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian
3.1.1 Anamnesa
Identitas pasien
Nama

: .....................

Umur

: .....................

Suku / Bangsa : .....................

Agama

: .....................

Pendidikan

: .....................

Alamat

: .....................

3.1.2 Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Riwayat penyakit sekarang ditemukannya demam (suhu>37o C), sesak napas,
sakit tenggorokan, batuk, pilek dan diare.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Mengkaji apakah ada riwayat sakit paru-paru atau tidak. Serta mengkaji riwayat perjalanan dalam
waktu 7 hari sebelumnya apakah melakukan kunjungan ke daerah atau bertempat tinggal di
wilayah yang terjangkit flu burung, mengkonsumsi unggas sakit, kontak dengan unggas / orang
yang positif flu burung.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat kesehatan keluarga dilihat dengan cara anamnesa maupun melihat data
kesehatan keluarga bila ada. Mengkaji apakah ada anggota keluarga yang menderita
penyakit yang sama. Selain itu, kondisi lingkungan rumah juga mempengaruhi, apakah dekat
dengan pemeliharaan unggas dan memelihara unggas.

3.1.3 Pengkajian Pola Gordon

1) Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
Sebelum sakit:
Bagaimana klien menjaga kesehatan?
Bagaimana cara menjaga kesehatan?
Saat sakit:

Apakah klien tahu tentang penyakitnya?

Tanda dan gejala apa yang sering muncul jika terjadi rasa sakit?
Apa yang dilakukan jika rasa sakitnya timbul?
Apakah pasien tahu penyebab dari rasa sakitnya?
Tanda dan gejala apa yang sering muncul jika terjadi rasa sakit?
2) Nutrisi metabolik
Sebelum sakit:
Makan/minum; frekuensi, jenis, waktu, volume, porsi?
Apakah ada mengkonsumsi obat-obatan seperti vitamin?
Saat sakit:
Apakah klien merasa mual/muntah/sulit menelan?
Apakah klien mengalami anoreksia?
Makan/minum: frekuensi, jenis, waktu, volume, porsi?
3) Eliminasi
Sebelum sakit:
Apakah buang air besar atau buang air kecil: teratur, frekuensi, warna,
konsistensi, keluhan nyeri?
Apakah mengejan saat buang air besar atau buang air kecil sehingga berpengaruh
pada pernapasan?
Saat sakit:
Apakah buang air besar atau buang air kecil: teratur, frekuensi, waktu, warna,
konsistensi, keluhan nyeri?
4) Aktivitas dan latihan
Sebelum sakit:
Apakah bisa melakukan aktivitas sehari-hari dalam memenuhi kebutuhan seharihari?
Apakah mengalami kelelahan saat aktivitas?
Apakah mengalami sesak nafas saat beraktivitas?
Saat sakit:
Apakah memerlukan bantuan saat beraktivitas (pendidikan kesehatan, sebagian,
total)?
Apakah ada keluhan saat beraktivitas (sesak, batuk)?

5) Tidur dan istirahat

Sebelum sakit:
Apakah tidur klien terganggu?
Berapa lama, kualitas tidur (siang dan/atau malam ?
Kebiasaan sebelum tidur?
Saat sakit:
Apakah tidur klien terganggu, penyebab?
Berapa lama, kualitas tidur (siang dan/ atau malam) ?
Kebiasaan sebelum tidur?
6) Kognitif dan persepsi sensori
Sebelum sakit:
Bagaimana menghindari rasa sakit?
Apakah mengalami penurunan fugsi pancaindera, apa saja?
Apakah menggunakan alat bantu (kacamata)?
Saat sakit:
Bagaimana menghindari rasa sakit?
Apakah mengalami nyeri (PQRST)?
Apakah mengalami penurunan fugsi pancaindera, apa saja?
Apakah merasa pusing?
7) Persepsi dan konsep diri
Sebelum sakit:
Bagaimana klien menggambarkan dirinya?
Saat sakit:
Bagaimana pandangan pasien dengan dirinya terkait dengan penyakitnya?
Bagaimana harapan klien terkait dengan penyakitnya?
8) Peran dan hubungan dengan sesama
Sebelum sakit:
Bagaimana hubungan klien dengan sesama?
Saat sakit:
Bagaimana hubungan dengan orang lain (teman, keluarga, perawat, dan dokter)?
Apakah peran/pekerjaan terganggu, siapa yang menggantikan?

9) Reproduksi dan seksualitas

Sebelum sakit:
Apakah ada gangguan hubungan seksual klien?
Saat sakit:
Apakah ada gangguan hubungan seksual klien?
10) Mekanisme koping dan toleransi terhadap stres
Sebelum sakit:
Bagaimana menghadapi masalah?
Apakah klien stres dengan penyakitnya?
Bagaimana klien mengatasinya?
Siapa yang biasa membantu mengatasi/mencari solusi?
Saat sakit:
Bagaimana menghadapi masalah?
Apakah klien stres dengan penyakitnya?
Bagaimana klien mengatasinya?
Siapa yang biasa membantu mengatasi/mencari solusi?
11) Nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit:
Bagaimana kebiasaan dalam menjalankan ajaran Agama?
Saat sakit:
Apakah ada tindakan medis yang bertentangan kepercayaan?
Apakah penyakit yang dialami mengganggu dalam menjalankan ajaran Agama
yang dianut?
Bagaimana persepsi terkait dengan penyakit yang dialami dilihat dari sudut
pandang nilai dan kepercayaan?

3.1.4 Pemeriksaan Fisik

1) Aktivitas: lelah, dan tidak bertenaga.
2) Sirkulasi: sirkulasi O2 < 95% , sianosis, nadi mungkin tidak teratur.
3) Eliminasi: diare, bising usus hiperaktif, karakteristik feces encer, defekasi > 3x/hari .
4) Nyeri atau ketidaknyamanan: nyeri otot, sakit pada mata, konjungtivitis.

5) Respirasi: sesak napas, ronchi, penggunaan otot bantu napas, takipnea, RR > 20x/menit, batuk
berdahak.
6) Kulit: tidak terjadi infeksi pada sistem integument.
7) Psikososial: gelisah, cemas.
8) Makanan/cairan: hilang nafsu makan, anoreksia, tidak toleran terhadap
makanan, mual muntah, peryubahan berat badan, perubahan kelembaban kulit.

3.1.5 Analisa Data dan Masalah

Data Fokus

Problem

DS :

Bersihan

Pasien mengatakan

tidak efektif

jalan

Etiologi
napas

dadanya terasa nyeri dan

Peningkatan

produksi

sputum, penurunan energi,

kelemahan.

sesak saat bernafas

DO :
1) Pasien

mengatakan

nyeri

pada

tenggorokannya
2) Pasien
dan

tampak

batuk

mengeluarkan

sputum
3) Pasien

tampak

sesak

dengan RR diatas 20
x/menit
4) PaO2 atau FiO2 < 250
mmHg
DS :

Perubahan

membran

Pasien mengatakan

alveolar,

gangguan

dadanya terasa nyeri dan

kapasitas

sesak saat bernafas

darah,

DO :

pengiriman O2.

1) Pasien

Gangguan pertukaran gas

tampak

sesak

dengan RR diatas 20

pembawa

O2

gangguan

x/menit
2) PaO2 atau FiO2 < 250
mmHg

DS :

Resiko tinggi penularan Perjalanan penyakit

1) Pasien mengatakan

infeksi

badannya terasa panas

2) Pasien mengatakan
nyeri pada
tenggorokannya
3) Pasien mengatakan
dadanya terasa nyeri dan
sesak saat bernafas
DO :
1) Suhu

badan

pasien

meningkat diatas 38 0 C
2) Pada pemeriksaan photo
thorax terdapat infiltrate
di paru
DS:

Intoleran aktifitas

1) Pasien mengatakan

Kelemahan,
ketidakseimbangan antara

nyeri di daerah

suplai dan kebutuhan O2

persendian
2) Pasien mengatakan sakit
kepala
DO:
1) Pasien nampak lemah
2) Pasien tampak sesak
dengan RR diatas 20
x/menit
DS:
1) Pasien mengatakan

Nyeri

inflamasi parenkim paru,

batuk menetap

badannya terasa panas

2) Pasien mengatakan
nyeri pada
tenggorokannya
3) Pasien mengatakan
dadanya terasa nyeri dan
sesak saat bernafas
DO:
1) Suhu badan pasien
meningkat diatas 380 C
DS:

Gangguan

1) Pasien mengatakan

nutrisi

nyeri pada

pemenuhan peningkatan
kurang

kebutuhan

tenggorokannya

kebutuhan

dari metabolik

sekunder,

anoreksia,

distensi

abdomen

2) Pasien mengatakan
dirinya sempat muntah
dan diare
3) Pasien mengatakan tidak
nafsu makan
DO:
1) BB menurun
2) Nyeri tekan pada perut
DS:

Resiko tinggi kekurangan dengan kehilangan cairan

1) Pasien mengatakan

volume cairan

badannya terasa panas

2) Pasien mengatakan tidak
nafsu makan
3) Pasien

mengatakan

dirinya sempat muntah

dan diare

berlebihan

3.2 Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi
sputum, penurunan energi, kelemahan.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar,
gangguan kapasitas pembawa O2 darah, gangguan pengiriman O2.
3. Resiko tinggi penularan infeksi berhubungan dengan proses penyakit.
4. Intoleran aktifitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan O2.
5. Nyeri berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, batuk menetap.
6. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
peningkatan kebutuhan metabolik sekunder, anoreksia, distensi abdomen.
7. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
berlebihan (demam, berkeringat banyak, muntah, hiperventilasi).

3.3 Perencanaan Keperawatan

Dx

Tujuan dan Kriteria

Intervensi

Rasional

Dx:

Bersihan jalan napas

frekuensi/kedalam

dangkal

tidak

efektif

an pernapasan dan

dada

berhubungan

dengan

gerakan dada

karena ketidaknyamanan

peningkatan
sputum,

1. Kaji

produksi 2. Auskultasi
penurunan

1. Takipnea,

area

paru, catat adanya

pernapasan
dan

tidak

2. Penurunan aliran udara

ronki, mengi, dan

terjadi

Setelah dilakukan

krekels.

konsolidasi

3. Observasi

dan

simetris

gerakan dinding dada.

energi, kelemahan.

tindakan keperawatan

gerakan

pada

area
dengan

cairan.

selama 3x24 jam,

catat batuk yang

diharapkan :

berlebihan,

pembersihan jalan napas

peningkatan

secara alami.

1) Frekuensi

napas

dalam batas normal

frekuensi

(16-20 x/menit)

sekret

2) Bunyi
vesikuler

napas

napas,
yang

berlebihan.
4. Penghisapan sesuai

3. Batuk adalah mekanisme

4. Merangsang
batuk/pembersihan
secara alami
5. Cairan

yang

hangat

3) Bernapas

tidak

menggunakan

dengan indikasi.

alat 5. Berikan

bantu napas

cairan

sedikitnya

4) Tidak ada dispnea

dan sianosis

2500

ml/hari.

dan

mengeluarkan sekret
6. Memudahkan
pengenceran

6. Bantu mengawasi
efek

memobilisasi

penggunaan

nebulizer.

dan

pembuangan sekret.
7. Obat untuk menurunkan
spasme bronkus dengan

7. Berikan

obat

sesuai

mobilisasi sekret.

indikasi:

mukolitik,
ekspektoran,
bronkodilator,
analgesik.
2.

Dx:

1. Kaji

Gangguan

frekuensi,

distress

pernapasan

tergantung

pertukaran

kedalaman

berhubungan

kemudahan

padaderajat keterlibatan

perubahan

bernapas.

paru

membran

alveolar,

2. Observasi

gangguan

kapasitas

gas
dengan

pembawa

O2

darah,

gangguan

pengiriman

O2.

kulit,

dan

1. Manifestasi

warna
membran

status

kesehatan umum.
2. Sianosis

kuku

mukosa dan kuku,

menunjukkan

catat

vasokonstriksi, sianosis

adanya

sianosis.

Setelah dilakukan

dan

membran

3. Awasi suhu tubuh,

menunjukkan

tindakan keperawatan

bantu

selama 3x24 jam,

kenyamanan untuk

diharapkan :

menurunkan

meningkatkan kebutuhan

1) Oksigenasi jaringan

demam.

metabolik dan O2.

dengan AGD dalam

batas normal
2) Tak

ada

pernafasan

tindakan

mukosa

4. Observasi

kondisi,

3. Demam

tinggi

sangat

4. Syok dan edema paru

penyimpangan
distress

hipoksemia sistemik.

adalah penyebab umum

catat

hipotensi,
banyaknya jumlah

kematian

pada

pneumonia.
5. Mempertahankan

PaO2

sputum, perubahan
tingkat kesadaran.
5. Berikan terapi O2
dengan benar.

diatas 60 mmHg.
6. Mengevaluasi

proses

penyakit

dan

memudahkan

6. Awasi AGD dan

sturasi

oksigen

dengan

pulse

terapi

paru.

oksimeter.
3.

Dx:

1. Pantau ketat tanda-

1. Selama periode waktu

Resiko tinggi penularan

tanda

vital,

ini potensial komplikasi

infeksi

khususnya

pada

fatal dapat terjadi.

berhubungan

dengan proses penyakit.

Setelah dilakukan

awal terapi.
2. Anjurkan

2. Perubahan karakteristik
pasien

sputum

menunjukkan

tindakan keperawatan

memperhatikan

perbaikan

selama 3x24 jam,

pengeluaran

atau terjadinya infeksi

diharapkan :

sputum

1) Tidak

terdapat

tanda-tanda
penularan

infeksi

dari pasien ke pasien

lain, keluarga dan
petugas kesehatan.

dan

melaporkan

pneumonia

sekunder.
3. Organisme yang mudah

perubahan warna,

menular dapat ditularkan

jumlah

melalui kontak langsung.

dan

bau

sputum.

Teknik mencuci tangan

3. Cegah penyebaran

penting

infeksi dari pasien

mengurangi

dalam
transian

2) Mencapai

waktu

lain, keluarga dan

lapisan luar kulit dan

perbaikan

infeksi

petugas kesehatan

menurunkan

berulang

tanpa

dengan

mencuci

penyebaran/tambahan

tangan

secara

komplikasi.

konsisten sebelum
dan

sesudah

kontak

dengan

pasien
menggunakan
APD.

infeksi.

4.

Intoleransi

aktifitas

1. Evaluasi respon

dengan

pasien terhadap

kemampuan/kebutuhan

kelemahan,

aktivitas, catat

pasien.

ketidakseimbangan

laporan dispnea,

berhubungan

antara

suplai

dan

kebutuhan O2
Setelah dilakukan

1. Menetapkan

2. Menurunkan stress dan

peningkatan

rangsangan berlebihan,

kelemahan .

meningkatkan istirahat.

2. Berikan

3. Tirah baring

tindakan keperawatan

lingkungan tenang

dipertahankan untuk

selama 3x24 jam,

dan batasi

menurunkan kebutuhan

diharapkan :

pengunjung selama

metabolic, menghemat

1) Menunjukkan

fase akut sesuai

energi untuk

indikasi.

menyembuhkan.

peningkatan
toleransi terhadap
aktivitas.
2) Tanda vital dalam
rentang normal.

3. Bantu pasien

4. Meminimalkan

memilih posisi

kelelahan dan membantu

nyaman untuk

keseimbangan suplai dan

istirahat/tidur.

kebutuhan O2

4. Bantu perawatan
diri yang tidak
dapat di lakukan
pasien.
5.

Nyeri

berhubungan

dengan

inflamasi

1. Tentukakan

1. Nyeri dada biasanya ada

karakteristik nyeri

dalam beberapa derajat

parenkim paru, batuk

misalnya tajam,

pada pneumonia.

menetap

konstan, ditusuk.

2. Perubahan frekuensi

Setelah dilakukan

Selidiki perubahan

jantung/TD

tindakan keperawatan

karakter/lokasi/inte

menunjukkan bahwa

selama 3x24 jam,

nsitas nyeri.

pasien mengalami nyeri.

diharapkan :
1) Menyatakan nyeri

2. Pantau tanda-tanda
vital.

3. Obat ini dapat digunakan

untuk menekan batuk

hilang atau

3. Kolaborasi

terkontrol.

pemberian

menurunkan mukosa

analgesic dan

berlebihan,

2) Menunjukkan rileks,

nonproduktif atau

peningkatan aktifitas

antitusif.

meningkatkan

dengan tepat.
6.

Gangguan
nutrisi

kenyamanan

pemenuhan

kurang

dari

kebutuhan berhubungan
dengan

peningkatan

kebutuhan

metabolic

sekunder,

anoreksia,

1. Auskultasi
usus.
2. Berikan

dalam

Setelah dilakukan

hangat.

selama 3x24 jam,

makanan

frekuensi sering.
3. Sajikan

2. Meningkatkan masukan
meskipun nafsu makan
lambat untuk kembali.

keadaan

3. Mengurangi rasa mual.

4. Menghilangkan rasa

4. Berikan perawatan

5. timbang

1) Menunjukkan

infeksi berat.

makanan

mulut.

diharapkan :

1. Bising usus mungkin

menurunkan bila proses

porsi kecil dengan

distensi abdomen

tindakan keperawatan

bising

tidak enak dan bau

mulut.

berat

badan setiap hari.

peningkatan berat

5. Mengetahui
perkembangan status
nutrisi

badan
2) Menunjukkan
peningkatan nafsu
makan
3) Makan habis 1 porsi
4) Tidak ada mual
7.

Resiko
kekurangan
cairan
berhubungan

tinggi
volume
berlebihan
dengan

kehilangan

cairan

berlebihan

(demam,

berkeringat

banyak,

muntah, hiperventilasi)
Setelah dilakukan

1. Kaji tanda-tanda
vital setiap 4 jam.
2. Kaji tugor kulit,
kelembaban
membrane mukosa
(bibir dan lidah).
3. Kaji adanya
mual/muntah.
4. Tingkatkan

tindakan keperawatan

pemasukan cairan

selama 3x24 jam,

minimal 2500

1. Peningkatan suhu atau

demam meningkat laju
metabolic melalui
evaporasi.
2. Merupakan indicator
langsung keadekuatan
volume cairan.
3. Adanya gejala ini
menurunkan masuknya
oral.
4. Menurunkan resiko

diharapkan :

ml/sesuai kondisi

1) Membran mukosa

pasien.

lembab

dehidrasi.

5. Pantau intake dan

2) Tugor kulit baik

output cairan

3) Pengisian kapiler
kurang dari 3 detik
4) Tanda-tanda vital
stabil

3.4 Implementasi Keperawatan

Tgl/Jam

Tindakan Keperawatan

13 November 2014

09.00

Memantau TTV

09.05

Mengkaji frekuensi/kedalaman pernapasan dan

gerakan dada

09.15

Mengauskultasi area paru

09.30

Memberikan cairan hangat 2500 ml/hari untuk

memudahkan pengeluarkan sekret

10.30

Mengawasi AGD dan sturasi oksigen dengan

pulse oksimeter.

10.40

Memberikan obat sesuai indikasi: mukolitik,

ekspektoran, bronkodilator, analgesik sesuai
advis dokter.

Ttd

3.5 Evaluasi Keperawatan

Tanggal Jam
13 November 2014

Evaluasi
S:

13.00

Klien

mengatakan

Ttd
masih

sakit

kepala, dada masih terasa nyeri,

masih sesak nafas, batuk dan lelah.
O: Sputum dapat di keluarkan namun
masih sedkit, RR 22 x/menit
A:

Masalah

keperawatan

belum

tercapai.
P: Intervensi dilanjutkan.

DAPUS:
Ester, Monica. 2011. NANDA Internasional Diagnosis Keperawatan Definisi dan
Klasifikasi 2009-2011. Jakarta : EGC.