ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

A
DENGAN PENYAKIT PNEUMONIA

Tanggal Masuk RS : 7 Oktober 2019

Tanggal/Jam Pengkajian : 8 Oktober 2019/14.00 WIB
Diagnosa Medis : Pneumonia

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama Klien :Ny. A
Jenis Kelamin :perempuan
Alamat :jl. Sumpah pemuda
Umur :36 th
Agama :Islam
Status Perkawinan :kawin
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
b. Identitias Penanggung Jawab
Nama Klien : Ny. B
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : jl. Sumpah pemuda
Umur : 40 th
Agama : islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta
Hubungan dengan klien : kakak
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke RSUD bangsal mawar pada tanggal 7 oktober 2019
dengan keluhan sesak nafas, nyeri dada, merasa lemas, pusing, klien
tampak pucat, klien tidak mengetahui tentang penyakitnya, dan klien dalam
keadaan umum lemah. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital:

TD :110/90 mmHg

RR :26 x/menit

N :112x/menit

BB :37,7 derajat

Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan sesak nafas, nyeri dada
pusing dan tampak pucat, klien tidak mengetahui penyakitnya dank klien
dalam keadaan umum lemah. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital:

TD :100/80

RR :26 x/menit

N :120x/menit

BB :38 derajat
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan baru pertama kali merasakan penyakit seperti ini
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa anggota keluarganya tidak ada yang mengalami
penyakit yang serupa seperti yang dialami pasien.
Genogram :

Ket :

= orang tua laki2 meninggal

= orang tua perempuan meninggal
= laki-laki
= perempuan
= klien/pasien
= garis keturunan
= menikah
3. Pengkajian Pola Fungsi Gordon
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan menjaga personal hygiene dengan baik dan jika ada
keluarganya yang sakit maka segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat
baik poliklinik atau dokter terdekat.
b. Pola Aktifitas dan Latihan
Sebelum sakit
Kemampuan
perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas ditempat
Tidur V
Berpindah V
Ambulasi/ROM V
Sesudah Sakit
Kemampuan
perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas ditempat
V
Tidur
Berpindah V
Ambulasi/ROM V

ket:
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tergantung total

c. Pola istirahat dan tidur

1. Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak pernah tidur siang dan malam
kurang lebih 8 jam
2. Sesudah sakit : pasien mengatakan kesulitan untuk tidur karena
merasakan tidak enak badan dan sesak nafas, pasien tidur siang 2 jam
dan malam 3 jam
d. Pola nutrisi metabolic

Sebelum sakit

Pasien mengatakan makan 3x sehari, habis 1 porsi dengan menu nasi, lauk
dan sayur. Minum kurang lebih 1000 ml/hari.
Selama sakit

Pasien mengatakan mendapatkan diit tinggi protein rendah kalori dari rumah
sakit. Pasien mengatakan nafsu makan berkurang. Minum kurang lebih 600
ml/jam.

e. Pola eliminasi
BAB
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan BAB 1x sehari dipagi hari dengan konsistensi berwarna
cokelat dan bau khas feses. Tidak ada masalah dengan BAB. BAK 4-5x/hari,
warna kuning terang, bau khas urin.

Selama Sakit

Pasien mengatakan selama di rumah sakit susah BAB, sudah 2 hari pasien
tidak merasa ingin BAB. BAK kurang lebih 5-6 x/hari dengan konsistensi
cair, warna kuning terang dan bau khas urin.

f. Pola kognitif dan perseptual

P : nyeri pada saat kecapean

Q : nyeri seperti di pukul

R : nyeri didaerah dada

S : skala nyeri 6

T : nyeri hilang timbul

g. Pola konsep diri
1. harga diri : pasien merasa minder dan sedikit menarik diri dari
masyarakat karena penyakit yang dideritanya
2. ideal diri : pasien mengatakan bisa menerima penyakitnya walaupun
terkadang rasa cemas
3. identitas diri : pasien mengatakan sebagai ibu rumah tangga dengan 3
orang anak yang masih dalam usia sekolah
4. gambaran diri : pasien mengatakan saat ini sedang sakit dan
mempunyai keinginan untuk sembuh
5. peran : keluarga bisa menerima pasien walaupun peran yang dijalankan
pasien selama sakit menjadi minimal

h. Pola koping
Selama sakit pasien merasa cemas terhadap penyakit yang dideritanya. Tidak
ada masalah yang tidak dapat diselesaikan sendiri, pasien akan meminta
bantuan orang lain
i. Pola seksual-reproduksi
pasien mengatakan sebagai ibu dari 2 orang anak. Pasien tidak
memiliki penyakit kelamin
j. Pola peran hubungan
Peran sebagai ibu rumah tangga, tapi semenjak sakit perannya tidak dapat
dilakukan selama sakit. Hubungan selama dirawat di rumah sakit tidak ada
gangguan, keluarga selalu menemani pasien
k. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien mengatakan beragama islam dan menganggap bahwa sakit
adalah penebus dosa-dosa.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan/Penampilan Umum
Kesadaran : Composmentis
Tanda-Tanda Vital :
a. Tekanan Darah : 100/80 mmHg
b. Nadi
Frekuensi : 86x/menit
Kekuatan : Kuat
c. Pernafasan
Frekuensi : 26x/menit
Irama : Teratur
d. Suhu : 38 derajat celcius
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala, rambut : kulit kepala bersih,rambut bersih berwarna hitam
b. Muka
1) Mata
- Kebersihan : tidak terdapat kotoran
- Konjungtiva : anemis
- Pupil : isokor
- Sclera : ikterik
- Reflek terhadap cahaya : baik
- penggunaan alat bantu :tidak mengggunakan alat bantu
2) Hidung : simetris,tidak terdapat secret atau benda asing yang
menempel, fungsi penciuman baik
3) Mulut dan gigi : simetris, warna bibir tampak kehitaman, mukosa bibir
tampak kering, mulut cukup bersih dan klien tidak memakai gigi palsu
4) Telinga : ketajaman pendengaran baik,tidak terdapat serumen dan tidak
memakai alat bantu dengar
c. Leher : tidak ada oedema, tidak terdapat peradangan, simetris
d. Dada (thorax)
1. Paru-paru
Inspeksi : simetris
Palpasi: ekspansi paru kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor
Aukultasi: Vessikuler
2. Jantung
Inspeksi: simetris

Palpasi: Ictus Cordis teraba pada ICS 5 mid klavikula sinistra

Perkusi: redup

Aukultasi: Tidak ada bunyi tambahan

e. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada bekas luka

Auskultasi : Bising usus 16x/menit

Palpasi : nyeri tekan di ulu hati
Perkusi : perut kembung ketika diketuk
f. Genitalia : Tidak ada kelainan
g. Anus rektum : Tidak ada kelainan
h. Ekstremitas
1) Atas : dapat digerakkan dengan baik dan ektremitas atas dextra
terpasang infus
2) Bawah : dapat digerakkan dengan baik, simetris antara kanan dan kiri
i. Integumen : tidak terdapat lesi dan memar, warna kulit sawo matang
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Darah lengkap
Hemoglobin 12,5 g/dl 12-14
Hematokrit 38,7 % 37-47
Eritrosit 4,170,00 10^6/µl 4,5-5,5
Leukosit 8,6 10^3/µl 4,0-10,0
Hitung jenis
N. segmen 55 % 51-67
Limfosit 14 % 20-30
Monosit 19 % 6-92
Trombosit 316 10^3/µl 150,000-450,000
Faal ginjal
Ureum 18 Mg/dl 10-50
Creatinin 0,5 Mg/dl 0,5-0,9
Faal hati
SGOT 36 U/L 0-37
SGPT 32 U/L 0-42
Metabolisme
karbohidrat
Glukosa sewaktu 76 Mg/dl <110
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
D. Analisa Data

Hari/Tgl/ Diagnosa
No Jam Data Fokus Masalah Etiologi Keperawatan
1 selasa, Ds:Pasien
8/10/2019 mengatakan
sesak nafas
pusing

Do:pasien
tampak pucat

E. Diagnosa Keperawatan

1. Ganggguan pertukaran gas b/d perubahan membrane alveolar/kapiler

2. Intoleransi aktivitas b/d gangguan pertukaran gas sekunder

3. Cemas b/d kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan tindakan

 F. Intervensi

N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

O
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Monitor tanda- 1.Untuk
bersihan jalan nafas tindakan tanda vital mengetahui
berhubungan dengan keperawatan selama 2. Anjurkan pasien keadaan umum
mukus berlebihan 3 x 24 jam masalah untuk istirahat pasien.
teratasi dengan 3. Ajarkan keluarga 2. Agar pasien
kriteria hasil: cara batuk efektif tidak merasakan
1. Suara nafas yang 4. Kolaborasi kelelahan
bersih, pemberian 3. Agar keluarga
2. Menunjukkan oksigen mengetahui cara
jalan nafas yang menggunakan batuk efektif.
efektif (irama nasal 4. Untuk
nafas, frekuensi memperlancar
pernafasan dalam jalan nafas
rentang normal) pasien.
3. Mampu
mengidentifikasi
dan mencegah
faktor yang
menghambat jalan
nafas
2. Hipertermi Setelah dilakukan 1. Monitor tanda- 1. Untuk
berhubungan dengan tindakan tanda vital mengetahui
proses penyakit keperawatan selama 2. Berikan kompres keadaan umum
3 x 24 jam masalah pada lipatan paha pasien.
teratasi dengan dan aksila 2. Untuk
kriteria hasil: 3. Anjurkan pasien mempercepat
1. Suhu tubuh dalam untuk banyak penurunan suhu
rentang normal istirahat pasien.
2. Nadi dan RR 4. Kolabirasi 3. Agar pasien
dalam rentang dengan keluarga tidak merasakan
normal untuk kelelahan
3. Tidak ada memberikan 4. Agar tidak
perubahan warna minum terjadi dehidrasi
 kulit pada pasien.
3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan 1. Monitor tanda- 1. Untuk
berhubungan dengan tindakan tanda vital mengetahui
ketidakseimbangan keperawatan selama 2. Bantu pasien keadaan umum
antara suplai dan 3 x 24 jam masalah mengidentifikasi pasien.
kebutuhan oksigen teratasi dengan aktivitas yang 2. Untuk
kriteria hasil: mampu dilakukan mengurangi
1. Mampu 3. Ajarkan pasien kegiatan pasien.
melakukan posisi releks 3. Untuk
aktivitas sehari- 4. Kolaborasi mengurangi rasa
hari (ADLs) secara dengan tenaga sesak nafas
mandiri rehabilitasi medik 4. Untuk
2. Status respirasi : dalam memotivasi
pertukaran gas dan merencanakan pasien dan
ventilasi adekuat program terapi keluarga dalam
3. Mampu berpindah yang tepat proses
: dengan atau tanpa penyembuhan.
bantuan alat
G. Implementasi Keperawatan

No.
Hari/Tgl Dx Implementasi Respon TTd
Rabu, 2 1. Melakukan tindakan TTV Ds : pasien
Juli 2019 mengatakan kepala
Jam 10.00 pusing
Do : TD: 110/70
mmHg
Nadi: 84 x/menit
Suhu: 37 derajat
celcius
RR: 22 x/menit
2. Menganjurkan pasien untuk Ds : pasien
mengatakan mulut
makan dalam keadaan hangat
terasa pahit
Do :pasien terlihat
tidak menghabiskan
makanannya
3. Menganjurkan pasien untuk Ds : pasien
mengatakan mual
makan sedikit tapi sering
muntah
Do : mual muntah
4. Melakukan komunikasi Ds : Pasien dan
terapeutik dengan pasien perawat
berkomunikasi
dengan baik
Do : pasien tampak
Rileks
Kamis, 3 1. Melakukan tindakan TTV Ds : pasien bersedia
Juli 2019 Do : TD: 120/70
Jam 13.30 mmHg
Nadi: 82 x/menit
Suhu: 37 derajat
celcius
RR: 22 x/menit
2. Menganjurkan pasien untuk Ds : pasien
makan dalam keadaan hangat mengatakan mulut
sudah tidak pahit
lagi
Do :pasien
menghabiskan ½ porsi
makanannya
3. Menganjurkan pasien untuk Ds: pasien
makan sedikit tapi sering mengatakan sudah
tidak mual
Do : pasien nampak
rileks
4. Melakukan kolaborasi dengan
tim medis dengan memberikan Ds : pasien mengatakan
cairan obat mual muntah sakit saat obat
 melalui selang infuse
dimasukkan
Do: obat masuk
sebanyak 3ml
5. Melakukan kolaborasi dengan
tim gizi dengan memberikan Ds: pasien mengatakan
pengetahuan tentang mengerti
pentingnya nutrisi Do: pasien tampak
memahami
Jumat, 4 juli 1. Melakukan tindakan TTV Ds : pasien bersedia
2019 Do : TD: 120/70
Jam 10.00 mmHg
Nadi: 82 x/menit
Suhu: 36,7 derajat
celcius
RR: 22 x/menit
2. Menganjurkan pasien untuk Ds: pasien
makan dalam keadaan hangat mengatakan mau
makan
Do:pasien menghabiskan
1 porsi makanannya
3. Melakukan kolaborasi dengan
tim medis dengan memberikan Ds : pasien mengatakan
cairan obat mual muntah sakit saat obat
melalui selang infuse dimasukkan
Do: obat masuk
sebanyak 3ml
H. Catatan Keperawatan/Evaluasi

No.
Dx Hari/Tgl Evaluasi TTd
1. rabu, 2 S : Pasien mengatakan kepala pusing dan mual
juli 2019 muntah
O : Pasien tidak menghabiskan makanannya
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR: 20 x/menit
SB: 37 derajat celcius
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji TTV
2. Menganjurkan pasien untuk makan dalam
keadaan hangat
3. Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi
sering
4. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dengan
memberikan cairan obat mual muntah melalui
selang infuse
5. Melakukan kolaborasi dengan tim gizi dengan
memberikan pengetahuan tentang pentingnya
nutrisi

2. Kamis, 3 S: pasien mengatakan mulut sudah tidak pahit lagi

juli 2019 O: pasien menghabiskan ½ porsi makannya
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
1. Kaji TTV
2. Menganjurkan pasien untuk makan dalam
keadaan hangat
3. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dengan
memberikan cairan obat mual muntah melalui
selang infuse
3. Jumat, 4 S: pasien mengatakan sudah mau makan dan sudah
juli 2019 tidak pusing
O: pasien menghabiskan 1 porsi makan
TD: 120/70 mmHg
Nadi: 82 x/menit
Suhu: 36,7 derajat celcius
RR: 22 x/menit
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan