PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jln. Pahlawan No.4 Telp. (031) 8921219 Fax. (031) 8940921
SIDOARJO - Kode Pos 61213

INSTRUMEN PEMANTAUAN
PEMBERLAKUAN PEMBATASAN KEGIATAN MASYARAKAT (PPKM) MIKRO
1. Nama Sekolah : SDN CANGKRINGSARI
2. Status Akreditasi :B
3. Alamat Sekolah : Jl. Raya Cangkringsari
4. Telepon Sekolah : 031-8831503
6. Jumlah siswa 160
Hasil Pemantauan
No. Aspek yang Dipantau Ya/
Tidak Catatan
Ada
1. Peserta didik hadir di sekolah. V
2. Pendidik/tenaga kependidikan memakai masker belum V
sepenuhnya menutup mulut dan hidung.
3. Pendidik melaksanakan pembelajaran daring di ruang kelas V
4. Masih ada pendidik/tenaga kependidikan yang berbagi dan V
makan dalam satu ruangan
5. Tingkat kepatuhan selama PPKM Mikro tanggal 09 Februari V 100%
s.d. 22 Februari 2021, utamanya pelaksanaan prokes.
6. Pemenuhan sarana dan prasarana yang memadai untuk
mencegah penyebaran COVID-19:
a. Cuci tangan dengan air mengalir dan sabun cair tiap kelas V
b. Handsanitizer V
c. Pengukur suhu tubuh (thermogun) V
d. Masker V
e. Alat penyemprot dan disinfektan V
f. APD minimal tiga set V
g. Spanduk himbauan dan peringatan tentang prokes V
7. Tim Satgas COVID-19 lengkap dengan uraian tugas dan SOP V

8. Jadwal WFO dan WFH lengkap dengan uraian tugas (SOP) V

9. Penggunaan media dan perangkat PJJ V
10. Kondisi ruang KS, guru, kelas, UKS dan lainnya bersih, rapi, V
dan siap sewaktu-waktu diberlakukan PTM
11. Dokumen pendukung/lampiran (pdf) V

Sidoarjo, 19 Februari 2021

` Pengawas Sekolah,

Drs. Bambang Nurcahyo, M.Pd

NIP. 196208111983031023
 ALAT PROTOKOL KESEHATAN (PROKES) SDN CANGKRINGSARI

MASKER THERMOGUN ALAT PENYEMPROT

DESINFEKTAN KAMAR MANDI HANDSANTIZER

WASTAFEL UKS FACESHIELD

PEMBELAJARAN DARING MAPEL PJOK
KELAS 2
PEMBELAJARAN KELAS 3
Kelas 4
KELAS 5
PEMBELAJARAN KELAS 6
 ULANGAN HARIAN TEMA 5 SUB TEMA 1
SDN CANGKRINGSARI KECAMATAN
SUKODONO

Panduan mengerjakan soal UH

 Bacalah soal dengan teliti
 Tulis jawaban dibuku tulis, lengkap dengan nama ,no.Abs,hari dan tanggal.
 Ditulis yang rapi dan menggunkan bolpoint
 Kerjakan dengan jujur
 Jika sudah selesai foto jawaban dan kirim ke WA bu afni. Saya tunggu paling lambat hari
ini pukul 16.00 ( Lebih dari waktu yang ditentukan saya anggap tidak mengerjakan)

Materi Bahasa Indonesia

1. Angin bertiup sepoi – sepoi ,langit tampak cerah,matahari bersinar terang. Hal ini merupakan tanda
bahwa cuaca ...
2. Cuaca bisa.......setiaap saat dan setiap waktu.
3. Tari Kecak, Tari Pendet adalah tarian tradisional dari ...
4. Lembaga yang bertugas untuk menyekidiki cuaca di Indonesia adalah ...
5. Rujak cingur merupakan makanan khas dari ....
Materi PPKn
6. Andin bersuku jawa, tetapi dia sangat giat berlatih tarian Saman. Hal ini menunjukkan bahwa
Andin mempunyai sikap .....
7. Keberagaman yang dimiliki baangsa Indonesia merupakan kekayaan yang harus kita .....
8. Salah satu sikap yang menunjukkan bahwa kita melestarikan kebudayaan daerah adalah ....
9. Salah satu ragam kebudayaan yang dimiliki negara Indonesia adalah ....

Materi matematika

10. Seutas tali dipotong menjadi 5 bagian sama panjang. Masing – masing tali memiliki panjang ....

11. Reni membuat kue brownis satu loyang penuh. Brownis tersebut dipotong menjadi 12 bagian.

bagian diberikan Mira, baagian diberikan kepada tetangganya. Sisa bagian untuk keluarga
Reni adalah ....
12.12.
Supaya menjadi satu bagian utuh dibutuhkan.......bagian lagi.
....
13.13.

Materi SBDP

14. Beberapa hal yang harus kita perhatikan saat kita bernyanyi adalah ....
15. Tulislah 3 tarian daerah beserta daerah asalnya!
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI CANGKRINGSARI
Alamat : Jl. Raya Cangkringsari Kec. Sukodono Kab. Sidoarjo No. Telp (031 ) 8831503
NSS: 101050215015 Kode Pos: 61258 NPSN: 20539892 Email:

Sidoarjo, 24 Januari 2021

Kepada
Nomor : 422/09 /438.5.1.1.280/2021 Yth. Bapak/Ibu Pendidik dan Tenaga
Sifat : Penting Kependidikan SDN Cangkringsari
Lampiran :1 Di
Perihal : Jadwal Pembagian Kerja Sidoarjo

Menindaklanjuti Surat Edaran Bupati Sidoarjo tanggal : 08 Januari 2021, Nomor :

065/131/438.1.3.1/2021, dan hasil rapat Kepala Sekolah dan Dewan Guru SDN Cangkringsari hari Sabtu, 09
Januari 2021 perihal Mekanisme Kerja ASN dan Non ASN dalam rangka Pengendalian Pandemi Corona
Virus Disease 2019 ( Covid-19 ) Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sidoarjo sebagaimana tersebut pada
pokok surat, maka dengan ini diberlakukan pengaturan kehadiran pegawai work From Home ( WFH ) dan
Work From Office ( WFO ) di Lembaga Sekolah Kami ( jadwal terlampir ).
Berikut kami lampirkan Jadwal Kehadiran Guru WFO – WFH Periode tanggal 25 Januari s/d 06
Februari 2021.
Demikian atas Perhatian dan kehadirannya disampaikan terima kasih.
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI CANGKRINGSARI
Alamat : Jl. Raya Cangkringsari Kec. Sukodono Kab. Sidoarjo No. Telp (031 ) 8831503
NSS: 101050215015 Kode Pos: 61258 NPSN: 20539892 Email:

Lampiran Surat
Nomor : 422/09 /438.5.1.1.280/2021
Tanggal : 24 januari 2021

JADWAL PEMBAGIAN KERJA DI LEMBAGA SDN CANGKRINGSARI

Periode Tanggal 25 Januari s.d Pebruari 2021

hari/ Tanggal
No Nama
25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7
NUNING
1 RAHMAWATI,M.Pd WFO WFO WFO WFO WFO WFO WFO WFO WFO WFO WFO WFO
2 ENI SOLIKHAH,S.Pd WFH WFH WFH WFO WFO WFO WFH WFH WFH WFO WFO WFO
3 M. SUPYAN, S.Pd WFO WFO WFO WFH WFH WFH WFO WFO WFO WFH WFH WFH
NUR TRI
4 AGUSTININGSIH,S.Pd WFO WFO WFO WFH WFH WFH WFO WFO WFO WFH WFH WFH
A'AN SYAIFUL
5 MALIK,S.Pd WFH WFH WFH WFO WFO WFO WFH WFH WFH WFO WFO WFO
RICHA
6 ANGGRAENI,S.Pd WFH WFH WFH WFO WFO WFO WFO WFO WFO WFH WFH WFH
7 AFNI ULUL AZMI,S.Pd WFH WFH WFH WFO WFO WFO WFH WFH WFH WFO WFO WFO
RUSLI
8 FIRMANSYAH,S.Pd WFH WFH WFH WFO WFO WFO WFH WFH WFH WFO WFO WFO
NAJMATUL
9 MAULIDIYAH WFO WFH WFO WFO WFO WFH WFO WFH WFO WFO WFO WFH
MUFROTUL
10 MABRUROH,S.Pd WFO WFO WFO WFH WFH WFH WFO WFO WFO WFH WFH WFH
RIDHA DWI
11 PRASETYA,S.Pd WFO WFO WFO WFH WFH WFH WFO WFO WFO WFH WFH WFH
12 MOH. FAIZ WFO WFO WFO WFO WFO WFO WFO WFO WFO WFO WFO WFO

Keterangan :

a. Senin – kamis : pukul 07.00 -14.30 ( Istirahat 11.30 – 12.00 )

Pegawai WFO 5 jam ( 07.00 – 12.00 )
Kemudian dilanjutkan WFH 2 Jam ( 12.30 -14.30 )
b. Jum’at : Pukul 07.00 – 11.30
c. Sabtu : pukul 07.00 – 12.00
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI CANGKRINGSARI
Alamat : Jl. Raya Cangkringsari Kec. Sukodono Kab. Sidoarjo No. Telp (031 ) 8831503
NSS: 101050215015 Kode Pos: 61258 NPSN: 20539892 Email:

SURAT KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH SDN

CANGKRINGSARI NOMOR: 42.1/161/438.5.1.1.517/2020

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM GUGUS TUGAS KEWASPADAAN DAN PENCEGAHAN

PENYEBARAN COVID-19 PADA LINGKUP SDN CANGKRINGSARI

KEPALA SEKOLAH SDN CANGKRINGSARI

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mencegah, mengurangi penyebaran, dan melindungi

warga sekolah SDN Cangkringsari dari risiko Covid-19;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a di atas, perlu
menetapkan Keputusan Kepala sekolah SDN Cangkringsari tentang Satuan
Tugas Pencegahan Penyebaran Corona Virus Disease 2019 di Lingkungan
SDN Cangkringsari ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

Nasional;
2. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular;
3. Undang-UndangNomor 6 Tahun 2018 tentang Kekarantinaan Kesehatan;
4. Keputusan Presiden Nomor 7 Tahun 2020 tentang Gugus Tugas
Percepatan Corona Virus Disease 2019 (Covid-19);
5. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 3 Tahun 2020
tentang Pencegahan Corona Virus Disease (Covid-19) pada Satuan
Pendidikan;
6. Surat Edaran Bupati Sidoarjo Nomor 421/9041/438.5.1/2020 Tentang
Pedoman Penyelenggaraan Pembelajaran di Satuan Pendidikan Pada
Semester Genap Tahun Ajaran 2020/2021 Di Masa Pandemi Covid 19

Memperhatikan : Keputusan Bersama 4 Menteri; Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri

Agama, Menteri Kesehatan, dan Menteri Dalam Negeri Nomor Nomor
01/KB/2020, Nomor 516 Tahun 2020, Nomor HK.03.0 1 /Menkes/363/2O2O,
Nomor 440-882 Tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun
Ajaran 2020/2021 Dan Tahun Akademik 2020/2021 Di Masa Pandemi Corona
Virus Desease 2019 (Covid-19).

MENETAPKAN

Menetapkan : Keputusan Pembentukan Tim Gugus Tugas Kewaspadaan Dan Pencegahan

Penyebaran Covid-19 Pada Lingkup SDN Cangkringsari.

KESATU : Menetapkan Satuan Tugas Pencegahan Penyebaran Corona Virus Disease

2019 di Lingkungan SDN Cangkringsari dengan susunan keanggotaan
sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA : Dalam melaksanakan tugas, Tim Gugus Tugas SDN Cangkringsari dapat
melibatkan dan/atau berkoordinasi dengan segala sumber daya yang ada baik
 dari internal maupun eksternal sekolah dengan tetap berpedoman pada
Keputusan Bersama 4 Menteri Tentang Panduan Penyelenggaraan
Pembelajaran Pada Tahun Ajaran 2020/2021 Dan Tahun Akademik
2020/2021 Di Masa Pandemi Corona Virus Desease 2019 (Covid-19).

KETIGA : Biaya yang dikeluarkan akibat diterbitkannya Keputusan ini dibebankan

kepada Biaya Operasional Pendidikan (BOP) SDN Wonokasian 2 Tahun
Anggaran 2021/2022.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Sidoarjo
Pada tanggal 4 Januari 2021.

Tembusan:
1. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Sidoarjo;
2. Komite SDN Cangkringsari;
3. Yang bersangkutan.
4. Pertinggal
 Lampiran I: Keputusan Kepala Sekolah SDN Cangkringsari
Nomor ; 42.1/161/438.5.1.1.517/2020
Tentang Pembentukan Tim Gugus Tugas Kewaspadaan
Dan Pencegahan Penyebaran Covid-19 Di Lingkungan SDN
Cangkringsari.

SUSUNAN KEANGGOTAAN
TIM GUGUS TUGAS KEWASPADAAN DAN PENCEGAHAN
PENYEBARAN COVID-19 DI LINGKUNGAN SDN
CANGKRINGSARI

A. Pengarah : 1. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Sidoarjo

2. Pengawas TK

B. Pelaksana

Ketua : Nuning Rahmawati, M.Pd

Sekretaris : Richa Anggraini Windarti, S.Pd

C. Bidang Kegiatan

1. Bidang Tim Pembelajaran Psikososial dan Tata Ruang

1. Rusli Firmansyah, S.Pd

2. Nur Tri Agustiningsih, S.Pd

3. Mufrotul Mabruroh, S.Pd.I

2. Bidang Kesehatan, Kebersihan dan Keamanan

1. A’an Syaiful Malik, S.Pd

2. Najmatul Maulidiyah, A.md.Kom

3. Ridha Dwi Prasetya, S.Pd

3. Bidang Hubungan Masyarakat

1. Mohamad Supyan, S.Pd

2. Eni Sholikha, S.Pd

3. Afni Ulul Azmi, S.Pd

BANNER HIMBAUAN PROKES COVID-19