PENGENALAN

THERAPEUTIC DRUG MONITORING

(TDM)
Amelia Rumi
Pharmacy of UNTAD
Latar Belakang
 Salah satu pelayanan farmasi yang masih sulit dilakukan di
Indonesia karena keterbatasan biaya dan alatnya adalah
Therapeutic Drug Monitoring (TDM).
 TDM di hospital dilakukan atas dasar permintaan dokter.
 Selain itu, farmasis juga dapat mengusulkan dilakukannya TDM
jika mereka memandang perlu adanya pemantauan kadar obat
dalam darah untuk pasien tertentu. Tentu tidak semua obat di-
TDMkan.
 Di beberapa RS, obat yang hampir selalu
mendapatkan pemantauan melalui TDM
adalah tacrolimus, siklosporin, anti
epileptic drug, obat dgn indeks terapi
sempit, dan anti MRSA drug.
 Keberhasilan Terapi

Rancangan Aturan Pemberian Obat

Pemberian Obat yang Rasional

Suatu aturan dosis yang dirancang tepat, merupakan
usaha untuk (Shargel, 1988):
•Mencapai konsentrasi obat optimum pada reseptor
•Menghasilkan respons terapetik optimum
•Menghasilkan efek merugikan yang minimum
 Perbedaan Individu

Perbedaan efek farmakokinetik &

Farmakodinamik obat

Sulit menentukan rancangan aturan dosis

Yang tepat
 Respon obat tiap individu

Konsentrasi obat yg mencapai reseptor

1. Dosis
2. Absorbsi dan distribusi ke tempat tsb
3. Laju serta besarnya eliminasi obat

TDM (Therapeutic Drug Monitoring)

Fungsi TDM :
 Memilih obat
 Merancang aturan dosis
 Menentukan perlunya pengukuran konsentrasi obat
dalam serum
Lanjutan Fungsi TDM :
 Menentukan kadar obat
 Melakukan penilaian secara farmakokinetik kadar
obat
 Menyesuaikan kembali aturan dosis
 Memantau konsentrasi obat dalam serum
 Menganjurkan adanya persyaratan khusus
Memilih OBAT :
Diagnosis fisik penderita
Patofisiologik penderita
Riwayat pengobatan
Terapi obat yg bersamaan
Alergi / kepekaan yg diketahui
Aksi farmakodinamik obat
Merancang Aturan Dosis
 Pertimbangan farmakokinetika
 Pertimbangan fisiologi penderita
 Pertimbangan patofisiologi penderita
 Pertimbangan faktor “exposure” penderita thd pengobatan
lain / faktor2 lingkungan (spt : merokok) yg dpt mengubah
farmakokinetika normal obat
 Pertimbangan sasaran konsentrasi obat pada reseptor
penderita yg meliputi kepekaan reseptor thd obat
Menilai Respon Penderita:
 Jika penderita tidak memberikan reaksi terhadap terapi obat
seperti yang diharapkan, maka obat dan aturan dosis
hendaknya ditinjau kembali dari segi kecukupan, ketelitian,
dan kepatuhan penderita.
 Dokter hendaknya menentukan perlu atau tidak konsentrasi
obat dalam serum penderita diukur karena tidak semua
respon penderita dikaitkan dengan konsentrasi obat dalam
serum. Contoh alergi dan rasa mual ringan.
Menentukan perlunya pengukuran
konsentrasi obat dalam serum..
Pada pengukuran konsentrasi obat dalam serum,
tidak dapat dilakukan hanya satu kali karena tidak
memberikan data yang berguna, kecuali faktor-faktor
lain diketahui spt:
 Aturan dosis obat yg meliputi besaran dan jarak
pemberian dosis
 Rute pemberian obat
 Waktu pengambilan cuplikan (puncak atau
keadaan tunak)
 Selain itu dokter perlu mempertimbangkan beberapa
hal dalam melakukan pengukuran kadar obat dalam
serum seperti:
•Pertimbangan biaya penetapan kadar
•Resiko
•Ketidaksenangan penderita
•Kegunaan informasi yang diperoleh
Menentukan kadar obat
Metode yang digunakan oleh laboratorium analitik
tergantung pada beberapa faktor seperti:
 Sifat fisiko kimia obat
 Konsentrasi yang diukur
 Jumlah dan sifat contoh biologik (serum dan urin)
 Instrumen yang tersedia
 Biaya untuk tiap penetapan kadar
 Ketrampilan analitik dari personil laboratorium
 Penilaian secara farmakkokinetik kadar obat
Konsentrasi serum lebih rendah :
• Kepatuhan penderita
• Kesalahan dalam aturan dosis
• Salah produk obat (pelepasan terkendali sbg pengganti pelepasan segera)
• Bioavailabilitas yang jelek
• Eliminasi cepat
• Peningkatan volume distribusi
• Keadaan tunak tidak tercapai
• Jadwal waktu pengambilan darah
Konsentrasi serum lebih tinggi :
• Kepatuhan penderita
• Kesalahan dalam aturan dosis
• Salah produk obat (Pelepasan segera sebagai pengganti pelepasan terkendali)
• Bioavailabilitas cepat
• Volume distribusi lebih kecil daripada yang diharapkan
• Eliminasi lambat
Konsentrasi serum benar tetapi penderita tidak memberi reaksi thd
terapi:
• Kepekaan reseptor berubah (misal, toleransi)
• Interaksi obat pada reseptor
Menyesuaikan kembali aturan dosis
 Dari data yang didapat serta observasi terhadap
penderita maka dokter dapat menganjurkan adanya
penyesuaian dosis.
 Dosis dihitung berdasarkan parameter2 farmakokinetik
yang didapat.
Memantau konsentrasi obat dlm serum
 Dalam beberapa kasus, patofisiologi penderita
mungkin tidak stabil, apakah membaik atau
memburuk.
 Contoh, terapi yang tepat untuk kegagalan jantung
kongestive akan memperbaiki curah jantung dan
perfusi ginjal sehingga menaikkan klirens ginjal
dari obat, karena itu perlu
 Untuk beberapa obat respon farmakologik akut
dapat dipantau sebagai pengganti konsentrasi obat
dalam serum yang sebenarnya.
 Contoh, waktu pembekuan protrombin mungkin
berguna untuk pemantauan terapi anti koagulan
dan pemantauan tekanan darah untuk obat
hipotensive.
Menganjurkan adanya persyaratan khusus
 Kadang-kadang penderita tidak memberikan reaksi
terhadap terapi yang diberikan disebabkan karena
beberapa faktor seperti kepatuhan penderita.
 Contoh obat diminum sebelum makan, ternyata oleh
pasien diminum setelah makan, atau ada intruksi
khusus dalam diet misalnya diet rendah garam.
 Ketidakberhasilan pengobatan ini
dapat disebabkan oleh:
1. Penulisan resep yang kurang tepat
a. Pengobatan yang kurang tepat
b. Pemberian obat yang tidak diperlukan
2. Penyerahan obat yang tidak tepat
a. Obat tidak tersedia pada saat dibutuhkan
b. Kesalahan dispensing
3. Perilaku pasien yang tidak mendukung
a. Berhubungan dengan cara pengobatan yang tidak tepat
b. Tidak patuh (non compliance)
 Lanjutan :
4. Idiosinkrasi pasien
a. Respon aneh individu terhadap obat
b. Terjadi kesalahan atau kecelakaan
5.Pemantauan yang tidak tepat
a. Gagal utk mengenali dan menyelesaikan adanya keputusan terapi
yg tidak tepat
b. Gagal dalam memantau efek pengobatan pada pasien
 Kemungkinan masalah yg berkaitan
dengan obat, yg dapat dikategorikan
sbb:
 Pasien tidak memperoleh pengobatan yang sesuai dengan indikasinya
 Pasien tidak mendapat obat yang tepat
 Dosis obat subterapeutik
 Pasien gagal menerima obat
 Dosis obat terlalu tinggi
 Timbulnya reaksi obat yang tidak dikehendaki
 Pasien mengalami masalah karena terjadinya interaksi obat
 Pasien memperoleh obat yang tidak sesuai dengan indikasinya
Seorang pharmacist sdg menjelaskan ttg mesin TDM
dg metode chemiluminscent (chemiluminescence assay)
 REQUEST FORM OF TDM
Patient Name............................................. Date............................................... HN........................................................
Age.................................. Sex................................. Wt...................................... Ht.........................................................
Ward.............................................Ordered by....................................................... Phone No..........................................
DRUG LEVEL REQUESTED..................................................................................................................................................
REASON FOR REQUEST :
( ) Suspected toxicity ( ) Compliance
( ) Therapeutic confirmation ( ) Absence of therapeutic response
Please indicate when level is needed :
( ) within 24 h ( ) within 1-2 h ( ) stat ( ) others........................
TIME AND DATE OF LAST DOSE :
Date.................... Route : IV, IM, SC, PO, Others...........................
Time.................... Dose.......................... Freq..................................
THIS DRUG LEVEL IS FOR : SAMPLING TIME :
( ) Trough or predose level Date....................... Time.........................
( ) Peak level Date....................... Time........................
DOES THE PATIENT HAVE ORGAN-SYSTEM DAMAGE ?
( ) Renal ( ) Hepatic ( ) Cardiac ( ) GI ( ) Endocrine ( )
Others........................….
OTHER DRUG(S) PATIENT IS TAKING :.........................................................................................................……..
DRUG LEVEL & USUAL THERAPEUTIC RANGE............................................................................................…….
INTERPRETATION...............................................................................................................................................…...
................................................................................................................................
.............................................…….
Date.......................... Technologist................................. Time............................…………..
Drug Time to steady state Sampling time Therapeutic range
(mg/L)
Aminoglycosides
Amikacin Adults
(< 30 y): ~ 2.5-15 h Peak 0.5-1 h after IV infusion Peak 15-25, Trough< 5
Kanamycin (> 30 y): ~ 7.5-75 h (1 h after IM)
Gentamicin Children: ~ 2.5-12.5 h
Dibekacin Neonate: ~ 10-45 h
Netilmicin
Tobramicin
Streptomycin 10-15 h Peak 1-2 h after IM Peak 15-40
Trough < 5
Antineoplastics
Methotrexate 12-24 h Depend on dose & 24 h > 5 umol/L
duration of infusion 48 h > 0.5 umol/L
72 h > 0.05 umol/L
Immunosuppressants
Cyclosporine 1 d Day 3 or 4 of therapy, then 100-200 ug/L
twice weekly for few weeks
and reduce to every 1-2 mo
Drug Time to steady state Sampling time Therapeutic range
(mg/L)
Antiarrhythmics
Disopyramide 1-2 d Trough 2-5
Lidocaine 1 h after LD 2 h after LD 1.5-5
5-10 h (no LD) 6-12 h (no LD)
Procainamide/NAPA
Adult (no LD) Immediately after IV LD Procainamide 4-10
: normal renal 15-25 h 2 h after start of IV infusion, NAPA 6-20
: renal insuff 30-65 h once more during 24 h period
Oral: peak (1-4 h) and trough
Quinidine 2d Trough 2-5

Cardiac Glycosides
Digitoxin 1 mo 8-24 h 13-25 ug/L
Digoxin 5-7 d 8-24 h 0.9-2.2 ug/L
May be longer in renal
insufficiency
 Drug Time to steady state Sampling time Therapeutic range
(mg/L)
Antiepileptics
Carbamazepine 2-6 d Trough 4-10
Ethosuximide 1-2 wk Any time 40-100
Phenobarbital 3 wk Any time 15-40
Phenytoin 7d 2-4 h 10-20

Valproate 2-3 d Trough 50-100

Bronchodilators
Theophylline Adult: 2 d IV: 30 min after IV LD 10-20
Children: 1-2 d : 4-6 h after beginning therapy
Infants: 1-5 d : 12-18 h after beginning therapy
Newborn: 120 h Oral: peak
Premy: 150 h 2 h after rapid release prep
4 h after sustained release prep
Drug Time to steady state Sampling time Therapeutic range
(mg/L)
Analgesics
Aspirin 1-5 d 1-3 h 150-300 (antiinflam.)
250-400 (rheumatic fev)
Paracetamol 4 h postingestion > 200
toxicity 12 h postingestion > 50

Psychoactive Drugs
Amitriptyline 3-8 d Trough 150-250 ug/L
Imipramine 2-5 d Trough 150-250 ug/L
Nortriptyline 4-20 d Trough 50-150 ug/L
Lithium 3-7 d Trough 0.6-1.2 mEq/L