FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

RUMAH ANAK ANAK JUMLAH ANAK

IBU HAMIL
TOTAL RUMAH ANAK ANAK ANAK TANGGA TIDAK RUMAH TANGGA 0 - 23 0 - 23 0-23 BULAN
TIDAK
RUMAH TANGGA JUMLAH IBU JUMLAH IBU IBU HAMIL ANAK 0 - 23 0 - 23 BULAN 0 - 23 BULAN 0 - 23 BULAN MEMILIKI TIDAK BULAN TIDAK BULAN TIDAK YANG BELUM
MEMPUNYAI
TANGGA KATEGORI HAMIL HAMIL KEK RESTI *** BULAN KONDISI GIZI KONDISI GIZI TERINDIKASI SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI IKUT
JAMINAN
SASARAN RENTAN ** KURANG BURUK STUNTING BERSIH LAYAK JAMBAN JAMINAN AKTA PARENTING
KESEHATAN
MINUM KESEHATAN KELAHIRAN

a
37 3 8 0 0 29 3 0 0 37 23 8 29 26 29

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD
JML
NO NAMA LAYANAN
APAKAH ADA APAKAH ADA
LAYANAN APAKAH ADA APAKAH ADA
APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA JUMLAH GURU
APAKAH ADA PENGUKURAN LAYANAN 0 - < 3 JUMLAH GURU
PEMERIKSAAN PEMBERIAN PEMERIKSAAN IMUNISASI PENIMBANGAN PANJANG / KONSELING TAHUN LAYANAN 3 - 6 PAUD (orang) TERLATIH
IBU HAMIL PIL FE NIFAS BERAT BADAN RUTIN TAHUN (orang)
TINGGI BADAN (PARENTING)

a b c d e f
1 Posyandu 2 √ √ √ √ √ √ √
2 Poskedes/Polindes 0
3 Paud 1 √ √ 3 0
 REKAPITULASI SASARAN 1000 HPK
IBU HAMIL / MELAHIRKAN / NIFAS
DESA Cemara Labat
KEC Kapuas kuala
KAB Kapuas TAHUN : 2019
KATEGORI RUMAH TANGGA
NAMA IBU USIA
KEHAMILAN
RENTAN
RUMAH TANGGA IBU HAMIL TIDAK
RUMAH TANGGA
TIDAK MEMILIKI TIDAK MEMPUNYAI MEMPUNYAI
NO NAMA SUAMI ALAMAT
RESTI SUMBER AIR BERSIH JAMINAN
KEK NORMAL JAMBAN
( TERLALU MUDA, TERLALU LAYAK MINUM KESEHATAN
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS ( BULAN ) ( KEKURANGAN
RAPAT JARAK MELAHIRKAN
ENERGI KRONIS )
DAN TERLALU TUA)

1 RAISA HAMDANI 8 9 NORMAL √ √ √

2 RITA Usup 9 5 NORMAL √ √ √
3 MELISAH MUYANTO 6 1 NORMAL √ √ √
4 NISA SABIRIN 4 8 NORMAL √ √ √
5 JAENAP ISRO 3 1 NORMAL √ √ √
6 IPAH JULKIPLI 4 8 NORMAL √ √ √
7 SUSI UPIK 3 9 NORMAL √ √ √
8 KAMARIAH 4 4 NORMAL √ √

DESA,

MENGETAHUI DIDATA OLEH KPM

KEPALA DESA …

……………………….. …………………………………..
 REKAPITULASI SASARAN 1000 HPK
BADUTA ( 0 - 23 BULAN )
DESA : Cemara
KEC : Kapuas Kuala
KAB : Kapuas TAHUN 2019
KATEGORI RUMAH TANGGA
USIA BADUTA RUMAH ANAK ANAK
RENTAN TANGGA TIDAK RUMAH 0 - 23 0 - 23
NO NAMA BADUTA NAMA AYAH ALAMAT MEMILIKI TANGGA TIDAK BULAN TIDAK BULAN TIDAK
NORMAL SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
0 - 23 ( BULAN ) STUNTING GIZI BURUK BERSIH LAYAK JAMBAN JAMINAN AKTA
MINUM KESEHATAN KELAHIRAN

1 M. RAPASAH JUNAIDI 17 5 √ √ √ √
2 NOVITA MASRANI 14 9 √ √ √ √
3 SITI AISAH DIKA 17 3 √ √ √ √ √
4 AHTAR KANI 16 8 √ √ √ √
5 ZAPIRA 17 √ √ √ √
6 ASIPA ANWARI 4 9 √ √ √ √
7 A. KAFIANUR PAUJAN 10 4 √ √ √
8 M. FIKRI TONI 10 8 √ √ √ √ √
9 AMINAH 7 √ √ √ √ √
10 RAMADAN USIN 17 8 √ √ √ √ √
11 ALIA TAZAHRAH ARMAN 2 7 √ √ √ √
12 MILDA MAKNI 14 2 √ √ √ √
13 M. REHAN HERI 5 2 √ √ √ √ √
14 MAULANA MUHAMMAD 15 7 √ √ √ √ √
15 SAUKAN UDIN 13 9 √ √ √ √
16 BELA AHMAD IRFAN 8 6 √ √ √ √ √
17 M. YAKIN BANDI 7 5 √ √ √
18 M. ALI NORKATIB 6 5 √ √ √ √
19 NAZAMA AGUS MAULANA 10 2 √ √ √ √ √
20 LIA HAMDAN 18 7 √ √ √ √ √
21 TIARA ROMANSYAH 6 7 √ √ √ √ √
22 JAMILAH RIDA 11 2 √ √ √ √
23 NAILA RIANDI 1 9 √ √ √ √
24 DARA YUDA 9 2 √ √ √ √ √
25 M. YANUR KAMARUDIN 8 6 √ √ √ √
26 M. PAISAL JARKASI 2 9 √ √ √ √ √
27 ADIDA AMALIA 2 6 √ √ √ √
28 ALYA 3 √ √ √ √
29 AFIFAH IRI 11 √ √ √ √
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : Otober 2019 BULAN : November 2019 BULAN : Desember 2019

Usia Kehamilan dan
Status Penerimaan Indikator Usia Kehamilan dan Persalinan Status Penerimaan Indikator Usia Kehamilan dan Persalinan Status Penerimaan Indikator
Persalinan
No Status
Hari Perkiraan Lahir
No Register Nama Ibu Kehmilan

Akses Air Bersih

Akses Air Bersih

Akses Air Bersih

Konsumsi Pil Fe

Konsumsi Pil Fe

Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan
Usia Kehamilan

Usia Kehamilan
Konseling Gizi

Konseling Gizi

Konseling Gizi
(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan

Pemeriksaan
Pemeriksaan

Pemeriksaan

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(Tgl/Bln/Thn)

(Tgl/Bln/Thn)

(Tgl/Bln/Thn)

Kepemilikan

Kepemilikan
Kepemilikan

Kepemilikan

Kepemilikan

Kepemilikan
Kunjungan

Kesehatan

Kunjungan

Kesehatan

Kunjungan
Kehamilan

Kehamilan

Kesehatan
Kehamilan
Melahirkan

Melahirkan

Melahirkan
(KIA) (KEK/RISTI)

(Kelas IH)
(Kelas IH)

(Kelas IH)
Jaminan

Jaminan

Jaminan
Tanggal

Dapat &
Tanggal

Tanggal
Jamban
Dapat &

Dapat &
Jamban

Jamban
Rumah
Rumah

(Bulan)

Rumah

(Bulan)
(Bulan)

Nifas

Nifas

Nifas
a b c d e f g h i j K l m n e f g h i j K l m n e f g h i j K l m n
1 RAISA N 11/16/2019 8 T Y TS Y TS T T T 9 T Y T Y T T T T 11/28/2019 T T Y T T T T T

2 RITA N 11/14/2019 9 Y Y T Y T T Y T 11/10/2019 T T Y T T T Y T 11/10/2019 T T Y T T T Y T

3 MELISAH N 1/10/2020 6 Y Y T Y T T T T 7 Y Y T Y T T t T 8 Y Y T Y T T T T
4 NISA N 3/17/2020 4 Y Y T Y T T T T 5 Y Y T Y T T T T 6 Y Y T Y T T T T

5 JAENAP N 3/11/2020 3 Y Y T Y T T T T 4 Y Y T Y T T T T 5 Y Y T Y T T T T
6 IPAH N 2/10/2020 4 Y Y T Y T T T T 5 Y Y T Y T T T T 6 Y Y T Y T T T T

7 SUSI N 3 Y Y T Y T T T T 4 Y Y T Y T T T T

8 KAMARIAH N 4 Y Y T Y T T Y T
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

KUARTAL KE 3 BULAN Oktober S/D BULAN Desember 2019

No Register (KIA) Usia Kehamilan dan Tingkat Konvergensi Indikator
Persalinan Status Penerimaan Indikator
Status Kehmilan

Jumlah Diterima
No Nama Ibu

Akses Air Bersih

Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan

Konseling Gizi
(KEK/RISTI)

(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan

Pemeriksaan

Kepemilikan

Kepemilikan

Seharusnya
Melahirkan

Kunjungan
Kehamilan

Kesehatan
(Kelas IH)

Jaminan

Lengkap
Dapat &
Tanggal

Jamban
(Bulan)

Rumah

Jumlah
Nifas
%

a b c d e f g h i j k l m n o p
1 RAISA N 11/28/2019 T TS Y TS TS T T T 1 5 20%
2 RITA N 11/10/2019 TS TS Y TS TS T Y T 2 4 50%
3 MELISAH N 8 Y Y TS Y TS T T T 3 6 50%
4 NISA N 6 Y Y TS Y TS T T T 3 6 50%
5 JAENAP N 5 Y Y TS Y TS T T T 3 6 50%
6 IPAH N 6 Y Y TS Y TS T T T 3 6 50%
7 SUSI N 4 Y Y TS Y TS T T T 3 6 50%
8 KAMARIAH N 4 Y Y TS Y TS T Y T 4 6 67%
Jumlah Diterima 6 6 2 6 0 0 2 0
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 6 6 2 6 0 8 8 8 0 8 0%
% 100% 100% 100% 100% 0% 0% 25% 0%
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

BULAN : Oktober 2019 BULAN : November 2019 BULAN : desember 2019

Jenis Kelamin (L/P)

Umur dan Status Indikator Layanan Umur dan Status Indikator Layanan Umur dan Status
No Tanggal Lahir Status Gizi Anak Tikar Tikar Tikar
No Register Nama Anak Anak (Normal/Buruk/

Tinggi Badan

Tinggi Badan
Kepemilikan

Kepemilikan

Kepemilikan
Berat Badan

Kepemilikan

Berat Badan

Berat Badan
Pengasuhan
Pengukuran

Pengukuran

Pengukuran

Pengukuran

Pengasuhan

Pengukuran
Pemberian
Pemberian

Pemberian
Kunjungan
Kunjungan

Kesehatan

Kesehatan
Orang Tua

Orang Tua
Akta Lahir

Akta Lahir
Konseling

Konseling

Imunisasi
Imunisasi

Imunisasi
Akses Air

Akses Air
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) Kurang/Stunting)

Gizi Bagi
Gizi Bagi

Jaminan

Jaminan
Jamban

Jamban
(PAUD)

(PAUD)
Rumah

Rumah
Bersih

Bersih
Dasar

Sehat
Dasar

Dasar
Sehat
Umur Hasil Umur Hasil Umur Hasil
(Bulan) (M/K/H) (Bulan) (M/K/H) (Bulan) (M/K/H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q f g h i

1 M. RAPASAH L 29-2-2019 K 17 K Y Y Y T Y Y T Y T T T 18 K Y Y Y T Y Y T Y T T T 19 K Y Y
2 NOVITA P 10/25/2018 N 14 N Y Y Y T Y T T Y T T T 15 N Y Y Y T Y T T Y T T T 16 N Y Y
3 SITI AISAH P 6/10/2018 N 17 N Y Y Y T Y T T T T T T 18 N Y Y Y T Y T T T T T T 19 N Y Y
4 AHTAR L 9/11/2018 N 16 N Y Y Y T T T T T T T T 17 N Y Y Y T T T T T T T T 18 N Y Y
Y 5 ZAPIRA P 5/8/2018 N 17 N Y Y Y T Y T T Y Y T T 18 N Y Y Y T Y T T Y Y T T 19 N Y Y
6 ASIPA P 4/18/2019 N 4 N T T T T T T T T T T T 5 N T T T T T T T T T T T 6 N Y Y
7 A. KAFIANUR L 12/10/2018 N 10 N Y Y Y T Y T T Y Y T T 11 N Y Y Y T Y T T Y Y T T 12 N Y Y
8 M. FIKRI L 12/23/2018 N 10 N Y Y Y T Y T T T T T T 11 N Y Y Y T Y T T T T T T 12 N Y Y
9 AMINAH P 9/16/2018 N 7 N Y Y Y T Y T T T T T T 8 N Y Y Y T Y T T T T T T 9 N Y Y
10 RAMADAN L 6/13/2018 N 17 N Y Y Y T T T T T T T T 18 N Y Y Y T T T T T T T T 19 N Y Y
11 ALIA TAZAHRAH P 8/13/2019 N 2 N T T T T T T T Y T T T 3 N T T T T T T T Y T T T 4 N T T
12 MILDA P 11/10/2018 N 14 N Y Y Y T Y T T T T T T 15 N Y Y Y T Y T T T T T T 16 N Y Y
13 M. REHAN L N 5 N T T T T T T T T T T T 6 N Y Y Y T Y T T T T T T 7 N Y Y
14 MAULANA L 8/3/2018 K 15 K Y Y Y T Y Y T T T T T 16 K Y Y Y T Y Y T T T T T 17 K Y Y
15 SAUKAN L 3/8/2018 N 13 N Y Y Y T Y T T Y T T T 14 N Y Y Y T Y T T Y T T T 15 N Y Y
16 BELA AHMAD L 3/16/2019 N 8 N Y Y Y T Y T T T T T T 9 N Y Y Y T Y T T T T T T 10 N Y Y
17 M. YAKIN L 4/4/2019 K 7 K Y Y Y T Y Y T Y T T T 8 K Y Y Y T Y Y T Y T T T 9 K Y Y
18 M. ALI L 2/22/2019 N 6 N Y Y Y T Y T T Y T T T 7 N Y Y Y T Y T T Y T T T 8 N Y Y
19 NAZAMA P 12/25/2018 N 10 N Y Y Y T Y T T T Y T T 11 N Y Y Y T Y T T T Y T T 12 N Y Y
20 LIA P 6/29/2019 N 18 N Y Y Y T Y T T T T T T 19 N Y Y Y T Y T T T T T T 20 N Y Y
21 TIARA P 5/8/2018 N 6 N Y Y Y T Y T T T T T T 7 N Y Y Y T Y T T T T T T 8 N Y Y
22 JAMILAH P 11/9/2018 N 11 N Y Y Y T Y T T Y T T T 12 N Y Y Y T Y T T Y T T T 13 N Y Y
23 NAILA P 9/10/2019 N 1 N T T T T T T T Y T T T 2 N T T T T T T T Y T T T 3 N T T
24 DARA P 11/7/2018 N 9 N Y Y Y T Y T T T T T T 13 N Y Y Y T Y T T T T T T 14 N Y Y
25 M. YANUR L 2/9/2019 N 8 N Y Y Y T Y T T Y T T T 9 N Y Y Y T Y T T Y T T T 10 N Y Y
26 M. PAISAL L 10/9/2019 N N 1 N T T T T T T T Y T T T 2 N T T
27 ADIDA AMALIA P 10/6/2019 N N 1 N T T T T T T T Y T T T 2 N T T
28 ALYA P 8/13/2019 N 3 N T T T T T T T T T T T 4 N T T T T T T T T T T T 5 N T T
29 AFIFAH P N 11 N Y Y Y T Y T T T T T T 12 N Y Y Y T Y T T T T T T 13 N Y Y
sember 2019
Indikator Layanan
Tinggi Badan

Kepemilikan
Kepemilikan

Pengasuhan
Pengukuran

Kunjungan

Kesehatan
Orang Tua

Akta Lahir
Konseling

Akses Air
Gizi Bagi

Jaminan
Jamban

(PAUD)
Rumah

Bersih

Sehat
j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
Y T Y Y T Y T T T
Y T Y T T Y T T T
Y T Y T T T T T T
Y T T T T T T T T
Y T Y T T Y Y T T
Y T Y T T T T T T
Y T Y T T Y Y T T
Y T Y T T T T T T
Y T Y T T T T T T
Y T T T T T T T T
T T T T T Y T T T
Y T Y T T T T T T
Y T Y T T T T T T
Y T Y Y T T T T T
Y T Y T T Y T T T
Y T Y T T T T T T
Y T Y Y T Y T T T
Y T Y T T Y T T T
Y T Y T T T Y T T
Y T Y T T T T T T
Y T Y T T T T T T
Y T Y T T Y T T T
T T T T T Y T T T
Y T Y T T T T T T
Y T Y T T Y T T T
T T T T T Y T T T
T T T T T Y T T T
T T T T T T T T T
Y T Y T T T T T T
0 23 23
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

KUARTAL KE 3 BULAN Oktober S/D BULAN Desember 2019

Tingkat Konvergensi

Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)
Indikator
Umur dan Status Gizi Indikator Layanan

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Nama Anak

Jumlah Diterima
Imunisasi Dasar

Jamban Sehat

Pengasuhan
Kepemilikan
Pemberian

Orang Tua

Akta Lahir
Air Bersih

Lengkap
(PAUD)
Badan

Badan
(Buruk/Kurang/Stu
Umur (Bulan) %
nting)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r
1 M. RAPASAH L 19 K Y Y Y Y Y T Y T T T 6 10 60%
2 NOVITA P 16 N Y Y Y Y TS T Y T T T 5 8 63%
3 SITI AISAH P 19 N Y Y Y Y TS T T T T T 4 8 50%
4 AHTAR L 18 N Y Y Y T TS T T T T T 3 8 38%
5 ZAPIRA P 19 N Y Y Y Y TS T Y Y T T 6 8 75%
6 ASIPA P 6 N Y Y Y Y TS T T T T T 4 8 50%
7 A. KAFIANUR L 12 N Y Y Y Y TS T Y Y T T 6 8 75%
8 M. FIKRI L 12 N Y Y Y Y TS T T T T T 4 8 50%
9 AMINAH P 9 N Y Y Y Y TS T T T T T 4 8 50%
10 RAMADAN L 19 N Y Y Y T TS T T T T T 3 8 38%
11 ALIA TAZAHRAH P 4 N TS TS TS TS TS T Y T T TS 1 5 20%
12 MILDA P 16 N Y Y Y Y TS T T T T T 4 8 50%
13 M. REHAN L 7 N Y Y Y Y TS T T T T T 4 8 9%
14 MAULANA L 17 K Y Y Y Y Y T T T T T 5 10 50%
15 SAUKAN L 15 N Y Y Y Y TS T Y T T T 5 8 63%
16 BELA AHMAD L 10 N Y Y Y Y TS T T T T T 4 8 50%
17 M. YAKIN L 9 K Y Y Y Y Y T Y T T T 6 10 60%
18 M. ALI L 8 N Y Y Y Y TS T Y T T T 5 8 63%
19 NAZAMA P 12 N Y Y Y Y TS T T Y T T 5 8 63%
20 LIA P 20 N Y Y Y Y TS T T T T T 4 8 50%
21 TIARA P 8 N Y Y Y Y TS T T T T T 4 8 50%
22 JAMILAH P 13 N Y Y Y Y TS T Y T T T 5 8 63%
23 NAILA P 3 N TS TS TS TS TS T Y T T TS 1 5 20%
24 DARA P 14 N Y Y Y Y TS T T T T T 4 8 50%
25 M. YANUR L 10 N Y Y Y Y TS T Y T T T 5 8 63%
26 M. PAISAL L 2 N TS TS TS TS TS T Y T T TS 1 5 20%
27 ADIDA AMALIA P 2 N TS TS TS TS TS T Y T T TS 1 5 20%
28 ALYA P 5 N TS TS TS TS TS T T T T TS 0 5 0%
29 AFIFAH P 13 N Y Y Y Y TS T T T T T 4 8 50%
Jumlah Diterima 24 24 24 22 3 0 13 3 0 0
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 24 24 24 24 3 29 29 29 29 24 0 29 0%
Tingkat Capaian Konvergensi
% 100% 100% 100% 92% 100% 0% 45% 10% 0% 0%
 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN

Pada Bulan Ini Apakah Anak

Mendapatkan Pelayanan PAUD
Usia Menurut Kategori

Jenis Kelamin (L/P)

Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
Nomor 2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
No Rumah Nama Anak
Tangga Tahun : 2019

2 - < 3 Tahun

3 - 6 Tahun
Anak Usia

Anak Usia

September

November

Desember
Februari

Agustus

Oktober
Januari

Maret

April

Juni
Mei

Juli
a b c d e f
1 SYIPA MAULANA P 4 √ √ √
2 AULIA PUTRI P 3.4 √ √ √
3 M.HASPI L 3,3 √ √ √
4 M. ERLANGGA L 3,5 √ √ √
5 M. NAWAWI L 4 √ √ √
6 M. NAUPAL L 3,5 √ √ √
7 REDA P 4 √ √ √
8 M. ALWI L 4,7 √ √ √
9 NOR SAHID L 3 √ √ √
10 SAPITRI P 2,7 2,7 √ √ √
11 FAZRI L 3,1 √ √ √
12 SITI ZAHRA P 4,5 √ √ √
13 NOR ANIYAH P 3,1 √ √ √
14 ZANNURI P 3,6 √ √ √
15 M. ISWAN L 4,10 √ √ √
16 FAHMA AZINA P 3,6 √ √ √
17 FARID HANIZAH L 4,5 √ √ √
18 M. RAIHAN L 3,8 √ √ √
19 EGA P 4,1 √ √ √
20 A. NABIL L 2,10 2,10 √ √ √
21 SADIYAH P 3,5 √ √ √
22 JAINI L 4,6 √ √ √
23 NABILA P 4,2 √ √ √
24 NUR PAIZIN L 4,7 √ √ √
25 RAHWATI P 4,6 √ √ √
26 AJURA P 3,1 √ √ √
27 SITI NAZUA p 3 √ √ √
 FORMULIR BANTU MENGIKUTI LAYANAN PAUD ANAK 2 SD 6 TAHUN

Tingkat Konvergensi Desa Periode Kuartal Bulan Oktober Sd Desember

2019

Jml Sasaran Jml Sasaran

Sasaran Terdaftar dan %
Total
Aktif

Jumlah 27 27 100%
 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN
Kuartal Ke 4
Tingkat Capaian Indikator
Jumlah Jumlah
No Indikator %
Diterima Seharusnya
Sasaran Ibu Hamil
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 6 6 100%

Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari
2 6 6 100%
minimal selama 90 hari

3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 2 2 100%

Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali
4 6 6 100%
selama kehamilan
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis
5 (KEK) mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 0 0 #DIV/0!
1 bulan sekali

6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 0 8 0%

7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 2 8 25%

8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 0 8 0%

Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 5 5 100%

Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap
2 24 24 100%
bulan
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan
3 24 24 100%
terlatih minimal 2 kali dalam setahun
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan
4 22 24 92%
konseling gizi secara rutin minimal sebulan sekali.

Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting
5 3 3 100%
mendapat kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali

Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang
6 0 29 0%
aman

7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 13 29 45%

8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 3 29 10%

9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 0 29 0%
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas
10 0 24 0%
Pengasuhan minimal sebulan sekali
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
1 Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 27 27 100%
 FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA

Tingkat Konvergensi Desa

Periode Kuartal Bulan Oktober Sd Desember 2019

Jumlah Layanan Jumlah yang Konvergensi

No Sasaran Diterima Seharusnya %
Diterima
1 Ibu Hamil 0 8 0%
2 Anak 0-23 Bulan 0 29 0%
Total Tingkat Konvergensi Desa 0 37 0%
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK
Kabupaten : KAPUAS Kecamatan : KAPUAS KUALA
Desa : CEMARA LABAT Tahun : 2019

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)
IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK GIZI KURANG/

TOTAL KEK/RESTI TOTAL GIZI
BURUK/STUNTIN

Jumlah 37 8 0 29 3
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)
JUMLAH TOTAL ANAK HIJAU
Sasaran Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting
USIA 0 – 23 BULAN (NORMAL)
Jumlah 29 27 3 0
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran Indikator Jumlah %
Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan
1 6 100%
kehamilan.
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap
2 6 100%
hari minimal selama 90 hari
Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal
3 2 100%
3 kali
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4
4 6 100%
kali selama kehamilan
Ibu Hamil Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis
5 (KEK) mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu 0 #DIV/0!
minimal 1 bulan sekali

6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 0 0%

7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 2 25%

8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 0 0%

1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 5 100%

Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin
2 24 100%
setiap bulan
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga
3 24 100%
kesehatan terlatih minimal 2 kali dalam setahun

Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti Laki Total
4 0%
kegiatan konseling gizi secara rutin minimal sebulan sekali.
0 23
Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting
Anak 0 sd 23 Bulan 5 3 100%
(0 sd 2 Tahun) mendapat kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum
6 0 0%
yang aman

7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 13 45%

8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 3 10%

9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 0 0%

Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas

10 0 0%
Pengasuhan minimal sebulan sekali
Anak 2 sd 6 Tahun 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 27 100%

TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA

JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN YANG
SEHARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)
DITERIMA
1 Ibu Hamil 0 8 0%
2 Anak 0 - 23 Bulan 0 29 0%
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 0 37 0%
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING

TOTAL KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING

No BIDANG/KEGIATAN ALOKASI
DANA ALOKASI DANA % (PERSEN)

1 Bidang Pembangunan Desa 891,811,000 35,000,000 4%

2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa 94,250,000 12,000,000 13%