DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU NIFAS 6 JAM

DI PUSKESMAS SINGANDARU KOTA SERANG

Nama: Ny “M” Alamat: Ciracas

Umur: 27 Tahun

Hari/Tanggal Catatan Perkembangan

Minggu, S Ibu mengatakan telah melahirkan anak ketiganya 6 jam
05 Januari 2020 yang lalu dengan persalinan normal, tidak ada keluhan
11.00 WIB dan ibu sudah mampu duduk serta berjalan ke kamar
mandi.
O - K/U : baik, Kesadaran : composmentis
- TTV: TD: 110/80 mmHg, N: 75 x/menit, R: 20
x/menit, S: 36,7 0C
- Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik,
- Payudara : simetris, puting menonjol, areola
hiperpigmentasi, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
tekan, pengeluaran kolostrum (+/+)
- Abdomen : kontraksi uterus baik, TFU 2 jari di
bawah pusat, kandung kemih kosong.
- Genitalia: pengeluaran darah 20 cc, bau khas darah,
tidak ada laserasi.
- Ekstremitas : tidak oedema, tidak varises, refleks
patella +/+.
A
Ny.“M” umur 27 tahun P3A0 post partum spontan 6
jam.
P
- Melakukan informed consent
- Memberitahukan hasil pemeriksaan dan asuhan yang
akan diberikan.
 - Mengobservasi keadaan umum ibu, TTV, TFU,
kontraksi uterus, kandung kemih dan perdarahan.
- Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK dan
BAB.
- Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi
sesuai kemampuan ibu.
- Mengajarkan ibu teknik menyusui yang benar.
- Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering
mungkin tanpa dijadwal dan memberikan ASI
Ekslusif selama 6 bulan.
- Memberikan KIE tentang gizi seimbang yang
mengandung karbohidrat, protein, vitamin, lemak
dan minum 8 gelas perhari untuk memperbanyak
produksi ASI dan menganjurkan ibu untuk tidak
memantang makanan apapun.
- Memberikan KIE tentang tanda bahaya masa nifas
yaitu demam tinggi, nyeri perut hebat, lochea berbau
busuk, merah atau bengkak dibagian betis atau kaki.
- Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup 7-8
jam perhari.
- Memberikan terapi Fe 60 mg 1x1 sehari, serta
memberitahu cara meminum obat hanya dengan
menggunakan air putih saja tidak diminum dengan
air teh, kopi, atau susu karena akan mengganggu
penyerapan.
- Memberikan terapi Vitamin A 200.000 IU dosis
kedua diminum dalam 24 jam setelah minum kapsul
yang pertama.
- Membuat kesepakatan pada ibu untuk kunjungan
ulang berikutnya tanggal 10 Januari 2020 atau saat
Pukul : 11.30 W.I.B
ada keluhan.
Keadaan umum ibu baik, TTV dalam batas normal,
TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, ibu
mengerti apa yang sudah dijelaskan dan mau mengikuti
anjuran bidan. Ibu sepakat untuk kunjungan ulang pada
tanggal 11 Januari 2020
TTD

Bd. Risyana
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU NIFAS 6 HARI
DI PUSKESMAS SINGANDARU KOTA SERANG

Nama: Ny “M” Alamat: Ciracas

Umur: 27 Tahun
Hari/Tanggal Catatan Perkembangan
Minggu, S - Ibu mengatakan telah melahirkan anak ketiganya 6
11 Januari 2020 hari yang lalu dengan persalinan normal.
12.30 WIB - Ibu mengatakan tidak ada keluhan yang dirasakan,
nafsu makan baik, tidak ada pantangan makanan,
ASI yang keluar banyak dan bayi menyusu dengan
adekuat, tidak ada masalah BAB dan BAK.
- Ibu juga sudah bisa melakukan aktivitas sehari-hari
dan mengurus bayinya sendiri dibantu oleh suami
dan keluarga.
O - K/U : baik, Kesadaran : composmentis

- TTV: TD: 120/80 mmHg, N: 85 x/m, R: 19 x/m, S:

36,8 0C
- Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik,
- Payudara : simetris, puting menonjol, areola
hiperpigmentasi, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
tekan, pengeluaran ASI (+/+)
- Abdomen : TFU pertengahan simfisis dan pusat,
diastasis rekti (-), kandung kemih kosong.
- Genitalia: oedema (-), varises (-), tidak ada tanda-
tanda infeksi, lochea sanguinolenta, tidak berbau
busuk, tidak ada perdarahan.
- Ekstremitas : oedema (-), varises (-), tidak ada tanda
homan, refleks patella +/+.
A
 Ny.”M” umur 27 tahun P3A0 post partum spontan 6 hari
dengan Mastitis
- Potensial terjadi abses payudara
P
- Melakukan informed consent
- Memberitahukan hasil pemeriksaan dan asuhan
yang akan diberikan.
- Memberikan KIE tentang perawatan payudara agar
tidak terjadi pembengkakan payudara dan lecet
puting susu dengan cara menjaga payudara agar
tetap kering, memakai BH yang menyangga, bila
payudara bengkak di kompres dengan air hangat.
- Memberikan KIE tentang gizi seimbang untuk ibu
nifas perbanyak sayuran, buah, minum air putih dan
tidak ada pantangan makanan apapun.
- Memberitahu ibu pentingnya menjaga personal
hygiene terutama daerah genetalia.
- Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup 7-8
jam perhari
- Memberikan KIE tentang tanda bahaya masa nifas
yaitu demam tinggi, nyeri perut hebat, lochea
berbau busuk, demam tinggi, merah atau bengkak
dibagian betis atau kaki.
- Memberikan konseling tentang prakarsa KB
- Melanjutkan pemberian tablet Fe 60 mg 1 x 1
perhari sebanyak 10 tablet.
- Membuat kesepakatan pada ibu untuk kunjungan
Pukul : 13.00 W.I.B.
ulang berikutnya tanggal 13 Februari 2020.
Keadaan umum ibu baik, ibu mengerti apa yang sudah
dijelaskan dan mau mengikuti anjuran bidan.
TTD
Bd. Risyana
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU NIFAS 6 MINGGU
DI PUSKESMAS SINGANDARU KOTA SERANG

Nama: Ny “M” Alamat: Ciracas

Umur: 27 Tahun

Hari/Tanggal Catatan Perkembangan

Kamis, S - Ibu mengatakan keadaannya saat ini sehat, belum
13 Februari 2020 menstruasi, tidak ada keluhan yang dirasakan, nafsu
12.30 WIB makan baik, tidak ada pantangan makanan, ASI yang
keluar banyak dan bayi menyusu dengan adekuat,
tidak ada masalah BAB dan BAK.
- Ibu juga sudah bisa melakukan aktivitas sehari-hari
dan mengurus bayinya sendiri dibantu oleh suami
dan keluarga.
- Ibu mengatakan ingin menggunakan alat kontrasepsi
KB suntik 3 bulan.
O - K/U : baik, Kesadaran : composmentis

- TTV: TD: 110/70 mmHg, N: 75 x/m, R: 20 x/m, S:

36,5 0C
- Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik,
- Payudara : simetris, puting menonjol, areola
hiperpigmentasi, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
tekan, pengeluaran ASI (+/+)
- Abdomen : TFU tidak teraba, diastasis rekti (-),
kandung kemih kosong.
- Genitalia: vulva bersih, oedema (-), varises (-), tidak
ada nyeri tekan, lochea alba.
 - Ekstremitas : oedema (-), varises (-), tidak ada tanda
A homan, refleks patella +/+.
Ny.”M” umur 27 tahun P3A0 post partum spontan 6
P minggu.
- Melakukan informed consent
- Memberitahukan hasil pemeriksaan dan asuhan yang
akan diberikan.
- Memastikan involusi uterus berjalan dengan normal
dan tidak terdapat tanda bahaya nifas, infeksi atau
perdarahan abnormal.
- Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup 7-8
jam perhari
- Memastikan ibu untuk menyusui bayinya secara
ekslusif dan on demand.
- Memberikan KIE tentang perawatan payudara agar
tidak terjadi pembengkakan payudara dan lecet
puting susu dengan cara menjaga payudara agar
tetap kering, memakai BH yang menyangga, bila
payudara bengkak di kompres dengan air hangat.
- Melakukan konseling tentang alat kontrasepsi KB
suntik 3 bulan baik kelebihan, kekurangan, dan efek
samping. Kelebihan : sangat efektif, pencegahan
kehamilan jangka panjang, tidak mempengaruhi
produksi ASI, tidak berpengaruh pada hubungan
suami istri. Kekurangan : perdarahan yang tak
menentu, terjadi amenorea, masih terjadi
kemungkinan hamil. Efek samping : kenaikan atau
penurunan berat badan, gangguan siklus haid,
spooting, amenorea.
- Ibu memilih kontrasepsi KB suntik 3 bulan.
- Melakukan penyuntikan suntik KB 3 bulan
 mengandung Depo Medroxyprogestin Asetat
(Depoprovera) mengandung 150 mg DMPA, yang
diberikan setiap 3 bulan dengan cara disuntik secara
IM di 1/3 SIAS (di daerah bokong).
- Mencatat dan menulis tanggal kunjungan ulang 3
bulan kemudian dibuku registrasi dan kartu KB
pasien.
- Menganjurkan ibu untuk suntik ulang 3 bulan
kemudian pada tanggal 06 Mei 2020 atau datang ke
Pukul : 13.00 W.I.B tenaga kesehatan jika ada keluhan.
Keadaan umum ibu baik, ibu sudah KB suntik 3 bulan,
ibu bersedia melakukan kunjungan ulang, ibu mengerti
apa yang sudah dijelaskan dan mau mengikuti anjuran
bidan.

TTD

Bd. Risyana