LAPORAN TINJAUAN MANAJEMEN

PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL

A. LATAR BELAKANG

Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan

pembahasan bersama antara manajemen dan pelaksana
tentang permasalahan yang terkait dengan implementasi
sistem manajemen mutu, pencapaian indikator mutu dan
kinerja. Pembahasan maslah mutu dan kinerja dilakukan
dalam unit kerja, antar unit kerja untuk masalah yang bersifat
teknis dan operasional yang dilakukan baik terjadwal
maupun insidental sesuai dengan kebutuhan.
Permasalahan mutu dan kinerja serta permasalahan
yang terjadi dalam penerapan sistem manajemen mutu
secara periodik perlu dibahas bersama yang dilakukan
dalam pertemuan tinjauan manajemen. Pertemuan tinjauan
manajemen adalah proses evaluasi terhadap kesesuaian
dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang
dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak
yang terkait dengan operasional kegiatan puskesmas.
Puskesmas menerapkan sistem manajemen mutu
berdasarkan standar akreditasi puskesmas. Konsisten
dengan Visi Puskesmas
Visi  : Terwujudnya masyarakat yang sehat dan mandiri “
Misi :
- Memberikan pelayanan Kesehatan secara optimal

- Mewujudkan lingkugan sehat berbasis masyarakat

- Mengembangkan program Kesehatan melalui

 Kerjasama lintas sector

- Menyelenggarakan manajemen yang bermuutuu

dan berkesinambungan

Motto yang ditanamkan di Puskesmas Limusnunggal

adalah “MANTUL (memberikan pelayanan yang
amanah dan Tulus). “
 Tata Nilai Puskesmas Limusnunggal
JAWA : Bertangggung Jawab
“semua pemberi pelayanan harus bertanggung
jawab dalam memberikan pelayanan untuk masyarakat”.
RA : Ramah
“Semua Pemberi Pelayanan harus bersikap
Ramah dalam memberikan pelayanan untuk
masyarakat”

Kebijakan Mutu Puskesmas Limusnunggal

Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas LImusnunggal

berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan. Kami
berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta.
Adapun Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien di Puskesmas
Limusnunggal adalah sebagai berikut :
a. Kepala Puskesmas dan seluruh Penanggung Jawab Admen,
penanggung jawab UKM dan penanggung jawab UKP wajib
berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan pasien mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
b. Para Penanggung Jawab wajib melakukan kolaborasi dalam
pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien yang
diselenggarakan di seluruh jajaran Puskesmas.
c. Perencanaan mutu di susun oleh seluruh jajaran Puskesmas
Limusnunggal dengan pendekatan multi disiplin, dan di koordinasikan
oleh Ketua Tim Mutu.

B. PELAKSANAAN
Pertemuan Tinjauan Manajemen dilaksanakan pada hari
 Selasa tanggal 11 Juli 2019 di Ruang Rumah makan
panorama. Pertemuan dihadiri oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung Jawab Mutu, Koordinator Tim Mutu Pelayanan
Klinis dan Keselamatan Pasien, Koordinator Tim Audit Mutu
Internal, Koordinator Tim Survei Kepuasan dan Keluhan
Pelanggan serta seluruh staf puskesmas Limusnunggal.

C. AGENDA RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

1. Penyampaian Laporan Hasil Audit Internal

2. Penyampaian Hasil
Survei Kepuasan
Pelanggan
3. Penyampaian Hasil
Identifikasi Keluhan
Pelanggan
4.Penyampaian Hasil Capaian
Indikator Mutu dan Evaluasi
5.Rencana Perbaikan/perubahan
 6. Masalah-masalah operasional yang terkait

D. PEMBAHASAN
1. HASIL AUDIT INTERNAL
 Audit Internal dilaksanakan pada tanggal 19 April 2019. Tim Audit
Mutu Internal diketuai oleh Della Wulandari Am.KG 8 orang telah
mengaudit Pokja Administrasi Manajemen, Pokja Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Pelayanan Klinis yaitu Unit Pendaftaran, Poli
Umum/Lansia, Poli Anak, Poli KIA/KB, Poli Gigi, Unit Laboratorium, Unit
Farmasi, Gudang Obat, Unit Gizi, Imunisasi dan Sanitasi.
Sebelumnya dilaksanakan audit sebelumnya dilaksanakan
pertemuan pembahasan jadwal audit, pelaksana audit dan instrument
audit yang digunakan. Metode audit yang digunakan adalah dengan
observasi, wawancara, serta melihat dokumen dan rekaman yang ada.
Instrument audit mengacu pada instrument akreditasi puskesmas.
Objek audit adalah pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber
daya, kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP, capaian kinerja
pelayanan, kesesuaian dokumen dan rekaman terhadap standar
akreditasi puskesmas.
Hasil temuan pelaksanaan Audit Mutu Internal adalah sebagai berikut:

a. Administrasi Manajemen/Tata Usaha

 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi dari pertemuan

lokmin

 Evaluasi pencapaian kinerja melalui indikator mutu Admen,

UKM dan UKP belum dilakukan

 Tindak lanjut terhadap hasil analisis kebutuhan tenaga

 Monitoring pemeliharaan peralatan belum dilakukan

 Laporan Survei Kepuasan Pelanggan dan Identifikasi Keluhan

belum dibuat
  SK, SOP dan Pedoman belum dibuat penomoran

b. Upaya Kesehatan Masyarakat

 Monitoring dan evaluasi pencapaian program UKM belum dibuat

 Evaluasi ketepatan jadwal pelayanan belum dilakukan

 Evaluasi peran pihak terkait dalam penyelenggaraan pelayanan

UKM belum dilakukan
   Evaluasi terhadap akses dalam bentuk
upaya untuk memberi kemudahan dalam
memperoleh pelayanan maupun informasi
tentang pelayanan belum dilakukan

c. Unit Pendaftaran

 Proses pendaftaran masih cukup lama, Antrian

pasien masih menumpuk di depan loket
pendaftaran
 SOP Pendaftaran
 Petugas masih kurang ramah
 Evaluasi terhadap penyampaian informasi pendaftaran
kepada pasien
 Kursi tunggu.

d. Poli Umum dan Ruang Tindakan

 Tata letak ruangan, meja dan kursi harus diperbaiki

untuk memudahkan
 jalur pasien berobat

 Proses pembuatan rujukan masih agak lama

 Evaluasi kelengkapan peralatan medis dibandingkan

standar

 Evaluasi terhadap pelaksanaan informed consent dan

tindak lanjut

e. Poli Gigi

 Tata letak ruang poli gigi perlu diperbaiki, harus

 mempertimbangkan keselamatan pasien dan
petugas

 Evaluasi kelengkapan peralatan medis dibandingkan

standar

f. Poli KIA/KB

 Evaluasi kelengkapan peralatan medis dibandingkan

standar

 Kelengkapan penulisan Rekam medis

 Penggunaan APD dan cuci tngan

g. Unit Laboratorium

  Evaluasi kepatuhan petugas dalam

menggunakan APD di unit laboratorium
h. Unit Farmasi

 Penataan ulang obat-obatan di apotik. Semua obat

tercatat di kartu stok

 Penataan ulang obat-obatan di gudang, disusun secara

alfabetis

 Harus ada buku bantu untuk tanggal

expired obat
sehingga memudahkan dalam
pemantauan

  Harus dibuat kebijakan petugas yang memgang

kunci lemari obat psikotropika untuk menjamin
keamanan

 Kursi tunggu kurang, obat sering kosong

i. Gudang Farmasi

 Gudang harus ditata ulang, obat-obatan disusun

secara alfabetis

 j. Unit Gizi, Imunisasi, Sanitasi

  Dibuat pendelegasian tugas petugas imunisasi

apabila tidak dapat memberikan pelayanan

Dilakukan rapat pembahasan hasil audit pada tanggal 22

Juni 2019 dan dibuat rekomendasi audit ke masing-
masing upaya/poli/unit. Koordinator/Penanggung Jawab
Upaya/Poli/Unit melaksanakan perbaikan hasil
rekomendasi temuan audit dan melaporkan kepada
auditor . Laporan Audit Mutu Internal disampaikan pada
 Pertemuan Tinjauan Manajemen.

2. HASIL SURVEI KEPUASAN PELANGGAN

Survei kepuasan pelanggan dilakukan dilakukan dalam
bentuk Survei Harian Kepuasan Pelanggan dan Survei
Tahunan Indeks Kepuasan Pelanggan. Survei Harian
Kepuasan Pelanggan dilakukan dari bulan maret 2019
pada semua poli/unit di Puskesmas Limusnunggal.
Survei dilakukan dengan memberikan form isian puas/tidak
puas kepada pelanggan yang berkunjung ke Puskesmas
Limusnunggal. Pelanggan kemudian memasukkan hasil
isian form survei ke kotak saran yang disediakan di depan
masing-masing poli/unit di Puskesmas Limusnunggal.
 a. Hasil Survey Semua Poli KIA

120%
100%
100% 96% POLI KIA
80%
60%
40%
20%
0% 4%
0%
PUAS TIDAK PUAS

Berdasarkan jumlah survei harian poli/unit di Puskesmas

Limusnunggal dapat diketahui bahwa sebanyak 96 % pelanggan puas
terhadap pelayanan poli/unit di Puskesmas Limusnunggal, dan
sebanyak 4 % pelanggan tidak puas terhadap pelayanan dipoli/unit
Puskesmas . Pelanggan yang tidak puas yaitu karena tidak puas
dengan pelayanan diunit karena terlalu lama menunggu antrian (lama
membuat rujukan karena mati lampu, pelayanan kurang baik) dan juga
di unit obat masih ada pelanggan yang belum puas, disebabkan lama
menunggu panggilan untuk mendapatkan obat.

b. Unit Pendaftaran
 Berdasarkan jumlah survei harian di unit
pendaftaran Puskesmas dapat diketahui bahwa
sebanyak 2483 pelanggan puas terhadap pelayanan
diunit pendaftaran dan sebanyak 4 pelanggan tidak puas
terhadap pelayanan
diunit pendaftaraan. Pelanggan yang tidak puas yaitu
karena terlalu lama menunggu antrian (lama membuat
rujukan karena mati lampu, pelayanan kurang baik).

c. Poli Umum

Berdasarkan jumlah survei harian di poli umum

Puskesmas dapat diketahui bahwa sebanyak 435
pelanggan puas terhadap pelayanan di poli umum dan
sebanyak 3 pelanggan tidak puas terhadap pelayanan di
poli umum. Pelanggan yang tidak puas yaitu lama
membuat rujukan baru dan tidak puas terhadap pelayanan
poli umum.

d. Poli Gigi
 Berdasarkan jumlah survei harian di poli gigi
Puskesmas dapat diketahui bahwa sebanyak 425
pelanggan puas terhadap pelayanan di poli gigi dan
sebanyak 0 pelanggan tidak puas terhadap pelayanan di
poli gigi.
e. Poli KIA/KB

Berdasarkan jumlah survei harian di poli KIA/KB Puskesmas dapat diketahui bahwa
sebanyak 441 pelanggan puas terhadap pelayanan di poli KIA/KB dan sebanyak 0
pelanggan tidak puas terhadap pelayanan di poli KIA/KB.

f. Poli Anak

Berdasarkan jumlah survei harian di poli Anak Puskesmas dapat

diketahui bahwa sebanyak 611 pelanggan puas terhadap pelayanan di poli
 Anak dan sebanyak 0 pelanggan tidak puas terhadap pelayanan di poli Anak.

15
g. Unit Farmasi

Berdasarkan jumlah survei harian di unit obat Puskesmas dapat diketahui bahwa
sebanyak 1886 pelanggan puas terhadap pelayanan di unit obat dan sebanyak 3 pelanggan
tidak puas terhadap pelayanan di unit obat. Pelanggan yang tidak puas yaitu disebabkan
lama menunggu panggilan untuk mendapatkan obat.

h. Unit Gizi

Berdasarkan jumlah survei harian di unit gizi Puskesmas dapat diketahui bahwa
sebanyak 20 pelanggan puas terhadap pelayanan di unit gizi dan sebanyak 0 pelanggan
tidak puas terhadap pelayanan di unit gizi.

i. Unit Imunisasi

16
 Berdasarkan jumlah survei harian di unit imunisasi dan promkes Puskesmas dapat
diketahui bahwa sebanyak 144 pelanggan puas terhadap pelayanan di unit imunisasi dan
promkes dan sebanyak 0 pelanggan tidak puas terhadap pelayanan di unit imunisasi dan
promkes.

 j. Unit Sanitasi

Berdasarkan jumlah survei harian di unit sanitasi Puskesmas dapat diketahui

bahwa sebanyak 26 pelanggan puas terhadap pelayanan di unit sanitasi dan sebanyak 0
pelanggan tidak puas terhadap pelayanan di unit sanitasi.

17
k. Unit Tata Usaha

Berdasarkan jumlah survei harian di unit tata usaha Puskesmas dapat diketahui
bahwa sebanyak 16 pelanggan puas terhadap pelayanan di unit tata usaha dan sebanyak
0 pelanggan tidak puas terhadap pelayanan di unit tata usaha.

l. Unit Laboratorium

Berdasarkan jumlah survei harian di unit laboratorium Puskesmas dapat diketahui

bahwa sebanyak 381 pelanggan puas terhadap pelayanan di unit laboratorium dan
sebanyak 0 pelanggan tidak puas terhadap pelayanan di unit laboratorium.

18
m. Survei Indeks Kepuasan Pelanggan

Survey kepuasan pelanggan ini merupakan survey yang dilaksanakan di Puskesmas

Limusnunggal pada pertengahan tahun 2016. Ruang lingkup yang dinilai berdasarkan pada
seluruh unit pelayanan yang ada di Puskesmas indalaya , yang meliputi 6 unsur yang ada
sebagai dasar pengukuran indeks kepuasaan masyarakat yaitu :

1. Persyaratan Pelayanan 2.
Prosedur Pelayanan

3. Waktu Penyelesaian 4.

Biaya Pelayanan

5. Perilaku/ Sikap Petugas

6. Respon terhadap pengaduan keluhan

Survey dilaksanakan mulai tanggal 1 Mei  –  31 Agustus 2016. Pelaksanaan survey
dilaksanakan dalam waktu 4 bulan karena melihat
 jumlah pasien yang cukup banyak. Jumlah pelanggan yang disurvey sebanyak 500 orang
pelanggan, jumlah tersebut sesuai dengan yang ditetapkan dengan mempertimbangkan
jumlah kunjungan pasien perbulan di Puskesmas Limusnunggal.
Pelanggan dipilih secara acak dari pasien datang ke Puskesmas selama rentang waktu
tersebut. Lokasi pengumpulan data melalui survey dilaksanakan didalam gedung
Puskesmas Limusnunggal, pelanggan diminta melakukan wawancara dengan surveyor.
Pengumpulan data dilakukan setiap hari sesuai jadwal yang telah ditetapkan.
Data yang telah terkumpul dilakukan pengelolahan data untuk mengetahui nilai indeks
kepuasan masyarakat. Nilai survey kepuasan pelanggan didapatkan dari nilai rata-rata
tertimbang masing-masing ke-6 unsur pelayanan. Setiap unsur pelayanan memiliki
penimbang yang sama dengan rumus :

BOBOT NILAI RATA-RATA TERTIMBANG = JUMLAH BOBOT

JUMLAH UNSUR
** Jumlah Bobot = Jumlah Nilai

Jumlah Responden

** Dimana Jumlah Responden = 500, Jumlah Unsur = 6

19
Selanjutnya untuk mendapatkan nilai survey kepuasan pelanggan dilakukan penghitungan
dengan rumus sebagai berikut :

SKP = Total dari Nilai Persepsi Per Unsur x Nilai Penimbang Total Unsur yang Terisi

** Dimana nilai penimbang = 25

Tabel Nilai Persepsi, Interval Konversi Survey Kepuasan pelanggan Mutu Pelayanan dan
Kinerja Unit Pelayanan.

NILAI NILAI NILAI MUTU KINERJA

PERSEPSI INTERVAL INTERVAL PELAYANAN UNIT
KONVERSI PELAYANAN
1 1,00-1,75 25,00-43,75 D Tidak Baik

2 1,76-2,50 43,76-62,50 C Kurang Baik

3 2,51-3,25 62,51-81,25 B Baik

4 3,26-4,00 81,26-100,00 A Sangat Baik

JUMLAH NILAI PER UNSUR PELAYANAN

U1 U2 U3 U4 U5 U6

1936 1949 1953 1954 1933 1919

JUMLAH NILAI RATA-RATA (NRR) PER UNSUR PELAYANAN

U1 U2 U3 U4 U5 U6

3,87 3,89 3,90 3,90 3,86 3,83

JUMLAH NILAI RATA-RATA TERTIMBANG PER UNSUR PELAYANAN

:6
U1 U2 U3 U4 U5 U6

0,64 0,64 0,65 0,65 0,64 0,63

Dari data tabel tersebut setelah diolah menggunakan software  yang ada

20
didapatkan nilai seperti dibawah ini :

21
 Survey Kepuasan Pelanggan 3,875
Mutu A
Kinerja Sangat Baik

3. HASIL IDENTIFIKASI KELUHAN PELANGGAN

NO IDENTIFIKASI PENYEBAB TINDAK LANJUT

22
1. Pelayanan Unit Pendaftaran pasien BPJS Penyediaan modem untuk
Pendaftaran lama sistem online pergantian Wifi

23
2. Pelayanan Poli Lama Lamanya status pasien Pembagian tugas di Unit
masuk poli Pendaftaran

24
3. Lama menunggu Terganggunya Penyediaan modem untuk
rujukan pergantian Wifi
jaringan internet

25
4. Pasien banyak berdiri Tempat duduk kurang Penambahan tempat duduk

26
5. Terlalu banyak yang di Pelanggan Memberi pengertian pada
tanda tangan pelanggan
harus menandatangani hak
dan kewajiban tentang pentingnya
6. Terlalu lama antri sosialisasi hak dan
menunggu kewajiban
Pelanggan
harus Penyediaan
7. Terlalu lama memberikan informasi
menunggu hasil labor customer service untuk
pada waktu pendafataran
Pemeriksaan mentertibkan antrian
Menjelaskan kepada
laboratorium lengkap pelanggan
8. Terlalu banyak bahwa
persyaratan rujukan pemeriksaan laboratorium
 jamsoskes membutuhkan waktu

Pasien belum memiliki minimal 30 menit

9. Pemanggilan nomor
surat pengantar dari Menjelaskan
antrian tidak teratur
kelurahan pada
pelanggan

Status pasien yang masuk tentang

poli tidak berurutan persyaratan rujukan
 jamsoskes di RS
Petugas poli harus lebih
teliti memanggil urutan
nomor pasien

27
 4. HASIL CAPAIAN INDIKATOR MUTU
a. HASIL PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU UKM

Analisa
Program Kegiatan TargetCapaian Penyebab RTL
Capaian

Promosi Desa Siaga 70% - Tidak ada - -

kesehatan  Aktif

28
Kesehatan Penjaringan 100% 50% Belum Karena harus Melaksanakan
Sekolah Kesehatan tercapai Sesuai sesuai jadwal
siswa SD  jadwal
dan yang telah
setingkat dibuat
Penyehatan Cakupan 93% 66% Belum Karena Memberi saran/
Lingkungan rumah tangga tercapai masyakat penyuluhan ttg
yang masihmeng penggunaan air
menggunaka g unakan air bersih atau
n air bersih sungai memberi
pemicuan
tentng
kegunaan
air bersih

Perbaika Pemberia 100% 100% Tercapai - -

n Gizi n MP ASI
pd
Masyarakat anak usia 6-
24 bulan krg
gizi klrg
Miskin
Balita Gizi 100% Tidak - - -
ada
Buruk
mendapat
Perawatan

Pencegaha Penderita 75% Belu - - -

n dan Penyakit m
TB habis
Pemberanta Paru BTA (+) minu
s an yang ditangani m
Penyakit obat
Penemuan 41 Per 28,8% Tercapai - -
Penderita DBD 100.0
0
yang ditangani 0
pend
u duk

Penemua 100% 82,4% Tercapai Pasien Tetap

n sudah memberika
Penderita cukup n
Diare mengerti penyuluhan
bahaya diare

Pencegahan Penemuan 100% 50% Belum Jumlah Pengambilan

data
dan Penderita tercapai pasien keklinik dan
Pemberanta Pneumoni pneumoni Praktek dokter
s an a pada a yg swasta
Penyakit Balita sdkt
diwilayah
puskesmas

Cakupan 100% 100% Tercapai Masyaraka Terus

Keluraha t sdh tahu mengadaka
n adanya n
Universal penyuluhan
Child program
Immunizatio posyand
n (UCI) u dan
29
 imunisasi

30
Kesehatan Pelayanan 91,5% 61,8% Tercapai - -
Ibu dan Anak Kesehatan
dan  Anak Balita
Reproduksi

Perbaikan
Kunjungan Ibu 97% 73,6% Tercapai - -
Gizi
Hamil K4
Masyarakat

Komplikasi 81,5% 62,8% Tercapai - -

Kebidanan
yang ditangani

Pertolongan 91,5% 73,4% Tercapai - -

Persalinan
oleh tenaga
kesehatan

Pelayanan 91,5% 73,4% Tercapai - -

Nifas

Neonatus 81,5% 61,5% Tercapai - -

dengan
Komplikasi
yang Ditangani

Kesehatan Kunjungan 91,5% 15,8% Tercapai - -

Ibu dan Anak Bayi
dan
Reproduksi Peserta KB 72% 83,2% Tercapai - Tetap ingatkan
aktif  jadwal suntik
Perbaikan ulang
Gizi
Masyarakat Pelayanan 70% 52,47% Belum Karena Sudah
Dilakukan
Lansia target
Tercapai merupakan
capaian
dalam
setahun

Promosi Rumah 65% 6,3% Belum Masih Tetap

melakukan
Kesehatan Tangga ber Tercapai rendahnya Pemicuan
PHBS ilmu
pengetahuan
dan
kebiasaan
masyarakat

Posyandu 30% 33,3% Tercapai Adanya Kerja sama

Purnama kesadaran dengan lintas
masyarakat sektor
untuk datang
ke posyandu

31
 Posyandu 70% 66,7% Belum Masih ada Menjadikan
Mandiri Tercapai posyandu posyandu
mandiri
yang masih dan menjadikan
tergantung posyanduyg
pada bulan punya donatur
tetap

Kesehatan Dokter Kecil 100% 100% Tercapai - Tetap lakukan

Sekolah Tingkat
Sekolah Dasar

Kesehatan 100% Belum - - -

Remaja ada
 jadwal
( Penjaringan
Kelas 1 SMP
dan SMA /
Setingkat )

Penyehatan Rumah 85% 8,83% Belum Penyebabny Sudah dilakukan

Lingkungan Tangga yg tercapai a masyarakat pemicuan dan
menggunakan terbiasa kerja sama
Jamban Sehat menggunaka dengan lurah dan
n jamban camat
cemplung

Rumah / 95% 94,5% Belum Masyarakat Sudah dilakukan

Bangunan Tercapai belum penyuluhan
Bebas Jentik memahami
Nyamuk apa itu abate

Perbaikan Tingkat 85% 90,8% Tercapai - Tetap anjurkan

Gizi Partisipasi untuk
menimbang
Masyarakat Balita datang ke posyandu
menimbang ke
posyandu
sebulan sekali
D/S

Perbaikan Bayi Mendapat 69% 68,4% Belum Masih Mengadakan

Gizi  ASI Ekslusif 6 tercapai rendahnya penyuluhan,
Masyarakat Bulan pengetahuan menganjur kan
ibu ttg Asi RS, Klinik, BPS
Ekslusif, melaksana
gencarnya

32
 promosi susu kan IMD
formula, dan
ibu bekerja
merasa repot
memerah Asi

33
34
Balita Gizi 100% - - - -
Kurang
Mendapat
Perawatan

35
Bayi ( 6-11 90% 98,4% Tercapai Masyaraka -
t
bulan ) yang sudah
diberi Kapsul mengetahu
Vitamin A i dan
Dosis Tinggi 1 menyadari
Kali pentingnya
Kapsul vit A

36
 Anak Balita 98% 99,8% Tercapai Masyarakat -
sudah
( 12-59 bulan )
mengetahui
yang diberi
dan
kapsul Vitamin
menyadari
 A 2 Kali
pentingnya
Pertahun
Kapsul vit A

37
Ibu Nifas 95% 61,2% Tercapai Sudah -
Mendapa Sept blm terjalin
t Vitamin masuk kerjasama dg
A
bidn KIA,
RS,
BPS, dan
klinik
persalinan

Ibu Hamil 97% 61,3% Tercapai Sudah -

Mendapa Sept blm terjali
t n
Tablet Besi masuk kerjasama
dg
(Fe) 90 Tablet bidn KIA, RS,
BPS, dan
klinik
persalinan

38
Keluarga 65% Tidak - - -
Sadar Gizi ada
(Kadarzi) laporann
y
a

39
40
 Upaya Bias Campak 95% - Tidak ada - -
Kelas 1 SD  jadwal
Pencegahan

dan  Angka 87% Belum - - -

Pemberantas Kesembuhan habis
an Penyakit ( Cure Rate ) minum
Penderita TB obat

41
 Paru BTA (+)

 Angka 50 per 28,8% Tercapai - -

Kesakitan 100.00
DBD Per 0
100.000 pendu
penduduk duk

Upaya Kunjungan 100% 75,3% Tercapai - -

Kesehata Ibu Hamil K1
n

42
Ibu dan Anak Ibu Hamil Risti 100% 62,8% Tercapai - -
yang dirujuk

43
44
Balita yang 98% 15,3% Tercapai - Tetap melakukan
sudah SDIDTK
dilakukan
SDIDTK

45
  Apras Balita 100% 15,3% Tercapai - Tetap
yang melakukan
sudah SDIDTK
dilakukan
SDIDTK

Kunjunga 94% 16,2% Tercapai - -

n
Neonatal
Lengkap

b. HASIL PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA

PELAYANAN KLINIS (UKP)

JENIS INDIKATOR TARGET CAPAIAN KETERANGAN

PELAYANAN
July Agu
stus

POLI UMUM 1. Tidak Terjadinya Rujukan 100% 99% 98% Sudah

ditherapy
Rawat Jalan Pasien yang tidak ada
Seharusnya Dapat Ditangani perbaikan atau
di Puskesmas fasilitas tidak
memadai atau
KU pasien

RUANG 1. Kelengkapan Informed 100% 0% 0% Buku bantu

TINDAKAN Consent Sebelum belum
Melaksanakan Prosedur sepenuhnya
Tindakan Medis di gunakan

RUANG
ANGGREK 1. Kepatuhan
oleh pasien Pengambilan OAT 100% 100% 100
%
(PEMBERIAN
OBAT TB)

POLI LANSIA 1. Kepatuhan Kontrol Ulang 100% 56,5%56,9

Pasien PROLANIS 1%

2. Tidak Terjadinya Rujukan 100% 99,4%98,1Sudah ditherapy

Rawat Jalan Pasien yang Seharusnya %tidak ada perbaikan atau fasilitas
Dapat Ditangani tidak memadai atau
di Puskesmas KU pasien

POLI ANAK 1.Kunjungan Ulang Pasien 100% 80%88% Pengetahuan

keluarga /

46
 Pneumonia pasien
tentang
penyakit
masih kurang
 edukasi
POLI GIGI 1. Kunjungan Ulang Pasien 90% 88,4% 88,5 Kepatuhan
Tambalan Sementara 7% pasien masih
kurang karena
tingkat
pemahaman
rendah 
edukasi

POLI KIA/KB 1. Kepatuhan Ibu Hamil 100% 89,1% 94,2 Pasien sering
Membawa Buku KIA saat % tidak membawa
Kontrol Ulang karena lupa

2. Ibu Hamil yang Dilakukan 100% 95,6% 96,1 Pasien takut

Pemeriksaan Laboratorium % dilakukan
pada saat Kunjungan pemeriksaan
Pertama lab
 edukasi
pentingnya
pemeriksaan
lab
UNIT 1. Ketepatan Pencarian Status 100% 70% 83%
PENDAFTARAN Pasien Lama

UNIT 1. Ketepatan Pengambilan 100% 98% 100

LABORATORIUM Darah Vena %

UNIT FARMASI 1. Ketepatan Pemberian Obat 100% 100% 100

pada Pasien %

2. Ketersediaan Obat untuk 80% 100% 100

Pasien dengan Penyakit %
Kronis

UNIT GIZI 1. Kunjungan Konsultasi Gizi 85% 65% 70% Edukasi

Kurang tentang
pentingnya
kunjungan
ulang

5. HASIL PENCATATAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

a. KPC Poli Umum/Lansia

Keterangan Evaluasi Rencana Tindak Lanjut

47
Meja periksa tanpa Dapat menyebabkan Penambahan pengaman untuk
pengaman pasien jatuh meja periksa
Meja pelayanan Dapat menyebabkan Pemasangan pelindung pada
bersudut tajam luka bila pasien atau sudut meja
petugas terbentur
ujung meja

48
b. KPC Poli Anak

Keterangan Evaluasi Rencana Tindak Lanjut

49
Meja periksa tanpa Dapat menyebabkan Penambahan pengaman untuk
pengaman pasien jatuh meja periksa
Meja pelayanan Dapat menyebabkan Pemasangan pelindung pada
bersudut tajam luka bila pasien atau sudut meja
petugas terbentur
ujung meja

50
c. KPC Poli KIA/KB

Keterangan Evaluasi Rencana Tindak Lanjut

51
Meja gynekologi Dapat menyebabkan Penambahan pengaman untuk meja
terlalu kecil pasien jatuh gynekologi atau penggatian dengan
unit yang lebih besar Pemasangan
Meja pelayanan Dapat menyebabkan pelindung pada sudut meja
bersudut tajam luka bila pasien atau
petugas terbentur
ujung meja

52
d. KPC Poli Gigi

Keterangan Evaluasi Rencana Tindak Lanjut

53
Ada kabel melintang Dapat menyebabkan Pemindahan instalasi kabel /
di lantai ruang pasien danpetugas listrik sehingga tidak melintang di
pelayanan tersandung / jatuh lantai ruang pelayanan
Meja pelayanan Dapat menyebabkan Pemasangan pelindung pada
bersudut tajam luka bila pasien atau sudut meja
petugas terbentur
ujung meja

54
e. KPC Unit Laboratorium

Keterangan Evaluasi Rencana Tindak Lanjut

55
Meja pelayanan Dapat menyebabkan Pemasangan pelindung pada sudut
bersudut tajam luka bila pasien atau meja
petugas terbentur
ujung meja

56
f. KPC Unit Pendaftaran

Keterangan Evaluasi Rencana Tindak Lanjut

57
Meja pelayanan Dapat menyebabkan Pemasangan pelindung pada sudut
bersudut tajam luka bila pasien atau meja
petugas terbentur
ujung meja

58
g. KPC Unit Farmasi

Keterangan Evaluasi Rencana Tindak Lanjut

59
Meja pelayanan Dapat menyebabkan Pemasangan pelindung pada sudut
bersudut tajam luka bila pasien atau meja
petugas terbentur

60
 ujung meja

h. KTD Unit Pendaftaran

Keterangan EvaluasiRencana Tindak Lanjut

Salah ambil rekam Kesalahan petugas rekamMeningkatkan ketelitian petugas medisdalam
medis melaksanakan pekerjaan Kesalahan petugas rekamMeningkatkan
Salah nomor antrian ketelitian petugas medisdalam melaksanakan pekerjaan Kesalahan
petugas rekamMeningkatkan ketelitian petugas medisdalam
Rekam medis pasien
melaksanakan pekerjaan dan
hilang memperbaiki sistem penyimpanan
rekam medik

i. KTD Poli Anak

Keterangan Evaluasi Rencana Tindak Lanjut

61
Dua pasien dengan Karena nama pasien sama Pasien yang masuk dipanggil ke poli
nama sama masuk di cek nomor antrian, dan
keruang pelayanan identitasnya (nama,tanggal
lahir)

62
III. HASIL PENILAIAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Dari hasil penilaian dengan menggunakan daftar tilik pencegahan dan pengendalian infeksi
pada tiap  – tiap indikator di dapatkan untuk tiap  – tiap poli/unit sebagai berikut :
1. Poli umum dengan nilai Baik : 12 x 3 = 36
Cukup : 2 x 2 = 4
Kurang : 0 x 1 = 0
Dari nilai diatas di dapatkan total nilai = 40 x 100% = 95,24 % petugas patuh mengikuti
prosedur 42

2. Ruang tindakan dengan nilai Baik : 20 x 3 = 60

Cukup : 4 x 2 = 8
Kurang : 1 x 1 = 1
Dari nilai diatas di dapatkan total nilai = 69 x 100 % = 82,7 % petugas patuh mengikuti
prosedur 75

3. Poli gigi dengan nilai Baik : 19 x 3 = 57

Cukup : 2 x 2 = 4
Kurang : 0 x 1 = 0
Dari nilai diatas di dapatkan total nilai = 61 x 100 % = 96,83 % petugas patuh mengikuti
prosedur 63

63
4. Poli KIA/KB dengan nilai Baik : 14x 3 = 42
Cukup: 3 x 2 = 6
Kurang : 2 x 1 = 2
Dari nilai diatas di dapatkan total nilai = 50 x 100 % = 87,72 % petugas patuh mengikuti
prosedur 57

5. Poli Anak dan Remaja nilai Baik : 6 x 3 = 18

Cukup : 0 x 2 = 0 Kurang : 6
x1=6
Dari nilai diatas di dapatkan total nilai 24 x 100 % = 66,7 % petugas patuh mengikuti
prosedur 36

6. Unit Imunisasi nilai Baik : 12 x 3 = 36

Cukup :2x2=4
Kurang : 3 x 1 = 3
Dari nilai diatas di dapatkan total nilai 43 x 100 % = 75,44 % petugas patuh mengikuti
prosedur 51

7. Unit laboratorium nilai Baik : 16 x 3 = 48

Cukup : 3 x 2 = 6
Kurang : 0 x 1 = 0
Dari nilai diatas di dapatkan total nilai 54 x 100 % = 94,74 % petugas patuh mengikuti
prosedur 57

 Analisis Hasil Evaluasi Dan Rencana Tindak Lanjut Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi
NO POLI/RUANGAN NILAI  ANALISIS RENCANA TINDAK
SKORING LANJUT
1 Poli 95,24% Stock masker dan Pengusulan penambahan
Umum/Lansia sabun terbatas stock masker dan sabun
ke pimpinan puskesmas

2 Ruang Tindakan 92 % Stock APD,bahan Pengusulan penambahan

pembuat clorin dan stock APD, bahan
sabun terbatas pembuat clorin dan
sabun ke pimpinan
puskesmas

3 Poli gigi 96,83 % Stock APD terbatas Pengusulan penambahan

64
 stock APD ke pimpinan
puskesmas

4 Poli KIA/KB 87,72 % Stock APD terbatas Pengusulan penambahan

dan stock APD dan perbaikan
saluran/wastapel saluran/wastapel ke
tempat cuci tangan pimpinan puskesmas
bocor
5 Poli Anak 66,7 % Stock APD terbatas, Pengusulan penambahan
belum tersedianya stock APD dan
kotak sampah penyediaan kotak
medis dan belum sampah medis ke
patuhnya petugas pimpinan puskesmas
dalam penggunaan serta sosialisasi
 APD pentingnya penggunaan
 APD

6 Unit Imunisasi 75,44 % Stock APD dan Pengusulan penambahan

sabun terbatas stock APD dan sabun ke
serta kurang pimpinan puskesmas
memahami serta sosialisasi
penggunaan APD penggunaan APD
yang baik
7 Unit 94,74 % Stock APD terbatas Pengusulan penambahan
Laboratorium dan kurang stock APD ke pimpinan
memahami puskesmas serta
pentingnya cuci sosialisasi cara cuci
tangan tangan sesuai 7 langkah

E. RENCANA PERBAIKAN MANAJEMEN (REKOMENDASI RTM)

 Nomor antrian pendaftaran agar ditertibkan, perlunya penambahan customer service agar
tidak terjadi penumpukan pasien di depan loket pendaftaran
 Penambahan ruang tunggu pasien, teras Puskesmas Plaju diperlebar dan diberi atap agar
kursi tunggu bisa diletakkan di luar. Dibuat dua tahapan antrian agar sebagian pelanggan
menunggu di kursi tunggu teras
 Tata ruang dan mobileur harus memperhatikan keselamatan pasien dan petugas. Di Poli
anak harus ada arena bermain untuk kenyamanan anak.
 Televisi digunakan sebagai media informasi, dibuat penyuluhan multimedia untuk
pencegahan penyakit menular dan tidak menular, bahaya merokok, cara mencuci tangan
dan perilaku hidup bersih dan sehat lainya.
 Rekam medis harus terjaga kerahasiaannya dan dimonitoring kelengkapan pengisiannya
 Hasil identifikasi keluhan pelanggan segera dilakukan tindak lanjutnya

 Respon time pelayanan terutama di unit pendaftaran dan unit farmasi dapat diangkat menjadi
indikator mutu pelayanan klinis yang akan datang.

65
  Kewaspadaan universal dalam setiap pelayanan pasien. Penerapan kewaspadaan standar
dan penggunaan APD dalam setiap pelayanan pasien. Sosialisasi 7 langkah cuci tangan ke
petugas
 Titik kumpul di halaman Puskesmas Plaju tidak boleh diisi parkiran mobil
 Rekomendasi temuan hasil Audit Internal yang belum dilaksanakan agar diselesaikan
 Hasil Survei Kepuasan dan Indeks Kepuasan Pelanggan (IKP) yang sudah menunjukkan
hasil sangat baik agar dipertahankan dan ditingkatkan. IKP yang akan datang direncanakan
menggunakan minimal 10 Unsur penilaian sesuai petunjuk dari Kemenpan untuk pelayanan
publik
 Keramahan petugas harus ditingkatkan. Peningkatan kompetensi petugas harus
direncanakan secara berkala
 Indikator mutu UKM setiap bulan dipaparkan dalam pertemuan minilokakarya untuk melihat
trend capaian dan apabila ditemukan penyimpangan segera dilakukan tindakan korektif dan
preventif 
 Indikator mutu Pelayanan Klinis dievaluasi setiap triwulan. Dan evaluasi akhir tahun
dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kota Palembang
 Interkoneksi antara Simpus dan P-Care akan mulai diberlakukan.

F. KESIMPULAN

 Beberapa permasalahan temuan audit yang ditemui adalah dalam hal kelengkapan
dokumen, untuk itu semua pokja harus menyelesaikan kelengkapan dokumen
 Laporan survei kepuasan pelanggan menunjukkan hasil yang sangat baik, namun perbaikan
untuk mempertahankan kepuasan pelanggan
 Capaian indikator program UKM harus segera dilakukan tindakan korektif dan preventif
untuk mencegah penyimpangan
 Indikator Mutu Layanan Klinis sudah menunjukkan hasil yang baik, namun perlu dibuat
indikator baru yang secara langsung dapat meningkatkan kepuasan pelanggan, salah
satunya adalah   respon time pelayanan
 Penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Plaju baik administrasi manajemen, upaya
kesehatan masyarakat dan pelayanan klinis harus melaksanakan siklus PDCA (Plan Do
Check Action)
 Citra Puskesmas Plaju harus ditingkatkan dengan mutu dan kinerja pelayanan yang baik

G. PENUTUP

66
 Berdasarkan hasil Tinjauan Manajemen ini dapat dilihat mutu dan kinerja pelayanan
Puskesmas Plaju. Diharapkan semua karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan sesuai
Visi, Misi, Motto dan Tata Nilai Puskesmas Plaju. Rekomendasi perbaikan dalam peningkatan
mutu agar dilakukan dan dilaksanakan.

MENGETAHUI
Plt. KEPALA PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB MUTU

67