Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan (SDKI) SLKI SIKI RASIONAL

Pola Napas Tidak Efektif (D.0005) Pola Napas (L.01004) Manajemen Jalan Napas Observasi
Kategori : Fisiologis Definisi: (I.010011) 1. Penurunan bunyi nafas
Subkategori : Respirasi Inspirasi dan/atau ekspirasi yang Definisi : dapat menunjukkan
tidak memberikan ventilasi Mengidentifikasi dan mengelola atelektasis. Ronki,
Definisi : adekuat jalan napas. mengi menunjukkan
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak Kriteria hasil : akumulasi
memberikan ventilasi adekuat Setelah dilakukan tindakan Tindakan sekret/ketidakmampua
keperawatan selama 3x24 Observasi : n untuk membersihkan
Penyebab : masalah pola napas tidak efektif 1. Monitor pola napas jalan nafas yang dapat
1. Depresi pusat pernapasan pada pasien membaik dengan 2. Monitor bunyi napas menimbulkan
2. Hambatan upaya napas (mis. nyeri saat indikator : 3. Monitor sputum penggunaan otot
bernapas, kelemahan otot pernapasan) 1. Dispnea menurun aksesori pernafasan
3. Deformitas dinding dada. 2. Penggunaan otot bantu Terapeutik : dan peningkatan kerja
4. Deformitas tulang dada. napas menurun 1. Pertahankan Kepatenan pernafasan.
5. Gangguan neuromuskular. 3. Pemanjangan fase Jalan Napas Dengan Head 2. Pengeluaran sulit bila
6 Gangguan neurologis (mis ekspirasi menurun Tilt Dan Chin Lift sekret sangat tebal
elektroensefalogram [EEG] positif, cedera 4. Frekuensi napas 2. Posisikan Semi Fowler Atau (mis. efek infeksi
kepala ganguan kejang). membaik Fowle dan/atau tidak adekuat
7. maturitas neurologis. 5. Kedalaman napas 3. Berikan Minum Hanga hidrasi). Sputum
8. Penurunan energi. membaik 4. Lakukan Fisioterapi Dada berdarah kental atau
9. Obesitas. 5. Lakukan Penghisapan darah cerah
10. Posisi tubuh yang menghambat Lendir Kurang Dari 15 diakibatkan oleh
ekspansi paru. Detik kerusakan (kavitasi)
11. Sindrom hipoventilasi.
12. Kerusakan inervasi diafragma paru atau luka bronkial
(kerusakan saraf CS ke atas). Edukasi : dan dapat memerlukan
13. Cedera pada medula spinalis. 1. Anjurkan asupan cairan evaluasi/intervensi
14. Efek agen farmakologis. 2000ml/hari, jika tidak lanjut.
15. Kecemasan. kontraindikasi Terapeutik
2. Ajarkan teknik batuk efektif 3. Posisi membantu
Gejala dan Tanda Mayor : memaksimalkan
Kolaborasi : ekspansi paru dan
Subjektif : 1. Kolaborasi pemberian menurunkan upaya
1. Dispnea blonkodilator, ekspektoran, pernafasan. Ventilasi
mukolitik maksimal membuka
Objektif : area atelektasis dan
1. Penggunaan otot bantu pernapasan. meningkatkan gerakan
2. Fase ekspirasi memanjang. sekret kedalam jalan
3. Pola napas abnormal (mis. takipnea. nafas besar untuk
bradipnea, hiperventilasi kussmaul dikeluarkan.
cheyne-stokes). 4. Mencegah
obstruksi/aspirasi.Peng
Gejala dan Tanda Minor :
hisapan dapat
diperlukan bila pasien
Subjektif :
tak mampu
1. Ortopnea
mengeluarkan sekret.
Objektif :
Edukasi
1. Pernapasan pursed-lip.
5. Kadar cairan dalam
2. Pernapasan cuping hidung.
tubuh harus selalu
3. Diameter thoraks anterior—posterior 
dijaga agar tetap
meningkat berada dalam
4. Ventilasi semenit menurun keseimbangan stabil.
5. Kapasitas vital menurun Keseimbangan stabil
6. Tekanan ekspirasi menurun yang dimaksud adalah
7. Tekanan inspirasi menurun kondisi dimana jumlah
8. Ekskursi dada berubah pemasukan cairan
1. sebanding dengan
1 pengeluarannya dari
tubuh, tujuan
keseimbangan inii
adalah menyediakan
dan menjaga
lingkungan yang
optimal bagi aktivitas
metabolic sel.
Kolaborasi
1. Untuk memudahkan
intervensi

Gangguan Persepsi Sensori (D.0085) Persepsi Sensori (L.09083) Minimalisasi Rangasangan Observasi
Kategori : Psikologis Definisi : (I.08241) 1. Untuk mengetahui
Subkategori : Integritas Ego Persepsi-realitas terhadap Definisi : bagaimana status
Definisi : stimulus baik internal maupun Mengurangi jumlah atau pola mental, status sensori
eksternal rangsangan yang ada (baik internal dan tingkat
Perubahan presepsi stimulasi baik internal atau eksternal) kenyamanan pasien
maupun eksternal yang disertai dengan Kriteria hasil : agar dapat menentukan
respon yang berkurang, berlebihan atau Setelah dilakukan tindakan Tindakan tindakan selanjutnya
terdistrosi keperawatan selama 3x24 Observasi Terapeutik
masalah persepsi pada pasien 1. Periksa status mental, status 2. Agar perawat dapat
Penyebab membaik dengan indikator : sensori, dan tingkat mengetahui apa-apa
1. Gangguan penglihatan 1. Respon terhadap kenyamanan saja beban sensori yang
2. Gangguan pendengaran stimulus membaik Terapeutik bisa ditoleransi dan
3. Gangguan penghiduan 2. Konsentrasi membaik 1. Diskusikan tingkat toleransi tidak
4. Gangguan perabaan 3. Orientasi membaik terhadap beban sensori 3. Untuk mengurangi
5. Hipoksia serebral 2. Batasi stimulus lingkungan beban sensori pasien
6. Penyalahgunaan zat Edukasi dan tidak memperberat
7. Usia lanjut 1. Ajarkan cara keadaan pasien
8. Pemajanan toksin lingkungan meminimalisasai stimulus Edukasi
Kolaborasi 4. Agar pasien dapat
Gejala dan Tanda Mayor 1. Kolaborasi pemberian obat meminimaisasi
Subjektif yang mempengaruhi stimulus secara
persepsi stimulus mandiri jika sewaktu-
1. Mendengar suara bisikan atau melihat
waktu dibutuhkan
bayangan
Kolaborasi
2. Merasakan sesuatu melalui indera
5. Agar meringankan
perabaan, penciuman, perabaan, atau
gangguan persepsi
pengecapan
yang dirasakan pasien
Objektif

1. Distorsi sensori
2. Respons tidak sesuai
3. Bersikap seolah melihat, mendengar,
mengecap, meraba, atau mencium
sesuatu

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

1. Menyatakan kesal

Objektif

1. Menyendiri
2. Melamun
3. Konsentrasi buruk
4. Disorientasi waktu, tempat, orang atau
situasi
5. Curiga
6. melihat ke satu arah
7. Mondar-mandir
8. Bicara sendiri

Kondisi Klinis Terkait

1. Glaukoma
2. Katarak
3. Gangguan refraksi (miopia, hiperopia,
astigmastisma, presbipio)
4. Trauma okuler
5. Trauma pada saraf kranalis II, III, IV
akibat stroke, aneurisma intrakranial,
trauma/tumor otak)
6. Infeksi okuler
7. Presnikusis
8. Malfungsi alat bantu dengar
9. Delerium
10. Demensia
11. Gangguan amnestik
12. penyakit terminal
13. Gangguan psikotik

Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit Keseimbangan Elektrolit Pemantauan Elektrolit (I.03122) Observasi

(D.0037) (L.03021) Definisi : 1. Dengan mengetahui
Kategori : Fisiologis Definisi : Mengumpulkan dan menganalisis penyebab dari suatu
Subkategori : Nutrsi dan Cairan Kadar serum elektrlit dalam data terkait regulasi keseimbangan kondisi akan
batas normal elektrolit mempermudah untuk
Definisi : Kriteria hasil : menentukan tindakan
Berisiko mengalami perubahan kadar Setelah dilakukan tindakan Tindakan intervensi selanjutnya
serum elektrolit keperawatan selama 3x24 Observasi : 2. Untuk mengetahui
masalah keseimbangan elektrolit 1. Identifikasi kemungkinan kadar elektorilit dalam
Faktor Risiko pada pasien meningkat dengan penyebab tubuh pasien apakah
indikator : ketidakseimbangan seimbang atau tidak
1. Ketidakseimbangan cairan (mis. 1. Serum natrium elsktrolit 3. Mual dan muntah dapat
dehidrasi dan intoksikasi air) meningkat 2. Monitor kadar elektrolit terjadi jika kadar
2. Kelebihan volume cairan 2. Serum kalium meningkat serum eletrolit dalam tubh
3. Gangguan mekanisme regulasi (mis. 3. Serum klorida meningkat 3. Monitor mual muntah dan tidak seimbangan jadi
diabetes) diare diperlukan pemantauan
4. Efek samping prosedur (mis. 4. Monitor tanda dan gejala 4. Hipokalemia adalah
pembedahan) hipokalemia kondisi ketika tubuh
5. Diare 5. Monitor tanda dan gejala kekurangan kalium atau
6. Muntah hiperkalemia potassium. Kalium juga
7. Disfungsi ginjal berperan dalam
8. Disfungsi regulasi endokrin Terapeutik : menjaga keseimbangan
1. Atur interval waktu cairan tubuh dan
 Kondisi Klinis Terkait
pemantauan sesuai dengan mengatur tekanan
1. Gagal ginjal kondisi pasien darah. Ketika kadar
2. Anoreksia nervosa 2. Dokumentasikan hasil kalium dalam tubuh
3. Diabetes melitus pemantauan berkurang, berbagai
4. Penyakit Chron gejala akan muncul,
Edukasi tergantung kepada
5. Gastroenteritis
1. Jelaskan tujuan dan jumlah kalium yang
6. Pankreatitis
prosedur pemantauan hilang.
7. Cedera kepala
2. Informasikan hasil 5. Hiperkalemia adalah
8. Kanker
pemantauan, jika perlu kondisi ketika kadar
9. Trauma multipel
10. Luka bakar kalium dalam darah
terlalu tinggi. Gejala
11. Anemia sel sabit yang muncul akibat
hiperkalemia bisa amat
beragam, mulai dari
lemah otot, kesemutan,
sampai gangguan irama
jantung.
Terapeutik
6. Mengatur interval
waktu sesuai dengan
kondisi pasien agar
tidak mengganggu dan
malah memperberat
kondisi pasien
7. Agar jika sewaktu-
waktu dibutukan
dokumentasinya jelas
Edukasi
8. Agar pasien juga
mengetahui tujuan dan
prosedur pemantauan
9. Agar pasien juga meras
ikut terlibat dalam
tindakan