Date / Time  Chief Complaint   Created By  

1. 28-Oct-2018 03:32 askep malam MS. FINA NELLIANA SIJABAT
23.00
menerima PB dari UGD, Overan pasien dengan Br subur, ku sakit sedang kesadaran kompos mentis,
GCS 15, pernafasan dengan room air, hemodinamik stabil tanpa topangan, terpasang infus di v.
metacarpal dex no 2o connect to nacl 1000cc/24jam, BAB dan BAK spontan, pasien rencana besok
CAG standby PCI Jam 18.00

23.30
merapikan pasien, observasi suhu pasien 36c

24.00
memberikan terapi obat sesuai program dokter.

01.00
observasi pasien trampak sedang istirahat.

03.00
observasi pasien trampak sedang istirahat.

03.30
membantu pasien BAK

04.30
Memandikan pasien, mengganti linen kotor, melakukan massage punggung dengan coconut oil.

05.30
cek GD 102mg/dl lapor dr inggrid maklum

06.00
memberikan terapi fluimucyl 600mg
menghitung balance Ciaran dan diuresis pasien lapor dr inggrid maklum

EVALUASI

S:Pasien katakana nyeri dada sudah tidak ada

O:
Overan pasien dengan Br subur, ku sakit sedang kesadaran kompos mentis, GCS 15, pernafasan
dengan room air, hemodinamik stabil tanpa topangan, terpasang infus di v. metacarpal dex no 2o
connect to nacl 1000cc/24jam, BAB dan BAK spontan, pasien rencana besok CAG standby PCI Jam
18.00

A:
DX 1 Penurunan curah jantung
DX 2 Resiko jatuh
DX 3 Intoleransi aktivitas
P: lanjutka intervensi
Tgl 29/10
Jam 07.50

 Menerima overran dari dinas malam dengan Zr.Fina, kes CM, ku sakit sedang, akral hangat,
pupil 2/2, RC +/+, pernapasan dengan room air, TD 133/69 mmhg MAP 96 N 56x/mnt P
13x/mnt Sat O2 97%, terpasang infus divena metacarpal dextra no.20 connect dengan NS 0.9%
1500 cc/24 jam, makan minum per oral, BAK spontan, terpasang gelang identitas dan resiko
jatuh, terpasang hek tempat tidur, terpasang sign resiko jatuh
 Rencana mau tindakan CAG dan PCI dengan dr.Yamin,SpJP jam 18.00 (SIT ada, Adm belum,
booking sudah dengan Br.Ira --> program fluimucyl + ), rencana echo pagi ini oleh dr.Daniel /
dr.Andy (sit belum, Adm belum), cek GD/hari (pagi), janumet dan Glucophage di stop
sementara, cek UL belum ada bahan

Jam 08.00

 TD 137/71 mmhg Map 99 N 62x/mnt P 18x/mnt Sh 36.2 Sat O2 97%

 Membantu pasien makan nasi tim

Jam 08.30

 Makan habis 1/2 porsi

 Memberikan terapi per oral bicnat 1 tab, trajenta 1 tab, Plavix 75 mg, adalat oros 30 mg,
blopres plu 16 mg
 Melakukan masase dengan coconut oil

Jam 09.00
TD 142/72 mmhg MAP 100 N 64x/mnt P 18x/mnt Sat O2 96%

  Date / Time  Chief Complaint   Created By  

1. 29-Oct-2018 13:08 implementasi dinas pagi MS. MARIA SUZANNA K. SALEKY
Jam 10.00

 TD 140/73 mmhg MAP 99 N 63x/mnt P 19x/mnt Sat O2 97%

 Menolong pasien BAK --> 500 cc, warna kuning, banyak serpihan
 Info dr.Hengky --> rencana echo jam 14/15.00 dengan dr.Daniel

Jam 11.00

 TD 140/75 mmhg MAP 102 P 60x/mnt P 19x/mnt Sat O2 98

 Keluarga pasien datang acc tindakan echo --> SIT ada, Adm acc
 Keluarga membesuk pasien --> makan habis 1 porsi

Jam 12.00
  TD 140/69 mmhg MAP 98 N 62x/mnt P 19x/mnt Sat O2 97
 Memberikan fluimucyl 600 mg intravena
 Info Zr.Masamah --> dari kasir Ulfa acc untuk tindakan CAG dan PCI
 Balance / 6 jam +475 cc, diuresis 1.1 cc/kg/jam
 Sudah info ke pasien untuk puasa mulai jam 14.00 --> pasien mengerti

  Date / Time  Chief Complaint   Created By  

MS. MARIA SUZANNA K.
1. 29-Oct-2018 14:18 implementasi dinas pagi
SALEKY
JAm 12.30
Membantu pasien BAK --> urine 350 cc, warna kuning, dibuang

Jam 13.00
TD 145/78 mmhg MAP 105 N 57x/mnt P 17x/mnt Sat O2 98%

Jam 13.30
Bantu BAK --> cek UL
Urine 250 cc dibuang

Jam 14.00
TD 144/78 mmhg MAP 106 N 62x/mnt P 19x/mnt Sat O2 97%
dr.Ratna visite --> program terlampir di Vesalius

Jam 14.40
Melakukan serah terima dengan Br.Cornelis

EVALUASI :
S : pasien mengatakan dada terasa tertekan, nyeri dada tidak ada, mual tidak ada, keringat dingin tidak
ada, makan minum mau

O :  kes CM, ku sakit sedang, akral hangat, pupil 2/2, RC +/+, pernapasan dengan room air, TD 144/78
mmhg MAP 106 N 62x/mnt P 19x/mnt Sat O2 97%, Balance / 6 jam +475 cc, diuresis 1.1 cc/kg/jam
terpasang infus divena metacarpal dextra no.20 connect dengan NS 0.9% 1500 cc/24 jam, makan
minum per oral, BAK spontan, terpasang gelang identitas dan resiko jatuh, terpasang hek tempat tidur,
terpasang sign resiko jatuh, rencana CAG stanby PCI jam 18.00, sedang puasa mulai jam 14.00

A:
DP 1 Penurunan curah jantung belum teratasi
DP 2 Resiko jatuh belum teratasi
DP 3 Intoleransi aktivitas belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi sesuai NCP
   Date / Time  Chief Complaint   Created By  
1. 29-Oct-2018 14:25 pharmacy notes MS. ANGGI ISNAASAR
PROBLEM MEDIS :
UAP pd old inferior MCI pasca PCI
Hipertensi
DM tipe 2
CKD

s: nyeri dada saat ini tidak ada

o: Hb1c : 7
    Ur/Cr (28/10) : 51/1.5
a:
1. Px dengan terapi lovenox
p:
1. Monitoring penggunaan lovenox

  Date / Time  Chief Complaint   Created By  

1. 29-Oct-2018 16:48 Askep Sore MR. CORNELIS MEOL
14:30 WIB
Serah terima dengan Sr. Merry
Mengobservasi Pasien:
K/U Pasien: Tampak Sakit Berat, Kes: Composmentis dengan GCS: E4M6V5
Pernapasan dengan Room Air
Terpasang IVFD di Vena Metacarpal Dextra >>> Connect to Nacl 1500cc/24jam
Makan/Minum PerOral >>> Pasien Puasa Persiap CAG Standby PCI SIT (+), ADM (+)
Diuresis Spontan
Dekubitus tidak ada
Hemodinamik:
TD: 144/78mmHg, MAP:106mmHg, HR: 62x/menit, RR: 19X/Menit, SPO2: 97%

15:00 WIB
Cek Suhu: 36,10C
Memandikan pasien
Massage dengan Coconut Oil
Memasang Kondom Kateter

16:00 WIB
Obs. Hemodinamik:
TD: 147/79mmHg, MAP: 106mmHg, HR: 64x/menit, RR: 18x/menit, SPO2: 100%

  Date / Time  Chief Complaint   Created By  

1. 29-Oct-2018 16:55 Askep Sore MR. CORNELIS MEOL
17:00 WIB
Obs. Hemodinamik:
TD: 146/82mmHg, MAP: 108mmHg, HR: 62x/menit, RR: 20x/menit, SPO2:
98%
18:00 WIB
Menghitung Balance Cairan:
BC:-295cc/6jam dengan Diuresis:2,1cc/kgBB/Jam
Mengantar Pasien Ke Cathlab >>> Serah terima dengan Br. Ira

  Date / Time  Chief Complaint   Created By  

1. 29-Oct-2018 20:01 ASKEP CATHLAB MR. MANATAP P MARBUN
6:13:07 PM
HR 64 bpm; 176/77/107 NBP;
Pasien tiba dicathlab KU sakit sedang kesadaran CM terpasang IV cath no 20 connect to assering
500/24 jam ditangan sebelah kanan

6:15:35 PM
HR 67 bpm; 176/88/114 NBP;
Pasien dipersiapkan pada meja tindakan dan dilakukan pemasangan Ekg monitor

6:21:31 PM
HR 65 bpm; 182/77/99 NBP;
Desinfeksi area arteri femuralis kanan dengan Brunodem spray drapping

6:27:30 PM
HR 130 bpm; 180/80/116 NBP;
Masuk lidocain disubcutan

6:30:39 PM
HR 64 bpm; 160/77/109 NBP;
Pungture artery femuralis kanan dengan sheat 6 FR

6:33:34 PM
HR 65 bpm; 178/68/105 NBP;
Masuk Gwire 0.035

6:36:36 PM
HR 64 bpm; 172/78/108 NBP;
Masuk DC catheter 3.5 6 FR pada artery koroner kanan dilakukan diagnostic

6:39:34 PM
HR 64 bpm; 173/81/110 NBP;
Masuk DC JL 4.0 6 FR pada artery koroner kiri dan dilakukan diagnostik

6:45:37 PM
HR 64 bpm; 166/81/111 NBP;
Tindakan diagnostik selesai dan hasil dijelasakan pada pasien dan keluarga
Hasil Angiogram :

 Left main : Normal

  LAD : Instent Restenosis (ISR) 50% midsegment, kalsifikasi berat
 LCX : Irreguler
 RCA : Strenosis 60% distal, dominan, Kalsifikasi berat

6:51:42 PM
HR 64 bpm; 160/86/112 NBP;
Sheat di AFF dan dibalut dengan kasa

6:54:38 PM
HR 61 bpm; 169/77/107 NBP;
Pasien diantar keruangan HCU

  Date / Time  Chief Complaint   Created By  

1. 29-Oct-2018 20:57 Askep Sore + Evaluasi MR. CORNELIS MEOL
19:00 WIB
Pasien Kembali dari Ruangan Cathlab >>> Serah terima dengan Br. Ira
Melakukan Perekaman EKG
K/U Pasien: Tampak Sakit Sedang, Kes: Composmentis dengan GCS: E4M6V5
Pernapasan dengan Room Air
Terpasang IVFD di Vena Metacarpal Dextra >>> Connect to Nacl 1500cc/24jam
Makan/Minum PerOral
Sheet sudah di AFF dari Cathlab >>> Perdarahan (-), Hematoma (-)
Diuresis dengan kondom kateter
TD: 158/83mmHg, MAP:115mmHg, HR: 60x/menit, RR: 20x/menit, SPO2: 98%,
S:36,20C

20:00 WIB
Memberikan therapy Sesuai Program
Pasien makan habis 1/2 Porsi

20:45 WIB
Memberikan Nitrokaf Retrad 5mg/Oral
Serah terima dengan Perawat Dinas Malam

Evaluasi:
S:
Pasien mengatakan badan pegal
O:
K/U Pasien: Tampak Sakit Berat, Kes: Composmentis dengan GCS: E4M6V5
Pernapasan dengan Room Air
Terpasang IVFD di Vena Metacarpal Dextra >>> Connect to Nacl 1500cc/24jam
Makan/Minum PerOral
Diuresis dengan kondom kateter
Dekubitus tidak ada
Sheat di Arteri Femoralis Dextra >>> Perdarahan dan Hematoma (-)
A:
DX1: Penurunan Curah Jantung
DX2: Intoleransi Aktifitas
DX3: Resiko Jatuh
P:
Intervensi dilanjutkan sesuai NCP

  Date / Time  Chief Complaint   Created By  

1. 30-Oct-2018 05:34 Asuhan Keperawatan MS. JULIANA THERESIA HARIANJA
21.00
menerima operan dari Br. Cornelis
K/U Pasien: Tampak Sakit Berat, Kes: Composmentis dengan GCS: E4M6V5
Pernapasan dengan Room Air
Terpasang IVFD di Vena Metacarpal Dextra--> Connect to Nacl 1500cc/24ja
Makan/Minum PerOral
Diuresis menggunakan condom chateter-->
produksi urine ada
kulit utuh tidak ada decub

22.30
cek suhu tubuh pasien
melakukan massage menggunakan coconut oil,
memperbaiki posisi pasien, memasang pengaman tempat tidur pasien, mengunci roda tempat tidur
pasien

24.00
memberi therapy obat pasien
menghityung balance cairan pasien, hasil
lapor dr. Ingrid

01.30
pasien tampak tidur
mengobservasi hemodinamik pasien terkontrol tanpa topangan

03.40
membantu pasien BAK spontan
memperbaiki posisi nyaman pasien

05.00
cek suhu tubuh pasien
melakukan seka tubuh pasien, massage dan menggnati linen pasien
memperbaiki posisi pasien, memasang pengaman tempat tidur pasien dan
mengunci roda tempat tidur pasien

  Date / Time  Chief Complaint   Created By  

1. 30-Oct-2018 05:34 Asuhan Keperawatan MS. JULIANA THERESIA HARIANJA
21.00
menerima operan dari Br. Cornelis
K/U Pasien: Tampak Sakit Berat, Kes: Composmentis dengan GCS: E4M6V5
Pernapasan dengan Room Air
Terpasang IVFD di Vena Metacarpal Dextra--> Connect to Nacl 1500cc/24ja
Makan/Minum PerOral
Diuresis menggunakan condom chateter-->
produksi urine ada
kulit utuh tidak ada decub

22.30
cek suhu tubuh pasien
melakukan massage menggunakan coconut oil,
memperbaiki posisi pasien, memasang pengaman tempat tidur pasien, mengunci roda tempat tidur
pasien

24.00
memberi therapy obat pasien
menghityung balance cairan pasien, hasil
lapor dr. Ingrid

01.30
pasien tampak tidur
mengobservasi hemodinamik pasien terkontrol tanpa topangan

03.40
membantu pasien BAK spontan
memperbaiki posisi nyaman pasien

05.00
cek suhu tubuh pasien
melakukan seka tubuh pasien, massage dan menggnati linen pasien
memperbaiki posisi pasien, memasang pengaman tempat tidur pasien dan
mengunci roda tempat tidur pasien

  Date / Time  Chief Complaint   Created By  

1. 30-Oct-2018 07:35 Asuhan Keperawatan MS. JULIANA THERESIA HARIANJA
06.00
Mneghitung balance cairan pasien
cek GDS pasien
menghitung balance cairan pasien, hasil
lapor dr. Ingrid

07.00
memberi pasien makan habis 3/4porsi RS
Memberi therapi obat pasien
07.30
operan dengan perawat pagi

EVALUASI :
S:
Pasien mengatakan sekarang tidak ada keluhan

O :  
K/U Pasien: Tampak Sakit Berat, Kes: Composmentis dengan GCS: E4M6V5
Pernapasan dengan Room Air
Terpasang IVFD di Vena Metacarpal Dextra--> Connect to Nacl 1500cc/24ja
Makan/Minum PerOral
Diuresis menggunakan condom chateter-->
produksi urine ada
kulit utuh tidak ada decub

A:
DP 1 Penurunan curah jantung belum teratasi

DP 2 Resiko jatuh belum teratasi

DP 3 Intoleransi aktivitas belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi sesuai NCP

  Date / Time  Chief Complaint   Created By  

1. 30-Oct-2018 10:29 catatan keperawatan pagi MR. ABDUL AZIZ
07.00
operan dengan dinas malam sr. juli.
K/U Pasien: Tampak Sakit Sedang, Kes: Composmentis dengan GCS: E4M6V5. CRT < 3detik, pupil
isokor.
Pernapasan dengan Room Air
Terpasang IVFD di Vena Metacarpal Dextra >>> Connect to Nacl 1000cc/24jam
Makan/Minum PerOral
obs hemodnamik TD:135/65 mmhg, N:76 x/menit, RR:18 x/menit, spo2:100 %, akral hangat
S:36,20C

08.00
memberikan obat sesuai program:
-Bicnat 1 tab per oral
- trajenta 1 tab per oral
- nikrokaf retard 5 mg per oral
obs hemodnamik TD:114/67 mmhg, N:81 x/menit, RR:18 x/menit, spo2:100 %, akral hangat
cek suhu axilla -->> 36.2 0c
09.00
memposisikan pasien semi fowler.
obs hemodnamik TD:133/73 mmhg, N:74 x/menit, RR:19 x/menit, spo2:100 %, akral hangat

10.00
pasien tampak tidur
obs hemodnamik TD:136/82 mmhg, N: 75x/menit, RR:22 x/menit, spo2:100 %, akral hangat

  Date / Time  Chief Complaint   Created By  

1. 30-Oct-2018 11:05 catatan keperawatan dan evaluasi MR. ABDUL AZIZ
11.00
obs hemodnamik TD:135/65 mmhg, N:76 x/menit, RR:18 x/menit, spo2:100 %, akral hangat

12.00
menghitung balance aiaran 6jam dan diuresi 6jam dr githa maklum.
obs hemodnamik TD:135/65 mmhg, N:76 x/menit, RR:18 x/menit, spo2:100 %, akral hangat

13.00
Program:
dr Yamin,SpJP (K) :
- acc pulang
- Tunda echo, echo saat rawat jalan
obs hemodnamik TD:132/63 mmhg, N:72 x/menit, RR:20 x/menit, spo2:100 %, akral hangat

14.00
memberikan obat sesuai program:
obs hemodnamik TD:144/77 mmhg, N:76 x/menit, RR:18 x/menit, spo2:100 %, akral hangat
mengantar pasien pulang

evaluasi:
S: pasien mengatakan tidak ada keluhan.
O:
K/U Pasien: Tampak Sakit Sedang, Kes: Composmentis dengan GCS: E4M6V5. CRT < 3detik, pupil
isokor.
Pernapasan dengan Room Air
Terpasang IVFD di Vena Metacarpal Dextra >>> Connect to Nacl 1000cc/24jam
Makan/Minum PerOral
obs hemodnamik TD:135/65 mmhg, N:76 x/menit, RR:18 x/menit, spo2:100 %, akral hangat
S:36,20C
A;
dx1: intoleransi aktivitas
dx2: resiko jatuh
P: hentikan intervensi