Farmaka

Volume 19 Nomor 3 79

REVIEW ARTIKEL: KESALAHAN PENGOBATAN DI FASILITAS PELAYANAN

KESEHATAN

Fitri Nurjanah, Dolih Gozali

Program Studi Profesi Apoteker, Fakultas Farmasi, Universitas Padjadjaran

fitrinrjh@gmail.com
diserahkan 29/07/2021, diterima 02/11/2021

ABSTRAK

Kesalahan pengobatan merupakan suatu masalah yang sering terjadi di fasilitas pelayanan kesehatan.
Kesalahan pengobatan dapat terjadi pada beberapa fase yaitu fase prescribing, transcribing, dispensing
dan administrating Kesalahan pengobatan dapat merugikan pasien dan berpotensi membahayakan
pasien dalam proses pengobatan ataupun perawatan sesuai dengan dampak klinisnya. Review artikel
ini bertujuan untuk memberikan informasi terkait kejadian kesalahan pengobatan di fasilitas pelayanan
kesehatan, faktor penyebab yang bervariasi pada setiap tahapannya dan berbagai strategi yang telah
dilakukan untuk mencegah terjadinya medication error.
Kata kunci: Medication error, prescribing, transcribing, dispensing, administrating

ABSTRACT

Medication errors are a problem that often arises in health care facilities. Medication errors can
occur in several phases, namely the prescribing, transcribing, dispensing and administrating phases.
Medication errors can harm patients and potentially endanger patients in the treatment or treatment
process according to their clinical impact. This article review aims to provide information related to
the incidence of medication errors in health care facilities, the causative factors that vary at each stage
and the various strategies that have been carried out to prevent medication errors.
Keywords: Medication error, prescribing, transcribing, dispensing, administrating

PENDAHULUAN rumah sakit, sedangkan kejadian yang tidak

Pengobatan memainkan peran sentral diinginkan lainnya terjadi selama di rawat di
dalam perawatan kesehatan dan berkontribusi rumah sakit. Kesalahan pengobatan dapat terjadi
pada peningkatan yang signifikan dalam pada saat masuk ke rumah sakit, ketika resep
kesehatan bila digunakan dengan benar dan tepat. ditulis, ketika obat diberikan, pada saat proses
Namun pengobatan dapat menjadi salah satu discharge dari rumah sakit. (Roughead dkk, 2016)
sumber kesalahan yang paling umum dan dapat Berdasarkan National Health Service
menimbulkan kejadian yang tidak di inginkan (NHS) statistik Inggris, kesalahan pengobatan
dalam pelayanan kesehatan (Roughead dkk., dapat mempengaruhi 850.000 orang setiap
2016). tahun dan mengeluarkan pengeluaran perawatan
Kesalahan pengobatan dapat didefinisikan kesehatan hingga £2 miliar. Di USA, Sistem
sebagai kegagalan dalam proses pengobatan Kesehatan Amerika menghitung morbiditas,
yang berpotensi untuk menyebabkan dan mortalitas dan pengeluaran perawatan kesehatan
membahayakan pasien. Kesalahan pengobatan yang terkait dengan pengobatan kesalahan.
dapat menjadi penyebab masuknya pasien ke Statistik mengungkapkan bahwa kesalahan
Farmaka
Volume 19 Nomor 3 80

pengobatan telah menyebabkan 88.000 kematian jurnal nasional maupun internasional dari 10
dan mengeluarkan $37 miliar sebagai perawatan tahun terakhir hingga diperoleh 13 jurnal yang
kesehatan pengeluaran tahunan (Arun dkk., 2011) diinklusikan lalu dilakukan pengambilan data
Kesalahan pengobatan adalah penyebab terkait kejadian medication error, faktor penyebab
umum kerusakan iatrogenik. Hal ini dapat dan upaya pencegahan medication error.
menyebabkan morbiditas yang parah,
meningkatkaya length of stay (LOS) di rumah HASIL DAN PEMBAHASAN
sakit, pemeriksaan dan pengobatan yang tidak Penggunaan obat merupakan proses yang
perlu, dan kematian serta dapat menurunkan kompleks yang melibatkan beragam tenaga
kepercayaan pasien terhadap sistem kesehatan kesehatan professional. (Arun dkk., 2011).
(Karthikeyan dkk, 2015; Laal dkk, 2016). Medication error dapat terjadi dalam tiap
Pemberian obat yang salah akan mengakibatkan proses pengobatan dan umumnya terjadi pada 4
dampak cacat, bahaya bahkan kematian yang fase meliputi kesalahan peresepan (prescribing
disebabkan kurangnya staf dan lemahnya error), kesalahan pembacaan resep (transcribing
pengelolaan administrasi dalam pemberian resep error), kesalahan penyiapan dan peracikan obat
atau obat (International Alliance Of Patients (dispensing error), dan kesalahan pemberian obat
Organizations, 2018). kepada pasien (administrating error) (Nurbairy,
Review artikel ini bertujuan untuk 2020). Kesalahan pengobatan pada salah satu fase
memberikan informasi terkait kejadian dapat terjadi secara berantai dan menimbulkan
medication error, faktor penyebab medication kesalahan pada tahap selanjutnya.
error dan strategi pencegahan yang dilakukan Terjadinya medication error tidak terlepas
untuk menurunkan risiko medication error. dari faktor-faktor penyebabnya. secara umum
faktor yang menyebabkan medication error sangat
METODE beragam, Adapun faktor-faktor tersebut adalah
Metode yang digunakan dalam review ini tidak terbacanya tulisan resep, tingginya beban
adalah studi literatur dengan pencarian secara kerja, kurangnya pelatihan petugas, lingkungan
online berkaitan dengan medication error yang yang kurang kondusif, kurang kooperatifnya
di ambil dari jurnal ilmiah. Kemudian jurnal keluarga pasien, pengetahuan tentang obat yang
diskrining. Jurnal yang digunakan adalah kurang memadai, serta kurangnya komunikasi

Tabel 1. Bentuk dan Penyebab Medication Error dari Berbagai Penelitian

Nama Hasil Bentuk Penyebab Strategi

Penulis/ medication medication Pencegahan
Tahun error error
Sarmalina Hasil penelitian yang dilakukan Prescribing Penulisan instruksi di -
dkk/(2011) dengan metode pengumpulan data Transcribing catatan medik dan di
catatan medik di RS RK Charitas Administrating resep tidak sesuai, beratnya
Palembang didapatkan kesalahan beban kerja tenaga teknis
pengobatan yang paling sering kefarmasian dan perawat,
terjadi adalah pada tahapan kurangnya komunikasi
administrating yaitu sebesar antar tenaga kesehatan.
81,32%, pada tahapan prescribing
sebesar 15,88 % dan tahapan
transcribing sebesar 2,8%.
Farmaka
Volume 19 Nomor 3 81

Nama Hasil Bentuk Penyebab Strategi

Penulis/ medication medication Pencegahan
Tahun error error
Firdayanti, Penelitian terhadap 118 resep di Presribing Beban kerja yang berat Dilakukan
dkk/(2020) Instalasi Farmasi RS kota Transcribing akibat banyaknya double
palu dengan metode deskriptif Dispensing jumlah pasien, check
crossectional didapatkan kesalahan Administrating miskomunikasi antara sebelum
pemberian obat pada fase petugas farmasi dengan obat
prescribing dengan kesalahan dokter penulis resep, diberikan
terbanyak tidak adanya SIP dokter kurang kooperatifnya kepada
sebanyak 92,37%, pada fase keluarga pasien. pasien.
transcribing kesalahan tertinggi
yaitu tidak adanya status pasien
sebesar 81,65%, pada fase
dispensing yaitu pemberian etiket
yang tidak lengkap sebesar 61,86%
dan fase administrating kesalahan
tertinggi yaitu pasien tidak
diberikan penjelasan mengenai
obat yang di dapatkan sebesar
66,10%
Oktarlina Hasil penelitian terhadap jumlah Prescribing Jumlah dokter yang -
dkk/(2017) sampel sebanyak 354 resep di RSD berjaga tidak sebanding
Mayjend Sukabumi di dapatkan dengan jumlah pasien
data medication error pada tahap setiap harinya,
prescribing menunjukan angka kurangnya pengetahuan
63,6%. dokter terhadap penulisan
resep yang sesuai standar.
Arundina, Hasil penelitian secara retrospektif Prescribing Beban kerja petugas Melakukan
dkk/(2020) terhadap 80 resep yang diambil Transcribing farmasi yang tinggi dan refreshing
dan survey wawancara terhadap 16 Dispensing turn over farmasis rawat ilmu dan
partisipan di RSI Malang Administrating inap yang tinggi, serta pelatihan
didapatkan kesalahan pengobatan kurangnya pelatihan untuk bagi petugas
pada fase prescribing dengan petugas farmasi. farmasi
kesalahan terbesar tidak adanya secara
SIP dokter sebesar 85,71%,. berkala serta
Pada fase trancribing diantaranya Mengguna
tidak terbacanya tulisan dokter -kan
8.57% dan kesalahan nomor peresepan
rekam medik 0,71%. Pada secara
fase dispensing yaitu kesalahan elektronik.
jumlah pengambilan obat sebesar
5%, sedangkan pada fase
administrating yaitu tidak
lengkapnya label/etiket pasien
dengan angka 81.67%
Adriana Hasil penelitian menggunakan Administrating Beban kerja yang berat, Mengadakan
dkk/(2020) lembar observasi terhadap keluarga pasien yang pelatihan
40 perawat di rumah sakit X tidak kooperatif,kurangnya secara teratur
ditemukan medication error pada pemahaman keluarga mengenai
tahap administrating dan terjadi pasien mengenai medication
pada 21 responden (52,5%) prosedur pemberian obat error bagi
dari 40 responden serta kurangnya semua
komunikasi antara perawat perawat
dan pasien. untuk
meningkat
-kan standar
pelayanan
Farmaka
Volume 19 Nomor 3 82

Nama Hasil Bentuk Penyebab Strategi

Penulis/ medication medication Pencegahan
Tahun error error
Tajudin Penelitian dilakukan secara Prescribing Tulisan dokter tidak Mengembangkan
dkk/ kualititatif di IRD RS Dispensing terbaca, kurangnya sistem peresepan
(2012) Wahidin Sudirohusodo Administrating pengetahuan dokter terkomputerisasi,
melalui wawancara mengenai dosis obat, dan pemberian obat
didapatkan hasil kesalahan keluarga pasien dengan sistem unit
pengobatan pada fase kurang kooperatif, dose dispensing,
prescribing, dispensing dan lingkungan kerja yang dilakukan penyusunan
administrating. tidak kondusif, prosedur pelayanan
adanya masalah resep yang mudah di
ketersediaan obat, akses, serta
serta kurangnya dikembangkan sistem
inisiatif petugas pencatatan dan
dan pasien pelaporan kejadian
medication error
Citraningtyas Hasil penelitian yang Prescribing Tulisan dokter tidak -
dkk /(2020) dilakukan di Poli Interna Dispensing terbaca, kesalahan
Rumah Sakit Manado pengambilan obat
dengan metode analisis karena terdapat obat
deskriptif pengumpulan LASA.
data secara prospektif
terhadap 301 resep
menunjukkan terdapat
medication error pada
tahapan prescribing antara
lain tidak ada nama dokter
penulis resep 0,33%, tulisan
resep tidak terbaca 0,33%,
tidak ada usia pasien
72,75%, tidak ada bentuk
sediaan 11,62%. Sedangkan
pada tahapan dispensing
antara lain kurangnya
jumlah obat yang
diserahkan 1,66% dan salah
pengambilan obat 0,33%
Hartati dkk/ Hasil penelitian yang Administrating Ketidaklengkapan -
(2014) dilakukan dengan fasilitas di rumah
penyebaran kuesioner sakit dan minimnya
dinyatakan terdapat sumber daya manusia.
kejadian medication error
di ICU RSUD Kota Baubau
pada fase administrating
sebesar 46,91% dan pada
ICU RS Santa Anna Kendari
medication error terdapat
pada fase administrating
yaitu sebesar 42,6%
Farmaka
Volume 19 Nomor 3 83

Nama Hasil Bentuk Penyebab Strategi

Penulis/ medication medication Pencegahan
Tahun error error
Wondmieneh Hasil penelitian yang Administrating Kurangnya Membuat lingkungan
dkk/ (2020) dilakukan dengan metode pengalaman kerja kondusif, menyediakan
survey kuesioner terhadap pegawai, guideline dan
298 perawat dan observasi ketidaktersediaan memperkuat kapasitas
pengobatan di Addis guideline, kurangnya skill tenaga kesehatan
Ababa, Ethiopia. Kesalahan pelatihan bagi petugas dengan dilakukannya
fase adminitrating yang farmasi, banyaknya pelatihan petugas,
paling banyak terjadi adalah gangguan dari mengenai medication
ketidaktepatan waktu lingkungan saat error
pemberian (57,8%), tidak penyiapan obat.
tepat dokumentasi (24,8%),
tidak tepat dosis (22,5%)
dan tidak tepat rute
pemberian (8,7%)
Perwitasari Hasil penelitian di RS Prescription Kurangnya Edukasi penulis resep
dkk / (2010) pemerintah di Yogyakarta Dispensing pengetahuan penulis mengenai risiko dan
dengan metode observasi resep mengenai obat akibat dari medication
terhadap 229 resep seperti brand name, error pada outcome
ditemukan medication kekuatan obat. terapi, menyiapkan
error pada fase prescribing sistem pengobatan,
error sebesar 99,12 %, dan edukasi farmasis
dispensing error sebesar untuk lebih meningkat
3,66% -kan perannya
Bayang dkk / Hasil penelitian dengan Prescribing Faktor lingkungan Mengembangkan
(2018) metode kualitatif observasi, Dispensing kerja (gangguan dan sistem unit dose
wawancara dan telaah Administrating interupsi keluarga dispensing dan
dokumen di RSUD Anwar pasien), faktor budaya dilakukan double
Makkatutu menunjukkan kerja, faktor checking pada proses
bahwa resep yang kekurangan petugas dispensing
berpotensi menyebabkan dan petugas yang
terjadinya medication error kurang
pada tahun 2012 sebesar berpengalaman, dan
0,027% dikarenakan resep faktor kelalaian dan
yang tidak lengkap yaitu ketidaktelitianpetugas
sebesar 36,75% pengelolaan obat

Chalik dkk/ Hasil penelitian dengan Dispensing Sistem birokrasi -

(2021) studi desain deskriptif pengadaan obat
observasional crossectional kurang baik dan
Terdapat medication error kurangnya
dalam fase dispensing komunikasi antara
dengan angka kejadian pihak apotek dan
terbanyak yaitu dokter.
pengambilan obat (2%) dan
obat yang kurang (5%)
Nurbaity Hasil Penelitian dengan Prescribing Terhambatnya Menerapkan sistem
dkk/ (2020) metode deskriptif Dispensing komunikasi antar elektronik prescribing
observasional di RSUD Transcribing petugas kesehatan,
Labuang Baji Makassar Administrating pengetahuan dan
menunjukan terjadinya keterampilan petugas
medication error pada kesehatan tidak
keempat fase yaitu merata dan beban
prescribing (73,8%) kerja petugas yang
,transcribing (9,2%), cukup tinggi.
dispensing (11,6%) dan
administrating (6,2%).
Farmaka
Volume 19 Nomor 3 84

antar petugas kesehatan. kefarmasian apotek/depo (Farida dkk., 2018)

Berdasarkan tiga belas penelitian yang Dari review atas tiga belas hasil
dilaporkan dengan metode dan desain studi yang penelitian di atas, satu di antaranya dilakukan
berbeda ditemukan berbagai medication error di evaluasi medication error di salah satu rumah
tahapan yang berbeda.Strategi untuk menangani sakit di Bandung dengan membandingkan
medication error bervariasi tergantung dari jenis/ kejadian medication error sebelum dan sesudah
tahapan medication error. menerapkan sistem electronic prescribing.
Beberapa strategi dapat di implementasikan Hasilnya menunjukkan terdapat penurunan
pada tahap fase prescribing seperti digunakannya angka kejadian medication error sebesar 60,8%
sistem peresepan elektronik (e-prescribing) dan setelah implementasi resep elektronik. Hal ini
dilakukan pelatihan secara periodik bagi tenaga menunjukkan peran resep elektronik yang cukup
kesehatan dengan tujuan memastikan kejelasan besar dalam menurunkan prescribing errors
dalam pembacaan resep maupun penulisan resep (Nurbaity, 2020)
sehingga tidak terjadinya miskomunikasi antara Pada tahapan transcribing, untuk
petugas farmasi dan penulis resep (Nurbaity, mengurangi risiko terjadinya medication error
2020; Arundina dkk, 2020) dapat dilakukan dengan mengedukasi dokter
Sistem peresepan elektronik atau mengenai faktor risiko medication error,
e-prescribing adalah proses elektronik yang juga tentang dampak medication error dalam
menghasilkan dan mengirimkan permintaan resep hasil terapi, dan mengedukasi apoteker untuk
elektronik dari dokter untuk dikirimkan oleh meningkatkan perannya dalam farmasi komunitas
penyedia layanan ke komputer depo/pelayanan (Perwatasari dkk,. 2010)
kefarmasian yang dikehendaki langsung dari Pada tahap dispensing strategi yang
tempat perawatan/tempat praktek dokter. Dokter dilakukan untuk mengurangi risiko medication
langsung menuliskan obat yang akan diberikan error seperti penyusunan obat sesuai dengan
kepada pasien di komputer. Keuntungan alfabet, obat (Look Alike Sound Alike) LASA
dari e-prescribing antara lain peningkatan disusun menggunakan tall man lettering dan
efisiensi apotek, percepatan penerimaan resep, melakukan double checking atau pemeriksaan resep
pengurangan risiko kesalahan resep yang ditulis dan obat kembali sebelum obat diberikan kepada
manual oleh dokter, pengurangan reaksi obat yang pasien. Selain itu untuk mencegah kesalahan pada
berpotensi merugikan, penurunan risiko interaksi tahap dispensing dapat dikembangkan peresepan
obat dan peningkatan kualitas pelayanan (Bigler, obat dengan sistem terkomputerisasi dan untuk
2012) menjamin proses dispensing yang benar, perlu
Strategi dalam pengimplementasian dibuat protap yang dapat dilihat dengan mudah
e-prescribing yaitu dengan melakukan oleh petugas dispensing. Sebagai tambahan untuk
pengembangan perangkat lunak yang user-friendly menghindari akibat dari penggunaan obat yang
dari penyedia layanan yang bersertifikat, pelatihan tidak tepat petugas farmasi harus memberikan
khusus untuk petugas yang menggunakan, sistem informasi lengkap dan edukasi pada pasien hingga
kontrol yang teratur oleh lembaga pemerintahan pasien mengerti peran dari obat yang diberikan
(BPOM) untuk mengawasi peredaran obat dan (Bayang, 2013).
dukungan kerjasama dari fasilitas pelayanan Sedangkan pada tahap administrating,
Farmaka
Volume 19 Nomor 3 85

strategi yang dapat dilakukan adalah dengan Bantaeng Regency and. (Internet) 2012.
peningkatan partisipasi tenaga teknis kefarmasian http://pasca.unhas.ac.id/jurnal/files /
dan perawat dan memastikan tenaga teknis dc3b56fef2e0e78a641 3c013fefcdda4.pdf.
kefarmasian dan perawat mengetahui instruksi Bayang, A. T., & Sangkala, P. S. (2018). Faktor
dokter dan rencana pengobatan serta menjamin Penyebab Medication Error di RSUD
proses pemberian obat memenuhi 5 benar serta Anwar Makkatutu Kabupaten Bantaeng.
untuk menghindari terlupanya pemberian obat E-Journal Program Pascasarjana
kepada pasien dapat dengan memberikan nomor Universitas Hasanuddin, 8(2), 49-57.
antrian pada pasien (Sarmalina, 2011). Selain Bigler L. 2012. E-prescribing benefits beyond
itu untuk mengurangi beban kerja pegawai dapat achieving meaningful use. Drug Store
dilakukan dengan memberikan beban kerja yang News. ;34(8):94
sesuai dengan fungsi utama dan fungsi yang akan Chalik, R., Asyikin, A., & Muchtar, M. N. H.
meningkatkan kualitas petugas farmasi (Bayang, (2021). Identifikasi Medication Error Fase
2013). Dispensing Pada Pasien Anak Di Rsud
Labuang Baji Makassar. Media Farmasi,
SIMPULAN 16(1), 84-87.
Setiap tindakan dalam proses pelayanan Citraningtyas, G., Angkoauwa, L., & Maalangen,
pengobatan memiliki potensi kegagalan yang T. (2020). Identifikasi Medication Error
penyebabnya multi faktorial. Kesalahan di Poli Interna Rumah Sakit X di Kota
pengobatan dapat menjadi kendala dalam Manado. Jurnal MIPA, 9(1), 33-37.
mencapai tujuan terapeutik untuk meningkatkan Farida, S., Krisnamurti, D. G. B., Hakim, R.
kualitas hidup. Berbagai strategi dilakukan untuk W., Dwijayanti, A., & Purwaningsih, E.
menangani kesalahan pengobatan sesuai dengan H. (2018). Implementation of Electronic
tahapan medication error sesuai dengan faktor Prescribing. eJournal Kedokteran
penyebabnya. Indonesia.
Firdayanti, F., & Rumi, A. (2020). Identifikasi
DAFTAR PUSTAKA Medication Error Pada Resep Pasien
Arun Kumar, K. S., Venkateswarlu, K., & Pediatri Di Palu Indonesia. Jurnal Ilmiah
Ramesh, A. (2011). A study of medication As-Syifaa, 12(2), 107-116.
administration errors in a tertiary care Hartati, H., Lolok, N. H., Fudholi, A., & Satibi, S.
hospital. Indian Journal of Pharmacy (2014). Analisis kejadian medication error
Practice, 4(2), 37. pada pasien ICU. Jurnal Manajemen dan
Arundina, A., & Widyaningrum, K. (2020). Pelayanan Farmasi (Journal of Management
Numbers and Potential Causes of and Pharmacy Practice), 4(2), 125-132.
Medication Error in Inpatient Service International Alliance Of PatientsOrganizations.
of Rumah Sakit Islam Malang. Jurnal (2018, November). iapo.org.uk. Retrieved
Kedokteran Brawijaya, 31(2), 127-130. from www.iapo.org.uk:https://www.
Bayang AT, Pasinringi S, Sangkala Causes iapo.org.uk/news/2018/nov/6/world-
Factors of Medication Errors at Regional healthorganizations-10-facts-patientsafety
General Hospital of Anwar Makkatutu accessed 21th july 2021.
Farmaka
Volume 19 Nomor 3 86

Karthikeyan M, Balasubramanian T, Khaleel MI, and adverse drug reactions throughout the
Sahl M, and Rashifa P.A Systematic Review patient journey in acute care in Australia.
on Medication Errors. International Journal International journal of evidence-based
of Drug Development. 2015; 7(4): 9–11. healthcare, 14(3-4), 113-122
Laal F, Fazli B, Balarak D, Dalir F, Mohammadi M, Sarmalina, S., Paryanti, P., & Sonlimar, M.
and Mirzaei R.Attitude Toward the Patient (2011). Pengaruh Partisipasi Tenaga
Safety Culture in Healthcare Systems. Teknis Kefarmasian dalam Menurunkan
Patient Safety & Quality Improvement Angka Kejadian Medication Error
Journal. 2016; 4(2): 363–358. di bangsal Penyakit Dalam RS RK
Nurbaity, Yohanes Susanto Dea Anita Ariani K. Charitas Palembang. Majalah Kesehatan
2020. Evaluasi Medication Error pada PharmaMedika, 3(1), 211-216.
Peresepan Rawat Inap di Salah Satu Rumah Siahaan, D. N., Roiman, R., & Gunawan, M.
Sakit Kota Bandung. Fita Pro Pharmacy (2019). Analisis Penyebab Medication
Vol. 2 No. 1. Error Pada Fase Prescribing Di Poliklinik
Oktarlina, R. Z., & Wafiyatunisa, Z. (2017). Penyakit Dalam di Rumah Sakit Umum
Kejadian Medication Error pada Fase Pusat H. Adam Malik. Journal of
Prescribing di Poliklinik Pasien Rawat Jalan Pharmaceutical And Sciences, 2(1), 57-65.
RSD Mayjend HM Ryacudu Kotabumi. Tajudin, A.M. I. S. (2012). Faktor Penyebab
Jurnal Kedokteran Universitas Lampung, Medication Error di Instalasi Rawat Darurat
1(3), 540-545. Factors Affecting Medication Errors
Perwitasari, D. A., Abror, J., & Wahyuningsih, At Emergency Unit. Jurnal Manajemen
I. (2010). Medication errors in outpatients Pelayanan Kesehatan, 15(04), 22575.
of a government hospital in Yogyakarta Wondmieneh, A., Alemu, W., Tadele, N., & Demis,
Indonesia. International Journal of A. (2020). Medication administration errors
Pharmaceutical Sciences Research and and contributing factors among nurses: a
Review, 1(1), cross sectional study in tertiary hospitals,
Roughead, E. E., Semple, S. J., & Rosenfeld, E. Addis Ababa, Ethiopia. BMC nursing,
(2016). The extent of medication errors 19(1), 1-9