FORMAT RESUME KEPERAWATAN KELUARGA

Pengkajian

A. Data Umum :
1. Nama Kepala Keluarga : ......................................
2. Umur & Jenis kelamin : ......................................
3. Pendidika KK : .......................................
4. Pekerjaan KK : ......................................
5. Alamat dan Telepon : ......................................
6. Komposisi Keluarg yang berisi mengenai riwayat anggota keluarga

No Nama JK Hubungan Umur Pendidikan Pekerjaan Kondisi

KK
1

7. Genogram

8. Tipe Keluarga.
.......................................................................................................

9. Tahap perkembangan keluarga saat ini :

.......................................................................................................

10. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :

.......................................................................................................

11. Riwayat keluarga inti :

........................................................................................................

Fungsi Keluarga

1. Fungsi Afektif :
 .....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.........

2. Fungsi Sosial :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.........

3. Fungsi Perawatan Kesehatan :

a. Mengenal masalah keseharan
...............................................................................................................
.....

b. Mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat

...............................................................................................................
.....

c. Merawat anggota yang sakit

...............................................................................................................
.....

d. Memelihara lingkungan yang sehat

...............................................................................................................
....

e. Menggunakan fasilitas kesehatan di Masyarakat

...............................................................................................................
....

Harapan Keluarga.

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

B. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakuakn pada anggota keluarga sementara sakit
ANALISA DATA

NATA ETIOLOGI PROBLEM

DS :

DO :

PENENTUAN PRIORITAS DIAGNOSA KESEHATAN (Scoring)

Diagnosa : .........................................................................................................

N KRITERIA BOBOT PEMBENARAN

O

Sifat masalah
Skala :
1 a. Potensia : 3 1
b. Resiko :2
c. Aktual : 1
Kemungkinan masalah dapat dirubah
Skala :
a. Mudah :2
b. Sebagian :1
2 c. Tidak dapat :0 2

Potensial masalah untuk dicegah

Skala :
3 a. Tinggi :3 1
b. Cukup :2
c. Rendah ;1
Menonjonya masalah
Skala :
a. Masalah berat, harus segerah ditangani
:2
b. Ada masalah tetapi tidak perlu 1
 4 ditangani :1
c. Masalah tidak dirasakan :0

Dst : .....................................................................................................................

Diagnosa Keperawatan :

1. ...................................................................................
2. ...................................................................................
3. ...................................................................................
 INTERVENSI/PERENCANAA

No Diagnosa Tujuan Kriteria Standar Rencana intervensi

1. I Verbal
(pengetahua
n)

Psikomotor
(perilaku)

2. II Verbal
(pengetahua
n)

Psikomotor
(perilaku)
IMPLEMENTASI

Hari/Tgl Diagnosa Implement Respon Paraf

asi

I S:

O:

II S:

O:

III S:

O:

EVALUASI

No. Hari/Tgl Diagnosa Evaluasi Paraf

I S:

O:

II S:

O:

Panduan Praktik Profesi Ners-Departemen Keperawatan Komunitas & Keluarga

Program Studi Profesi Ners STIKes Maluku Husada Page 6
 A

III S:

O:

Panduan Praktik Profesi Ners-Departemen Keperawatan Komunitas & Keluarga

Program Studi Profesi Ners STIKes Maluku Husada Page 7