LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.S DENGAN CHRONIC KIDNEY

DISEASE DI RUANG ICU
RSPAU DR. S. HARDJOLUKITO

Disusun oleh:
Harum Sari Handayani
2310206128

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2024
 LEMBAR PENGESAHAN
PRAKTEK PENDIDIKAN PROFESI NERS

A. Identitas Peserta Praktek Pendidikan Profesi Ners

Nama : Harum Sari Handayani
Nim : 2310206097
B. Identitas Dosen Pembimbing
Nama : Aziz Hidayatullah, S.Kep.,Ns.
C. Identitas Lembaga/Institusi tempat Praktek Pendidikan Profesi Ners
Rumah Sakit Pusat TNI AU dr.Suhardi Hardjolukito
Alamat : Jl. Janti Blok O, Kabupaten Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta

Yogyakarta,02 Februari 2024

Mengetahui,

Dosen Pembimbing CI ICU RSPAU dr.S.Hardjolukito

Aziz Hidayatullah, S.Kep.,Ns. Retno,S.Kep.Ns.

 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh

Alhamdulillah, segala puji bagi Allah SWT yang telah melimpahkan karunia beserta rahmat-Nya,
sehingga kami dapat menyelesaikan tugas Profesi beserta dengan laporan ini. Laporan ini disusun dengan
tujuan sebagai syarat untuk melaksanakan Praktik Profesi sebagai kegiatan yang wajib dilaksanakan untuk
memenuhi tugas kami sebagai mahasiswa jurusan Pendidikan Profesi Ners Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta.
Program praktek kerja lapangan ini yang telah dilaksanakan selama kurang lebih 3 minggu di Rumah
Sakit Pusat TNI AU dr. Suhardi Hardjolukito. Program ini dimaksudkan agar mahasiswa lebih memahami dan
mengerti kondisi pada dunia kerja yang sesungguhnya, selain itu mahasiswa juga akan mendapatkan tambahan
ilmu pengetahuan yang selama ini belum didapatkan di bangku perkuliahan. Dengan demikian, diharapkan
setelah lulus mahasiswa akan siap dalam menghadapi dunia kerja dan mempunyai dedikasi yang tinggi sesuai
dengan disiplin ilmunya sebagai seorang perawat.
Kami menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran yang
bersifat membangun sangat penyusun harapkan demi kesempurnaan laporan ini dimasa mendatang. Semoga
laporan ini dapat bermanfaat bagi para mahasiswa dan masyarakat pada umumnya. Semoga laporan ini juga
dapat dijadikan sebagai bahan untuk menambah pengetahuan para mahasiswa dan masyarakat.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh

Yogyakarta, 02 Februari 2024

Penulis
PATHWAYS CKD
 MINDMAP CKD

Definisi Penyebab :

Penyakit Ginjal Kronis adalah - Hipertensi

kondisi saat fungsi ginjal mulai - Diabetes tipe 1 atau 2
menurun secara bertahap hingga
akhirnya tidak mampu - Penyakit autoimun seperti lupus
melakukan fungsinya dengan - Penyakit ginjal lain (seperti penyakit ginjal
baik polikistik, batu ginjal, glomerulonefritis,
sindrom nefritis, atau infeksi ginjal berulang)
- Infeksi saluran kemih berulang, pembesaran
Penanganan :
prostat, dan amiloidosis
- Cuci darah (hemodialisis)
- Transpalantasi ginjal

CKD atau Penyakit Ginjal

Kronis

Tanda dan Gejala :

Pencegahan :
Jarang buang air kecil dan jumlah
- Menjaga berat badan ideal
urine lebih sedikit
- Menghentikan kebiasaan merokok
Mual dan muntah
- Ikuti petunjuk dokter dalam mengatur pola
Mudah lelah
makan dan mengonsumsi obat
Tidak nafsu makan
- Pola hidup sehat antara lain rajin
Kulit sangat kering, gatal-gatal, dan beraktivitas fisik dan berolahraga agar badan
warna kulit menjadi lebih gelap tetap bugar
atau lebih terang
- Menjaga kadar gula darah tetap normal
Gangguan tidur
- Menjaga tekanan darah tetap normal
Kram otot
- Minum air putih 8-10 gelas per hari
Sulit berkonsentrasi
- Periksa fungsi ginjal secara berkala
Disfungsi ereksi
A. PENGKAJIAN PASIEN ICU

1. Data Demografi

Nama : Ny.S

Tanggal Lahir : 21-01-1962

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Piyungan

No RM : 000964xx

Tanggal MRS : 23-01-2024

Tanggal Pengkajian : 30-01-2024

2. Keluhan Utama

Keluhan utama pasien saat masuk rumah sakit adalah sakit tenggorokan.

3. Riwayat Kesehatan

a) Riwayat Kesehatan Sekarang

 Kronologi kejadian pasien merasakan sakit tenggorokan, sulit

menelan, batuk berdahak dan sesak.

 Keluhan muncul secara tiba-tiba

 Keadaan penyakit sekarang semakin parah dibandingkan

sebelum datang ke RS.

 Usaha yang telah dilakukan untuk mengurangi keluhannya adalah

mencoba meminum air putih namun tidak hilang, lalu dengan

datang ke rumah sakit.

 Kondisi saat dikaji keadaan gelisah dengan status kesadaran apatis

b) Riwayat Kesehatan Lalu

 Penyakit pasien CKD

 Riwayat Imunisasi

Tidak ada

 Kecelakaan yang pernah dialami

Tidak ada

 Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit yang pernah dialami

 Alergi (makanan,obat-obatan, zat/substansi, textile, dll)

Tidak ada

 Konsumsi obat rutin yang biasa dilakukan

c) Riwayat Kesehatan Keluarga

 Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang dialami anggota

keluarga

Tidak ada

 Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi,

penyakit jantung, stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM,

kanker dan gangguan emosional atau penyakit lainnya

Tidak ada
4. Riwayat Psikososial

a) Identifikasi pasien tentang kehidupan sosial

Tidak terkaji

b) Identifikasi hubungan pasien dengan orang lain dan kepuasandiri sendiri

c) Identifikasi hubungan pasien dengan pasien lain, petugas kesehatan

RS Selama masuk ICU keadaan umum pasien tangkat kesadaran

apatis,tidak dapat berkomunikasi dengan baik.

d) Kaji lingkungan rumah pasien

Tidak terkaji

e) Tanggapan pasien tentang penyakit yang

diderita Tidak terkaji

5. Riwayat Spiritual

a) Kaji ketaatan pasien beribadah danmenjalankan kepercayaan

Selama sakit pasien tidak sadarkan diri sehingga tidak

melakukan ibadah.

b) Dukungan dalam keluarga

Keluarga pasien mendukung penuh secara spiritual dengan selalu

menunggu,menjenguk dan mendoakan pasien.

c) Aktifitas ibadah keagamaan yang dilakukan

Keluarga mendoakan kesembuhan pasien.

6. Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan umum pasien

Kesadaran apatis, tidak ada respon saat dipanggil.
b) Tanda-tanda vital

- Tekanan darah : 177/89 mmHg

- Nadi : 108 x/menit

- RR : 22 x/menit

- SPO2 : 92%

- Suhu : 37,5°C

c) Sistem pernafasan

- Hidung simetris, pernafasan cuping hidung

- Terdapat pembesaran kelenjar maupun tumor pada leher

- Dada : Terpasang central vena cathteter

- Inspeksi : tidak terdapat kelainan pada bentuk thorax

- Palpasi : ekspansi paru simetris kanan kiri,

- Perkusi : terdapat bunyi sonor

- Auskultasi : terdapat suara nafas wheezing

- Bentuk dada normal, terdapat retraksi gerakan dada, suara nafas

wheezing

d) Sistem Kardiovaskuler (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

- Inspeksi : pulsasi terlihat

- Palpasi : pulsasi teraba iktus cordis

- Perkusi : Bunyi pekak

- Auskultasi : bunyi lupdup

- Konjungtiva anemis, bibir pucat, terdapat kesan

cardiomegaly,capillary refiling time 2 detik

e) Sistem Pencernaan
 - Terpasang NGT, bibir kering dan pecah

- Inspeksi : terdapat AV shunt

- Palpasi : Tidak terdapat pengerasan maupun nyeri tekan

- Perkusi : Tidak terdapat kesan kembung

- Auskultasi : Bising usus 8 kali/menit

f) Sistem Indra

- Mata : terdapat kelopak mata, sklera tidak ikterik, tidak

terdapat masa maupun oedem serta tidak menggunakan alat

bantu pengelihatan.

- Hidung : Tidak terdapat luka, tidak terdapat reaksi alergi,

terpasang HFNC 100%, , tidak ada reaksi alergi.

- Telinga : keadaan daun telinga simetris, tidak ada kemerahan

maupun pembengkakan.

g) Sistem Saraf

- Keadaan umum lemah dengan kesadaran apatis

- GCS E2VTM3

- Pasien tidak ada respon bicara

- Kekuatan otot lemah

h) Sistem Muskoloskeletal

- Bentuk kepala normal, tidak terdapat masa, kemerahan maupun

luka.

i) Sistem Integumen
- Rambut bersih, berwarna hitam dan putih, kering

- Kulit cenderung kering dan mengelupas pada ekstremitas

bawah, tidak ada perubahan warna kulit, kuku pucat dan kering

j) Sistem Endokrin

- Terdapat pembesaran kelenjar tiroid

 k) Sistem Perkemihan

- Tidak terdapat pembengkakan area perkemihan

- Terpasang DC

- Outpute urine 500 cc

l) Sistem Reproduksi

- Berjenis kelamin perempuan , tidak terdapat kemerahan

maupun pembengkakan area vital.

m) Sistem Imun

- Tidak terdapat alergi makanan maupun obat

7. Aktivitas Sehari-hari

a) Nutrisi

- Pasien tidak sadar dan terpasang selang NGT untuk makan dan

minum, aktivitas makan dan minum dilakukan oleh perawat.

b) Cairan

- Terpasang cairan NS 20 tpm

c) Eliminasi (BAB BAK)

- Pasien belum BAB selama di ICU

- Output urine saat dikaji yaitu 500 cc

d) Istirahat Tidur

- Selama perawatan di ICU pasien tidak sadarkan diri.

 e) Olahraga

- Pasien tidak melakukan olahraga selama sakit

f) Rokok/Alkohol/obat-obatan

Tidak ada

g) Personal Hygine

- Pasien rutin dilakukan personal hygine setiap pagi oleh perawat.

h) Aktivitas/Mobilitas Fisik

i) Sebelum sakit pasien hanya beraktivitas ringan dirumah, Rekreasi

- Tidak ada

8. Pengkajian Resiko Terjadinya Luka Tekan (Skala Braden)

PARAMETER TEMUAN SKOR

1 2 3 4
Persepsi sensori Tidak Gsngguan Gangguan senosri Tidak ada 1
merasakan sensori pada 1 atau 2 gangguan
atau respon pada ekstremitas atau sensori
terhadap bagian ½ berespon pada berespon
stimulus permukaa perintah verbal tapi penuh
nyeri, n tubuh tidak selalu mampu terhadap
kesadaran atau mengatakan perintah
menurun hanya ketidaknyamanan. verbal
berespon
pada
stimulus
nyeri
kelembapan Selalu Sangat Kadang lembab Kulit kering 4
terpapar oleh lembab
keringat atau
urine basah
Aktivitas Terbaring Tidak bisa Berjalan dengan atau Dapat berjalan 1
ditempat berjalan tanpa sekitar
tidur bantuan ruangan
Mobilitas Tidak mampu Tidak dapat Dapat membuat Dapat merubah 1
bergerak merubah posisi perubahan posisi posisi tanpa
secara tepat dan tubuh atau bantuan
teratur ekstremitasdengan
mandiri
 Nutrisi Tidak dapat Jarang mampu Mampu menghabis Dapat menghab 1
menghabiskan menghabiskan kan lebih iskan porsi
1/3porsi 1/2porsi makanan dari 1/2porsi makannya, tidak
makannya, nya atauintake makannya memerlukan
sedikitminum, cairan kurang supleme ntasi
puasa atau dari jumlah nutrisi
minum air putih, optimum
atau mendapat
infuslebih
dari
5 hari

Gesekan Tidak mampu Membut uhkan Membutuhkan 1

mengangkat bantuan minimal bantuan minimal
badanny a mengangkat mengangkat
sendiri,atau tubuhnya tubuhnya
spastik, kontrakt
ur ataugelisah

PARAMETER TEMUAN SKOR

1 2 3 4
TOTAL SKOR 9
Kriteria: Resiko
1. Resiko ringan : skor 15-23 Sangat
2. Resiko sedang : skor 13-14 berat
3. Resiko berat : skor 10-12
4. Resiko sangat berat : skor <10

9. Tes Diagnostik

Jenis Tanggal Tanggal

No Hasil
Pemerik Hasil
Pemeriks aan
kaan
1. EKG 23-01-2024 23-01-2024 SR : sinus rhytmus

2. Laboratorium 30-01-2024 30-01-2024 Hb: 9,4 gr/dl

Leukosit: 19.900
Ht: 28
Eritrosit: 3,33
Trombosit: 334000
10. Terapi Saat Ini

Nama Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek

samping

Lanzoprazole 30 mg Tukak lambung, Pasien yang sedang Hipomagnesemia, polip

GERD mengkonsumsi kelenjar fundus, infeksi
rilprivine dan saluran cerna, sakit perut,
atazanavir. mual, diare, perut kembung,
 mulut dan tenggorokan
kering.
Ceftriaxone 1gr Mengobati infeksi Riwayat alergi Trombositosis,diare, dan
bakteri di berbagai penicilin, dan riwayat leukopenia.
bagian tubuh. hipersensitivitas
terhadap obat
golongan sefalosporin.
Sucralfat syrup 2x5 ml Tukak lambung Ibu hami, ibu Konstipasi,mulut
dan usus menyusui dan anak- kering,mual,muntah,rasa
anak. tidak nyaman pada
lambung,kembung,vertigo,
nyeri pinggang.
Nebulizer 2,5 mg Mengobati dan hipersensitivitas Sakit kepala,iritasi
lasalcom mengontrol gejala tenggorokan,batuk,mulut
sesak nafas atau kering,konstipasi,diare,munta
mengi h,mual dan pusing.
Pulmicort 2x2mg Asma bronkhial hipersensitivitas Batuk,suara serak,mulut
kering,infeksi candida di
orofsring.
Inj pct 1gr Meredakan gejala Hipersensitivitas dan Gangguan pada
demam dan nyeri penyakit hepar aktif hepar,mual,muntah,nyeri
derajat berat. perut,diare dan konstipasi.

B. ANALISA DATA

NO Sign and Sympton/Data Problem/Masalah Etiology/ Penyebab

1. DS : Tidak terkaji, karena HipersekresiJalan Bersihan JalanNafas TidakEfektif

penurunan kesadaran Nafas
DO:
- Pasien tampak
kesadaran apatis
- Terdapat Sekret
- Terdapat Ronkhi
- Nafas klien via ETT
sambung ventilator
dengan modePSIMV
- GCS E2VTM3
- Pasien terpasang
HFNC 95 %
- Tanda tanda vital
TD : 177/89 MmHg
N : 108 x/menit
RR: 22 x/menit
SpO2 : 92%
Suhu: 37,5ºC
 2. DS : Tidak terkaji karena Penurunan kekuatan Gangguan mobilitas fisik
penurunan kesadaran otot
DO:
- Pasien tampak
kesadaran apatis
- Adanya edema
pada kedua
tangan dan kaki
- Tirah baring
lama
- Tanda tanda vital
TD : 177/89 MmHg
N : 108 x/menit
RR: 22 x/menit
SpO2 : 92%
Suhu: 37,5ºC

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

D. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN

1. Bersihan Jalan Setelah dilakukan intervensi Observasi

Nafas Tidak keperawatan selama 1x24jam, maka - Monitor pola nafas
Efektif b.d bersihan jalan napas pada pasien - Monitor sputum
Hipersekresi Jalan meningkat dengan Terapeutik
Nafas (D.0001) Kriteria Hasil: L.01001 - Berikan terapi nebulizer, jika perlu
1. Produksi sputum menurun - Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
2. Pola nafas membaik - Lakukan penghisapan lendir
3. Frekuensi nafas membaik 12- kurang dari 15 detik
24 x/menit
- Berikan pre oksigenasi 100%
selama 30 detik (3-6 kaliventilasi)
sebelum dan setelah penghisapan
- Lakukan perawatan mulut
- Berikan asupan cairan 800
cc/hari, jika tidak kontraindikasi
Edukasi
Jelaskan pada keluarga tujuan dan
prosedur pemasangan jalannafas
buatan

2. Gangguan Setelah dilakukan asuhan Observasi

Mobilitas Fisik keperawatanselama 1x24jam - Monitor frekuensi jantung dan
b.d Penurunan diharapkan mobilitas fisik tekanan darah sebelum
Kekuatan otot meningkat L.05042 melakukan mobilisasi
(D.0054) 1. Pergerakan ekstremitas - Monitor kondisi umum selama
meningkat melakukan mobilisasi
2. Kekuatan otot meningkat Terapeutik
3. Rentang gerak (ROM) - Berikan latihan gerak aktif dan
pasif
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu.
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. Bersihan Jalan Nafas 31 Januari 2024 31 Januari 2024
Tidak Efektif b.d
Hipersekresi Jalan Nafas - Monitor pola nafas S : Tidak Terkaji
(D.0001) (10.00) karena pasien
- Monitor sputum mengalami
warna merahhitam kental penurunan
(10.30) kesadaran
- Memberikan terapi
nebulizer O:
- Melakukan penghisapan - Pola nafas klien
lendirkurang dari 15 detik tampak reguler
- Memonitor oksigenasi - sekret masih
HFNC 95% (11.00) ada
- Melakukan pengukuran - Frekuensi nafas
GDS dengan hasil 130 RR: 13x/menit
(12.10)
- Tekanan darah
- Melakukan perawatan
102/55 mmHg
mulut(13.00)
- Nadi : 101 x/menit
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan.

TTD
Harum
2. Gangguan Mobilitas 31 Januari 2024 (11.15) 31 Januari 2024
Fisik b.d Penurunan
Kekuatan otot - Memonitor frekuensi S : Tidak Terkaji karena
(D.0054) jantung dan tekanan darah pasien mengalami
sebelummelakukan penurunan kesadaran
mobilisasi (TD:102/55, RR: O:
13, Nadi: 101, Suhu:36.3, - Pergerakan
SPO2: 100) ekstremitas tidak
- Melibatkan keluarga untuk dapat bergerak
membantu pasien dalam secara mandiri
meningkatkan pergerakan - Rentang gerak
- Menjelaskan tujuan dan (ROM) tidak
prosedurmobilisasi dapatbergerak
secara mandiri
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

TTD
Harum