LA DEPRESSIONE

Antonella Rainone; Francesco Mancini

Introduzione

Il disturbo depressivo è tra le malattie mentali più diffuse nel mondo e in continua

crescita. In Italia ne soffre il 15% della popolazione. Il mondo psicoterapeutico e

quello medico si trovano ad affrontare una vera e propria emergenza, non solo per la

grandezza del numero di persone che ogni anno si ammalano di depressione, ma

anche per gli effetti, potenzialmente letali, che il disturbo comporta. Anche quando

non si arriva al suicidio, si ha comunque un notevole deterioramento nel

funzionamento psicosociale. Questo quadro si aggrava se si considera il carattere

ricorrente del disturbo depressivo, per cui chi ne ha sofferto una volta, ha un’alta

probabilità di ammalarsi di nuovo, con una vulnerabilità che aumenta

esponenzialmente con l’aumentare del numero di episodi pregressi.

Il disturbo depressivo può colpire chiunque a qualunque età, ma è più frequente tra

i 25 e i 44 anni di età ed è due volte più comune nelle donne adolescenti e adulte,

mentre non c'è differenza di numero tra le bambine e i bambini.

Secondo il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-IV; APA

1994), chi soffre di disturbo depressivo maggiore presenta, per almeno due settimane,

un umore depresso (triste, disforico, irritabile, disperato etc.) per tutta la giornata

quasi ogni giorno e non riesce più a provare interesse e piacere nelle attività che

prima lo interessavano e lo facevano stare bene. Ad almeno uno di questi due sintomi

se ne aggiungono minimo altri quattro, tra cui faticabilità; cambiamento significativo

di peso; disturbi del sonno; agitazione o rallentamento motorio; sentimenti di

autosvalutazione o di colpa eccessivi; difficoltà di concentrazione, di pensiero e di

prendere decisioni; pensieri ricorrenti di morte, ideazione suicidaria o tentativi di

suicidio. Per poter porre diagnosi di disturbo depressivo maggiore, la persona non

deve aver mai sofferto nella sua vita di altri tipi di alterazione patologica dell'umore

quali episodi maniacali, ipomaniacali o misti (depressione e ipo/maniacalità

contemporaneamente).

I sintomi depressivi possono comparire quasi improvvisamente in modo acuto in

persone che generalmente hanno una personalità "ottimista e allegra" o possono

essere presenti da diverso tempo in forma lieve e sottosoglia (distimia) con alcuni

momenti o periodi di peggioramento.

Il modello cognitivo di comprensione della depressione

L’approccio cognitivo ha da sempre posto molta attenzione alla comprensione e

alla cura della depressione. Attualmente è uno dei trattamenti più efficaci, tanto che le

linee guida internazionali dell'APA (1993, 2000) indicano la Terapia Cognitiva (TC)

come scelta privilegiata nella cura della depressione, associata ai farmaci

antidepressivi quando la depressione è grave.

La prima formulazione del modello cognitivo della depressione risale agli inizi

degli anni sessanta, quando vengono pubblicati due articoli e un libro di Aaron T.

Beck, in cui l'Autore descrive le principali ipotesi esplicative e il protocollo di terapia

(1963, 1964, 1967). Da allora sono state avanzate e studiate diverse ipotesi

cognitiviste sul disturbo depressivo, la maggior parte delle quali in linea con quelle di
Beck (per una rassegna completa: Rainone e Mancini 2004). Ancora oggi il modello

esplicativo di Beck è la formulazione più nota in clinica e nella ricerca e il suo

protocollo terapeutico rimane il più efficace per i disturbi depressivi e costituisce la

base dell'intera terapia cognitiva.

I pensieri automatic negativi

Durante le sedute terapeutiche, Beck osservò che se interrogati a proposito, i

pazienti riferivano un flusso di pensieri, soprattutto di autocritica, di cui almeno

inizialmente non erano consapevoli e che scorreva internamente mentre parlavano

(1963, 1976). Beck chiamò questo flusso ideativo Pensieri Automatici Negativi

(PAN) e li considerò uno dei sintomi del disturbo depressivo. Attraverso la

registrazione sistematica dei PAN dei pazienti, Beck capì alcune loro caratteristiche.

Innanzitutto si presentano automaticamente, in modo involontario e spontaneo in

forma abbreviata, “stile telegrafico”. Sono molto fugaci e transitori. Si può trattare di

frasi, parole singole o immagini, coerenti con l’assetto di personalità e con lo

specifico stato affettivo del momento.

Secondo il modello cognitivo tutte le persone hanno pensieri automatici, ma ciò

che caratterizza quelli del paziente depresso è il loro contenuto: negativo e con temi

di fallimento, autocritica, insuccesso, incapacità, indegnità e non amabilità. Il tema

dominante è la perdita. Studiando il contenuto dei PAN dei pazienti depressi ci si

accorge che si tratta di una perdita valutata e sentita come irreversibile e irreparabile

di uno scopo fondamentale per il proprio progetto di vita e quindi non sostituibile con

nient'altro. Il paziente depresso non riesce ad accettare tale perdita e si blocca nel
percorso che dall'avvenuta perdita normalmente porta all'accettazione e alla

riorganizzazione del proprio progetto di vita alla luce della perdita avvenuta (Mancini

e Rainone in corso di stampa).

La visione negativa: triade cognitiva

L’identificazione dei pensieri automatici negativi permise di dimostrare la

presenza, nel paziente depresso, di un generalizzato negativismo in se stesso, nel

mondo che lo circonda e nella propria prospettiva futura. Tale visione negativa è nota

come triade cognitiva e costituisce il contenuto tematico cognitivo specifico e

distintivo del disturbo depressivo.

Per quanto riguarda il primo elemento della triade, il paziente vede se stesso come

inadeguato e difettoso. Proprio per i suoi presunti difetti (psicologici, fisici o morali),

tende a sentirsi indesiderabile, inutile, a sottovalutarsi e a criticare ogni cosa che fa,

dice, pensa e prova.

Il secondo elemento della triade si riferisce al fatto che il paziente interpreta

negativamente le proprie interazioni con l’ambiente circostante, descrivendole in

termini di sconfitte, privazioni o denigrazioni, e spesso fraintendendole. Tende a

considerare gli attuali problemi come insolubili e le varie situazioni come

insopportabili. È particolarmente sensibile a qualunque impedimento alla propria

attività diretta ad uno scopo ed è incline a leggere scherno e disprezzo in ciò che le

altre persone gli dicono, anche in semplici osservazioni neutre.

Infine, per quanto riguarda la visione negativa del futuro ovvero il pessimismo, il

paziente depresso ha la tendenza a prevedere frustrazioni e difficoltà future come

prolungamento di quelle attuali, con la previsione che queste continueranno

indefinitamente. Non intraprende nulla perché convinto di una sicura sconfitta. Si

preoccupa di ipotetici fallimenti e la semplice possibilità che si verifichino equivale

già ad una realtà.

I bias: distorsioni cognitive

Analizzando i racconti dei pazienti depressi, Beck osservò che, oltre alla triade

cognitiva, contenevano anche una serie di distorsioni della realtà, che chiamò errori

cognitivi o distorsioni (biases), che il paziente compie abitualmente nel costruire il

significato delle proprie esperienze interne ed esterne. «Il paziente compie

automaticamente un’interpretazione negativa d’una situazione, anche se esiste una

spiegazione più ovvia e più plausibile. Egli modifica i fatti per adattarli alle proprie

conclusioni negative precostituite» (Beck 1967, p. 308).

Le distorsioni descritte da Beck sono le seguenti.

• Astrazione selettiva: si concentra su un dettaglio estrapolato dal contesto,

ignorando altri aspetti della situazione e concettualizzando l’intera esperienza sulla

base di questo particolare.

• Ipergeneralizzazione: trae una conclusione sulla base di uno o più eventi isolati e

la generalizza ad altre situazioni, anche se non direttamente connesse con il caso

specifico.

• Deduzione arbitraria: la persona giunge ad una conclusione da prove inadatte o

insufficienti o addirittura contrarie.

• Personalizzazione: l’individuo tende a porre gli eventi esterni in relazione a se

stesso, anche in assenza di elementi che giustifichino questa attribuzione,

manifestando così un'accentuata tendenza a darsi la colpa.

• Pensiero dicotomico: l'individuo tende a classificare le esperienze in due opposte

categorie (“pensiero bianco-nero”).

• Minimizzazione e ingigantimento: riduce o esagera l’importanza di un evento.

Beck evidenzia che gli errori cognitivi che la persona depressa compie nel

processo di elaborazione delle informazioni, sono sistematici, specifici e riguardano

prevalentemente il dominio personale (1976).

Gli schemi depressogeni

I pensieri automatici negativi, le distorsioni e la costruzione del significato degli

eventi in termini di triade cognitiva, costituiscono alcune delle principali

manifestazioni sintomatiche della depressione e, come gli altri sintomi, sono prodotti

di un particolare substrato cognitivo, costituito dagli schemi depressogeni (vedi

fig.1). Gli schemi sono definiti "strutture interne, relativamente permanenti di

caratteristiche generiche o peculiari di stimoli, di idee o di esperienze che vengono

immagazzinate e utilizzate per organizzare nuove informazioni dotandole di

significato, determinando così il modo in cui i fenomeni vengono percepiti e

concettualizzati" (Beck 1964, 1967; Beck et al. 1979; Clark et al. 1999).

Si tratta, quindi, di strutture cognitive di base usate per vagliare, codificare e

valutare gli eventi interni ed esterni che accadono all'individuo, costruendone il

significato, suddividendoli e organizzandoli in aspetti psicologicamente rilevanti.

Regolano, inoltre, altre attività cognitive, come il rimuginio e i pensieri automatici.

Gli schemi specifici impiegati dall'individuo influenzano come questi si pone nei

confronti della vita, come riconosce e definisce gli aspetti salienti delle proprie

esperienze e, in generale, come le concettualizza. A sua volta, la maniera in cui

l’individuo struttura un evento influenza il suo modo di sentirsi e di comportarsi in

una data situazione.

Gli schemi depressogeni, la cui attività costituisce il nucleo patogenetico del

disturbo depressivo, contengono credenze, convinzioni e regole su di sé e sul mondo,

soprattutto sociale, il cui tema principale è la triade cognitiva e dunque, la perdita. La

patogenicità degli schemi depressogeni è da rintracciare non solo nel loro contenuto

negativo, ma anche nelle loro qualità strutturali, quali la rigidità, l'astrattezza, la

complessità, l'alta correlazione tra gli elementi che li costituiscono, la bassa soglia di

attivazione. É da tali caratteristiche strutturali che derivano le distorsioni nella

costruzione della realtà. "Gli schemi depressotipici tendono a contenere giudizi

erronei cronici, atteggiamenti distorti, premesse non valide e obiettivi non realistici

sotto forma di strutture inflessibili, chiuse e impermeabili" (Clark et al. 1999).

Dagli schemi depressogeni al disturbo depressivo

Gli schemi depressogeni sono costruiti soprattutto durante l'infanzia, nelle relazioni

significative, e possono rimane latenti anche per tutta la vita, non producendo quindi

depressione, ma costituendo un importante fattore di vulnerabilità. Come si può

vedere dalla fig.1, la loro attivazione avviene a seguito di eventi stressanti o della

mancanza di eventi desiderabili (Alloy e Abramson 1988), che mettono in moto una
reazione a catena, in cui la visione negativa di sé, degli altri e del futuro si attiva e

tutto comincia ad essere valutato come perdita, prova proprio disvalore, incapacità e

impotenza, negatività certa del futuro e indisponibilità degli altri. Questa

costellazione di atteggiamenti porta l’individuo ad esperire i sintomi motivazionali,

cognitivi, emotivi, comportamentali e fisiologici tipici della depressione. A sua volta,

la persona interpreta questi sintomi attraverso gli schemi depressogeni stessi in modo

negativo, come prova della propria difettosità, indegnità, negatività del mondo e del

futuro, con il risultato di rafforzare le credenze patogene della triade e di sentirsi

ancora più depresso (vedi fig.1).

I circoli viziosi di mantenimento

Il meccanismo generale di mantenimento individuato da Beck, chiama in causa le

qualità strutturali degli schemi depressogeni, responsabili della produzione degli

errori cognitivi. Il significato degli eventi viene costruito infatti in modo distorto, pur

di farlo rientrare negli schemi depressogeni. Tale costruzione della realtà andrà a

confermare gli schemi depressogeni stessi, rinforzandoli e mantenendoli. Questo

meccanismo generale di mantenimento dà vita a specifici circoli viziosi. Alcuni di

questi riguardano i sintomi depressivi e costituiscono, come vedremo in seguito, il

primo obiettivo della terapia. Un esempio di questo circolo vizioso è quello che

s’instaura tra i sintomi faticabilità e passività. Più la persona si sente stanca, più

riduce il suo comportamento attivo, anche come tentativo di risolvere la stanchezza

stessa. La passività, a sua volta, aumenta il senso di fatica, risultando così un

tentativo di soluzione disfunzionale (Mancini 1998).

 Come si è già detto, circoli viziosi di mantenimenti si instaurano anche tra gli

schemi e i loro prodotti, cioè i sintomi. Per esempio, la convinzione contenuta negli

schemi depressogeni, di dover arrivare a livelli di prestazione molto elevati e la

percezione di non riuscire a farlo conducono al sintomo umor nero. A sua volta,

l'umor nero si accompagna ad un significativo aumento dei propri standard di

prestazione e una contemporanea diminuzione dell’autoefficacia percepita (Tillema et

al. 2001). In tal modo, il sintomo affettivo rinforza e viene rinforzato dalle

convinzioni schematiche, mantenendosi reciprocamente.

Un importante circolo vizioso coinvolge la persona depressa e il suo ambiente

sociale. I suoi comportamenti, strutturati sulla base della triade cognitiva, infatti,

potranno produrre in chi lo circonda proprio gli effetti che aveva previsto sulla base

delle convinzioni depressogene. "A una persona che sta scivolando nella depressione

può accadere di isolarsi ed evitare altre persone per lei importanti. Allontanati in

questo modo, gli altri significativi possono rispondere con il rifiuto e la critica che,

dal canto loro, attivano o aggravano l’autorifiuto o l’autocritica della persona. [...] Le

concettualizzazioni che ne risultano portano il paziente [...] a un ulteriore isolamento"

(Beck et al. 1979, pp. 28-29).

Per rompere questo circolo vizioso, può essere molto utile e, a volte indispensabile,

convocare in terapia le persone che vivono con il paziente, per spiegare loro cos’è e

come funziona il disturbo depressivo e per esplicitare i circoli viziosi.

I limiti del modello di Beck

Negli anni l'impianto teorico elaborato da Beck ha ricevuto diverse critiche (per
una rassegna completa: Rainone e Mancini 2004). Infatti, mentre il protocollo

terapeutico da lui sviluppato tiene alla prova degli anni e delle sperimentazioni,

risultando ancora oggi il trattamento psicoterapico più efficace, le ipotesi teoriche

presentano una serie di limiti e in alcuni punti non forniscono un soddisfacente

rationale del procollo, non riuscendo a spiegare come e perchè funzionano specifici

passaggi tecnici del trattamento. Ne è un esempio l'uso del bilancio dei vantaggi e

svantaggi del cambiamento di alcune convinzioni patogene, che Beck raccomanda

dopo la discussione cognitiva quando il paziente, pur convinto delle ipotesi

alternative, continua ad agire secondo la convinzione patogena. Secondo le ipotesi

teoriche di Beck, se la persona con disturbo emotivo riuscisse a valutare

accuratamente la realtà, gli schemi patogeni si modificherebbero in direzione della

sanità. Quindi, in teoria, dopo la discussione cognitiva e la correzione delle

distorsioni ben riuscite, non dovrebbe essere necessario fare un ulteriore intervento.

Del resto le ricerche sul ragionamento comune (Panzarella et al. 1999) hanno

dimostrato non solo che gli errori cognitivi sono commessi anche dai sani, ma che le

persone depresse ne presentano in numero minore rispetto ai sani, soprattutto quando

processano eventi di risultati positivi (realismo depressivo). Rimanendo alle ipotesi di

Beck è difficile spiegare la persistenza della patologia in presenza di valutazioni

accurate della realtà e l'assenza della stessa in presenza di errori cognitivi, come

l'illusione di controllo nei sani. Il commettere errori cognitivi, per quanto

sistematicamente, non sembra essere di per sé indice di patologia. La questione si può

risolvere cambiando il criterio di patogenicità e ricercando la fonte della patologia

nella disfunzionalità degli errori cognitivi o del realismo per il raggiungimento degli

scopi dell'individuo (funzionalità pragmatica) (Baron 2000), piuttosto che nella

capacità di fare valutazioni accurate della realtà (Mancini e Gangemi 2002a/b).

Il modello cognitivo di Beck postula che la vulnerabilità al disturbo dell'umore sia

da ricondurre alla presenza latente di schemi di convinzioni nucleari rigide e

assolutistiche, che una volta attivati sono responsabili della produzione dei sintomi.

Tuttavia, le credenze patogene, evidenti durante gli episodi acuti del disturbo, non

sono rintracciabili quando la persona è asintomatica, apparendo più conseguenza che

non causa del disturbo. Beck sostiene che questa non indagabilità delle credenze

patogene sia riconducibile al loro stato di latenza. Ma tale ipotesi, oltre a non spiegare

il fenomeno della loro ricorrenza nelle fasi di ricaduta, lascia irrisolto il problema

della identificazione della vulnerabilità al disturbo e, quindi, della possibilità di

prevenirlo.

Infine, nel modello classico di Beck la natura degli schemi patogeni è cognitivo-

concettuale e le rappresentazioni in essi contenute sono sostanzialmente di qualità

proposizionale. Come abbiamo scritto altrove (Rainone e Mancini 2004), negli anni

molti studiosi hanno individuato in questo aspetto uno dei limiti fondamentali del

modello di Beck, accusandolo di essere troppo semplicistico e di non riuscire a render

conto della complessità della sofferenza emotiva e, più in generale, dell'esperienza

emotiva. Sono stati proposti quindi modelli cognitivi multilivello, in cui gli schemi

descritti da Beck costituiscono solo una parte delle strutture che compongono il

sistema cognitivo e le rappresentazioni proposizionali solo un aspetto del significato

complesso che l'individuo costruisce sugli eventi e che producono l'esperienza

emotiva. Anche Beck ha rivisto in tale direzione le sue ipotesi, cominciando a parlare

di configurazioni di schemi di rappresentazioni di diversa natura o modes (Clark et al.

1999).

La terapia cognitiva della depressione

La Terapia Cognitiva (TC) della depressione si divide in due fasi: la prima ha

come obiettivi principali l’alleanza terapeutica e la riduzione dei sintomi acuti; la

seconda, la riduzione della vulnerabilità alla ricaduta. In entrambe, il terapeuta è

guidato da una serie di strategie, tra cui 1) la comprensione e la formulazione del

problema condivise con il paziente; 2) il mostrare, osservare e riconoscere il legame

tra pensieri, emozioni e comportamenti; 3) lo spezzare i circoli viziosi di

mantenimento; 4) la normalizzazione; 5) l'accettazione della perdita; 6) il

cambiamento degli schemi depressogeni. Il focus terapeutico principale è sui

problemi e sulle risorse del qui e ora, ma non esclude il lavoro sulla storia di

apprendimento delle credenze patogene. Durante tutto il percorso terapeutico si

prevede l'utilizzo dei compiti a casa.

L'importanza della relazione terapeutica di collaborazione: empirismo

collaborativo

Alla base della TC vi è una relazione terapeutica di collaborazione tra paziente e

terapeuta, i quali formano una squadra che lavora per raggiungere gli stessi obiettivi.

L'alleanza terapeutica è considerata condizione necessaria per la possibilità del

trattamento e per il suo buon esito. La terapia viene organizzata secondo una struttura
particolare, che richiede, da una parte, la collaborazione attiva del terapeuta col

paziente nell’esplorare le esperienze psicologiche di quest’ultimo e, dall’altra, la

partecipazione e la collaborazione attive del paziente come protagonista del proprio

percorso terapeutico, stabilendo assieme al terapeuta i programmi di attività e i

compiti a casa.

L’obiettivo della squadra terapeutica è l’investigazione empirica del

funzionamento del problema del paziente e, quindi, il cambiamento. Paziente e

terapeuta raccolgono i pensieri automatici, le convinzioni schematiche, gli stati

emotivi, le sensazioni e i comportamenti attraverso l’autosservazione nel qui e ora e

la registrazione dei dati. Il modello fornisce al terapeuta solo una guida che gli

suggerisce gli aspetti generali da indagare. Il contenuto specifico è quello portato dal

paziente: il suo problema è trattato sempre come caso specifico. I dati raccolti

diventano un’ipotesi da sviluppare e da testare insieme.

La prima fase della terapia: formulazione condivisa e riduzione dell'acuzie

La prima fase della TC inizia con l’assessment e la formulazione condivisa del

problema presentato dal paziente, condotti attraverso colloqui clinici e strumenti

diagnostici, tra cui la Beck Inventory Depression (Beck 1967; Beck et al. 1979).

La formulazione del problema è costruita sottoforma d’ipotesi e insieme al

paziente, a partire dal materiale che questi porta. Allo stesso modo, si stabiliscono gli

obiettivi della terapia, espressi quanto più possibile in maniera concreta e misurabile.

Dopo la formulazione condivisa del programma terapeutico, l'intervento mira a

spezzare i meccanismi che stanno mantenendo e aggravando la depressione,

attraverso l’utilizzo di tecniche comportamentali. Quanto più il livello di depressione

è severo, tanto più si parte dal circolo vizioso tra i sintomi e, in particolare, tra

faticabilità e passività, cercando di diminuire quest'ultima. Le tecniche utilizzate a

tale scopo sono 1) il diario settimanale delle attività, per monitorare e stabilire il

livello di attività attuale; e quindi 2) il programma delle attività con assegnazione

graduale dei compiti. Spesso il paziente depresso presenta disabilità sociali, per cui

risultano utili già in questa fase, il training assertivo e il role-playing. Man, mano che

il livello affettivo del paziente migliora (o da subito se non è troppo grave) si inizia a

lavorare più direttamente sui pensieri automatici negativi, sulle distorsioni e sulle

credenze schematiche depressogene, attraverso tecniche cognitive, quali l'auto-

osservazione e la registrazione dei pensieri; l'individuazione e la modifica delle

distorsioni; l'individuazione e la discussione dei temi ricorrenti patogeni, primi fra

tutti quelli che costituiscono la triade cognitiva.

La seconda fase della terapia: prevenzione della ricaduta

Quando i sintomi acuti si sono ridotti, s’inizia a lavorare più sistematicamente sulla

vulnerabilità del paziente alla depressione, direttamente correlata con la probabilità di

ricaduta. Come abbiamo visto, il modello di Beck ipotizza che i fattori di

vulnerabilità siano da ricercarsi negli schemi depressogeni, che possono essere

disattivati dalla prima parte dell'intervento, ma rimanere immodificati e latenti e,

quindi, riattivarsi di nuovo. Per ridurre la probabilità di ricorrenza è necessario,

dunque, lavorare sulle credenze schematiche individuate nella prima fase con

l'obiettivo di modificarle.
 In questa seconda fase, viene posta maggiore enfasi sull’origine e lo sviluppo degli

schemi, sulle difficoltà interpersonali che il paziente presenta da lungo tempo, e sugli

esercizi esperenziali. Negli ultimi anni, Beck ha individuato nel protocollo cognitivo

schema-focused therapy, sviluppato da Young, il metodo di trattamento specifico per

la modifica degli schemi depressogeni (Young, Weinberger e Beck 2001). Questo

protocollo utilizza, tra le altre, tecniche esperienziali, come l'uso dell'immaginazione

in seduta per scatenare gli schemi e intervenire per cambiarli mentre sono attivi.

L'efficacia della Terapia Cognitiva

L’efficacia della TC ha ricevuto molte conferme empiriche, sia per la cura degli

episodi depressivi acuti, che per la ricorrenza. Gli studi dimostrano che i farmaci e la

TC hanno pari efficacia nel trattare i sintomi acuti della depressione (Beck et al.

1979; Murphy et al. 1984; Hollon et al. 1992; Williams 1997; Hollon e Shelton 2001;

Hollon et al. 2002). Le meta-analisi riportano una media di miglioramento nel livello

di depressione acuta, misurata subito dopo il trattamento, attorno al 63% per i

soggetti che hanno ricevuto la sola TC; e attorno al 70% per i pazienti trattati

combinando la TC con la farmacoterapia (Williams 1997; Hollon 2002).

Riguardo alla ricorrenza, i pazienti trattati con TC fino alla completa remissione

dei sintomi rispetto, hanno circa il 50% di possibilità in meno di ricadere nel disturbo

rispetto ai pazienti trattati con i farmaci (Kovacs, Rush, Beck e Hollon 1981;

Blackburn et al. 1986; Simons et al. 1986; Evans et al. 1992; Thase e Simons 1992;

Shea et al. 1992; Moore e Blackburn 1997; Fava 1994; Fava et al. 1998; Jarret et al.

1998; per una rassegna completa: Hollon et al. 2002).

 La Terapia Cognitiva Basata sulla Mindfulness e La Terapia del Benessere:

due protocolli cognitivi per aumentare l'efficacia nella cura della ricorrenza

Il carattere ricorrente e le gravi conseguenze sul funzionamento dell'individuo che

ne soffre, fanno della depressione una malattia cronica invalidante e «dal momento

che la maggior parte dei pazienti depressi farà esperienza di episodi multipli,

l’efficacia di un intervento nel prevenire il ritorno dei sintomi dopo il trattamento è

importante almeno quanto la sua capacità di trattare l’episodio acuto corrente» (Evans

et al. 1992, p. 802).

Agli inizi degli anni ottanta partono una serie di ricerche e di studi clinici volti ad

aumentare la pur significativa efficacia della TC nel ridurre la probabilità alla

ricorrenza. Con questi studi, si cerca di rispondere principalmente a due domande. 1)

Cosa rende vulnerabili le persone guarite dalla depressione a ricadere nel disturbo? 2)

In quel 50% dei casi in cui riesce, come fa la TC a ridurre tale vulnerabilità? Dalle

risposte di due gruppi di lavoro, uno nei paesi anglosassoni (Teasdale, Williams e

Segal 1995; Segal et al. 2002) e uno nel nostro paese (Fava et al. 1998a; Fava e Ruini

2003), nascono rispettivamente, la Terapia Cognitiva Basata sulla Mindfulness

(TCBM) e la Terapia del Benessere (TB), i due protocolli cognitivi, che

somministrati a pazienti in remissione dopo la farmacoterapia o la TC classica, stanno

avendo risultati molto promettenti.

Il gruppo anglosassone parte dalle prove empiriche secondo cui, quando prova

disforia, la persona che ha avuto in passato depressione tende, in primo luogo, ad

avere un marcato cambiamento nei pattern di pensieri, con un massiccio ritorno dei
pensieri e, in generale, dei modelli mentali che hanno caratterizzato l’episodio

depressivo precedente; e, in secondo luogo, a considerare questi pensieri e lo stato

disforico negativamente, cercando di risolverli con urgenza, ruminandoci su e

concentrandosi su di sé. Questo facilita la ricaduta. Dunque, secondo gli Autori,

l'efficacia della TC nel curare la vulnerabilità alla depressione non sta solo nella

capacità di cambiare gli schemi depressogeni, ma anche nel modificare il modo che il

paziente ha di relazionarsi agli stati mentali (pensieri, emozioni, sensazioni

somatiche) che si accompagnano all'attivazione di tali schemi, insegnandogli ad

accettare senza criticarli, riconoscendoli consapevolmente e trattandoli come stati

mentali e non come fatti e senza pretendere di risolverli il prima possibile ma

trovando strategie funzionali alternative alla ruminazione ovvero in maniera

mindfulness. Per potenziare questo risultato, viene sviluppata la TCBM, un protocollo

breve, di gruppo, che unisce la filosofia e la pratica orientali con l'epistemologia e la

pratica dell'approccio cognitivo, da somministrare a pazienti che la TC classica o la

farmacoterapia hanno fatto guarire dall'acuzie e che hanno alle spalle almeno tre

episodi depressivi.

Alle due domande sulla ricorrenza e la TC, il gruppo di lavoro di Giovanni Fava

trova risposte diverse, ma non incompatibili con quelle del gruppo di John Teasdale.

La vulnerabilità alla ricorrenza è correlata al livello di benessere psicologico che il

paziente presenta alla fine della cura e, quindi, l'efficacia della TC classica nel ridurre

la ricaduta non è legato solo alla scomparsa dei sintomi, ma anche e soprattutto, alla

capacità di aumentare il benessere psicologico e la qualità di vita del paziente non più
sintomatico. Per potenziare questo risultato, alla fine della TC o della farmacoterapia

viene somministrata la TB, un protocollo cognitivo breve volto a migliorare il

funzionamento del paziente nelle sei dimensioni che costituiscono il costrutto

complesso del benessere psicologico: 1) mastery ambientale; 2) crescita personale; 3)

scopi di vita; 4) autonomia; 5) accettazione di sé; 6) relazioni positive con gli altri

(Ryff 1989).

La TCBM e la TB sono a tutt'oggi sottoposte a rigorosi studi di controllo, da cui

risultano molto efficaci nel ridurre la vulnerabilità alla ricorrenza anche in pazienti

con storie di molteplici episodi pregressi (Fava et al. 1998a/b, 2004; Segal et al.

2002).

Conclusioni

All’interno dell’approccio cognitivo sono stati sviluppati diversi strumenti di

comprensione e di cura del disturbo depressivo. Quando Beck ha iniziato ad

affrontare il problema della depressione, l’urgenza riguardava essenzialmente i

sintomi acuti. Il protocollo d’intervento da lui sviluppato è oggi ancora valido e molto

efficace nel trattamento della fase depressiva acuta e di ricorrenza. Negli ultimi anni,

l'efficacia della TC sta ulteriormente migliorando attraverso lo sviluppo di due

protocolli terapeutici specificatamente volti alla cura della ricorrenza (TCBM e TB).

Basandosi sui dati empirici, ricercatori, clinici e le stesse linee guida internazionali

(APA 1993, 2000) raccomandano di considerare la Terapia Cognitiva come prima

scelta nel trattamento di molti pazienti depressi e non solo di quelli per cui la
farmacoterapia non sia possibile (Antonuccio et al. 1995; de Oliveira 1998; Hollon

1998; Young et al. 2001).

 FATTORE FATTORE
BIOLOGICO SOCIALE

V
U
L
SUBSTRATO COGNITIVO N
E
SCHEMI DEPRESSOGENI
R
Eventi scatenanti

A
• Struttura: alto grado di reciproca
correlazione, complessità, rigidità, B
impermeabilità, astrattezza, valenza, I
ampiezza. T
• Contenuto: Triade cognitiva. Á

SINTOMI DEPRESSIVI
Affettivi: umore depresso, disperazione, disforia,
senso di impotenza.
Cognitivi: demotivazione, pensieri automatici
neg., costruzione e prospettiva cognitive neg.,
distorsioni cognitive, difficoltà di concentrazione e di
memoria.
Comportamentali: passività, isolamento,
rallentamento o agitazione motoria.
Fisiologici: disturbi del sonno, dell’appetito e della
sessualità, faticabilià, astenia.

Fig.1. Schema riassuntivo del modello cognitivo della depressione.

 Bibliografia

Alloy L.B., Abramson L.Y. (1988). Depressive realism: four theoretical

perspectives. In: L.B. Alloy (a cura di) Cognitive Processes in Depression. New

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 FATTORE FATTORE
BIOLOGICO SOCIALE

V
U
L
SUBSTRATO COGNITIVO N
E
SCHEMI DEPRESSOGENI
R
Eventi scatenanti

A
• Struttura: alto grado di reciproca
correlazione, complessità, rigidità, B
impermeabilità, astrattezza, valenza, I
ampiezza. T
• Contenuto: Triade cognitiva. Á

SINTOMI DEPRESSIVI
Affettivi: umore depresso, disperazione, disforia,
senso di impotenza.
Cognitivi: demotivazione, pensieri automatici
neg., costruzione e prospettiva cognitive neg.,
distorsioni cognitive, difficoltà di concentrazione e di
memoria.
Comportamentali: passività, isolamento,
rallentamento o agitazione motoria.
Fisiologici: disturbi del sonno, dell’appetito e della
sessualità, faticabilià, astenia.

Fig.1. Schema riassuntivo del modello cognitivo della depressione.