Пресадување на бубрег

Пресадување на бубрег
Медицинска процедура
ICD-10-PCS	[1]
ICD-9-CM	55.6
MeSH	D016030
OPS-301 code:	5-555
MedlinePlus	003005

Пресадување на бубрег или ренална трансплантација — пресадување на здрав бубрег кај пациент кој се наоѓа во крајната фаза на бубрежно заболување. Пресадувањета на бубрези се дели на два дела и тоа во зависност од каде потекнува бубрегот: пресадување на бубрег од починат дарител (мртовечко пресадување на бубрези) и пресадување на бубрег од жив дарител. Пресадоците од жив дарител се одликуваат како генетски поврзани или генетски не-поврзани пресадоци, во зависност од тоа дали постои некаква биолошка врска помеѓу дарителот и примателот.

Историја

Првото пресадување на бубрег било направено на 17 јуни 1950 година во болницата „Мери“ – Евергрин Парк, Илионис во САД, врз 44 годишната Рут Такер која боледувала од полициклична болест на бубрезите. Иако пресадениот бубрег бил одбиен поради непостоењето на имуно-супресивната терапија во тоа време и ниското ниво на ефективни лекови за полесно прифаќање на бубрегот, останатиот заболениот бубрег на Такер продолжил нормално да си ја извршува својата функција и таа живеела уште 5 години по направеното неуспешно пресадување. Таа починала од болест која немала никаква поврзаност со бубрезите. Во 1954 година во Бостон и Париз биле извршени успешни пресадувања на бубрези. Пресадувањето направено во Бостон била извршена врз идентични близнаци со цел да се отстрани можноста за каква било имунолошка реакција. Во Велика Британија за првпат била извршена пресадување на бубрег во 1960 година во Единбург, од страна на Мајкл Вудраф кој ја направил првата пресадување на бубрег кај идентични близнаци. Пресадување на бубрег од починат дарител за првпат била направена во 1964 година. Благодарение на едноставноста на типот на ткивото и лесниот начин на земање на бубрегот од дарителот и пресадување кај примателот без разлика дали е од жив или починат дарител го прави пресадувањето на бубрег една од наједноставните и најлесните пресадувања на човечки органи која се практикува уште од 1940 година. Типот на ткивото, т.е. компатибилноста на бубрегот од дарителот и бубрегот на примателот е најважниот елемент за една операција да биде успешна. Во 1954 година во Бридхем Хоспитал, д-р Џозеф Е. Мари и д-р Џ.Хартвел Харисон ја направиле првата успешна ренална пресадување врз генетски идентичен пациент со дарителот, благодарение на успешната операција д-р Мари во 1990 година ја добил Нобеловата награда за Медицина. Дарителот е сè уште жив, додека пак примателот починал 8 години по извршената пресадување. Најголемата пречка при пресадувањето на органи помеѓу генетски не-идентични пациенти се наоѓа во имунолошкиот систем на примателот, кој го третира пресадениот бубрег како туѓо тело и како последица на тоа веднаш го отфрла. Поради тоа неопходно е постоењето на лекови кои ќе го потиснат имунолошкиот систем. Меѓутоа потиснувањето на сопствениот имунолошки систем доведува до намалување на имунитетот кај поединецот и постои голем ризик од инфекции, појава на рак (посебно на рак на кожата) како и на голем број на други несакани ефекти од имуно-супресивните лекови. Основните имуно-супресивни режими се засноваат врз преднисолинот и кортикостероидот. Преднисолинот го потиснува имунолошкиот систем, но користењето на истиот во подолг временски период доведува до голем број на несакани реакции, како што се: Дијабетес, губење на тежината, слабеење на мускулите, хистерохолестеромија , остеопороза и формирање на катаракти. Со употреба само на преднисолинот не може да се спречи отфрлањето на пресадениот бубрег за да спречи отфрањето потребни се и други имуно-супресивни лекови кои можат да се употребуваат во помали дози заедно со предниосолинот.

Индикации

Предуслов за пресадување на бубрег е крајната фаза од болеста на бубрезите без оглед на примарната причина. Ова се дефинира како раст на гломеруларната стапка на филтрација за 20 до 25% над нормалата. Вообичаени болести кои придонесуваат до крајната фаза од болаеста на бубрезите се злоќудна хипертензија, инфекции, мелитен дијабетес, гломерулонефритис; генетски причини се: полицистична бубрежна болест, вродени мани на метаболизмот и автоимунолошки услови како што се лупус и синдром на правилно држење на телото. Дијабетот е најчеста причина за пресадување на бубрег. Сметајќи просечно 25% од направените пресадувања се во САД. Најголемиот број на пациенти за време на пресадувањето на бубрег одат на некој тип на дијализа - хемодијализа, перитонејална дијализа, или на дијализа слична на процесот на хемофилтрација. Сепак, на личностите со хронично бубрежно пореметување кои имаат најдено соодветен бубрег од жив дарител може да им се изврши отстранување на заболениот бубрег пред дијализата да биде потребна.

Контраиндикации и барања

Во контраиндикациите се вклучуваат недостатоците како во срецевиот така и во белодробниот систем и болест на црниот дроб. Прекумерното пушење и прекумерната дебелина исто така се вбројуваат во главните индикатори за појавување на контраиндикации кај пациентот и го зголемуваат ризикот од хируршки компликации. Барањата за пресадувањето на бубрези се различни од програма до програма како и од една во друга земја. Многу програми за пресадување на бубрезите ставаат лимит на возраста на лицето (на пример: лицето мора да биде до некоја одредена возраст за да биде дел од списокот на чекање) и бараат лицето да биде во добра здравствена состојба (покрај тоа што има болест на бубрезите). Значајни кардиоваскуларни болести, како и ракот се честопати причина за одбивање на пациентот и неможност да се биде дел од списокот на чекање. Покрај тоа врз кандидатите се вршат голем број тестови кои имаат за цел да утврдат дали тие добро реагираат на лековите кои се од суштинска важност за опстанокот на пресадокот. Лица со ментална болест и /или зависници од лекови можат да бидат исклучени од програмата. ХИВ- вирусот во еден момент се сметаше како целосна контраиндикација на пресадувањето. Се стравуваше дека давањето на имуносупресиви лекови кои драстично го намалуваат имунолошкиот систем ќе резултира со проширување на болеста. Меѓутоа тековните истражувања се противат на претходно споменативе ставови, всушност постојат сознанија дека имуносупресивните и против-вирусните лекови можат значително да го намалат бројот на ХИВ-КД4 клетки и да го спречат акутното одбивање на пресадокот.

Извори на бубрези

Бидејќи медицината станува се посовремена и поефикасна дарителите не мораат секогаш да бидат генетски слични со примателите. Повеќето донирани бубрези доаѓаат од починати дарители, но во САД драстично се зголемува и бројот на живи дарители. Во 2006 година дури 47% од донираните бубрези се од живи дарители. Ова статистичка бројка варира од една до друга земја, на пример во Шпанија во текот на 2006 година само 3% од пресадените бубрези потекнуваат од живи дарители.

Бубрези со потекло од живи дарители

Повеќе од едно во три донирања во Велика Британија во моментот се од жив дарител и едвај едно од три донирања во Израел се исто така од жив дарител. Процентот на пресадоците од живи дарители сè повеќе се зголемува. Потенцијалните дарители внимателно се испитуваат на медицинска, но и на психолошка основа. Со ова се утврдува дали дарителот е подготвен за пресадување и дека не е носител на некоја болест која би можела да придонесе за несакани ефекти или несакан исход како за дарителот така и за примателот. Психолошката процена се прави со цел да се докаже дека дарителот е психички свесен, своевелно и без никаква принуда сам одлучил да го даде својот бубрег за пресадување. Во земјите каде што трговијата со органи е незаконска, властите можат да побараат докази дека пресадениот бубрег не е купен на црниот пазар за органи и за да се дојде до тој бубрег не е направено ништо незаконско. Во 2004 година, во Велика Британија со донесувањето на Актот за Човечкото ткиво било објавено дека дарителите мораат преку фотографии од нив, нивното семејство и пријателите да покажат дали токму тој дарител одговара на профилот–дарител. Донирањето од странство беше прифатено од овластените лица на Хјуман Тишу (Human tissuе), но од декември 2007 година само на 4 лица од странство им беше дозволено да донираат бубрег, и тоа под надзор на овластените лица на Хјуман Тишу. Сепак одлуката за донирање на бубрег од странски дарител мора да биде одобрена од Комисија, додека пак донирањето на бубрег од блиско лице (од семејството, пријател), не мора да се одобрува и тоа се врши веднаш. Постојат сигурни докази дека донирањето на бубрезите не влијае штетно врз здравјето на дарителот. Традиционално, постапката за донирање на бубрег се прави со едноставно засекување од 10 до 18 см, но повеќето операции се вршат со помош на лапароскопската хирургија. Со помош на неа се намалува болката, се забрзува процесот на заздравување на дарителот а времето на операцијата и компликациите значително се намалени. Пресадените бубрези кои потекнуваат од живи дарители подобро ги извршуваат своите функции отколку оние кои се земат од починат дарител. Со порастот на употребата на лапроскопската хирургија се зголемува и бројот на живи дарители. Намалената болка, брзата и безбедна операција како и брзото закрепнување придонесуваат бројот на живи дарители значително да се зголеми. Во јануари 2009 година во медицинскиот центар Сент Банабас била изведена првата пресадување на бубрези со 2 инчно засекување со помош на робот. Тимот кој ја извршил истата операција извршил уште 8 други успешни пресадувања со помош на робот во период од 6 месеци. Во 2004 година ФДА ја одобри Cedars-Sinai High Doses IVIG терапијата која ја намалува потребата да живиот дарител има иста крвна група (компатибилност на АВО крвните групи) дури и да нема совпаѓање на ткивата на примателот и дарителот.Терапијата ја намалува можноста на отфрлање на пресадените бубрези од страна на имунолошкиот систем кај многу чувстителните пациенти. Во 2009 година во медицинскиот центар Џонас Хопкинс, здрав бубрег беше отстранет преку вагината на дарителот. Вагиналното донирање се одликува со забрзано заздравување и го намалува стравот на дарителот. Првиот дарител што беше избран претходно имал направено хистероктомија. Извлекувањето на бубрегот било извршено со помош на ендоскопска операција каде што ендоскопот се внесува преку отворот и внатрешно се засекува, така што не постои надворешна лузна.

Трговија со човечки органи

Во светот постојат луѓе кои ги продаваат своите органи за определена сума пари. Најчесто тоа се луѓе кои се наоѓаат во тешка финансиска состојба или луѓе кои се експлоатирани од трговците со органи. Луѓето кои имаат потреба од пресадување честопати патуваат за да пронајдат компатибилен бубрег, но меѓутоа тие не се поддржувани од организациите како Американската Национална Фондација за бубрези. Овие пациенти го зголемуваат ризикот за настанување на компликации поради неможноста да се заштитат од инфекции и лошите медицински и хируршки услови за време на операцијата. Еден хирург предложил легализирање на трговијата со органи во Велика Британија за да се спречи ваквиот тип на "туризам" но ова не е прифатено од страна на Државниот фонд за истражување на бубрези, поради постоењето на дефицит од дарители.

Починати дарители

Починатите дарители можат да се поделат во две групи:

1. Дарители кај кои мозокот ја изгубил функцијата (BD)
2. Дарители починати поради болест на срцето (DCD)

Иако дарителите кај кои мозокот ја изгубил својата функција се сметаат за мртви нивното срце продолжува да испумпува крв и да ја одржува циркулацијата ова им овозможува на хирурзите да ја започнат операцијата додека органите сѐ уште функционираат. За време на операцијата аортата ќе биде канулирана а потоа крвта на дарителот ќе биде заменета со привремено решени како што е UW (Viaspam), HTK, или Perfadex. Во зависност од тоа кои органи се пресадоцираат истовремено може да се користат повеќе од едно од наведените решенија. Благодарение на температурата на ова решение и поради големото присуство на ладен NaCl во него кој се става во органите за брзо ладење срцето престанува да испумпува крв. Дарители починати поради болест на срцето се пациенти кои ги немаат истите критериумии како дарители кај кои мозокот ја изгубил функцијата и кои поради малата можност за опоравување самостојно избираат или нивното семејство се откажува од нив. Во оваа постапка третманот е запрен (механичката вентилација е запрена). Откако ќе се прогласи смртта пациентот се носи во операциона сала каде органите се одржуваат. Решението за одржување се внесува низ органите. Бидејќи крвта повеќе не циркулира коагулацијата мора да биде запрена со големо количество на анти-коагулационо средство како што е Хепаринот. Неколку етички процедурални правила мора да бидат испочитувани; она што е најважно е дека тимот којшто работи на одржување на органот не смее да учествува во грижата на пациентот на било кој начин сè додека да се прогласи смртта.

Постапка

Во повеќето случаи заболените бубрези не се отстрануваат, ова се прави со цел да се намали стапката на хируршка смртност. Затоа бубрегот најчесто се става на различно место од местото каде би требало да се стави бубрегот многу често се става во илијачната област, поради тоа понекогаш е потребно да се користат различни крвни залихи:

1. Бубрежната артерија од бубрегот, претходно одвоена од абдоминалната аорта кај дарителот најчесто се поврзува со надворешната илијачна артерија кај примателот.
2. Бубрежната вена од бубрегот, претходно испразнета преку внатрешната празна вена кај дарителот, многу често се поврзува со надворешната илијачна вена кај примателот.

Има бројни несогласувања во хируршките прирачници во врска со тоа која страна од карлицата на примателот да се користи за примање на пресадокот. Campbell Urology (2002) препорачува да се смести донираниот бубрег на спротивната страна кај примателот (на пример: доколку треба да биде пресаден левиот бубрег тогаш донираниот бубрег се става на десната страна кај примателот) и претходно треба да се осигура дека бубрежната карлица и уретер се спремни за операцијата која треба да се изврши. Бидејќи постои двоумење во врска со тоа дали има доволно место во карлицата за донираниот бубрег прирачникот препорачува користење на десната страна бидејќи на десната страна се сместени поголем број на артерии и вени за полесно поврзување. Smith’s Urology (2004) сметаат дека двете страни од карлицата се погодни за вршење на пресадувањето, но како и да е крвните садови на десната страна се "по хоризонтални" и од тука полесни за користење во анастомози. Уште не е доволно разјаснет поимот "по хоризонтални". Glen’s Urological Surgery (2004) советува ставање на пресадокот на спротивната страна под сите услови. Ниту една од овие препораки не е доволна сама за себе најприфатлива е онаа од Campbell Urology во која најпрвин треба да се осигура дали карлицата и уретрата се погодни за операцијата која треба да се изведе.

Компатибилност

Дарителот и примателот мораат да имаат иста крвна група (компатибилност на АВО крвните групи) доколку плазмаферезата или ИБИГ не е извршено. Исто така тие мораат да делат колку што е можно повеќе ХЛА и колку што е можно помалку против-гени. Ова го намалува ризикот од отфрлање на преањс и потребата од друг пресадок. Ризикот од отфрлање може и понатаму да се намалува ако против гените на примателот не се сѐ уште усогласени со ХЛА противгените од потенцијалниот дарител и ако нивото на имуносупресивните лекови се на ниво кое не е штетно по здравјето на примателот. Во САД повеќе кај 17% од пресадените бубрези од починати дарители не постои ХЛА несовпаѓање. Меѓутоа совпаѓањето е најмалиот предикатор за исходот од пресадувањето. Всушност, денес живите генетски неповрзани дарители скоро се на исто рамниште со генетско поврзаните дарители. Во 1980 година биле развиени експериментални протоколи за пресадоците со различна крвна група кај примателот и дарителот користејќи зголемени дози на имуносупресивните лекови и плазмафереза. Во 1990 година овие техники се подобрени и во Јапонија била објавена важна студија со долгорочни резултати. Сега, голем број на хирурзи низ целиот свет вршат не-компатибилни АВО пресадувања.

Бубрежно-панкреасна пресадување

Понекогаш бубрезите се пресадоцираат заедно со панкреасот. Ова се врши кај пациенти кои боледуваат од шеќерна болест (diabetes mellitus) тип 1 кој ги уништува бета клетките на панкреасот и предизвикува ренална инсуфициенција (diabetic nephropathy). Пресадоците секогаш се од починат дарител. Само неколку делумни пресадувања на панкреасот се направени со помош на живи дарители. За лица кои боледуваат од дијабетис и ренална инсуфициенција пожелно е да се направи пресадување со орган од жив дарител (ако е возможно тоа) бидејќи тој пресадок ги намалува ризиците за понатамошната дијализа додека пак бубрегот и панкреасот од починат дарител подоцна започнуваат да ја извршуваат својата функција.Пресадувањето врз пациентот може да се изврши на следниов начин: прво се врши пресадување на бубрегот, а по некој период се пресадоцира и панкреасот (ППК, панкреас по бубрег ) или комбинирано, истовремено пресадување на бубрегот и панкреасот (ИБП, истовремено пресадување на бубрег – панкреас). Пресадувањето на клеточните островца на панкреасот сѐ уште е во експериментална фаза и покажува многу позитивни резултати. Оваа постапка вклучува земање на панкреасот од починат дарител и извлекување на клеточните островца кои го произведуваат инсулинот. Потоа тие клетки се вбризгуваат преку катетар и веднаш се сместуваат во црниот дроб на примателот. Примателот треба да прима имуносупресивни лекови подолг временски период со цел да се избегне отфрлање на пресадокот меѓутоа нема потреба од операција. На повеќето луѓе им е потребно две до три такви вбризгувања .

Пост-оперативен период

Постапката за пресадување на бубрези во просек трае 5 часа. Бубрегот од дарителот ќе биде поставен во долниот дел на стомакот кај пациентот и неговите крвни садови ќе бидат поврзани со артериите и вените во телото на примателот. Кога оваа постапка ќе биде завршена крвта повторно ќе протече низ крвните садови на бубрегот. Последниот чекор е поврзувањето на мочоводот од бубрегот од дарителот со мочниот меур на примателот. Во повеќето случаи, бубрегот наскоро започнува да произведува урина. Во зависност од тоа во каква состојба е бубрегот, пресадениот бубрег започнува да ја врши својата функција веднаш. На бубрезите кои потекнуваат од живи дарители најчесто им е потребно 3 до 5 дена да го достигнат нивото на нормално вршење на својата функција, додека пак на бубрезите од починат дарител им е потребно од 7 до 15 дена да започнат со вршење на својата функција. Престојот во болница најчесто е од 4 до 7 дена. Ако се појават компликации, ќе мора да се употребат дополнителни лекови (деуретици) кои ќе му помогнат на бубрегот полесно да произведува урина. Имуно-супресивните лекови се користат за потиснување на имунолошкиот систем за да не го отфрли пресадокот. Овие лекови се земаат сè до крајот на животот на пациентот. Најпознатиот третман со лекарства е комбинацијата од лековите такролимус, микрофенолат и преднизон. Некои пациенти наместо оваа комбинација земаат комбинација од лековите циклоспорин, сиролимус и азатиоприн. Циклоспоринот бил пронајден во 1980 година и се сметал за епохално откритие, но се покажало дека тој предизвикува невротоксичност и влијае штетно врз новопресадениот бубрег. Нивото на крвта мора внимателно да се набљудува и ако постои дури и најмал показател дека бубрегот не ја извршува добро својата функција, мора да се направи биопсија, за да се утврди дали тоа се случува поради отфрлањето на пресадокот од страна на имунолошкиот систем или пак поради циклоспоринска интоксикација. Акутното отфрлање се јавува во првите 6 дена кај 10 до 25% од луѓето по извршената пресадување. Отфрлањето не мора секогаш да значи губење на органот, но тоа бара дополнителни третмани на лекување и прилагодување кон лекарствата.

Компликации

Најчести проблеми кои се јавуваат по извршената пресадување се:

1. Отфрлање на пресадокот (акутно, хиперакутно и хронично)
2. Инфекции и сепси (труење на крвта) кои настануваат поради употребата на имуно-супресивните лекови потребни за намалување на ризикот од отфрлање на пресадокот
3. Постоперативено лимфопролиферативно нарушување (вид на лимфома поради имуносупресивите)
4. Неурамнотеженост на електролитите како што се калциумот и фосфатот кои можат да предизвикаат појава на болести на коските како и многу други болести.
5. Други несакани дејства од употребата на лековите се: гастроинтестинално воспаление, гноење во стомакот и хранопроводот, хирситизам, губење на коса, дебелеење, акни, шеќерна болест тип 2, хиперхолестеролимија и други.

Во најдбар случај примателот може да очекува од 10 до 15 години живот на донираниот бубрег. Кога пресадокот ќе престане да ја извршува својата функција пациентот може да побара пресадување на втор пресадок и можеби ќе треба да се врати на дијализа некое време. Прогнози Пресадувањето на бубрегот е постапка која го продолжува животниот век на пациентот. Статистички гледано еден пациент може да живее 10 до 15 години подолго со пресаден бубрег отколку да оди на дијализа. Животниот век на пациентот е подолг кај помладите пациенти. По извршената пресадување на бубрезите луѓето обично имаат повеќе енергија, помалку ограничена диета и помала можност за настанување на компликации, отколку кај луѓето кои одат на дијализа. Некои истражувања укажуваат дека колку повеќе пациентот одел на дијализа, толку помал ќе биде животниот век на бубраезите. Не е објаснето зошто ова се случува,но ја нагласува потребата за брзо пристапување кон пресадување доколку некој има проблем со бубрезите. Една пресадување на бубрегот треба да се изврши пред пациентот да започне со дијализа. Најмалку 4 професионални спортисти успешно се вратиле на нивниот спорт по извршената пресадување на бубрезите: во Нов Зеланд, рагби играчот Јохан Лому, во Германија, Германскиот играч со хрватско потекло Иван Клашниќ и НБА играчите Шон Елиот и Алонсо Мауринг.

Статистика

Статистика според земја, година и тип на дарител

Статистика според земја, година и тип на дарител

Земја	Година	Починат дарител	Жив дарител	Вкупно пресадувања
Канада	2000	724	388	1112
Франција	2003	1991	136	2127
Италија	2003	1489	135	1624
Шпанија	2003	1991	60	2051
Велика Британија	2003	1297	439	1736
САД	2008	10551	5966	16517
Пакистан - SIUT [се бара извор]	2008		1854	1932

1. Американецот Бил Томпсон најдолго живеел со пресаден бубрег. Тој имал направено пресадување на бубрег во1966 година на 15 годишна возраст и живеел со пресаден бубрег повеќе од 40 години.
2. Австралискиот активист на Абораџините Чарлс Перкинс е австралиецот кој најдолго живеел со пресаден бубрег дури 28 години.
3. Денис Ломбард од Вашингтон ДС. На 30 август 1967 на 13 годишна возраст го примила бубрегот од својот татко и сè уште е жива и здрава 40 години подоцна.

Во поглед на националноста, стапката на пресадувања се разликува врз основа на расата, полот и приходите. Едно истражување направено со пациенти кои долго оделе на дијализа покажале дека социодемографските пречки се поголеми дури и од списокот на чекање за пресадување. На пример различни групи покажуваат одредени интереси и ги завршуваат претпресадните работи на различни начини. Претходните напори да се оформи пазар на полиси за пресадување се фокусираше исклучиво на пациенти кои беа ставени на листата за чекање за пресадување.

Здравствениот систем на САД

Најголемата пречка ка поединците за прифаќање на бубрежните пресадувања и влегување во програмата на САД е недостигот од адекватно осигурување. Примателите на пресадоци мораат да земаат имуно-супресивни против-отфрлачки лекови за подолготрајна функција на пресадениот бубрег. За вообичаена рутинска употреба на имуно-супресивните лекови Програф, Целцепт и Преднисонот месечно чинат околу 1500 американски долари. Во 1999 година Конгресот усвоил закон со кој се ограничува плаќањето на три години за овие лекови, со исклучок доколку пациентот не ги исполнува условите. Програмите за пресадување можеби нема да му овозможи пресадување на одреден пациент доколку пациентот има разумен план за плаќање на лековите откако ќе истече периодот за лекување, но како и да е скоро никогаш пациентите не се оставени сами целосно да ги плаќаат сите финансиски трошоци. Само 50 % од пациентите со ренална болест имаат медицинско покритие или здравствено осигурување. Во март 2009 година во Сенатот, 565 и во Белата Куќа, Х.Р. 1458 била донесена одлука дека здравственото осигурување ќе ги покрие трошоците за лековите кај пациентите чијшто пресадок е функционален. Ова значи дека пациентите кои ги загубиле своите работни места и своите осигурувања нема да ги изгубат нивните бубрези и ќе бидат принудени да се вратат на дијализа. Годишно над 17 билиони долари од здравственото осигурување се трошат за дијализа а за целосна нега на овие пациенти се трошат околу 10 % од Здравствениот буџет.

Надворешни врски

• Living Donors Online
• Patient-oriented summary at emedicinehealth.com
• The Kidney Patient Guide
• US Non-Profit Kidney Organizations Архивирано на 14 јуни 2010 г.
• Alliance for Paired Donation