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Os linfonodos so estruturas ovides, discretos, macios, e podem variar de poucos milmetros a 2 cm de extenso. QUAL A SUA ESTRUTURA INTERNA? Sua estrutura interna complexa, mas altamente organizada com agregados de tecido linfide contendo regies especficas para clulas B, clulas T, plasmcitos. Estas estruturas nunca so estticas; seu tamanho e morfologia so modificados pelo estresse, funo tireoidiana e da adrenal, alm de respostas imunes. TODO LINFONODO PALPVEL PATOLGICO? Linfonodos palpveis no so sempre patolgicos: em crianas e adultos jovens eles comumente podem ser pequenos, menores que 1cm, na cadeia submandibular; linfonodos inguinais palpveis acima que 2cm em dimetro so freqentemente encontrados em adultos. VOC SE LEMBRA DA LOCALIZAO DOS LINFONODOS? Para poder examinar o paciente precisamos saber onde encontr-los. Ver figura ao lado e recorde a cedeia ganglionar cervical, depois veja a prxima figura e recorde as outras cadeias.

LINFADENOPATIAS
Dra. Ceclia V. Krebs

OBJETIVOS 1. Saber abordar um paciente com linfadenopatia 2. Reconhecer localizao cadeias linfonodais 3. Reconhecer caractersticas do linfonodo patolgico e do linfonodo reacional 4. Saber investigar linfadenopatia

CENRIO CLNICO C.T.W; 17 anos, sexo feminino vem consulta devido a aparecimento de caroos no dolorosos do lado esquerdo do pescoo h 3 semanas. No possui queixas associadas ao quadro. Nega uso de medicamento e j teve mononucleose infecciosa h 2 anos. Nega histria familiar de tumores, nega tambm contato com pessoa com doena infecto- contagiosa. No apresenta fraqueza, anorexia, perda de peso, febre ou sudorese noturna, nem anemia, equimoses ou petquias e nunca teve artrite. Ao exame apresenta ndulos [irmes palpao, indolores, mas mveis em regio cervical anterior esquerda (3x3 cm), em regio supra clavicular esquerda pequenos e na axila esquerda (2x2cm). O bao palpado a 2 cm da reborda costal esquerda inspirao profunda. O [gado apresenta dimetro vertical de 10 cm pela percusso (linha HCD). No so palpados linfonodos em outras localizaes e no possui anormalidades emregio de trax e mamas. O QUE ADENOPATIA? O termo adenopatia refere-se ao alargamento dos ndulos linfticos tambm chamados de linfonodos. Aqui tambm valido introduzir 2 outros termos: linfadenite (linfonodo infectado geralmente com a pele sobrejacente vermelha e inflamada) e linfangite (quando os vasos linfticos superficiais que levam a um grupo de linfonodos esto inflamados) COMO SO OS LINFONODOS NA SUA NORMALIDADE?

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QUANDO UM LINFONODO CERVICAL ME PREOCUPARIA? Um paciente com linfadenopatia cervical localizada freqentemente apresenta infeco como etiologia. As causas mais comuns de infeco so virais (rubola, mononucleose infecciosa, citomegalovirose), ou bacterianas e envolvem a face ou a orofaringe. Mononucleose infecciosa uma infeco viral causada pelo vrus EpsteinBarr que pode se apresentar como adenopatia cervical posterior. Tambm podemos encontrar esplenomegalia, outras adenopatias, artralgias e febre. Com o advento das infeces por micobactrias pela presena do HIV, pode-se ter tambm adenopatia cervical localizada por Tuberculose Ganglionar. Outras infeces menos comuns so: Febre da arranhadura do gato, histoplasmose. Linfomas de Hodgkin e outros linfomas tambm podem se apresentar como adenopatia cervical localizada. Outras causas comuns e relacionadas com as regies de drenagem ganglionar so: leses no escalpe, de qualquer tipo, incluindo escabiose. QUAIS ENTIDADES CAUSAM AUMENTO DA REGIO INGUINAL? Linfonodos aumentados na regio inguinal so comuns, freqentemente resultado de pequenas infeces nos MMII. Adenopatias bilaterais dolorosas podem ser um sinal de doena venrea. Herpes usualmente causa edema unilateral. Hrnias inguinais e aneurismas vasculares ocasionalmente podem ser confundidos com adenopatia. QUAL O SIGNIFICADO DE ADENOPATIA EPITROCLEAR? Ndulos epitrocleares palpveis so sempre patolgicos. Podem ser causados por infeces no antebrao, linfoma, sarcoidose, Artrite Reumatide (AR) e sfilis secundria. SIGA A TABELA ABAIXO NA REFERNCIA DA CADEIA GANGLIONAR E SUA REA DE DRENAGEM:
Tabela 1: Linfonodos: Localizao, Drenagem Linftica e Diagnstico diferencial

QUAL O MTODO DO EXAME FSICO QUE MELHOR AVALIA A DETECO DE LINFADENOPATIA? Paciente em posio de relaxamento (no exame da axila o brao poderia ficar flcido e para o lado; no exame cervical a cabea poderia estar fletida para frente). Use a polpa digital dos 2 e 3 quirodctilos de forma a mover a pele sobre os tecidos subjacentes. O seu toque deve ser capaz de deslizar o linfonodo em duas direes, de uma lado para outro e de cima para baixo. Lembre-se que msculos e artrias no podem ser manipulados de forma similar. Linfonodos facilmente encontrados em pessoas normais so pequenos, mveis e indolores. Linfonodos aumentados ou dolorosos requerem avaliao cuidadosa das regies pelas quais eles so responsveis pela drenagem, alm de avaliao completa do paciente para distinguirmos se apenas linfonodomegalia regional/localizada ou linfonodomegalia generalizada. QUAL O DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE EDEMA CERVICAL? Nem todas protuberncias cervicais so linfadenopatias. Abscessos (especialmente periodontal), infeces na glndula salivar, cistos tiroidianos, cisto no ducto do tireoglosso podem se apresentar como massas cervicais. Muitas destas patologias esto na linha mdia, ao contrrio dos linfonodos que geralmente so laterais ou podem se deslocar juntamente com o tecido conjuntivo na presena de patologia que promova este deslocamento.

Localizao Drenagem Linftica Submandibu Lngua, lar Glndula submaxilar, lbio e boca, conjuntiva

Causas

Infeces: face, pescoo, seios, ouvidos, olhos, escalpe, faringe

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Submental Lbio inferior, Sd. Mono-Likes, assoalho da Mononucleose boca, mento Infecciosa Citomegalovrus, Toxoplasmose Jugular Lngua, Faringites, rubola partida, amgdalas, vula Cervical Escalpe e Tuberculose, Posterior pescoo, pele Linfoma, Cncer de dos braos e Cabea e Pescoo peitorais, trax, cervical e ndulos axilares Suboccipital Escalpe e face Infeco Local Pr- Plpebras e Infeco Local auricular conjuntivas, regio temporal e vula Ps- Meato Canal Auditivo auricular Auditivo Externo Externo, vula , escalpe Supraclavicu Mediastino, Pulmes, Cncer lar Direito pulmes, Retroperitoneal ou esfago Gastrintestinal Supraclavicu Trax e Linfoma, Cncer lar Esquerdo Abdome via Torcico, ducto torcico Retroperitoneal ou Gastrintestinal, Infeco Bacteriana ou Fngica Axilar Braos, parede Infeces, linfoma, torcica, donea da mama arranhadura do gato, cncer mama, implentes silicone, brucelose, melanoma Epitroclear Antebraos e Infeco, linfoma, mos sarcoidose, tularemia, s[ilis secundria Inguinal Pnis, escroto, Infeces MMII*, vulva, vagina, DST** (herpes vrus, perneo, gonocccica, s[ilis, glteos, cancride, parede linfogranuloma abdominal venreo), linfoma, inferior, canal Cncer plvico anal inferior *MMII: Membros Inferiores; **DST: Doena Sexualmente Transmissvel DROGAS PODEM ADENOPATIA? CAUSAR

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A fenitona associada com uma reao de hipersensibilidade que leva a uma quadro de pseudolinfoma. Agentes antitireoidianos, indometacina, alopurinol, hidralazina e isoniazida tambm foram associados com adenopatia ocasional.
Tabela 2: Drogas e linfadenopatias Alopurinol Atenolol Captopril Carbamazepina Cefalosporina Hidralazina Penicilina Fenitona Primidina Pirimetamina Quinidina Sulfonamidas Indometacina Ouro

QUAIS CONDIES BENIGNAS PODEM CAUSAR ADENOPATIA GENERALIZADA? Adenopatia generalizada em geral tem carter de doena sistmica. Muitas so infeces: Mononucleose Infecciosa, Citomegalovirose, Infeco HIV, Tuberculose, Histoplasmose, Sfilis, Brucelose, Leptospirose. Doenas reumatolgicas: Lpus Eritematoso Sistmico (LES). Doenas de pele difusas como eczemas, erupo pele por drogas, psorase. Ocasionalmente pacientes com tireotoxicose, silicose. QUAIS SO AS CAUSAS DE LINFADENOPATIAS EM PACIENTES COM SIDA? Estes pacientes geralmente apresentam adenopatia generalizada de causa indeterminada. Na maior parte dos casos esto associadas infeco micobactrias (foto: tuberculose ganglionar). Outras causas importantes so: Linfoma no-Hodgkin e Sarcoma de Kaposi.

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QUAIS SO AS NEOPLASIAS QUE MAIS FREQENTEMENTE QUE CAUSAM LINFADENOPATIA? Cncer nos linfonodos pode se apresentar localizado ou difuso, em nico ndulo ou em mltiplos. Suas etiologias so: Doenas linfoproliferativas ou mieloproliferativas. Quando a neoplasia estiver localizada em um nico grupo ou dois grupos de linfonodos devemos tambm considerar tambm linfomas de Hodgkin e No-Hodgkin e os carcinomas metastticos. Tumores primrios de cabea e pescoo freqentemente apresentam-se com massa cervical. Mulher com cncer de mama pode apresentar massa na axila antes de ser diagnosticado o tumor primrio. COMO A IDADE INFLUNCIA A PROBABILIDADE DE SE ENCONTRAR UM TUMOR EM UM LINFONODO AUMENTADO? Em mdia paciente com idade < 25 anos tem chance de 20% de ter uma bipsia positiva para malignidade. Em indivduos > 50 anos esta porcentagem sobe para 80%. QUAIS SO AS CARACTERSTICAS DE UM LINFONODO COM ALTA PROBABILIDADE DE DOENA MALIGNA? Em geral, quanto maior o linfonodo, maior a preocupao. A localizao muito importante: Ndulos supra-claviculares quase sempre so malignos, enquanto linfonodos cervicais posteriores raramente os so. Quanto consistncia: linfonodos ptreos, endurecidos so altamente sugestivos de carcinoma metasttico. Ndulos dolorosos tem menor chance de serem malignos. Ndulos fixados a estruturas adjacentes e com crescimento de semanas a meses sugerem cncer. Lembre-se: nenhuma destas caractersticas fecha o diagnstico. Para isso necessrio bipsia do linfonodo. QUAIS EXAMES COMPLEMENTARES PODEM NOS AUXILIAR NO DIAGNSTICO DA LINFONODOMEGALIA ANTES DA BIPSIA? Apesar de inespecfico o Hemograma em geral anormal nos pacientes com infeco, malignidades, doenas reumatolgicas com adenopatia. O VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) pode auxiliar na avaliao de sfilis. A sorologia para HIV

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essencial principalmente nos grupos de risco. A avaliao das transaminases importante para elucidar Hepatite B, Hepatite C, Mononucleose Infecciosa, Citomegalovirose e tambm deve ser feita a pesquisa direta de cada um destes vrus. FAN (Fator Antinuclear) auxilia na investigao de doenas reumatolgicas e TSH (Thyroid-stimulating Hormone) no distrbio tireoidiano. Raio X de Trax identifica se h ou no adenopatia mediastinal em pacientes com sarcoidose ou linfoma. CENRIO CLNICO Hemograma: VG: 33!; Hb: 11g/dl; VCM: 73; Leuccitos: 6.200; Plaquetas: 186.000. Reticulcitos: 2,2%. TGP: normal Monoteste: negativo VHS: 50mmHg na 1 hora (normal: 20mm) FAN: negativo Clcio: normal. Rx trax = espao retroesternal ocupado. Tendo em vista este achado, foi solicitado uma tomogra[ia de trax: TAC de trax = adenopatia de mediastino anterior. **Sorologias: havia se pensado em pedir algumas sorologias, mas tendo em vista do resultado do raio x e da tomogra[ia, no se foi adiante com este raciocnio. Bipsia de gnglio linftico supraclavicular esquerdo com Imprint: presena de clulas de Reed-Sternberg "clula gigante, multinucleada com nuclolos eosino[licos. DIAGNSTICO: Linfoma de Hodgkin ENTO, QUAL A MELHOR ABORDAGEM PARA UM PACIENTE COM LINFADENOPATIA? Como vimos, nem todos os pacientes com linfonodomegalia necessitaro de bipsia do linfonodo. Muitas doenas sero melhor diagnosticadas pela histria clnica, anlises do sangue ou culturas. Se realizarmos a bipsia nestes pacientes ela ser inespecfica e no ajudar em nada o mdico. Quando a suspeita de infeco for alta, vale a pena observar por 2 a 3 semanas aps o tratamento especfico e, aps, reavaliar a linfonodomegalia. Caso este paciente no tenha a resposta esperada que seria a regresso do linfonodo ou quando a suspeita de cncer for alta, devemos encaminh-lo direto para bipsia. A melhor bipsia a excisional, em que todo o linfonodo retirado e encaminhado ao patologista para anlise e cultura.

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QUANDO PODEREMOS UTILIZAR A PAAF (PUNO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA)? Na PAAF, por ser menos invasiva, teremos um menor risco de sangramento, mas a PAAF tem menor especificidade que a bipsia. EM UM PACIENTE COM MLTIPLAS LINFONODOMEGALIAS, QUAL ESCOLHO PARA BIOPSIAR? Em geral um nico linfonodo fornece o diagnstico. Bipsias de ndulos inguinais so evitados porque eles podem estar aumentados por outras causas e, assim, no fornecer um diagnstico especfico. Ndulos axilares que requerem disseco mais delicada so evitados se houver outros ndulos cervicais de aparncia patolgica. Em resumo, se pudssemos escolher qual ndulo biopsiar, este seria grande, superficial e de fcil acesso ao cirurgio.
Tabela 3: Causas de Linfonodomegalia Localizada Local Causas Auricular anterior ou Infeces de couro cabeludo, suboccipital conjuntivite, infeces virais sistmicas Submandibular ou Infeces bucais e dentrias, cervical faringite, tumores de nasofaringe, tumores de tiride, doena de Graves, infeces virais sistmicas, dengue, tuberculose, paracoccioidomicose e toxoplasmose Supraclavicular Altamente sugestivo de esquerda ou direita malignidade.Tumor gastrintestinal, pulmonar, mediastinal, retroperitoneal, linfoma, infeces bacterianas ou fngicas de caixa torcica ou retroperitnio Axilar Neoplasia ou infeco mamria, infeco do membro superior, doena da arranhadura do gato Epitroclear Infeco da mo Inguinal Infeco de membro inferior, micose interdigital, doenas sexualmente transmissveis (sfilis primria, herpes genital, linfogranuloma venreo, cancro mole), metstase de neoplasia plvica ou anal Sarcoidose, infeces fngicas, linfoma, carcinoma broncognico e tuberculose Sarcoidose, infeces fngicas, linfoma, carcinoma de pulmo e de mama, tumores de clulas germinativas e tuberculose Abdominal e retroperitoneal

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Tumores plvicos e gastrintestinais, tuberculose, linfoma, tumores renais e infeces fngicas Linfoma, leucemia, cncer metasttico, tuberculose, infeces fngica, Doena da arranhadura do gato

Qualquer regio

Tabela 4: Causas de Linfonodomegalia Generalizada Infecciosas virais Mononucleose, HIV, citomegalovrus, rubola, sarampo, hepatites virais agudas Brucelose e febre tifide Tuberculose

Infecciosas bacterianas Infeces por micobactrias Infeces por fungos Histoplasmose, coccioidomicose e paracoccioidomicose Infeces por Toxoplasmose protozorios Infeces por Sfilis secundria, leptospirose espiroquetas Neoplasias Linfoma, leucemia, mieloma, metstases de tumores slidos Imunolgicas e Reao a agentes, LES*, AR*, Sd. reumatolgicas de Sjegren, doena de Still, Sarcoidose, Amiloidose, doena de Kawasaki

*LES: Lpus Eritematoso Sistmico; **AR: Artrite Reumatide PONTOS CHAVE 1. A histria clnica e o exame [sico fornecem informaes essenciais. 2. Importante: idade do paciente, histria, associao com possveis doenas infecciosas e malignas, a presena de dor ou sensibilidade nos linfonodos e o fato de a linfadenopatia ser localizada ou generalizada. 3. No caso de linfadenopatia localizada consideram-se, particularmente: doenas in[lamatrias ou malignas na regio correspondente de drenagem linftica

Referncias Bibliogrficas 1. Urquhart AT, Klein CE. Evaluation of Adenopathy. In: Wood ME, Philips, GK. Hematology/Oncology Secrets 3rd Ed. Burlington, Vermont. Hanley & Belfus, editor. 2002. p. 27-29. 2. Vaughn DJ. Approach to the patient with lymphadenopathy. Kelleys textbook of

Adenopatia hilar

Mediastinal

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internal medicine. Lippincott Williams & Wilkins, 4.ed.: Captulo 201: p.1522-30. 3. Hoffbrand, AV; Pettit, J E; Moss, PAH. Fundamentos em Hematologia. Captulo 10. Leuccitos e suas doenas benignas. Diagnstico Diferencial das linfonodopatias p 134-152.

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Leitura Complementar
LEITURA COMPLEMENTAR
TABELA 5: Dados de Anamnese e Exame Fsico Relacionados Linfonodomegalia Dado de anamnese e exame fsico Linfonodomegalia generalizada, febre, rash cutneo e artrite Doenas mais freqentemente associadas Doena de Still

Linfonodomegalia generalizada, hepatoesplenomegalia, febre intermitente, Brucelose artralgias e cefalia associada a contato ou ingesto de carne contaminada e laticnios no-pasteurizados Linfonodomegalia generalizada (pouco freqente), dor abdominal, hepatoFebre tifide esplenomegalia, diarria ou constipao, febre, rash, dissociao pulsotemperatura. Viagens com ingesto de alimentos ou gua contaminados Linfonodomegalia generalizada (pouco freqente) associada a febre e mialgia Leptospirose podendo haver acometimento renal, heptico ou pulmonar na forma ictrica da doena. Contato com gua de enchente, esgotos ou urina de rato. Linfonodomegalia regional, endurecida, aderida a planos profundos, febre, Linfoma de Hodgkin ou No Hodgkin sudorese, emagrecimento Linfonodomegalia hilar, febre, artralgias Sarcoidose Linfonodomegalia regional e emagrecimento Cncer, Tuberculose