AIDS e doenças oportunistas

INFECTOLOGIA

INTRODUÇÃO
➢ Como vimos, Aids é a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, uma vez que é causada por uma
infecção viral, pelo vírus da imunodeficiência humana, o HIV). Aids é definida laboratorialmente
como a contagem de CD4 menor de 350 células, ou clinicamente pela presença de doenças
oportunistas pré-estabelecidas (por critérios diagnósticos que começaram a ser relatados desde
os anos 80) definidoras de Aids. Lembrando que o tratamento precoce evita Aids e evita novos
casos de HIV (por isso a importância do diagnóstico precoce).
➢ Tudo o que falarmos sobre Aids está intimamente ligado a uma depleção de linfócitos T CD4.
Como vimos, o CD4 “virgem” (linfócito T helper) se diferencia em várias formas de CD4, como
Th1, Th17, Th2, Th9, etc., e cada uma possui uma função específica. No geral, basicamente, eles
ajudam a “chamar outras células” (por isso o nome helper) através de citocinas. O Th1 libera,
principalmente interferon gama, ativa macrófagos e células killer (imunidade celular), específicas
para alguns tipos de bactérias intracelulares (como a da tuberculose), fungos e protozoários. O
Th17, através de vários tipos de interleucinas, estimula neutrófilos, macrófagos, e também
acabam sendo importantes no controle de bactérias extracelulares, fungos, e um papel na asma
crônica. O Th2, através de interleucinas, estimula mastócitos e eosinófilos, se relacionando com
resposta de atopia quando está exagerado, além de ação em parasitas extracelulares. Após a
instituição do tratamento, com reconstituição das linhagens do CD4, pode haver uma piora de
quadros alérgicos prévios, além de sintomas inflamatórios novos (muitas vezes exagerados e
atípicos).

Sem os linfócitos CD4, ou suas linhagens específicas, devido à invasão pelo HIV, haverá infecção
bacteriana intracelular, bacteriana extracelular, fúngica, parasitária, melhora em doenças
imunológicas como asma e dermatite atópica, envelhecimento precoce (pela alteração da homeostasia
da pele), dermatites não atópicas, diarreia (pela alteração da mucosa intestinal), etc.

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 ➢ Portanto, o aparecimento de infecções oportunistas e neoplasias é definidor da Aids.
➢ Entre as infecções oportunistas, destacam-se: pneumocistose, neurotoxoplasmose (essas duas
são as mais frequentes no mundo), tuberculose pulmonar (endêmica no Brasil) atípica ou
disseminada, meningite criptocócica (endêmico no sul do Brasil, apresenta alta mortalidade),
retinite por citomegalovírus.
➢ As neoplasias definidoras de AIDS são aquelas que têm alguma correlação com uma etiologia
viral. Ou seja, essas doenças têm o gatilho viral e uma correlação com a imunodeficiência. As
neoplasias mais comuns são sarcoma de Kaposi (relacionado ao herpes vírus tipo 8), linfoma não
Hodgkin (relacionado ao Epstein-Barr vírus), e câncer de colo uterino, em mulheres jovens
(relacionado ao HPV). Nessas situações, a contagem de LT-CD4+ situa-se abaixo de 200
células/mm³, na maioria das vezes.

Existem neoplasias que têm gatilho viral e que são definidoras de Aids. Além dessas,
existem outras neoplasias que têm maior prevalências em pessoas portadoras de HIV.

➢ Além das infecções e das manifestações não infecciosas, o HIV pode causar doenças por dano
direto a certos órgãos, ou por processos inflamatórios, tais como miocardiopatia, nefropatia e
neuropatias, que podem estar presentes durante toda a evolução da infecção pelo HIV. Ou seja,
mais um motivo para tratarmos os pacientes, mesmo que estejam assintomáticos.

AS DOENÇAS DEFINIDORAS DE AIDS

➢ Síndrome consumptiva associada ao HIV (perda involuntária maior do que 10% do peso corporal
do paciente, associado a mal-estar, fadiga [síndrome consumptiva] causada diretamente pelo
HIV, ou seja, sem outra justificativa, como dietas), associada a diarreia crônica (dois ou mais
episódios por dia com duração ≥ 1 mês) ou fadiga crônica e febre com duração ≥ 1 mês.
- Observe que, ao ver um paciente com esse quadro clínico, deveremos pesquisar possíveis
agentes etiológicos. Não encontrando nenhum, podemos falar que o HIV por si só já é a causa,
e podemos defini-lo como fase de Aids.
➢ Pneumonia por Pneumocystis jiroveci (fungo que causa uma pneumonia subaguda, ou seja, o
paciente geralmente não tem outras manifestações e começa a tossir e ter febre, evoluindo
para um quadro de insuficiência respiratória aguda, que pode evoluir para óbito).
➢ Pneumonia bacteriana recorrente (dois ou mais episódios em um ano)
➢ Herpes simples, mas com úlceras mucocutâneas (duração > 1 mês) ou visceral (como esofágico,
por exemplo) em qualquer localização.
➢ Candidíase esofágica (mais comum) ou de traqueia, brônquios ou pulmões.
➢ Tuberculose pulmonar e extrapulmonar (é a principal modificação do CDC, a tuberculose
pulmonar não está inclusa no protocolo de outros países). Lembre-se que o fato de o paciente
ter HIV associado, aumenta 20 vezes o risco de ter tuberculose.
➢ Sarcoma de Kaposi (neoplasia associada ao vírus herpes humano 8, podendo fazer lesões
violáceas em pele e órgãos internos. Acomete as células fusiformes dos vasos sanguíneos).
➢ Doença por citomegalovírus (CMV) disseminada (retinite ou outros órgãos, exceto fígado, baço
ou linfonodos), que seja uma reativação (não é agudo!).
➢ Neurotoxoplasmose (é quando o protozoário do toxoplasma estava latente, e quando a
imunidade caiu fez uma reativação a nível de SNC. Pode fazer abcesso cerebral).
➢ Encefalopatia pelo HIV (déficit cognitivo, motor ou sensitivo. Nesse caso é necessário excluir nesse
paciente outros agentes etiológicos).
➢ Criptococose extrapulmonar (é um fungo adquirido por inalação, classicamente associado com
fezes de pombos, endêmico do sul do Brasil. Quando o paciente inala faz um ciclo pulmonar,

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 levando a fungemia [leveduras no sangue] com possível tropismo pelo sistema nervoso central.
A principal forma extrapulmonar de criptococose é a cerebral na forma de meningite).
➢ Infecção disseminada por micobactérias não M. tuberculosis (são doenças raras no
imunocompetente, e quando acontecem geralmente fazem um quadro pulmonar localizado.
Também podem acontecer na medula óssea, no trato gastrointestinal [fígado e baço também]).
➢ Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) (é uma lesão da substância branca
[semelhante à esclerose múltipla] multifocal [pega lobo frontal, temporal, parietal] progressiva. É
causada pelo vírus JC. É um diagnóstico diferencial da encefalopatia pelo HIV, a diferença é
que aqui só acomete substância branca).
➢ Criptosporidiose intestinal crônica (duração >1 mês) e isosporíase intestinal crônica (duração >1
mês). São dois protozoários encontrados durante uma diarreia expressiva e crônica.
➢ Micoses disseminadas (histoplasmose [comum no Brasil], coccidiomicose [não é comum no
Brasil]).
➢ Septicemia recorrente por Salmonella não thyphi (paciente apresenta diarreia e bacteremia).
➢ Linfoma não Hodgkin de células B ou primário do sistema nervoso central (ambos têm gatilho viral
com Epstein-Barr Virus)
➢ Carcinoma cervical invasivo (HPV como gatilho viral).
➢ Reativação de doença de Chagas (meningoencefalite grave e/ou miocardite aguda).
➢ Leishmaniose atípica disseminada (protozoário endêmico da região centro-oeste, interior do
nordeste, transmitido por picada de mosquito que faz um quadro sistêmico com
hepatoesplenomegalia, desnutrição, etc.).
➢ Nefropatia ou cardiomiopatia sintomática associada ao HIV.

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 ➢ COMO NOTIFICAR UM PACIENTE: há duas formas, ou usamos os critérios do CDC, ou os critérios do
Rio de Janeiro/Caracas. Lembrando que os critérios do CDC incluem as doenças definidoras, e os
critérios brasileiros são mais antigos, da época que não tínhamos aces.so frequente à biópsia,
PCR, cultura de tuberculose, etc., sendo mais sintomático.

➢ Além disso, sabemos hoje, que algumas doenças acontecem mesmo com CD4 alto, como as
abaixo especificadas. Outras, são mais comuns de vermos quando o CD4 está abaixo de 200, de
100 ou de 50.

➢ Manifestações do HIV sintomático (como os critérios do Rio de Janeiro/Caracas), mas que ainda
não são AIDS:
- Perda de peso inexplicada (>10% do peso)
- Diarreia crônica por mais de um mês
- Febre persistente inexplicada por mais de um mês (> 37,6°C, intermitente ou constante)
- Candidíase oral persistente
- Candidíase vulvovaginal persistente, frequente ou não responsiva à terapia
- Leucoplasia pilosa oral: lesão esbranquiçada no bordo lateral da língua
- Infecções bacterianas graves (por exemplo: pneumonia, empiema, meningite, piomiosite,
infecções osteoarticulares, bacteremia, doença inflamatória pélvica grave).
- Estomatite, gengivite ou periodontite aguda necrosante

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 - Citopenias: anemia inexplicada (< 8 g/dL), neutropenia (< 500 células/µL) e/ou trombocitopenia
crônica (< 50.000 células/µL)
- Angiomatose bacilar
- Displasia cervical (moderada ou grave)/carcinoma cervical in situ
- Herpes zoster (≥ 2 episódios ou ≥ 2 dermátomos)
- Listeriose
- Neuropatia periférica
- Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI)

A infecção crônica pelo HIV causa imunossupressão e causa inflamação crônica, e essa
informação crônica que justifica eventos adversos como a encefalopatia, a nefropatia, e a
cardiomiopatia pelo HIV. Ou seja, os efeitos do HIV estão ligados a imunossupressão e a
inflamação crônica (seja os seus efeitos diretos ou indiretos)

DOENÇAS DEFINIDORAS DE AIDS DE ACORDO COM O AGENTE ETIOLÓGICO

BACTÉRIAS FUNGOS
Pneumonia bacteriana recorrente (tosse, expectoração purulenta, Pneumocistose (fungo intracelular Pneumocystis jiroveci. Diagnóstico é
crepitantes, talvez consolidação) clínico e por imagem, geralmente)

Salmonelose (bacteremia) Candidíase esofágica ou traqueal (é uma levedura. O paciente

terá dor para engolir, placas esbranquiçadas em mucosas hiperemiadas)

Tuberculose pulmonar e extra-pulmonar (cultura da secreção Criptococose extra-pulmonar (fungo/levedura mais comum, que
respiratória ou de algum tecido, ou teste rápido) quando não tratado faz a forma meníngea, com mau prognóstico. Encontraremos

no SNC e no sangue – o diagnóstico pode ser pela amostra de sangue/líquor)

Micobacteriose atípica (M. avium ou M. kansasii) extra- Histoplasmose disseminada (fungo inalatório, de forma leveduriforme,
pulmonar e sistêmico (pulmão + 1 órgão) que acomete vários órgãos. No laboratório é encontrado como “hifa”, e por isso é

chamado dimórfico)

Coccidiodomicose extra-pulmonar

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 NEOPLASIAS VÍRUS (pesquisa de material genético)
Câncer de colo de útero (HPV) Citomegalovírus disseminado (que
reativa na retina, no pulmão, no SNC ou no trato

gastrointestinal)

Sarcoma de Kaposi (herpes vírus tipo 8) Herpes (1 e 2) mucocutâneo

disseminado (prolongado)ou
esofágico (diagnóstico clínico)
Linfoma não Hodgking (imunoblástico, de Burkitt ou JC – LEMP (leucoencefalopatia)
de SNC. Vírus Epstein-barr)

Encefalopatia,, nefropatia e
miocardiomiopatia
Wasting syndrome – HIV

PROTOZOÁRIOS
Criptosporidiose (> 1mês) (diarreia persistente)

Isosporíase (> 1 mês) (diarreia persistente)

Neurotoxoplasmose reativada (quadro de

“tumor cerebral”, fazendo déficit focal)

Doença de Chagas (reativação, meningoencefalite

ou miocardite grave)

Leishmaniose atípica disseminada

DOENÇAS DEFINIDORAS DE AIDS DE ACORDO COM O SISTEMA ACOMETIDO

RESPIRATÓRIO NEUROLÓGICO
Pneumocistose Neurotoxoplasmose (tumor)
Pneumonia bacteriana recorrente Criptococose (meningite grave, faz HIC)
Tuberculose pulmonar (pode ter a extra-pulmonar, Citomegalovírus (faz acometimento de SNC e SNP)
com manifestação sistêmica)
Fazem
Micobacteriose atípica LEMP – JC (leucoencefalopatia)
manifestações
Criptococose sistêmicas HIV
também
Histoplasmose disseminada Doença de Chagas (meningoencefalite grave)
Citomegalovírus Tuberculose (meníngea [fossa posterior, com ataxia], tuberculoma)
Linfoma primário de SNC (EBV)

GASTROINTESTINAL PELE
Candidíase esofágica ou traqueal Criptococose extra-pulmonar (lesão
semelhante à molusco contagioso, elevada com

centro abaulado)

Herpes vírus (esofagite) Histoplasmose disseminada

Citomegalovírus (esofagite, colite) HHV8 (Sarcoma de Kaposi – lesões violáceas)

Criptosporidiose e isosporíase (> 1 mês – diarreia Micobacterioses

crônica)

Salmonelose (bacteriemia) HPV (neoplasias, verrugas)

Tuberculose extra-pulmonar

Micobacteriose atípica extra-pulmonar

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 SISTÊMICAS
HIV

Salmonelose (bacteremia)

Micobacteriose atípica e tuberculose

Citomegalovírus

Histoplasmose

Criptococose

CASOS CLÍNICOS
➢ CASO 1: Emagrecimento importante, astenia, candidíase oral há 3 semanas, febre intermitente e
persistente há 7 dias, dispneia progressiva e tosse seca há 4 semanas.
- Paciente tem perda de peso, astenia e febre, como ainda não completou 1 mês ainda não é
possível definir como síndrome consumptiva
- Dispneia progressiva e tosse seca há 4 semanas, ou seja, é um quadro subagudo
- Raio-x: lesões disseminadas, sem consolidação, com o padrão de infiltrado intersticial

- Provável diagnóstico: Pneumocistose (por Pneumocystis jiroveci → fungo atípico, sem ergosterol
na membrana, por isso usamos antibióticos que inibem a síntese de DNA).
- Conduta: solicitar teste diagnóstico de HIV (ELISA de 4ª geração anti-HIV ou teste rápido)
- Escarro: demonstrou cistos
* Nem sempre o escarro dá positivo e a biópsia é disponível para
diagnóstico de pneumocistose. Por isso, na suspeita de
pneumocistose (paciente com quadro respiratório subagudo, raio-x
característico, e sintomas de imunodeficiência) é possível realizar o
tratamento empírico, visto que é uma doença muito comum.
- Biópsia de pulmão: demonstra fungo corado pela coloração de
prata (isso define).
- Tratamento:
* Sulfametoxazol-trimetoprim: 15 mg/Kg (TMP)/dia IV 6/6h durante
21 dias
* Se pO2 < 70: prednisolona antes do SMX-TMP para diminuir a
mortalidade
* Devido à alta frequência desse fungo é possível realizar a
profilaxia primária em pacientes que ainda não tiveram, e profilaxia
secundária em pacientes que já tiveram (com SMX-TMP 400/80mg
ao dia ou 800/160mg 3x/semana).

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 ➢ CASO 2: Emagrecimento, astenia, histórico de candidíase oral, dispepsia e disfagia importantes,
diarreia crônica.
- É necessário solicitar exame anti-HIV devido à presença de diarreia, emagrecimento e fraqueza
por si só.
- Devido à presença de candidíase oral associada a sintomas de esofagite (dispepsia e disfagia)
é possível realizar o tratamento empírico de candidíase esofágica.
- Se disponível, é possível realizar endoscopia para confirmação do diagnóstico etiológico.
- Endoscopia: mucosa hiperemiada, e placas esbranquiçadas amareladas é característico de
candidíase.
* Se for mucosa mais pálida, com úlceras e bordas hiperemiadas é possível realizar biópsia para
diferenciar de neoplasias. Além disso, o herpes simples (1 ou 2) e o citomegalovírus também
fazem úlceras esofágicas.

- Paciente com lesões ulceradas na endoscopia + sintomas oculares, retinite com isquemia e
hemorragia + biópsia do esôfago ou do cólon com células gigantes → citomegalovírus!

- É uma doença disseminada e grave, afinal, o paciente pode ficar cego. Portanto, o tratamento
é urgente!
- Tratamento:
* Se candidíase esofágica: Fluconazol (VO) 200 mg/dia, seguido de 100 a 150 mg ao dia por
14 dias
* Se citomegalovirose: Ganciclovir 5mg/Kg IV 12/12h por 2 semanas. É necessário profilaxia
secundária também. O Valganciclovir pode ser o tratamento de manutenção, uma vez que ele
é feito via oral.

➢ CASO 3: Mulher de 27 anos com episódio de crise convulsiva que evolui nos próximos dias com
hemiparesia esquerda e disfasia.
- É um déficit neurológico focal, com provável lesão parietal ou em gânglios da base a direita
- Paciente jovem com déficit focal na emergência → exame de imagem para descartar doença
cerebrovascular
- Paciente jovem com lesão cerebral → obrigatório exame de imagem e Anti-HIV
- Resultado da tomografia: grande abcesso (lesão inflamatória) com grande área edemaciada.
- Resultado da ressonância: mesma lesão, além de múltiplas lesões arredondadas/císticas.

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 - O protozoário neurotoxoplasmose é bem característico de lesão em gânglios da base e
múltiplas lesões em todo o encéfalo.
- Outras etiologias que fazem abcesso, como tuberculose extra-pulmonar, fariam lesões únicas
geralmente.
- Quando pensar em neurotoxoplasmose: paciente com HIV positivo e múltiplas lesões
inflamatórias no SNC. Como é uma etiologia muito comum, diante de suspeita é possível realizar
tratamento empírico (assim como pneumocistose)
- Tratamento:
* SPAF → Sulfadiazina 1,5 – 2g VO 6/6h (6-8g VO 1x/dia) + Pirimetamina 100-200mg VO de
“ataque” + 75-100mg VO 1x/dia. Esses medicamentos fazem anemia, plaquetopenia e
leucopenia, ou seja, são mielotóxicos, por isso adicionar Ácido folínico 10-25 mg VO 1x/dia.
* Sulfametoxazol/trimetoprim (8/8 horas)
* Profilaxia primária (idem pneumocistose) e profilaxia secundária com SPAF (se CD4 < 100 e
exame de imagem seguro).

➢ CASO 4: Homem de 35 anos com diagnóstico recente de infecção pelo HIV, iniciou terapia
antirretroviral com tenofovir, lamivudina e efavirenz por apresentar CD4 de 89 células (lembre-se
que menor que 350 define Aids) e carga viral de 159.000 cópias/ml. Usando também profilaxia
primária para pneumocistose e toxoplasmose com sulfametoxazol-trimetoprim. Apresenta febre
e cefaleia há 4 dias, está confuso e torporoso.
- Está tratando HIV e prevenindo as doenças oportunistas mais comuns
- Febre e dor de cabeça de forma aguda, rebaixamento do nível de consciência →
acometimento neurológico. Maior chance de neurotoxoplasmose devido ao quadro.
- Tomografia do SNC: Não apresentou lesões → neurotoxoplasmose excluída, uma vez que o
paciente está em prevenção e não apresentou lesões compatíveis na imagem.
- Diagnóstico possível: Meningite criptocócica.
- Conduta: Fazer punção de líquor (lembre-se de observar se há sinais de hipertensão
intracraniana) e pesquisa de antígeno criptocócico.
* A pesquisa do antígeno pode ser feita no sangue ou no líquor (imagem abaixo).

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 - O fungo tem uma cápsula proteica que entope as cisternas de drenagem do líquor, causando
a alta pressão de abertura, podendo evoluir para hidrocefalia. Na imagem acima vemos a
presença de leveduras coradas por tinta nanquim. •
- Devido a obstrução das cisterna e a inflamação, esse paciente tem mau prognóstico
- Tratamento:
* 1ª escolha: Anfotericina B 0,7-1mg/Kg IV 1x/dia, por 2 semanas
* 2ª escolha: Fluconazol 400mg/dia por 8 semanas em casos mais leves (paciente sem
rebaixamento)
* Profilaxia secundária (CD4 < 200)

➢ CASO 5: Paciente com suspeita de infecção pelo HIV por apresentar anemia, leucopenia e
emagrecimento, aguarda sorologia confirmatória na unidade de saúde. Vem ao hospital
municipal por febre há 17 dias, e dor abdominal. Ao exame apresenta hepatoesplenomegalia.
- Febre + dor abdominal + hepatoesplenomegalia → possível doença sistêmica.
- Paciente também apresenta citopenias
- Diagnósticos prováveis: Micobacteriores (tuberculose e não tuberculose), histoplasmose
disseminada; leishmaniose atípica.
- Solicitar biópsia de medula devido a citopenias
- Biópsia demostrou a presença de micobactérias (BAAR)

- Tratamento MAC (Mycobacterium avium):

* Claritromicina – 500mg 2x/dia ou Azitromicina – 500mg/dia
* Etambutol – 15mg/Kg/dia
* Rifabutina
* Ciprofloxacina e Amicacina: tratamento alternativo.
* Além de profilaxia secundária (CD4 < 50) com Azitromicina 1x/semana.
- Tratamento de histoplasmose: Anfotericina B, Itraconazol ou Fluconazol. Além de profilaxia
secundária (CD4 < 150). Fazemos apenas secundária, para prevenir Candida resistente.

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 ➢ CASO 6: Lembram do paciente com micobacteriose atípica disseminada? Após 17 dias de
tenofovir, lamivudina e efavirenz + claritromicina, rifampicina e etambutol + sulfametoxazol-
trimetoprim profilático, apresenta febre, piora da função hepática e astenia. E agora?

- SÍNDROME DE RECONSTITUIÇÃO IMUNE:

* 10-25% das pessoas que já têm uma doença oportunista
* Resposta específica das células T à antígenos → resposta exagerada a vírus, fungos e
micobactérias, 3 semanas após o início de HAART (TARV)
* Corticoterapia e tratamento de infecções oportunistas

Resumo das profilaxias:

1. CD4 < 200 fazemos profilaxia primária para pneumocistose, que é a mesma da neurotoxoplasmose
(apesar de que na neurotoxoplasmose o risco ser maior com CD4 < 100) →
sulfametoxazol/trimetoprim (400/80mg 1x/dia ou 800/160mg 3x/semana)
2. A profilaxia secundária consiste em acabar com o tratamento com dose alta (21 dias para
pneumocistose e 4-6 semanas para neurotoxoplasmose) + iniciar a profilaxia secundária, que é o
mesmo medicamento na dose baixa (neurotoxoplasmose com SPAF ou
sulfametoxazol/trimetoprim [mais usado por ser dose única], e pneumocistose com SMZ+TMP)

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