HIV

HIV
Relevância: Alta
Todas as aulas da Mentoria possuem relevância moderada, alta ou muito alta,
baseadas na incidência das provas de residência médica dos últimos 5 anos.

Os CCQs (Conteúdo Chave de Questão) aparecem nas questões e ao longo do texto são
sinalizados por bandeirinhas. As incidências são variáveis de acordo com as cores:

Moderada Alta Muito alta

 HIV

Poucos temas sofreram tantas alterações nos últimos anos como o manejo do HIV, seus fluxogramas
e tratamento. Além disso, por ser um tema que pode estar presente nas provas de Ginecologia e
Obstetrícia, Preventiva, Pediatria e Clínica médica, acaba por ser um hot spot. Vamos lá?

O que você precisa saber?

Características Virais

O vírus da imunodeficiência humana é um retrovírus com envoltório, ou seja, tem em seu interior
um RNA de fita simples (Figura 1) e apresenta duas glicoproteínas no seu envoltório (GP 120 e GP
41). No seu interior, existe um capsídeo composto da glicoproteína p24. Isso é tudo o que importa
para que você entenda as classes dos medicamentos utilizados no controle do vírus. Existem dois
tipos: o HIV-1, presente no Brasil, e o HIV-2, restrito ao continente africano. Como tem apenas
RNA, ele precisa da transcriptase reversa para se utilizar do DNA humano e se replicar (Figura 2).
Seu principal alvo são os linfócitos T CD-4 (“informantes” da imunidade adquirida), nos quais ele
se liga à GP 120, entra, replica-se com o auxílio da transcriptase reversa (o que apresenta diversas
mutações, por ser um processo complexo), e mata-os através da ruptura da sua parede celular,
gerando diversas cópias virais que irão em direção ao linfonodo para atacar mais linfócitos.Diagnó

Figura 1: esquema didático do HIV.

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 HIV

Figura 2: esquema didático da replicação do HIV no linfócito T CD4.

Epidemiologia e Conceitos Importantes

O vírus da imunodeficiência humana (HIV) teve sua descoberta nos idos dos anos 80, ocupando um lugar
de destaque inicial em um perfil de população: homossexual, de boa condição financeira e habitantes dos
grandes centros urbanos. Além disso, apresentava a proporção de 15 homens: 1 mulher na prevalência
de infecção.
Entretanto, nos últimos anos, os aspectos epidemiológicos relativos a esta doença apresentaram
alterações, sendo o panorama atual:

• Uma epidemia estável e concentrada em populações vulneráveis (ou populações-chave, como

definido no site do Ministério da Saúde: gays e outros HSH - homens que fazem sexo com homens
-, trans, usuários de álcool e outras drogas, pessoas privadas de liberdade e trabalhadoras do
sexo), mas não exclusiva dessas populações;

• Redução da mortalidade nos últimos 10 anos;

• Paciente principalmente do sexo masculino, apresentando proporção 2.1H/1M. Entretanto, ocorre

um processo chamado feminilização, pois houve aumento considerável do número de mulheres
infectadas, levando-se em consideração os números do início da epidemia;

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 HIV

• Aumento da prevalência e diminuição da incidência (exceto Norte e Nordeste) e da mortalidade,

devido ao sucesso da TARV (terapia antirretroviral);

• Heterossexualização: a transmissão sexual entre heterossexuais é predominante, mudando o

perfil homossexual outrora relatado;

• Pauperização da doença: infectando mais pessoas de baixa renda.

Outro aspecto epidemiológico importante sobre a doença é o que aparece na questão a seguir, veja só:

Questão 1: (PMC - 2020) Qual a principal causa de óbito por doença infecciosa em Pessoas
Vivendo com HIV?
A) Pneumonia por Pneumocystis jirovecii.
B) Tuberculose
C) Neurotoxoplasmose.
D) Pneumonia bacteriana.
E) Neurocríptococose.

CCQ: Saber que tuberculose é a principal causa de óbito

por doença infecciosa em pessoas vivendo com HIV.
Questão simples, direta ao ponto e importante! A tuberculose é a principal causa de óbito
por doença infecciosa no paciente com HIV no Brasil. Por isso, em toda consulta, devemos
avaliar a presença de sintomas e sinais de tuberculose e realizar a investigação adicional,
caso seja necessária.
GABARITO: Alternativa B.

NÃO ESQUECER: houve alteração quanto ao fato de notificar o paciente com HIV/AIDS.
Agora, TODO paciente que tenha sido identificado como portador do vírus HIV deve ser notificado,
independentemente da carga viral ou se já está em AIDS.

Conceitos importantes para a prova:

• Janela imunológica: período entre a entrada do vírus no organismo e produção de anticorpos.
No geral, esse intervalo toma de 3 a 12 semanas (Harrison), de modo que o diagnóstico é
possível apenas mediante isolamento do RNA viral até que o organismo inicie a produção de
anticorpos.

• Período de incubação: período entre a entrada do vírus e apresentação de quadro clínico.

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 HIV

Transmissão

As principais formas de transmissão são:

• <13 anos: vertical (principalmente, no período periparto);

• >13 anos: sexual.

Outras formas de adquirir a doença incluem compartilhamento de agulha ou seringa entre

usuários de drogas injetáveis, transfusão de sangue contaminado e transmissão ocupacional.
A transmissão vertical é um importante assunto para as nossas provas, por isso, falaremos
mais sobre esse assunto adiante!

Clínica

Formas clínicas da doença

Forma aguda: assim que o vírus penetra no organismo, ocorre intensa replicação viral, de modo que
entre a 1ª e a 6ª semanas (varia de acordo com a bibliografia), o paciente apresentará uma síndrome
mononucleose-like, geralmente autolimitada em até 4 semanas. Entre 4 a 10 semanas após a entrada
do vírus, haverá a soroconversão do paciente (anticorpos anti-HIV ficarão positivos). A síndrome
mononucleose-like costuma apresentar febre, linfadenomegalia (que pode permanecer durante
o período de latência), faringite, rash/exantema, mialgia e artralgia, entre outros comemorativos.

Latência clínica: contenção parcial da replicação viral, atingindo um set point da carga viral
(acredita-se que se este é baixo, maior é o tempo de latência). Este período da doença pode
durar 10 anos e ser completamente assintomática.ase sintomática

Fase sintomática precoce: conforme a replicação viral continua durante o período de latência
e os níveis de linfócitos T CD4 vão caindo, estas células podem atingir níveis perigosamente
baixos. Quando ainda acima de 350, costuma entrar nesta fase. Nela, pode-se presenciar:
perda de peso inexplicada (> 10% do peso), diarreia crônica (> 1 mês), leucoplasia pilosa oral,
candidíase persistente vulvovaginal e oral, herpes-zoster (maior ou igual a 2 episódios, ou
maior, ou igual a 2 dermátomos), tuberculose pulmonar, entre outros. O paciente nesta fase
está prestes a atingir a fase AIDS.

Fase AIDS: fase caracterizada por CD4 < 350 segundo o Guia de Epidemiologia da Saúde
ou < 200 segundo grande parte da bibliografia sobre o assunto. Nesta, podemos observar
o surgimento das doenças definidoras de AIDS. Caso não seja iniciado nenhum tratamento,
o paciente tende a evoluir para o óbito em até dois anos.

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LISTA DE DOENÇAS DEFINIDORAS DE AIDS e PALAVRAS-CHAVE

1) Síndrome consumptiva associada ao HIV associada à diarreia ou fadiga crônicas e febre com duração
maior ou igual a um mês;

2) Pneumonia por Pneumocystis jirovecii;

3) Pneumonia bacteriana recorrente (2 ou + episódios por ano);

4) Candidíase esofágica ou de traqueia, brônquios ou pulmões;

5) Tuberculose extrapulmonar;

6) Herpes-simplex com úlceras mucocutâneas (duração > 1 mês) ou visceral em qualquer localização;

7) Sarcoma de Kaposi;

8) Doença por Citomegalovirus (exceto hepatoesplênica ou linfonodal);

9) Neurotoxoplasmose;

10) Encefalopatia pelo HIV;

11) Criptococose extrapulmonar;

12) LEMP (Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva);

13) Infecção disseminada por micobactérias não-tuberculose;

14) Criptosporidiose ou isosporíase intestinal crônicas (duração > 1 mês);

15) Micoses disseminadas (histoplasmose ou coccidioidomicose);

16) Septicemia recorrente por Salmonella não typhi;

17) Linfoma NÃO-Hodgkin de células B ou primário do SNC;

18) Carcinoma cervical invasivo;

19) Reativação da doença de chagas (miocardite ou meningoencefalite);

20) Leishmaniose atípica disseminada;

21) Nefropatia ou cardiomiopatia sintomática associada ao HIV.

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UFA... e agora, como gravar isso tudo? Calma que aqui é JJ… Vamos ler todas e memorizá-las,
principalmente as que seguem após a questão:

Questão 2: (FMP - 2019) Qual alternativa contém três doenças definidoras de Aids?
A) Pneumocistose, candidíase oral, tuberculose pulmonar.
B) Pneumonia pneumocócica, tuberculose atípica, sarcoma de Kaposi.Neurotoxoplasmose.
C) Febre de origem obscura, candidíase oroesofageana, herpes-zóster.
D) Sarcoma de Kaposi, carcinoma invasivo de colo uterino, pneumocistose.

CCQ: Saber quais são as doenças definidoras de AIDS.

A lista não é pequena, eu sei. Mas esse é um CCQ importantíssimo sobre o tema e temos que
dominá-lo! Perceba, a alternativa D é a única que cita corretamente três doenças definidoras
de AIDS: sarcoma de Kaposi, Carcinoma invasivo de colo uterino e pneumocistose.
GABARITO: Alternativa D.

Complicações Associadas

Em decorrência da imunossupressão causada pela doença, com o passar do tempo várias doenças
oportunistas podem surgir. Vamos falar nessa seção sobre as prevalentes em nossas provas!

Sistema Nervoso Central:

Neurotoxoplasmose – CD4 < 100 e captação anelar de contraste.

A neurotoxoplasmose tende a ocorrer próxima aos núcleos da base, apresentando-se classicamente
como uma lesão com edema associado importante e captação anelar de contraste na tomografia
computadorizada (TC) de crânio. Clinicamente, o paciente tende a apresentar crises convulsivas
tônico-clônicas generalizadas e/ou deficit neurológico focal. Se houver rebaixamento do nível de
consciência ou crise convulsiva mais HIV, pense obrigatoriamente em NEUROTOXOPLASMOSE.
Trata-se com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico.

E quanto à TARV? Confira a questão a seguir:

Apesar de referências internacionais afirmarem o contrário, o Ministério da Saúde (nossa principal
referência nesse caso) é categórico ao afirmar que “a TARV pode ser iniciada nas duas primeiras
semanas de tratamento antiparasitário”. Para a referência brasileira, esta não seria uma causa
comum de síndrome de reconstituição imune, como acontece na tuberculose (veremos mais adiante
o que trata-se essa síndrome).

Vamos ler uma questão sobre neurotoxo e HIV:

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Questão 3: (HSA-GUARUJÁ-SP - 2019) Paciente portador de HIV/Aids é trazido ao PS por

familiares por quadro de cefaleia, confusão mental, febre e hemiparesia. A família relata que
o mesmo abandonou o tratamento nos últimos 4 anos. Qual a primeira hipótese diagnóstica
a se pensar
A) Tuberculoma
B) Leucoencefalopatia multifocal progressiva
C) Epilepsia
D) Meningite criptocócica
E) Neurotoxoplasmose

CCQ: Reconhecer o quadro clínico da neurotoxoplasmose.

Estamos diante de um paciente com HIV sem tratamento há 4 anos.
Qual a principal causa de déficit neurológico focal (hemiparesia, nesse caso) nesses pacientes?
A neurotoxoplasmose! Repare que o paciente está com confusão mental, reforçando nossa
hipótese.
GABARITO: Alternativa E.

LEMP – vírus JC, múltiplos deficits progressivos e substância branca

Causada pelo vírus JC presente em 4% dos portadores de HIV (medição no liquor com sensibilidade
de 76% e especificidade de 100% entre infectados). Sem realce após contraste, sem efeito de massa
à TC, com predileção pelos lobos frontal e occipital. Atinge, principalmente, substância branca.
Trata-se com TARV.

Linfoma primário do SNC – EBV

Menos comum de ser cobrado, ficando apenas a ideia de que é bastante agressivo, fica próximo
aos ventrículos na maioria das vezes e, nas questões, surge como diagnóstico diferencial da
neurocriptococose e neurotoxoplasmose sem evidência de melhora após tratamento.

Neurocriptococose – Tinta nanquim ou tinta da China + alterações pulmonares

Meningoencefalite causada pelo Cryptococcus neoformans, geralmente associada a CD4 < 100
com cefaleia, náuseas, vômitos e confusão mental. Pode apresentar deficits cognitivos associados e
hipertensão intracraniana. Trata-se com anfotericina B.

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Pulmão

Pneumocistose – infiltrado intersticial bilateral, tosse seca, LDH alto e CD4 < 200

Causada pelo fungo Pneumocystis jirovecii, cursa com quadro insidioso com tosse seca, dificuldade
respiratória importante, desconforto torácico e febre associado a LDH alto. Na radiografia, vemos
um infiltrado intersticial bilateral. NÃO HÁ DERRAME PLEURAL OU LINFADENOMEGALIAS.
Trata-se com sulfametoxazol – trimetoprim em doses elevadas. O diagnóstico é feito por Lavado
Broncoalveolar (LBA) na maioria das vezes.
Obs.: Como vimos, a tuberculose é a principal causa de óbito por doença infecciosa em pessoas
vivendo com HIV. Vamos abordar alguns aspectos envolvendo paciente com HIV + tuberculose no
capítulo sobre tratamento, mas temos uma apostila inteirinha para falar sobre a tuberculose!

Profilaxias primárias

Outro detalhe condizente com a parte das doenças e que deve ser memorizado são as profilaxias.
Estas podem ser divididas em primárias ou secundárias (aplica-se caso a doença já tenha ocorrido).
Como o foco é a sua aprovação na Residência, iremos detalhar a profilaxia primária:
1) Pneumocistose – se CD4 < 200 com sulfametoxazol-trimetoprim;
2) Neurotoxo – se CD4 < 100 com sulfametoxazol-trimetoprim;
3) Micobacteriose atípica (M. avium) – se CD4 < 50 com azitromicina;
4) Vacinação: antipneumocócica, influenza.
Estas foram as profilaxias primárias de acordo com o CD4, entretanto, tem uma exceção pouco
cobrada em prova que é a tuberculose, cuja profilaxia primária é realizada se o paciente teve
contato com bacilífero ou PPD > 5 mm, ou radiografia com cicatriz de tuberculose antiga por
meio do uso de isoniazida 5 mg//kg/dia. Se não houver prova tuberculínica (PPD), realizar
profilaxia com isoniazida se: existir risco epidemiológico alto (presídios/institucionalizados),
pacientes com CD4 < 350 e pacientes sem TARV ou TARV com falha virológica.

Diagnóstico Presuntivo

Algumas das doenças oportunistas podem ter seu diagnóstico dado de maneira presuntiva, e isso já
foi cobrado em provas. A lista das doenças é a seguinte: candidíase esofagiana, LEMP, pneumocistose,
neurotoxoplasmose, doença por CMV (exceto formas excluídas acima), herpes-simples com úlceras
mucocutâneas com duração > 1 mês e micobacteriose não-tuberculosa disseminada.

Diagnóstico

O diagnóstico do HIV geralmente não é cobrado em provas devido à pluralidade de fluxogramas

possíveis para este fim. No total, são cinco. Entretanto, nós, da JJ, julgamos necessário que você
conheça pelo menos o fluxograma 1 e a alteração entre este e o 2.
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 HIV

Repetir Teste
Rápido 1 (TR1)1

Repetir Teste
Rápido 2 (TR2)1

1
Utilizar um conjunto diagnóstico do mesmo fabricante, preferencialmente de lote de fabricação diferente.
Legenda: 2
Encaminhar o paciente para realizar o teste de Quantificação de Carga Viral (RNA HIV-1) e contagem de linfócitos T CD4+.
Processo predefinido 3
Em caso de suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da coleta desta amostra.
Processo 4
Amostras com resultados reagentes para HIV-2 nos conjuntos diagnósticos que discriminam a reatividade para HIV-1 e/ou reatividade
Exige uma tomada de decisão para HIV-2 em duas linhas distintas de teste só terão seu diagnóstico de infecção por HIV-2 concluído após seguidas as instruções
Finalizador descritas no item 10.2 deste Manual.
Adaptado de: DDAHV/SVS/MS.

Fluxograma para diagnóstico do HIV.

O fluxograma 2 apresenta, como alteração em relação ao 1, a presença do teste mediante uso

de fluido oral no primeiro teste e sangue no segundo. AMBOS NÃO DIAGNOSTICAM HIV-2.

(Fluido Oral - FO)

Realizar Teste
Rápido 1 (TR1 - FO)

Repetir Teste (Sangue)

Rápido 1 (TR1 - FO)1

Repetir Teste
Rápido 2 (TR2)1

1
Utilizar um conjunto diagnóstico do mesmo fabricante, preferencialmente de lote de fabricação diferente.
Legenda: 2
Encaminhar o paciente para realizar o teste de Quantificação de Carga Viral (RNA HIV-1) e contagem de linfócitos T CD4+.
Processo predefinido 3
Em caso de suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da coleta desta amostra.
Processo 4
Amostras com resultados reagentes para HIV-2 nos conjuntos diagnósticos que discriminam a reatividade para HIV-1 e/ou reatividade
Exige uma tomada de decisão para HIV-2 em duas linhas distintas de teste só terão seu diagnóstico de infecção por HIV-2 concluído após seguidas as instruções
Finalizador descritas no item 10.2 deste Manual.
Adaptado de: DDAHV/SVS/MS.

Fluxograma 2 para diagnóstico com fluido oral.

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 HIV

Exemplos de testes rápidos reagentes para HIV.

Quanta informação, não é mesmo? Veja como esses aspectos aparecem nas provas:

Questão 4: (UNICAMP - 2018) Homem, 45a, vem ao ambulatório de infectologia assintomático,

trazendo duas sorologias (sendo um deles imunoenzimático de 4ª geração e o outro de imunoblot)
positivas para o vírus da imunodeficiência humana (HIV). A CONDUTA É:
A) Realizar sorologias confirmatórias (teste molecular seguido de western-blot) e considerar
tratamento após confirmação do diagnóstico de infecção pelo HIV.
B) Iniciar imediatamente terapia antirretroviral, com associação de tenofovir, lamivudina e dolutegravir,
independente da carga viral e da contagem de linfócitos-T CD4+ em sangue periférico.
C) Coletar carga viral (CV) e contagem de linfócitos-T CD4+ em sangue periférico e indicar terapia
antirretroviral caso CV > 2 log ou contagem de linfócitos-T CD4+ < 500mm³.
D) Coletar carga viral (CV) e contagem de linfócitos-T CD4+ em sangue periférico e indicar terapia
antirretroviral caso CV > 3 log ou contagem de linfócitos-T CD4+ < 200mm³.

CCQ: Conhecer os fluxogramas do Ministério da Saúde em relação ao diagnóstico de HIV.

Estamos diante de um dos 6 fluxogramas do Ministério da Saúde para o diagnóstico de HIV.
Imunoenzimático de 4.ª geração positivo → imunoblot positivo = amostra reagente / diagnóstico
confirmado! Lembre-se: se o paciente não tiver tuberculose e, no caso de mulheres, não estiver
grávida, iniciamos a TARV com: tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) + dolutegravir (DTG).
GABARITO: Alternativa B.

Profilaxias

Outras profilaxias que devem ser lembradas são as seguintes: profilaxia pós-exposição de risco
(PEP), profilaxia pré-exposição de risco (PREP) e profilaxia periparto. A primeira e a segunda podem
ser cobradas em Preventiva e em Clínica, e a terceira pode ser cobrada nas mesmas que a primeira,
acrescentando GO à lista. Dessa forma, vamos expor os hot spots do tema. Falaremos mais sobre a
profilaxia periparto no próximo capítulo.
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 HIV

Profilaxia pós-exposição
Essa é a profilaxia realizada quando o paciente teve contato com material biológico de pessoa-fonte
(por exemplo: você se furar com agulha usada na emergência) e deve ser feita mediante o uso de
quatro perguntas:

1) O material biológico é de risco?

É mais fácil falarmos dos materiais biológicos que não são de risco. NÃO são de risco: suor, lágrima,
fezes, urina, secreção nasal, vômitos e saliva (exceto em ambientes odontológicos). Como simplificar?
São todas as secreções que saem do corpo e que não têm correlação com sexo.

2) A exposição foi de risco?

É mais fácil falarmos das exposições que NÃO têm risco, que são apenas duas: qualquer ferida com
pele íntegra e mordedura sem sangue.

3) O tempo entre a exposição e a consulta para profilaxia é < 72 horas?

PERGUNTA IMPORTANTE e que cai em prova. Não podemos nos esquecer desta marca das 72 horas!

4) Pessoa exposta é HIV +? E pessoa-fonte?

Verificar. Caso a pessoa-fonte apresente um teste rápido (TR) negativo, não se apresenta necessária
a profilaxia para a pessoa exposta. O mesmo se apresenta se a pessoa exposta já for HIV + em TR.
Na suspeita de infecção aguda pelo HIV, pode se realizar o teste molecular para verificar carga viral,
pois esse é o método que permite o diagnóstico mais precoce.

Como é feita a profilaxia?

Tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) + dolutegravir (DTG) por 28 dias.

Profilaxia pré-exposição
Desenvolvida para reduzir o risco de adquirir HIV por parte de segmentos populacionais prioritários
(sob maior risco). Consiste no uso de tenofovir e entricibina, com 1 comprimido por dia em uso
contínuo. Após 7 dias, atinge-se concentração que libera a realização de sexo anal e 20 dias para a
realização de sexo vaginal.
Indicações para início da Prep:

• Segmentos populacionais prioritários: gays e outros HSH (homens que fazem sexo com homens),
pessoas trans, profissionais do sexo e casais sorodiscordantes para HIV.
• Entre os casais sorodiscordantes: relação sexual anal ou vaginal com uma pessoa infectada pelo
HIV sem preservativo.
• Entre os outros grupos: relação sexual anal ou vaginal com uma pessoa infectada pelo HIV
sem preservativo e/ou episódios recorrentes de infecções sexualmente transmissíveis, e/ou uso
recorrente de PEP.
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 HIV

Existe uma rotina de acompanhamento laboratorial dos pacientes em uso de PREP, a qual foge o escopo
do nosso material, sendo relevante que abordemos, principalmente, critérios para a interrupção da PREP:

1. Diagnóstico de infecção pelo HIV;

2. Desejo pessoal de não realizar mais a medicação;
3. Mudança no contexto de vida com importante diminuição na prática de atividades sexuais com
risco potencial de infecção;
4. Persistência ou a ocorrência de eventos adversos relevantes;
5. Baixa adesão à PREP, mesmo após abordagem individualizada da adesão.

Uso da PREP durante amamentação, concepção e gestação: pode ser utilizada exatamente igual aos
pacientes que não estejam nesta situação. Sugere-se apenas que o parceiro soropositivo utilize a
TARV e mantenha a carga viral indetectável.

Tratamento
O tratamento do HIV (terapia antirretroviral ou TARV) é um dos mais ricos em possibilidades
terapêuticas e apresenta diversas diretrizes para sua aplicação na prática clínica.

Questão 5: (IPSEMG - 2018) Considerando os benefícios e os efeitos colaterais relacionados ao uso de

terapia antirretroviral, as recomendações atuais para a maioria dos pacientes são de que seja iniciada:
A) Quando a infecção pelo HIV for confirmada
B) Somente em pacientes com diagnóstico de SIDA
C) Somente quando a contagem de CD4 for menor que 200céls/microL
D) Somente na presença de infecções repetidas, em qualquer sítio

CCQ: Saber que a TARV deve ser iniciada imediatamente após o diagnóstico de HIV.
Conceito simples, mas que ainda aparece bastante em prova. Por quê? Porque nem sempre foi assim!
Atualmente, indica-se o início da TARV imediatamente após o diagnóstico, independentemente
da contagem de linfócitos T CD4 ou qualquer outra coisa. Um dos objetivos dessa medida é a
diminuição da transmissibilidade do vírus. Portanto, marcamos a alternativa A!
GABARITO: Alternativa A.

As principais drogas são das seguintes classes: (1) inibidores da transcriptase reversa análogos de
nucleosídeos e nucleotídeos, (2) inibidores da transcriptase reversa não-análogos de nucleosídeos,
(3) inibidores da protease, (4) inibidor da fusão, (5) inibidor de integrase e (6) antagonista do CCR5.

Entretanto, para a sua prova, o tratamento se iniciará para todas as pessoas com o diagnóstico de
HIV e segue apenas duas perguntas básicas:

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 HIV

1) A paciente tem tuberculose ou está grávida?

Se não tiver tuberculose e não estiver grávida, deve-se iniciar: tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC)
+ dolutegravir (DTG).

Se a resposta for sim, verificar os critérios de gravidade, que são os seguintes: (1) CD 4 < 100,
(2) outra doença oportunista ou (3) necessidade de internação hospitalar. Caso não preencha
nenhum destes, ele receberá tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) + efavirenz (EFV).

Caso preencha algum destes critérios ou esteja grávida, o esquema será:

Tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) + raltegravir (RAL ou RGV).

Atualização - OFÍCIO CIRCULAR Nº 11/2020

Houve uma atualização em março de 2020 do que diz respeito ao tratamento do HIV na gestação.
Até então, o esquema clássico na gestação era TDF + 3TC + RAL. Com a atualização, para as
gestantes que iniciam o tratamento no primeiro trimestre, o raltegravir foi substituído por ATV/r
(atazanavir/ritonavir) - TDF + 3TC + ATV/r. Com uma exceção: se a paciente realizar genotipagem
pré-tratamento e essa comprovar ausência de mutações para inibidor da transcriptase reversa não-
análogo de nucleosídeo (ITRNN), o esquema preferencial é TDF/3TC/EFZ. Já para as pacientes que
iniciarem o tratamento a partir do segundo trimestre de gestação está indicado o esquema com TDF
+ 3TC + DTG.

Questão 6: (HC-AL - 2020) O início precoce da terapia está associado à redução da

transmissibilidade e da morbimortalidade relacionadas à infecção pelo HIV. TARV para o HIV
deve ser instituída prontamente. Podemos aceitar o item:
A) O tenofovir e a lamivudina são fármacos antirretrovirais com atividade contra o HIV e contra
o HBV, diminuindo o risco de progressão para cirrose e CHC.
B) O tenofovir e a lamivudina são fármacos antirretrovirais com atividade contra o HIV e não
contra o HBV, não diminuindo o risco de progressão para cirrose e CHC.
C) O tenofovir e a lamivudina são fármacos antirretrovirais com atividade contra o HBV,
diminuindo o risco de progressão para cirrose e CHC. Sem interação com o HIV.
D) O tenofovir e a lamivudina são fármacos antirretrovirais sem atividade contra o HIV e contra
o HBV, não diminuindo o risco de progressão para cirrose e CHC.

CCQ: Saber que os fármacos tenofovir e lamivudina

apresentam atividade contra HIV e o vírus da Hepatite B.
Fato interessante e corriqueiramente cobrado pelas provas de Residência. Os fármacos tenofovir
e lamivudina, habitualmente utilizados no tratamento para HIV, apresentam atividade também
contra o vírus da hepatite B! No paciente coinfectado pelo HIV e pelo vírus da hepatite B,
o uso concomitante dos dois fármacos diminui o risco de progressão para cirrose e carcinoma
hepatocelular, exatamente como está sendo citado na alternativa A.
GABARITO: Alternativa A.

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 HIV

Por que a tuberculose é tão citada nos documentos de HIV? Devido à síndrome de reconstituição
imune que pode ser causada pelo início da TARV nestes casos. Desta forma, recomenda-se que
pacientes com CD4 < 50 ou clínica de imunodepressão aumentada iniciem a TARV após 15 dias do
início do tratamento da tuberculose. Caso o paciente seja HIV + e não se encaixe na situação acima,
iniciar TARV após a 8.ª semana de tratamento da tuberculose.

É importante lembrar também que após o tratamento da tuberculose, o efavirenz deve ser trocado
pelo dolutegravir imediatamente, e o raltegravir deve ser trocado pelo dolutegravir em três meses.

Tudo bem, mas, o que é a síndrome de reconstituição imune?

A síndrome de reconstituição imune (SRI) é quando o paciente inicia a TARV e apresenta

piora do quadro clínico em 4 a 8 semanas, apesar de resposta satisfatória ao tratamento.
Isso ocorre, pois, infecções generalizadas não estavam sendo combatidas quando o mesmo
não apresentava imunidade para combatê-las. Quando a imunidade do paciente começa a se
reestabelecer, este começa a atacar essas infecções generalizadas, causando uma resposta
inflamatória importante. As principais infecções correlacionadas com essa síndrome são:
herpes-virus, CMV, M. tuberculosis, C. neoformans e o complexo M. avium. O diagnóstico é
clínico e não existem critérios bem estabelecidos.

Efeitos colaterais das medicações

Por ser um dos principais temas das provas de Residência, os efeitos colaterais das medicações
precisam ser abordados com bastante carinho pelo concursando. Entretanto, como aqui é JJ, vamos
passar um conjunto de macetes que utilizamos para gravar as correlações mais cobradas:

1. Zidovudina (AZT): grave como zidovudinemia, pois causa anemia e mielotoxicidade, entre
outros comemorativos;
2. Didanosina (DDI): verifique que apresenta 2 “D”, assim como a sua principal complicação,
a pancreatite, apresenta 2 “T”;
3. Tenofovir (TDF): grave como tenefrovir, devido à sua importante nefrotoxicidade;
4. Efavirez (EFV): grave como efapirenz, porque os seus principais efeitos colaterais são
psiquiátricos, logo, a pessoa demonstra alterações psiquiátricas;
5. Indinavir (IDV): grave como indinatíase, que ficará mais fácil lembrar da nefrolitíase tão
correlata ao seu uso;
6. Lopinavir (LPV): grave como dislopinavir, devido à dislipidemia que causa. Usado em
associação com o ritonavir na medicação Kaletra;
7. Nevirapina: pode causar exantema;

8. Atazanavir/ritonavir: pode causar hiperbilirrubinemia indireta e nefrolitíase.

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 HIV

Questão 7: (HC-UFPR - 2018) Assinale a alternativa que apresenta o medicamento antirretroviral

classicamente associado aos seguintes possíveis efeitos adversos: erupção cutânea, disforia,
sonolência, depressão, sonhos anormais ou vívidos.
A) Tenofovir.
B) Ritonavir.
C) Lamivudina.
D) Zidovudina.
E) Efavirenz.

CCQ: Saber que o efavirenz tem como efeitos colaterais típicos as alterações psiquiátricas.
Questão sobre efeitos colaterais das medicações utilizadas para o tratamento do HIV. Sintomas
psiquiátricos? Logo de cara devemos pensar no efavirenz, ou melhor, no “efapirenz” - lembre-
se, a pessoa surta! Pesadelos e sonhos vívidos são típicos efeitos colaterais desse fármaco.
Se aparecerem no enunciado, marca efavirenz e corre pro abraço!
GABARITO: Alternativa E.

Questão 8: (SMS-PIRACICABA- 2020) A imagem abaixo é da urina de um paciente portador do

vírus da imunodeficiência humana em tratamento com retroviral. O exame de urina foi colhido
porque o paciente apresentou cólica renal. O ultrassom evidenciou hidronefrose do rim esquerdo.
Assinale a afirmativa que apresenta a causa mais provável para o cálculo renal:

A) Tenofovir
B) Abacavir
C) Indinavir
D) Ritovavir
E) Saquinavir

CCQ: Saber que o Indinavir é o antirretroviral mais associado à nefrolitíase.

Droga que praticamente deixou de ser utilizada na prática clínica, mas que as bancas ainda
não se esqueceram! Perceba que já nos é dito que se trata de um cálculo renal. O indinavir é
o antirretroviral mais associado à nefrolitíase. O que estamos vendo na imagem nada mais é
do que um cristal de indinavir!
GABARITO: Alternativa C.

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 HIV

⚠ Preste atenção!
1. A principal causa de falha terapêutica é a má-adesão ao tratamento.
2. O padrão-ouro para verificar a efetividade da TARV é a carga viral.

Agora que você leu tudo isso e já entendeu os conceitos principais, comece a revisar e a refinar
seus estudos nos flashcards e nas questões. É muita coisa e é mais denso, mas tem grandes
chances de aparecer em várias provas no fim do ano, então, não deixe de dar atenção devida a
esse assunto.

Transmissão vertical

O uso de TARV adequada na gestação reduz o risco de transmissão vertical de 25% para 0-2%,
sendo o principal período com esse risco a transmissão intraparto (75% dos casos). Toda gestante
deve fazer o anti-HIV na 1ª consulta do pré-natal e, se possível, no 3º trimestre.

O esquema de TARV na gestação já foi dito acima, ficando a profilaxia no período periparto como
uma questão importante de prova. Se a gestante tem carga viral indetectável após a 34.ª semana,
não será necessário o uso de AZT durante o trabalho de parto, e a via de parto será por opção
obstétrica se a carga viral for < 1.000 cópias/mL.

O oposto é verdadeiro, logo, caso não se encaixe nos exemplos acima, o parto será por cesariana
eletiva, de preferência na 38.ª semana, e será feito uso do AZT. O esquema do AZT é o seguinte:
2 mg/kg na primeira hora e 1 mg/kg até o clampeamento do cordão em infusão contínua.

Lembre-se que a mãe NÃO PODE AMAMENTAR a criança e deve ser submetida ao uso de
cabergolina 1 mg/kg em dose única. Tudo bem. E para o recém-nascido?

O recém-nascido deverá ser submetido a um conjunto de cuidados, entre eles:

• Limpar, com compressas macias, todo o sangue e secreções visíveis na superfície corporal do RN
logo após o nascimento, e encaminhá-lo imediatamente para banho em água corrente, ainda na
sala de parto, utilizando uma torneira.

• Se necessário, aspirar vias aéreas delicadamente para evitar lesões.

Muito cuidado nesta parte! Ela pode cair na sua prova de Pediatria e será necessário o conhecimento
completo da situação.

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 HIV

Questão 9: (PMSO - 2018) Assinale a alternativa incorreta sobre gestante com sorologia reagente
para HIV:
A) O diagnóstico reagente da infecção pelo HIV deve ser realizado mediante pelo menos duas
etapas de testagem, pois podem ocorrer resultados falsos positivos
B) Toda gestante infectada pelo HIV deve receber TARV (tratamento anti-retroviral) durante
a gestação
C) O objetivo do tratamento TARV é a profilaxia da transmissão vertical ou tratamento da
infecção pelo HIV
D) As gestantes HIV positivas poderão amamentar.

CCQ: A amamentação é contraindicada para gestantes HIV positivas.

Conceito batido, mas muito cobrado pelas bancas! A amamentação é contraindicada para
gestantes HIV positivas pelo risco de transmissão viral pelo leite materno. Para a inibição da
lactação, está indicado o uso de cabergolina 1 mg/kg em dose única.
GABARITO: Alternativa D.

Questão 10: (INTO - 2019) Qual o principal fator de risco para a transmissão vertical do vírus HIV?
A) Parto por via vaginal
B) Carga viral materna
C) Associação com a sífilis congênita
D) Contagem de linfócitos T CD4 materno
E) Contagem de linfócitos T CD4 de recém-nascido

CCQ: Saber que a carga viral materna é o principal

determinante da transmissão vertical do HIV.
Questão direta a respeito da transmissão vertical do HIV. Sabemos que o risco de transmissão
vertical do HIV é praticamente nulo quando a carga viral materna é < 1.000 cópias/ml, chegando a
40% quando a carga viral materna encontra-se > 100.000 cópias/ml. Sem sombra de dúvidas esse
é o principal fator determinante da transmissão vertical do vírus. Guarde com carinho esse CCQ!
GABARITO: Alternativa B.

Manejo medicamentoso profilático do recém-nascido e diagnóstico em < 18 meses

Vamos dividir o manejo profilático do RN e o diagnóstico de HIV em < 18 meses em dois itens:
• Esquema clássico: esquema realizado por muitos anos e que você irá se deparar ao fazer as questões
sobre o assunto.
• Esquema atualizado: houve uma atualização no ano de 2021! Possivelmente será cobrado nas
próximas provas.
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 HIV

Obs: por que existe um fluxograma diferente para diagnóstico da infecção pelo HIV em < 18
meses? Pois até esse período podem ter passado anticorpos da mãe para o bebê pela placenta
e estarem circulantes!

Esquema clássico

O recém-nascido será submetido a um conjunto de medicações visando reduzir o risco da

transmissão vertical:

• Imediatamente após o parto (de preferência ainda na sala de parto), deve-se administrar AZT
oral 4 mg/kg/dose a cada 12 horas por 4 semanas. Lembrar que não existe evidência científica de
efetividade se iniciado após 48 horas do nascimento.

EXCEÇÃO: para todo RN que (1) mãe portadora do vírus que não fez uso de TARV na gestação ou
(2) apesar do uso de TARV, a mãe apresentou carga viral desconhecida ou maior/igual a 1.000 cópias
no 3º trimestre. Deve-se prescrever nevirapina em três doses (1ª dose nas primeiras 48 horas; 2ª após
48h da primeira e 3ª após 96h da 2.ª dose) em associação ao AZT. Não esqueça que, se RN < 1,5 kg,
deve-se fazer apenas o AZT.

• Posteriormente, toda criança de 4 semanas até 4 meses deverá receber profilaxia contra P. jirovecii
com sulfametoxazol-trimetoprim. Posteriormente, verificar cargas virais. Se 2 indetectáveis,
interromper profilaxia.

EXCEÇÃO: se criança infectada pelo HIV ou infecção indeterminada, manter profilaxia até 1 ano.
Na criança infectada pelo HIV, manter as profilaxias após os 12 meses de acordo com o CD4.

Diagnóstico em menores de 18 meses

O fluxograma é o seguinte:

• Em caso de criança não submetida à profilaxia (AZT ou AZT+NVP), colher amostra para carga
viral imediatamente;

• Se submetida à profilaxia, colher amostra com 6 semanas.

• Se a primeira amostra for positiva, colher a segunda imediatamente.

• Se a segunda também for positiva e ambas > 5.000 cópias/mL, iniciar tratamento e colher amostra
para genotipagem.

• Se a segunda for positiva, entretanto, alguma delas (1ª ou 2ª amostra) for < 5.000 cópias/mL,
solicitar a 3ª amostra, pois há risco de falso positivo.

• Se ambas negativas, solicitar sorologia anti-HIV após os 12 meses para documentar a

sororreversão.

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 HIV

Esquema atualizado - NOTA INFORMATIVA Nº 6/2021-.DCCI/SVS/MS

Várias mudanças ocorreram! Vamos com calma aqui. Para a definição do esquema profilático,
a criança deverá ser classificada em ALTO ou BAIXO risco de exposição, conforme os critérios a seguir:

Classificação de risco de exposição ao HIV

Mães sem pré-natal OU;

Mães sem TARV durante a gestação OU;

Mães com indicação para profilaxia no momento do parto e que não a receberam OU;

Mães com início de TARV após a 2ª metade da gestação OU;

Alto
Risco Mães com infecção aguda pelo HIV durante a gestação ou aleitamento, OU;

Mães com CV-HIV detectável no 3º trimestre, recebendo ou não TARV, OU;

Mães sem CV-HIV conhecida OU;

Mães com Teste Rápido (TR) positivo para o HIV no momento do parto (sem diagnóstico
e/ou seguimento prévio).

Baixo Uso de TARV na gestação E com Carga Viral (CV) do HIV indetectável a partir da
Risco 28ª semana (3° trimestre) E sem falha na adesão à TARV

A profilaxia deve ser iniciada o mais precocemente possível após o nascimento, preferencialmente
nas primeiras quatro (4) horas de vida. Mas, qual fármaco utilizaremos?

• Crianças do grupo de baixo risco permanecem com a profilaxia contendo apenas AZT por 28 dias.

E em relação às crianças classificadas como alto risco?

• O esquema é composto de três antirretrovirais: Zidovudina (AZT), Lamivudina (3TC) e Raltegravir

(RAL). Este esquema de profilaxia deverá ser administrado por 28 dias.

• O RAL não pode ser administrado em crianças com idade gestacional abaixo de 37 semanas.
Para esta situação, o esquema será com AZT e 3TC por 28 dias concomitante com nevirapina
(NVP) por 14 dias.

Obs: crianças com idade gestacional abaixo de 34 semanas deverão realizar a profilaxia apenas
com AZT durante 28 dias, independentemente do risco de exposição ao HIV.

Veja um quadro resumo sobre quais fármacos utilizar em cada caso:

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 HIV

Utilização de antirretroviral na profilaxia de criança exposta

conforme idade gestacional (IG) e risco de exposição

Risco IG AZT 3TC RAL NVP

Baixo risco Qualquer IG X Não usar Não usar Não usar

37 semanas ou mais X X X Não usar

Alto risco 34 semanas a 37 semanas X X Não usar X

< 34 semanas X Não usar Não usar Não usar

Principais mudanças conforme a atualização de 2021

• A primeira coleta de carga viral deve ser realizada imediatamente após o nascimento,
independente de qualquer outro fator

• Adição do exame de detecção do DNA pró-viral do HIV no fluxograma. Vamos entender melhor
a seguir!

A primeira coleta de carga viral deve ser realizada imediatamente após o nascimento.
Todo exame cujo resultado apresentar carga viral detectável, independentemente do valor de
viremia, exigirá nova coleta imediata de carga viral.

O segundo exame, caso a primeira carga viral seja indetectável, será coletado aos 14 dias
de vida. Os casos não confirmados deverão continuar em investigação, com coletas de carga
viral em duas e oito semanas após o término da profilaxia antirretroviral.

Resultados inferiores a 5.000 cópias/mL NÃO devem ser usados isoladamente para conclusão
do diagnóstico de infecção pelo HIV. Para esses casos, o teste de DNA pró-viral apresenta alta
especificidade desde o nascimento da criança e está indicado nas seguintes situações:

1) Crianças com carga viral abaixo de 5.000 cópias/mL;

2) Resultados discordantes: primeira amostra detectável e segunda com resultado indetectável.

A criança será considerada infectada pelo HIV caso haja 2 resultados de carga viral acima de
5.000 cópias/mL, OU 1 exame de DNA pró-viral positivo.

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 HIV

Coleta de CV-HIV
(nascimento, 14 dias de vida, duas e oito semanas após o término de profilaxia)

CV-HIV detectável?

SIM

Coletar imediatamente nova CV-HIV

Ambas as CV-HIV ≥ 5.000 cópias/mL?

NÃO NÃO SIM

Coletar DNA pró-viral

DNA pró-viral positivo?

NÃO SIM

Manter investigação conforme idade da criança Coletar genotipagem?

INICIAR TRATAMENTO

Algoritmo de diagnóstico em criança exposta menor de 18 meses.

Lembre-se que a primeira consulta médica da criança exposta deverá ocorrer em 30 dias, tendo
frequência mensal no primeiro semestre e bimensal no segundo semestre. Lembre-se também que
a criança exposta ao risco de transmissão vertical ou amamentada por mulher HIV deve ter seu caso
notificado como exposição. A TARV e o quadro clínico na criança muito raramente caem, de modo
que julgamos pertinente não abordar esse assunto em nosso material.

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 HIV

#JJTOP3

1 Profilaxia pós-exposição (PEP).

2 Complicações (neurológicas e pulmonares).

3 Diagnóstico e doenças definidoras de AIDS.

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