Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana

Histórico

• 1981: identificada a síndrome de imunodeficiência em Los Angeles.

o Havia vínculo epidemiológico de maneira sexual entre as infecções.

o Houveram casos de transmissão vertical e por transfusões.

• 1983: isolamento do HIV

• 1984: identificada a atividade anti-HIV do AZT.

• 1985: primeiro teste diagnóstico para HIV.

• 1986: Brasil cria programa nacional de DST e AIDS.

• 1987: liberado AZT para uso clínico.

• 1990: morte de Cazuza.

• 1992-1997: liberação de antirretrovirais para uso clínico, como ddl, d4T, 3TC, saquinavir, indinavir,
ritonavir, nevirapina, nelfinavir, dentre outros.

• 1996: HAART.

• 2011: Brasil com 592.914 casos de AIDS.

Epidemiologia

• Epidemiologia no mundo

o Cerca de 37,9 milhões de pessoas em todo o mundo vivendo com HIV, em 2018.

▪ 36,2 milhões de adulto e 1,7 milhões de crianças.

▪ 74,9 milhões de pessoas foram infectadas pelo HIV desde o início da epidemia.

▪ 32 milhões de pessoas morreram de doenças relacionadas ao HIV.

o 79% das pessoas vivendo com HIV conhecem seu estado sorológico.

o 62% das pessoas tiveram acesso a terapia antirretroviral.

o O número de infecções por HIV foram reduzidas em 40% desde o pico em 1997.

o As mortes relacionadas à AIDS foram reduzidas em mais de 55% desde o pico em 2004.

• Meta 90-90-90

o 79% das pessoas sabem que tem HIV.

▪ Dessas, 78% tinham acesso ao tratamento (62% do total).

• Dessas 86% tinham carga viral suprimida ou indetectável (53% do total).

o Meta: 90% saibam o estado sorológico – 90% desses tenham acesso ao tratamento – 90%
desses tenham carga viral suprimida ou indetectável.
 • Epidemiologia no Brasil

o Da década de 80 até 2019 foram identificados 966.058 casos de AIDS.

o Meta brasileira: 84-64-59

o As regiões mais acometidas são Sul e Sudeste.

o É mais comum em homens que em mulheres.

o A incidência global do HIV está diminuindo, porém nos extremos de idade está aumentando.

▪ Idosos;

▪ População jovem → 10-24 anos.

o Formas de transmissão mais comuns

▪ Homens que fazem sexo com homens;

▪ Heterossexual;
▪ Usuários de drogas injetáveis;
▪ Hemofílicos;
▪ Transfusão;
▪ Transmissão vertical.

o Detecção por idade e sexo

▪ Em crianças → igual em ambos os sexos.

• Transmissão vertical.

▪ Em adolescentes e adultos → mais prevalente em homens.

Virologia

• HIV é um retrovírus da família Lentiviridae.

o Para se multiplicar precisa utilizar uma enzima denominada transcriptase reversa, que permite
a conversão de RNA em DNA.
o Tem tropismo pelos linfócitos T CD4+.
• Proteínas do envelope → gp120 e gp41.

o gp120 se liga ao CD4 e CCR5, induzindo uma fusão da membrana viral com a do hospedeiro
e entrada do vírus.

• Proteína do core → p24.

o Bastante antigênica → útil para diagnóstico.

• Ciclo do vírus
o gp120 se liga ao CD4 e CCR5, induzindo uma fusão da membrana viral com a do hospedeiro
e entrada do vírus;
o Desnudamento do vírus;
o Ativação da transcriptase reversa → formação do DNA pró-viral;
o O DNA pró-viral entra no núcleo e se liga ao DNA humano → integração;
o A transcrição do DNA leva a formação de RNA e posteriormente proteínas virais.
▪ As proteínas virais precisam ser clivadas por uma protease para serem funcionais.
Fisiopatologia

• Evolução da infecção pelo HIV

o Após a 3ª semana da infecção primária, o paciente tem alta viremia, podendo manifestar
síndrome retroviral aguda → acompanhada inicialmente de redução da população de linfócitos
T CD4+.

▪ Após a resolução da fase aguda, os níveis de linfócitos T CD4+ sobem e podem ficar
praticamente normais.

o O período de latência é de cerca de 8-10 anos.

▪ Ocorre redução progressiva da população de linfócitos T CD4+.

▪ Ao atingir cerca de 300 linfócitos T CD4+/mm3, o indivíduo pode desenvolver sintomas

constitucionais → fraqueza, cansaço, febre.

o AIDS → linfócitos T CD4+ abaixo de 200 células/mm3.

▪ Infecções oportunistas.

▪ Morte.

• Set-point viral → viremia após a fase aguda, depende da resposta do hospedeiro ao vírus.

o Set-points virais maiores podem estar relacionados à progressão precoce para a forma AIDS.

• Controladores de elite → pacientes que conseguem manter níveis de linfócitos T CD4+ normais,
com carga viral indetectável por mais de 10 anos, na ausência de terapia antirretroviral.

o Estima-se que sejam 1/300 pessoas infectadas.

o Polimorfismos de HLA ou outros genes do sistema imune.

 • Fisiopatogenia da infecção pelo HIV

o A queda do CD4 é decorrente de:

▪ Infecção direta e destruição do vírus;

▪ Eliminação imune das células infectadas;

▪ Exaustão imune, com ativação celular aberrante → provavelmente é o mecanismo mais

importante;

▪ Morte celular por apoptose.

• Curso da doença

o Progressão típica: 8-10 anos para desenvolvimento da AIDS.

o Progressão lenta

o Não progressores

Manifestações clínicas

• Síndrome retroviral aguda

o É a fase iniciada na transmissão até a soroconversão.

▪ Costuma ocorrer em torno da quarta semana.

o A síndrome retroviral aguda ocorre entre a primeira e terceira semana.

o Manifestações: febre, adenomegalia, faringite, exantema, mialgia, esplenomegalia e astenia.

o Diagnóstico: deve ser feito pelo PCR (carga viral).

• Latência clínica

o Paciente mantém-se assintomático;

o No exame físico pode haver linfadenopatia que persistiu após SRA.

o Exame laboratorial com citopenias discretas, sem repercussão clínica.

o São mais suscetíveis a infecções bacterianas, como tuberculose cavitária e pneumonias.

• Fase sintomática → queda do CD4 para valores entre 200-300 células/mm3

o Paciente pode apresentar sintomas inespecíficos, como febre baixa, emagrecimento,

sudorese noturna, diarreia crônica, cefaleia, alterações neurológicas e lesões orais.

• Síndrome de Imunodeficiência Adquirida

o Infecções mais comuns: candidíase oral, criptococose extrapulmonar, herpes zoster, hepatite
C, herpes cutâneo, BK pulmonar, pneumocistose, toxoplasmose neurológica,
tuberculose disseminada, meningite criptocócica, citomegalovirose, pneumonias
bacterianas de repetição, BK cutânea, sífilis cutânea, molusco contagioso, sífilis genital.

o Neoplasias: cervical uterina, linfoma não Hodgkin, sarcoma de Kaposi.

Formas de transmissão

• Sexual → principal fonte de transmissão. Fatores que aumentam o risco:

o Alta viremia;
o Imunodeficiência avançada;
o Relação anal receptiva;
o Relação sexual durante a menstruação;
o Presença de outra DST (ulcerativa) → aumentam a população local de linfócitos T CD4+.

• Sanguínea → transfusão, compartilhamento de seringas.

• Vertical → pode ser reduzida em até 67% por uso de AZT na gravidez, no parto e no período
neonatal.

• Transmissão ocupacional → profissionais de saúde. Fatores de risco:

o Profundidade e extensão do ferimento;

o Presença de sangue visível o instrumento;
o Agulha diretamente na veia ou artéria do paciente portador de HIV;
o Fonte da infecção com AIDS avançada.

Diagnóstico da infecção por HIV

• Fase de eclipse → primeiros 10 dias: o vírus faz somente replicação local, não havendo viremia e
portanto não sendo detectável.

• Diagnóstico por PCR → após 10 dias: é possível, a partir de PCR.

• Diagnóstico por ELISA de 4ª Geração → entre a 2ª e 3ª semanas: dosagem do antígeno p24.

• Diagnóstico por ELISA de 3ª Geração → entre a 3ª e 4ª semana: dosagem de IgM.

• IgG: → após quatro semanas.

• Elisa de 1ª Geração → detecta somente IgG

o Janela virológica de 6 a 8 semanas.

• Elisa de 2ª Geração → detecta somente IgG.

o Apresentar maior concentrado dos antígenos, podendo identificar a infecção em 30 dias.

• Elisa de 3ª Geração → detecta IgM e IgG

o Janela virológica de 22 a 25 dias.

• Elisa de 4ª Geração → detecta IgG, IgM e p24.

o A janela virológica é de 15 dias.

• Teste Rápido

o Resultado em (no máximo) 30 minutos, eficácia semelhante a um ELISA tradicional.

o Equivalem a um ELISA de 3ª ou 4ª Geração.

o O teste do fluido oral tem janela de conversão de até 3 meses.

• Western blot

o Pouco utilizado na prática clínica atualmente.

o ELISA de 3ª ou 4ª geração: caso o paciente tenha o primeiro teste negativo → repetir o teste
(o paciente pode estar em janela imunológica).

▪ Repetir em média em 1 mês.

▪ Caso o paciente tenha esse primeiro teste positivo → realizar o teste molecular.

• Positivo (>5.000 cópias) → diagnóstico confirmado.

• Negativo → realizar western-blot.

o Teste rápido sanguíneo: caso o paciente tenha o primeiro teste negativo → repetir o teste
(janela imunológica).

▪ Caso o paciente seja positivo → repetir o teste rápido de outro lote imediatamente.

• Se positivo de novo → realizar teste molecular.

o Teste rápido de fluido oral: caso o paciente tenha o primeiro teste negativo → repetir o teste
(janela imunológica – 3 meses).

▪ Amostra positiva → solicitar teste rápido sanguíneo.

• Se vier positivo → diagnóstico confirmado.

Tratamento → HAART

• Atuação dos antirretrovirais

o Inibidores de transcriptase reversa nucleosídeos

▪ Zidovudina (AZT), didanosina (ddl), estavudina (d4T), lamivudina (3TC), abacavir

(ABC), tenofovir (TDF), emtricitabina (FTC).

▪ Análogos de nucleosídeos

▪ Zidovudina/azidotimidina (AZT)

• Substituí bases nitrogenadas de timina.

• Importância histórica

• Efeitos adversos: anemia e neutropenia são os principais.

▪ Lamivudina/emtricitabina (3TC/FTC)

• Moléculas muito parecidas.

• Pode ser usado também na hepatite B.

• Poucos efeitos tóxicos.

▪ Tenofovir (TDF)

• Efeitos adversos: vômitos, diarreia, acidose lática, acidose tubular renal (IRA),
diminuição da densidade óssea.

• Tem efeito na hepatite B.

▪ Arbacavir → opção para pacientes com contraindicação ao tenofovir (principalmente

insuficiência renal).

▪ Efeitos adversos globais → toxicidade mitocondrial

• Hiperlactemia;

• Pancreatite;

• Neuropatia periférica;

• Lipodistrofia

o Inibidores de transcriptase reversa não-nucleosídeos

▪ Nevirapina

• Efeitos adversos: hepatotoxicidade, exantema, necrólise epidérmica, Síndrome

de Stevens-Johnson.

▪ Efavirenz

• Efeitos adversos: exantema, sintomas neuropsiquiátricos (principalmente em

portadores prévios de distúrbios psiquiátricos), hiperlipidemia.

• Pode ser usado em conjunto com RIPE.

 o Inibidores de protease → não devem ser usados em conjunto com a Rifampicina.

▪ Ritonavir (RTV ou r) → usado atualmente para potencializar outros inibidores de

protease, devido a sua capacidade de atuação no citocromo P450.

▪ Atazanavir (ATV) + ritonavir.

▪ Lopinavir + ritonavir

▪ Darunavir + ritonavir → usado quando há contraindicação de outras drogas.

o Inibidores de fusão (inibem a ligação de gp120 com CD4).

▪ Enfuvirtida → subcutâneo (causa nódulos). Medicação de resgate para pacientes com

falha terapêutica.

o Inibidores de integrase (impedem a integração do DNA pró-viral ao núcleo).

▪ Raltegravir e Dolutegravir

• Poucos efeitos adversos e poucas interações.

o Dolutegravir: interage com fenitoína, fenobarbital, carmabazepina, cátios

polivalentes, suplemento de cálcio ou ferro, aumenta concentração de
metformina.

▪ Efeitos adversos: insônia e cefaleia.

▪ Aumento da creatinina (por diminuição da secreção tubular).

o Antagonistas do CCR5: Maraviroc.

▪ Pode ser usado em falha terapêutica e em infecções agudas (?)

• Cura do HIV

o Transplante de medula óssea com deleção de CCR5 → 3 pacientes.

• Pacientes com carga viral indetectável não transmitem HIV.

o Tratar todos independente da contagem de linfócitos T CD4+.

o Populações prioritárias: HIV sintomática, LT CD4+ < 350, gestantes, tuberculose ativa,
coinfecção HBV/HCV, risco cardiovascular elevado.

• Esquema de primeira linha e PEP: Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravir.

o Trocar doglutegravir por efavirenz nos pacientes com tuberculose em uso de RIPE que
puderem fazer genotipagem.

o Dobrar a dose de dolutegravir nos pacientes com TB em uso de RIPE.

▪ Segunda opção, trocar por raltegravir.

• A TARV previne também

o Infecções não-oportunistas;
o Eventos cardiovasculares;
o Neoplasias.