02/04/18

MONONUCLEOSE INFECCIOSA

1. INTRODUÇÃO
❖ Mononucleose infecciosa (MI): É uma infecção sistêmica causada pelo vírus Epstein-Barr (EBV)
caracterizada por febre, faringite, linfadenopatia e linfocitose atípica
• Também conhecida como “febre glandular”
❖ O EBV também está associado a diversos tumores humanos como carcinoma nasofaríngeo, linfoma de
burkitt (representa a causa de 15% dos casos desse linfoma nos EUA e 90% na áfrica), doença de
Hodgkin, linfoma de células B
❖ EBV:
• Vírus da família Herpesvirida, pode ser chamado de HHV-4
• Há dois tipos de EBV: EBV-1 (mais comum) e EBV-2 (encontrado na áfrica), mas são indistinguíveis
pelos testes sorológicos convencionais.
• O risco de doença de Hodgkin é maior em pacientes após mononucleose
❖ Epidemiologia
• Infecções comuns na infância, na idade adulta mais de 90% das pessoas já foram infectadas e
apresentam anticorpos contra o vírus
• Em todo o mundo, o câncer mais associado ao EBV é o carcinoma gástrico
• Quando menos desenvolvido o país, mais casos documentados nas crianças pequenas
❖ Transmissão:
• Por meio de secreções orais (saliva)  por isso é conhecida como a doença do beijo
▪ Transmitido por adultos frequentemente asssintomáticos para lactentes e entre adultos jovens
pela transferência de saliva durante o beijo
• Secreções genitais
• Transfusão de sangue (menos observado) e transplante

2. FISIOPATOLOGIA
❖ EBV infecta o epitélio da orofaringe e das glândulas
salivares infectando as células B, criptas amigdalianas
e passando a se disseminar na corrente sanguínea.
• Proliferação e expansão das células B infectadas +
linfócitos T reativos  aumento do tecido linfoide
❖ Período de incubação: 4 a 6 semanas
❖ Eliminação viral: 6 meses a 1 ano
❖ Interação com sistema imunológico:
• Infecção lítica: linfócitos B e orofaringe; a célula
infectada é destruída, há produção de novos vírus
e disseminação pela saliva
• Infecção latente: persistência da virose e
potencial oncogênico
▪ Infecção persiste por toda a vida e depende da
imunidade do indivíduo
 Doenças Infecciosas e Parasitárias | Mariana Gurgel e Eduarda Neiva

❖ Resposta imune: A imunidade celular é mais importante que a humoral no controle da infecção; Se a
imunidade das células T for comprometida, as células B infectadas irão começar a se proliferar.
• Resposta celular adequada: resolução
• Resposta insatisfatória: D. linfoproliferativa
• Ausente: MI fulminante ou sind hematofágica
❖ Durante a mononucleose há inversão da razão de CD4/CD8 a porcentagem de CD4 diminui, enquanto
que a contagem de CD8 aumenta
❖ No início da infecção, os níveis de marcadores da ativação de células T e de interferon-gama encontram-
se elevados
❖ OBS: Quando há linfoma em imunocompetentes, a proliferação induzida pelo vírus é só mais uma etapa
num processo de múltiplas etapas do desenvolvimento neoplásico. Em muitos tumores, a LMP-1 simula
os membros de receptores do fator de necrose tumoral, transmitindo sinal de promoção do crescimento

3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
❖ SINAIS E SINTOMAS
• Relacionada à faixa etária
▪ A maior parte das infecções por EBV em crianças
é assintomáticas ou apresenta-se sob a forma de
faringite com ou sem amigdalite
▪ No adolescente, manifestação clássica de MI
▪ No idoso, manifesta-se por sintomas
inespecíficos como febre prolongada, fadiga,
mialgias e mal-estar. É raro encontrar faringite,
linfadenopatia, esplenomegalia e linfócitos
atípicos
• Quadro prodrômico: fadiga, mal-estar e mialgia podem ocorrer por 1 a 2 semanas antes da febre,
faringite e linfadenopatia.
• A febre é baixa e costuma ocorrer nas duas primeiras semanas, mas
pode persistir por 1 mês
• Linfadenopatia e faringite são mais proeminentes nas primeiras
duas semanas
▪ Afeta mais os linfonodos cervicais posteriores: geralmente são
simétricos, sem ser fixados a planos profundos, hipersensíveis
▪ Faringite pode estar acompanhada por aumento das amigdalas
com exsudato semelhante ao da faringite estreptocócica
• A esplenomegalia predomina entre a 2 e 3ª semana
• Exantema pode ocorrer em 5% dos casos, principalmente após uso
de penicilina e amoxicilina (90%), mas não está associado a reação
adversa
▪ Pode surgir eritema nodoso ou polimorfo
• OBS: a gravidade da doença mantém correlação com os níveis de T
CD8 e de DNA do EBV no sangue
• Pode haver manifestação do Sinal de Hoagland (edema de pálpebras ou periorbitário), de petéquias
no palato, de fadiga e mal-estar por meses

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❖ COMPLICAÇÕES
• Anemia hemolítica autoimune
• Obstrução de VAS
• Pancitopenia
• Rotura esplênica
• Encefalite, paralisia facial, mielite transversa
• Meningite asséptica, paralisia de Bell, síndrome de Guillain-Barré
• Miocardite, pericardite
• Pneumonia atípica
• Pancreatite
• Parotidite
• Orquite, nefrite, ulcerações genitais
• Vasculite
• Casos fatais são muito raros
• Respostas inespecíficas podem incluir produção de fator reumatoide, fatores antinucleares,
anticorpos anti músculo liso, anticorpos antiplaquetários
• Leucoplasia oral pilosa é uma condição relacionada ao EBV em indivíduos com infecção pelo HIV.
Difere da candidíase por não envolver a mucosa bucal e ser restrita a região lateral da língua

4. DIAGNÓSTICO
❖ ACHADOS LABORATORIAS
• Leucocitose (10.000 a 20.000) durante a segunda ou terceira semana; linfocitose relativa ou
absoluta
• Linfócitos atípicos >10% (células de Downey)
• CD8 elevado
• Neutropenia discreta e trombocitopenia
• Alteração da função hepática: aumento das aminotransferases (TGO e TGP 2-3x aumentados) e
fosfatase alcalina; aumento das bilirrubinas

❖ TESTES SOROLÓGICOS
• Teste Heterófilo:
▪ Utilizado para detecção do anticorpo em crianças (>10 anos) e adultos
▪ Níveis maiores que 40 indicam infecção aguda por EBV, quando na presença de leucocitose e
linfócitos atípicos
▪ O teste é positivo só em 40% as
pessoas infectadas na primeira
semana da doença e em 80 a
90% das pessoas na segunda e
terceira semana
▪ Permanece positivo por até 3
meses, mas pode ficar por até
quase 1 ano
▪ Falso positivo: malária,
hepatite, HIV, linfomas...
• Teste com anticorpos específicos anti-EBV (através de ensaio imunoenzimático):
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▪ Em pacientes com suspeita de infecção aguda, mas sem anticorpos heterofilos identificados
▪ IgM e IgG contra o capsídeo viral (anti-VCA) encontram-se elevados; sendo IgM elevado nos
primeiros 2-3 meses da doença
▪ Anticorpos Anti-EBNA são detectáveis após 3 a 6 semanas do início dos sintomas e persistem
para o resto da vida
• PCR- detectar o DNA do vírus no sangue periférico ou soro
• A cultura do EBV de lavados faríngeos ou do sangue é inútil no diagnóstico da infecção de fase
aguda, visto que o vírus persiste nas células B até o fim da vida.

❖ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• 5 a 10% dos casos de mononucleose são causados por citomegalovírus causa mais comum de
mononucleose com anticorpos heterofilos negativos
▪ Caracterizado por mais febre e esplenomegalia.
• Toxoplasmose, HIV, rubéola

5. TRATAMENTO
❖ Medidas de suporte, repouso e analgesia
❖ Evitar atividade física intensa, principalmente no primeiro mês e em casos de esplenomegalia
❖ Prednisona (40 a 60mg/dia por 2 a 3 dias, depois redução gradual da dose): apenas em pacientes com
hipertrofia grave das amígdalas, bem como no tratamento da anemia hemolítica auto-imune, linfo-
histiocitose
❖ Aciclovir não teve impacto clínico no tratamento, só foi útil para tratar leucoplaquia pilosa oral
❖ Síndrome linfoproliferativa por EBV pós-transplante não responde a terapia antiviral, pode ser usado
anticorpo anti-CD20 (rituximabe)

Referências
1. KASPER, D.L., et al. Medicina Interna de Harrison - 2 Volumes, 19 edição. AMGH, 2017.