Maria Emília Viana | Turma XXIV

Aula 3 - HEPATITES VIRAIS

 Hepatite é um termo genérico que significa inflamação do fígado

 A doença inflamatória do fígado pode comprometer sua função
 Manifestação clínicas dependerão destas alterações

 VÍRUS HEPATOTRÓPICOS:
o Grupo de agentes virais que compartilham a habilidade de provocar inflamação e necrose no fígado
 O termo hepatite viral refere-se à doença causada por um dos 5 vírus hepatotrópicos mais comuns

- Todos são RNA, exceto Hepatite B que é DNA

 Semelhanças:
o Patogenicidade (=):
 Patogenicidade primária em tecido hepático
 Clínica do quadro agudo é semelhante, quando está presente
o Diferenças:
 Etiologia
 Epidemiologia
 Imunopatogênese
 Evolução e tratamento

HEPATITE FULMINANTE - Hepatite fulminante ou insuficiência hepática aguda

 Definição: Desenvolvimento de sinais de encefalopatia hepática em 8 semana do início dos sintomas

- HVA 0,14% a 0,35% de pacientes hospitalizados – Bem raro hospitalizar paciente com Hepatite A
- HVB 1 a 4% de pacientes hospitalizados
- HCV baixo risco
- HDV – vai depender, é um vírus defectivo, depende de B para sobreviver
o 3 a 4 % na coinfecção e 10% na superinfecção
o Coinfecção: adquire B e V ao mesmo tempo
o Superinfecção: paciente já tinha o vírus B e depois adquire o D, mais grave pois o fígado já estava
com alterações da B antes, logo ela é pior.
 HEV 0,6 a 2,8% dos homens e 20% das gestantes – pouco no Brasil, 20% de insuficiência hepática NA
GESTANTE, isso que tem de relevância (prova de residência).

HEPATITE CRÔNICA

 Vírus B, C e D – são essas que cronificam

 Podem levar:
o Insuficiência hepática
o Cirrose
o Hepatocarcinoma

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

 Assintomática ou Sintomática em relação a fase aguda. Na maior parte são assintomáticas.

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o As formas sintomáticas são caraterizadas por manifestações clínicas comuns a todos os tipos de
vírus da hepatite aguda.
o Hepatite aguda:
- Assintomática (10 a 30 vezes mais comuns)
- Sintomática com ou sem icterícia (Subfulminante, fulminante e Hepatite crônica)

 A hepatite viral aguda é dividia em fases:

o Período de incubação (PI) –infecção até o início dos sintomas
o Fase pré-ictérica – início dos sintomas até o aparecimento de icterícia
o Fase ictérica – após aparecimento da icterícia
o Fase de convalescença – após resolução dos sintomas

# as fases não precisam estar todas presentes.

 Sintomas:
o Hepatite viral aguda (PI depende de cada vírus)
o OS sintomas iniciais são inespecíficos e constitucionais
 Anorexia – muito prostrado, fraco e cansado
 Náusea – intolerância para comer
 Desconforto no hipocôndrio direito
 Mal-estar
 Vômitos
 Mialgias
 Febre baixa
 Artralgia
 Dor abdominal
 Fadiga
 Relatos de intolerância ao fumo e ao álcool
 Icterícia:
o Pode variar de intensidade e duração
 Poucos dias a várias semanas
o Usualmente precedida por colúria
o Prurido em 40% dos pacientes ictéricos – quase metade
o Na fase de icterícia a febre baixa pode desaparecer, porém a anorexia, mal-estar e fraqueza podem
persistir por muitas semanas
 Convalescença:
o Fadiga e fraqueza podem persistir por algumas semanas após a recuperação bioquímica
o A completa resolução dos sintomas pode levar até 6 meses do início da doença – as x com o tto o
paciente ainda se queixa desses quadros

HEPATITE A

 ETIOLOGIA:
o O vírus da hepatite A -> RNA VÍRUS
o Gênero: Hepatovírus
o Família: Picornaviridae
o Genoma: fita única de RNA linear
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o Vírus não envelopado

o Com capsídeo

 TRANSMISSÃO: FECAL-ORAL

 EPIDEMIOLOGIA:
o Forma mais comum de hepatite viral (> 1,4 milhão de casos/ano)
o Predomínio em locais com saneamento básico deficiente – América do Sul, África e Ásia
o No Brasil a prevalência encontra-se em torno de 65%
o A maioria das infecções ocorre por volta dos 5 anos de idade – as vezes passa como quadro
diarreico, comeu algo que não fez bem e passa.
o Mudanças no perfil epidemiológico, devido a introdução da vacina e melhoria nas condições de vida
da população, temos:
 Redução da incidência
 Redução na prevalência de imunidade preexistente

# Transmissão de hepatite A também por relação sexual anal.

 HISTÓRIA NATURAL:
o Período de incubação: 15 a 50 dias (30 dias em média)
o Transmissão: 15 dias antes até 1 semana após o início dos sintomas
o Não existe relatos de hepatite crônica ou Hepatocarcinoma

 HEPATITE AGUDA:
o Oligo ou assintomática na maioria dos casos, especialmente em crianças
 Em adultos é muito sintomática e casos mais graves, principalmente acima de 50 anos – fica
bastante ictérico
o Maior proporção de casos sintomáticos e casos mais graves em pacientes > 50 anos

 EXAMES COMPLEMENTARES:
o Exames inespecíficos:
 Hemograma: linfocitose e atipia linfocitária
 Elevação de ALT/AST (mesmo no período prodrômico)
 Elevação de bilirrubinas (BD) – quando acontece principalmente direta
o Exames específicos:
 IgM anti-HAV
 IgG anti-HAV – quando presente pode significar que já teve contato ou vacina
 PREVENÇÃO:
o Higiene
o Uso de água de boa procedência
 Cuidados com frutos do mar – principalmente os filtrantes
 Alimentos crus (verduras e frutas)
o O IgG infecção pregressa oferece imunidade protetora – só pega Hepatite A uma vez na vida
o Vacinação faz parte do calendário vacinal (1 dose: 15 meses)

# O tratamento da Hepatite A é com sintomáticos, porém deve-se ficar de olho para sinais de insuficiência hepática
ou fulminante, ou seja, se o indivíduo começar a fazer hipoglicemia, alteração do nível de consciência/ desorientação,
hipotensão e com exames alterados.

# No ponto de vista do laboratório, podemos monitorar a função hepática com TAP, Albumina e Transaminases (tem
um pico e depois começa a cair, quando há a destruição dos hepatócitos).

# CLÍNICA + EXAMES ALTERADOS – ALERTA PARA HEPATITE FULMINANTE

HEPATITE B
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 O HBV pertence à família Hepadnaviridae

 Vírus HBV DNA
 Oncovírus

 TRANSMISSÃO
- Parenteral
- Vertical
- Sexual

# Quando o indivíduo adulto tem contato com o vírus da Hepatite B, por exemplo por via sexual, qual é a regra do
vírus com a pessoa que entrou em contato pela primeira vez? PODE CRONIFICAR, MAS A MAIORIA E A REGRA É
NÃO CRONIFICAR. 95% cura espontânea.

# Se a exposição for vertical? Então, a regra é exatamente o oposto. A REGRA É CRONIFICAR, APÓS 5% TEM
CURA.

 EPIDEMIOLOGIA:
o Estima-se que mais de 2 bilhões já foram infectados
 350 milhões sejam portadores crônicos
o 1 milhão de óbitos por ano – devido às complicações de hepatite crônica
o Maior concentração de casos
 Sudeste asiático
 África central
 Região amazônica

# No adulto, em geral tem cura espontânea. No RN normalmente cronifica.

# Se o vírus D é dependente de B, epidemiologicamente estão nos mesmo lugares.

 VIAS DE TRANSMISSÃO:
o Fluidos corporais ou sangue contaminado
- Relações sexuais desprotegido
- Procedimentos sem esterilização adequada:
 Intervenções odontológicas e cirúrgicas
 Hemodiálise
 Tatuagens
 Perfurações de orelha/piercings
o Transfusão de sangue e derivados contaminados – na atualidade é muito rara.
o Uso de drogas IV (seringa, agulha ou outros equipamentos contaminados)
o Transmissão vertical (mãe/ filho)
o Acidentes perfuro-cortantes ocupacionais OS

 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
o Período de incubação: 30 a 180 dias (média 70 médias)
o Infecção aguda: maioria é assintomática ou oligossintomáticas
o Evolução após infecção aguda:
- Resolução da infecção em 90 a 95% dos casos
- Adultos
- Transmissão vertical – 5% dos casos resolvem espontaneamente

 HEPATITE CRÔNICA:
o DEFINIÇÃO: Persistência do HBsAg por > 6 meses
Assim o paciente está sujeito a suas complicações:
o Cirrose hepática
o Carcinoma hepatocelular
 DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR:
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 HBsAg  significa a PRESENÇA DO VÍRUS (4 a 24 semanas). É um antígeno de superfície.

 Anti-HBc IgM  INFECÇÃO AGUDA. HBc é um anticorpo contra o cor do vírus, central.
 Anti-HBc IgG  já teve CONTATO COM O VÍRUS ou contato prévio com o vírus.
 HBeAg  marcador de tem REPLICAÇÃO VIRAL. Aqueles pacientes que tem a presença do antígeno
HBeAg são altamente replicantes.
 Anti-HBe  quer dizer que o organismo conseguiu conter de forma importante a replicação, talvez o vírus
esteja lá, porém está menos replicante.
 Anti-HBs  PESSOA VACINADA OU INFECÇÃO QUE EVOLUIU PARA RESOLUÇÃO

o Curso sorológico da infecção aguda de hepatite B

# Simulação de um cenário com paciente que teve quadro de Hepatite B aguda evoluindo para “cura”:
aproximadamente 4 semanas com o contato com o vírus aparece o HBsAg e o curso natural é que aproximadamente
24 semanas/6 meses. Então, nesse meio tempo o HBsAg tende a desaparecer. Logo depois, aparece o anti-HBc,
primeiro o IgM e depois o IgG. Segundo marcador então é o anti-HBc. O HBeAg vai aparecer no início da doença
que, posteriormente, surgirá o antiHbe. Desaparecerá o HBsAg e aparecerá o anti-HBS. O anti-HBc será o marcador
de contato presente a vida inteira, provavelmente o AntiHbe também e o antiHBs. Entretanto, o antiHBs pode diminuir
seus títulos ou até mesmo zerar e isso não quer dizer que ele não tem memoraria imunológica.

#Janela imunológica: é uma região entre o desaparecimento do HBsAg e surgimento do anti-HBs de quase dois
meses após os 6 meses. Se você estiver pesquisando um paciente com quadro de infecção aguda e estiver neste
intervalo corre o risco de dar negativo, mesmo infectado. Qual o exame então que resolveria? O Anti-HbC, tanto a
fração IgM quanto a IgG.

# Check-up : HbSAg, Anti-HBs e anti-HBc. Se for paciente com infecção aguda: HBSAg e anti HbC IgM, se deu tudo
negativo, não é Hepatite B.
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# Obs: Hepatite A – apenas antiHBA IgM e Hepatite C antiHBC – para clínicas de infecções agudas.

o Curso sorológico da infecção crônica da hepatite B:

# O com hepatite B crônica HBeAg + ou negativo que vai definir o curso do tratamento. Quando é positivo quer dizer
que é replicante e quase todos têm que tratar, quando é não replicante são outras situações.

# Na fase aguda ele não interfere. Na fase aguda, tem que se atentar para as fases fulminantes acompanhando pelas
suas transaminases, mas fora esse quadro, 90% é “cura”. Quando for os 6 meses iniciais, repete -se a sorologia para
ver se “curou” ou não. Normalmente não trata aguda pois ela tente a cura a maior parte das vezes.

IMPORTANTE

# quando todas forem negativas, além do exposto ao quadro, pode ser também no intervalo de exposição. Por
exemplo, se o paciente se expos a 2 semanas atrás a sorologia ainda não apareceu. Então, deve-se repetir com 30
dias.
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# HBSAg positivo, AntiHBc negativo e antiHBs negativo – Infecção aguda

# HBSAg negativo, AntiHBc positivo e antiHBs positivo – contato com o vírus

# Exposição 2 semanas antes  ainda não aparece na sorologia.

# Se tem uma infecção pelo vírus, aguda ou crônica é preciso esperar a evolução. Se tiver o antiHBc total (IgM + IgG)
positivo e isso não dá para discernir se é agudo ou crônico. Deve-se perguntar o paciente se tem exames anteriores
e já era positivo é crônico, se é a primeira vez que faz é preciso aguardar para ver se vai cronificar.

 PREVENÇÃO:
o Evitando situações de risco
o Vacina
 Calendário de vacinas
 RN mãe HBsAg +
o Imunoglobulina hiperimune
 Situações especiais
o Acidente ocupacional (fonte HBsAg +)

 TRATAMENTO:
o Indicações:
 Critérios para tratamento da hepatite B sem agente delta
 Paciente cm HBeAg reagente e ALT > 2x limite superior da normalidade (LSN)
 Adulto maior de 30 anos (3,32) com HBeAg reagente
 Paciente com HBeAg nao reagente, HBV-DNA > 2000 UI/mL e ALT > 2x LSN
o Identificaçao precoce da evolução para CH u CHC
o Tenofovir
o Entecavir
o OBJETIVOS:
 Resultado ideal: a perda sustentada do HBsAg, com ou sem soroconversão para anti-HBs,
é o resultado ideal da terapia. Esse perfil corresponde à completa remissão da atividade da
hepatite crônica, porém raramente é alcançado. Portanto, devem-se buscar desfechos
alternativos para pacientes com HBsAg persistente e HBeAg reagente ou HBeAg não
reagente: soroconversão para anti-HBe, redução de carga viral (resposta virológica) e/ou
normalização de ALT (resposta bioquímica)

 TRANSMISSÃO VERTICAL:
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o Quatro vias pelas quais o HBV pode ser transmitido ao RN

 Transplacentária - periparto
 Durante o parto
 Fecal pós-parto
 Pelo colostro
o Mães HBeAg positivo tem risco de transmissão de 70 a 90% no período perinatal, enquanto que mães
HBeAg negativa tem de zero a 19% de chance de transmitir a doença ao concepto.
o Tanto na doença materna aguda como na crônica
o 5 a 10% pela placenta, 90 a 95% no momento do parto (semelhante a HIV)
o Doença aguda materna e época da gravidez
- 1º e 2º trimestres – 10% transmissão
- 3º trimestre – 70% de chance de infecção do RN

# grávidas – TEM QUE VACINAR

 Exames pré-natal para hepatites:

o 1ª consulta ou 1º trimestre: sorologia para HIV, hepatite B (HBsAg, anti-HBc total), sífilis (VDRL)
o 3º trimestre: sorologia para HIV e hepatite B
o Admissão na maternidade: teste rápido para HIV e hepatite B e sífilis

 RN de mãe HBsAg positivo:

o Vacina no RN no 1º dia de vida e continuar o esquema com 1, 6 e 12 meses de vida
o Administrar, no RN, HBIg (imunoglobulina) preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida
o Amamentação – a amamentação não traz riscos adicionais para os RN de mães positivas desde que
tenham recebido a primeira dose de vacina e de HBIG nas primeiras 12 horas

# Tanto a vacina quanto a imunoglobulina têm que ser bem precoce.

# Quem que devemos tratar:

- Em mães que HBeAg reagentes – considerar e iniciar profilaxia entre 28 a 32 semanas de gestação.
Professor trata todas que tem HBeAg reagente pois a chance é muito alta de transmissão - 3º trimestre = 70% de
chance de infecção do RN. Iniciar a profilaxia a partir de 28 semanas. Diferente do HIV que é na 14º

- Se o HBeAg for não reagente, vai estratificar pelas transaminases e carga viral.

-Carga viral acima de 200 mil ou transaminases alteradas – considere iniciar a profilaxia

- Carga viral menor que 200 mil e transaminases normais – sem necessidade de profilaxia, acompanha e no
momento que nascer, imunoglobulina no RN.
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HEPATITE D

 Família: Deltaviridae
- Composição híbrida e defectiva – depende do B
- RNA fita simples
 Responsável por 40% dos casos de hepatite fulminante
 Dependente do vírus HBV
 EPIDEMIOLOGIA:
o Transmissão semelhante a HBV
- Via parenteral é a mais importante
- Depois via sexual e a vertical
o A HDV é endêmica nas áreas de alta prevalência da HBV

 CURSO CLÍNICO:
o Co-infecção: o individuo recebeu os 2 virus juntos (B e D)
o Superinfecção: o indivíduo já tem HB crônica ou aguda e adquire HD

 Em relação à clínica é muito mais grave, pois já existe uma lesão hepática instalada, a HBV
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# É raro evoluir para crônica porque é raro a B evoluir para crônica.

# é frequente a crônica (mas não representa a maior parte dos casos) pois já tem a Hepatite B já instalada a
tempos.

HEPATITE C

 Doença infecciosa de transmissão inter-humana

 Evolução:
o Aguda ou crônica
 Alta morbidade
 Agente etiológico:
o Vírus da hepatite (C)
 Etiologia:
o Vírus há hepatite C – HCV
 Vírus envelopado, RNA
o 6 genótipos

 EPIDEMIOLOGIA:
o Transmitido por via parenteral
o Período de incubação
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 Média de 6 a 7 semanas
o Evolução frequente para formas crônicas – 80% cronifica.
o Distribuição do HCV é universal
o OMS estima que 3% da população mundial esteja infectada
o Brasil: 3 a 5 milhões de infectados
o A hepatite C é uma das principais causas de morte por doença hepática
- É a principal causa de indicação de transplante hepático – porque é a que mais cronifica e tem
chance de evoluir para a complicação
o Impacto HCV crônica
 Alta morbidade associada
o Hepatite C representa:
- 70% dos casos de hepatite crônica
- 40% dos casos de cirrose hepática
- 60% dos casos de câncer de fígado
- 70% dos transplantes hepáticos

o CONTÁGIO HCV:
 Primariamente por meio de sangue:
 Transfusão de sangue ou derivados (principalmente antes de 1993)
 Compartilhamento de seringas e agulhas
 Hemodiálise
 Receptores órgãos Tx
 Material não esterilizado
 Endoscopias, acupuntura, etc.
 Procedimentos odontológicos
 Tatuagens, manicura, body, piercings
 Contato com secreções orgânicas:
 RN de mãe HCV +
 Contatos sexuais
 Transmissão perinatal:
 2 a 3% de transmissibilidade em alguns estudos
 Co-infecção pelo HIV aumenta risco de transmissão vertical
 Tipos de parto parece não interferir na taxa
 Aleitamento materno não é formalmente contraindicado, só não pode ter
sangramentos e fissuras na mama
 Transmissão sexual: (??)
 Estimado inicialmente 1 e 6%
 Coortes (+ 20 anos) casais discordantes mostrou soroconversão em 2% dos casais
 Para casais discordantes no HCV, a decisão do uso de preservativo é do casal

 EVOLUÇÃO CLÍNICA:
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Maior parte é anictérica

Crônica

o Fase aguda: maior parte anictérica assintomática

o Ginecomastia
o Insuficiencia hepática crônica
o Hipertensao portal – circulação colateral, varizes de esôfago
o Cirrose  hepatocarcinoma

# HBV nao precisa ter cirrose para ter Hepatocarcinoma, HCV sim. O HBV é um oncogênico, ou seja, só pela
presença do vírus já leva ao hepatocarcinoma, então não evolui para cirrose para depois Hepatocarcinoma. Na HCV
não, o vírus precisa obrigatoriamente passar pela cirrose para virar hepatocarcinoma.

DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR

o Depende da fase da infecção

o Diagnóstico clínico
- Anamnese (epidemiológico)
- Exame físico
o Exames complementares
- Inespecíficos
- Específicos
o HCV crônica (não específico)
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- Aumenta TGP e da TGO geralmente até 5 vezes o normal

- Os níveis de TGP normalmente mais altos que os de TGO
- FA e GGT na maioria das vezes estão normais
- Albumina e TP são normais, exceto se houver fibrose acentuada

 Diagnóstico:
o Hepatite C aguda
 Pesquisa de anticorpos HCV (não existe disponível teste IgM) – Anti HCV + quer dizer
contato independente se curou ou não. Então vai partir para o RNA do vírus, se tiver + tem
vírus, se negativo curou.
 Suspeita: soroconversão aguda ou alteração da ALT pós-exposição. Por exemplo, se um
profissional da saúde se acidentou, fez RNA do vírus deu negativo e depois de 60 dias
positivo, documenta e relata que foi infecção aguda e TRATAAAAA. A maioria cronifica então
vale a pena tratar, porque previne bastante o indivíduo se cronificar.
 Confirmação: detecção sérica do RNA viral em paciente anteriormente negativo

 DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR – pacientes crônicos:

o Pesquisa de anticorpos HCV

 Suspeita: Ac anti-HCV
 Confirmação: detecção sérica do RNA viral
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o Estudo anatomopatológico do fígado:

 Biópsia hepática
- atividade histológica
- Classificação Metavir

 TRATAMENTO: neste caso é finito, diferente da HBV

o Objetivo principal: erradicação do HCV
o Terapia guiada pela resposta (RVS)
o Resposta virológica sustentada
o Resultados esperados:
 Aumentar a expectativa e qualidade de vida
 Diminuir as complicações da doença hepática
 Reduzir transmissão do HCV
o Drogas – dependem do genótipo do vírus
 Moduladoras da resposta imune
 Interferon peguilado
 Antivirais de ação direta (DAA):
 Sofosbuvir
 Daclatasvir
 Simeprevir
 Ombitasvir
 Veruprevir
 Dasabuvir
A escolha do esquema dependerá do genótipo do HCV