HEPATITES

VIRAIS
DA FISIOPATOLOGIA A ROTINA DE ENFERMARIA

Eduardo Henrique Vieira Araújo

R1 do Programa de Residência Médica em Medicina Intensiva
Hospital de Urgências de Goiás – HUGO
HEPATITES VIRAIS
• Conjunto de doenças causadas por diferentes vírus com tropismo
primário pelo tecido hepático gerando agressão ao parênquima do
fígado.
• Possuem semelhanças do ponto de vista clínico-laboratorial, mas
apresentam importantes diferenças epidemiológicas e quanto à sua
evolução.
 sarampo
Epstein
CMV
HBV Barr

varicela
HAV HCV
Vírus da
rubéola FIGADO

Herpes
simples

HEV HDV
Virus da Dengue
Febre
Amarela
Virus não-hepatropicos
• Grave problema de saúde pública devido a elevada taxa de prevalência, incidência e
mortalidade.
• Os casos dessas infecções são considerados como casos de “notificação compulsória”.
• As hepatites virais B e C afetam 325 milhões de pessoas no mundo, causando 1,4
milhão mortes por ano. É a segunda maior causa de morte entre as doenças infecciosas
depois da tuberculose, e 9 vezes mais pessoas são infectadas com hepatite do que
com o HIV.

• O números de pacientes infectados é incerto, No intervalo entre 2014-2018 foram

notificados 216.397 casos de hepatites virais no Brasil.
• Desses casos notificados 40% correspondem à região sudeste (???)

TIMÓTEO, M. V. F. et al. 2020

• A melhoria das condições de:
• Higiene;
• Saneamento das populações;
• Vacinação contra a hepatite B e as
• Novas técnicas moleculares de diagnóstico do vírus da hepatite C

• Avanços importantes.

Ferreira, C.T. & da Silveira, T.R. 2009

ABORDAGEM AO PACIENTE COM
HEPATOPATIA
LESÃO HEPÁTICA FUNÇÃO HEPÁTICA LESÃO V. BILIARES

TRANSAMINASES COLESTASE

• AST (TGO) • Albumina • Fosfatase

• ALT (TGP) • Bilirrubinas alcalina
• Coagulograma • Gama GT
 Hepatites Agudas Virais - Manifestações
clinicas
1. Incubação: período entre contaminação e o aparecimento dos
sintomas. Maior transmissão.
2. Prodrômico: caracteriza-se por manifestações de quadro viral
inespecífico. Dura em média 1 semana. Artralgias, púrpuras,
glomerulites e alt dermatológicas
3. Estado: Presença de colúria, icterícia e acolia fecal. 70% com
hepatomegalia dolorosa. Período onde ocorre alterações laboratoriais.
Dura de 4 a 6 sem
4. Convalescença: Sintomas desaparecem e exames laboratoriais tendem
a normalização, até o 4º mês.
HEPATITE A
• “Doença viral aguda, de manifestações clínicas variadas, desde formas
subclínicas, oligossintomáticas e até fulminantes.”
Doenças Infecciosas e Parasitárias – 7ed. 2008

• Semelhante a uma síndrome gripal com elevação de transaminases.

• reconhecido pela primeira vez em 1973
• Pinarcovírus, do tipo RNA  Único sorotipo em todo o mundo
• Hepatite mais comum no mundo, principalmente, entre 6 a 15 anos.

Pereira FEL et al. 2003.

EPIDEMIOLOGIA
• Distribuição universal;
• Forma esporádica ou surto;
• Más condições sanitárias e higiênicas;
• Mortalidade e letalidade tendem a aumentar com a idade do
paciente.

Pereira FEL et al. 2003.

MODOS DE TRANSMISSÃO
• Fecal-oral;
• Veiculação hídrica;
• Pessoa a pessoa;
• Alimentos ou objetos contaminados;
• Percutânea (inoculação acidental);
• Parenteral (transfusão).
• Transmissão parenteral é incomum

Pereira FEL et al. 2003.

Fisiopatogênese
• Vírus HAV hepatotrópico
• Parasitismo viral maciço compromete funções hepáticas:
• Liberação de substâncias pró-inflamatórias (cascata inflamatória);
• Liberação de marcadores biológicos;
• Ativação do sistema imune;
• Estímulo à regeneração e fibrogênese.

Pereira FEL et al. 2003.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Doença aguda e geralmente assintomática
• Hepatomegalia discreta em 85% dos casos
- No adulto maior risco de complicações
- Período de incubação em média 28 dias (15 a 45)
- Não cronifica, mas pode em alguns casos pode fulminar e evoluir com
insuficiência hepática

Pereira FEL et al. 2003.

Períodos da Doença
• Período de incubação
• Em média 30 dias (15 a 45 dias).
• Período prodrômico (7 dias)
• Mal-estar, cefaléia, febre baixa, anorexia, astenia, fadiga intensa, artralgia,
náuseas, vômitos, desconforto abdominal em HD, aversão a alguns alimentos
e à fumaça do cigarro.

Pereira FEL et al. 2003.

PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE
• Desde a 2ª semana antes do início dos sintomas até o final da
segunda semana de doença.
• Período ictérico (4 a 6 semanas)
• Precedido por 2 ou 3 dias de colúria;
• Hipocolia fecal, prurido, hepato ou hepatoesplenomegalia;
• Desaparecimento gradual da febre,
artralgia e cefaléia.
• Período de convalescença
• Regressão da icterícia, fezes e urina de coloração normal.

Pereira FEL et al. 2003.

QUADRO CLÍNICO
Quadro clínico é mais intenso à
medida que aumenta a idade do
paciente
 Icterícia em < 6 anos (5 a 10%)
 adultos (70 a 80%)
• 60% curam em 2 meses e
• 99% curam em 6 meses
• Quanto mais velho maior a
tendência a gravidade

Pereira FEL et al. 2003.

COMPLICAÇÕES
• Formas prolongadas ou recorrentes
• Forma fulminante (até 8 semanas após o início da icterícia)
• 80% de letalidade;
• Necrose maciça ou submaciça do fígado levando à insuficiência hepática
aguda (10 a 30 dias);
• Diminuição dos fatores de coagulação;
• Toxemia, sonolência e confusão mental (coma hepático)/encefalopatia
hepática e manifestações hemorrágicas;
• Sepse;

Pereira FEL et al. 2003.

 DIAGNÓSTICO
INESPECÍFICO
• Exames laboratoriais inespecíficos:
• ALT/TGP e AST/TGO: lesão de parênquima
hepático; ALT - AST
• ALT: aumentado 3x (mais de 2.000UI/l);
• Bilirrubinas elevadas; Inflamação/necrose
• Tempo de protrombina diminuído
(TP<17s ou INR>1,5); FA - GGT
• Glicemia e albumina baixas.
Colestase

Albumina - TAP

Função hepática
Pereira FEL et al. 2003.
 DIAGNÓSTICO
ESPECÍFICO

Sorologico
Anti - VHA
• IgM – VHA: infecção aguda
• IgG – VHA: contacto com o IgM: Infecção atual recente
IgG: Infecção pregressa
vírus
Imunidade permanente
• PCR- VHA: infecção aguda
RNA - VHA

Pereira FEL et al. 2003.

SOROLOGIA
Anti-HAV Anti-HAV IgM Interpretação
total

+ + Infecção recente/Hepatite aguda pelo HAV

+ - Infecção passada pelo HAV ou imunizado

- - Ausência de contato com HAV/Não-imune

(susceptível)

Fonte: Guia de Vigilância Epidemiológica 6ed. 2005

 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
• Hepatites por vírus B, C, D ou E;
• Outras infecções: leptospirose, febre amarela, malária, dengue, sepse,
CMV e mononucleose;
• Doenças hemolíticas;
• Obstruções biliares;
• Abuso de álcool;
• Medicamentos e substâncias químicas.

Pereira FEL et al. 2003.

TRATAMENTO
• Sem restrição dietética;
• Sintomáticos para náusea, vômitos e prurido;
• Medidas gerais
• Recomenda-se repouso relativo até normalização das aminotransferases;
• Ingestão de álcool suspensa por pelo menos 6 meses (1 ano
preferencialmente).

• Imunoglobulina
• A imunoprofilaxia passiva, a injeção intramuscular de gamaglobulina anti-A
Pereira FEL et al. 2003.
PROFILAXIA
 Vacina: dose única aos 12 meses pelo MS
 Duas doses (12 meses e 18 meses) pela SBP
 Para os não imunizados (anti-HAV negativo):
 Pré exposição (viajantes): menor de 1 ano, adm Ig; acima de 1 ano,
vacinar
• Pós exposição (contactantes íntimos até 14 dias do contato): igual pré exposição

Pereira FEL et al. 2003.

HEPATITE E
INTRODUÇÃO
• Doença viral aguda autolimitada, geralmente, tem curso benigno
• Assintomática (em crianças) ou sintomas semelhantes à hepatite A (icterícia)
• Taxas de mortalidade e letalidade baixas: 0,07% a 0,6% dos casos
• Epidemias ou esporadicamente: Ásia Central, centro-leste da África, América
Central e do Sul e países do leste europeu. Ocorre mais em viajantes para
África e Asia
• No Brasil, uma região de endemia moderada
• Atualmente nenhuma testagem de rotina é realizada para detectar a infecção pelo
VHE

Luz AV, et. Al., 2022

MODO DE TRANSMISSÃO
• Fecal-oral
• Água e alimentos contaminados por
dejetos humanos e de animais
• Vertical
• Parenteral

Luz AV, et. Al., 2022

PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE
• Desde a 2ª semana antes do início dos sintomas até o final da
segunda semana de doença.

Luz AV, et. Al., 2022

 PERÍODOS DA DOENÇA
• Período de incubação
• Em média 42 dias (15 a 60 dias).
• Período prodrômico (3 a 4 dias)
• Mal-estar, cefaléia, febre baixa, anorexia, astenia, fadiga intensa, artralgia, náuseas,
vômitos, desconforto abdominal.
• Período ictérico
• Colúria, prurido, hipocolia fecal e hepatomegalia
• Desaparecimento da febre, artralgia e cefaléia.
• Período de convalescença
• Regressão da icterícia, fezes e urina de coloração normal;
• Remissão da doença em 1 mês.
Luz AV, et. Al., 2022
COMPLICAÇÕES
• Forma fulminante em gestantes
• Taxa de mortalidade de 25% em gestantes (3º trimestre)
• Aborto e morte intra-uterina

VHE pode causar infecção crônica

• levar rapidamente à insuficiência hepática e cirrose,
especialmente em pacientes imunocomprometidos
Luz AV, et. Al., 2022
 DIAGNÓSTICO
• Doença aguda extremamente difícil de ser diagnóstica devido ao curto
período de doença (Fulgaz)
- Anti-NEV IgM: positivo por 10 a 12 dias
- Geralmente assintomática com a hepatite A

• Exames Laboratoriais Inespecíficos

• ALT/TGP e AST/TGO;
• ALT 3x maior;
• Bilirrubinas elevadas;
• Tempo de Protrombina alargado (TP>17s ou INR>1,5); Luz AV, et. Al., 2022
SOROLOGIA
• Exames Laboratoriais Específicos
• Marcador sorológico anti-HEV IgM
• Elisa (S 95%): 4 dias após início dos sintomas e desaparece após 4 a 5 meses
• Pesquisa qualitativa de RNA-HEV
• Biologia Molecular

Anti-HEV total Anti-HEV IgM Interpretação

+/- + Infecção recente pelo HEV

+ - Exposição prévia ao HEV

- - Ausência de contato com HEV

Luz AV, et. Al., 2022

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Hepatite A, B, D, E; leptospirose, febre amarela, malária, dengue,
sepse, CMV, mononucleose; doenças hemolíticas; obstruções biliares;
uso abusivo de álcool e uso de alguns medicamentos e substâncias
químicas;
• Colestase intra-hepática da gravidez e esteatose aguda da gravidez.

Luz AV, et. Al., 2022

Tratamento
• Sintomáticos para náusea, vômitos e prurido;
• Medidas gerais
• Recomenda-se repouso relativo até normalização das aminotransferases;
• Ingestão de álcool suspensa por pelo menos 6 meses (1 ano
preferencialmente).

• Drogas antivirais (considerado experimental)

• Ribavirina isolada 600-800 mg/dia por 12 semanas
• Não foi determinado se o tratamento precoce com ribavirina seria, de fato, capaz de
acelerar a depuração viral ou minimizar o risco de insuficiência hepática nesses pacientes

Luz AV, et. Al., 2022

HEPATITE C
Hepatite C
• Principal indicação de transplante de fígado no mundo
• Maior prevalência em homens, negros, usuários de
drogas , com pico entre 20 a 50 anos.
• Não esta ligado a carcinogenese sem a presença de
cirrose, pois não se integra ao genoma humano.
• Mutantes variáveis nas proteínas não estruturais impede
a produção de vacinas
• Drogas atuais agem no NS5 e na cadeia de Polimerase o
que levara a extinção do vírus.
• Silenciosa (assintomático) ou Fadiga
• ALT pode esta nl mesmo em doença ativa ou cirrose
HEPATITE C INFECÇÃO AGUDA

Clínica:
• PI: 15-120 dias (média de 50 dias)
• 90% dos casos são assintomáticos
• 1 a 3 semanas após o HCV RNA é detectado
• Anticorpos são detectados por EIA em apenas 50 a 70%
no início dos sintomas
• Níveis elevados de ALT permanecem por 4 a 12 semanas
• Hepatite fulminante é rara
 HEPATITE C
INFECÇÃO CRÔNICA
• É a persistência de HCV RNA no sangue por pelo menos 6
meses
• 60 a 85% dos infectados desenvolvem infecção crônica
• Métodos de detecção de RNA viral devem ser utilizados
• Evolução para cirrose ou hepatocarcinoma (HCC)
• Evolução para cirrose em crianças de 2 a 4% e em mulheres
adultas de 10 a 30 % em 25 anos
• Raça negra parece ter evolução pior
Hepatite C
• Anti-HCV (senbilidade de 95%): Rastreamento
• Não define presença de infecção
• Não diferencia infecção pregressa de atual.
• RIBA: exclui falsos positivos (alto-imune)
• Realizar na população de risco
- Usuários de drogas
- Infecção pelo HIV
- Hemofílicos
- ALT e AST persistentemente elevadas
- Transfusão sanguínea antes de 1992
 HEPATITE C
Transmissão:
• Parenteral: transfusão, uso de drogas
• Sexual **
• Vertical (<5%):
parto
aleitamento (<3%)
• Outras: acupuntura, piercing, tatuagem,
manicure (10%)
• Transfusão de sangue ou derivados
• Hemodiálise (duração do tratamento)
• Transplante de doador infectado
• Uso de drogas injetáveis
• Acidentes de punção com agulhas
• Sexual
• Procedimento médico odontológico
• Tatuagem, manicure, piercing
• Domiciliar (barbeador, escova de dente, alicate, etc)
• Vertical (Mãe infectada)
 Hepatite C
• HCVRNA positivo (quantitativo ou qualitativo): confirma o
diagnostico. Mais usado é o PCR
- AntiHCV + e HCVRNA + = Doença
- Por não existir vírus C inativo: qualquer nível de carga viral
indica replicação e deve ser tratado.
- O desenvolvimento de cirrose independe da carga viral
- Carga viral usada apenas para controle de tratamento
• Genotipagem: 6 sorotipos (escolha de droga e tempo de tto)
- Em ordem de freqüência: Tipo I, III e II
- Apesar do genótipo não ter influencia na gravidade, mas é
pesquisado pois existe diferentes respostas aos
tratamentos (Tipo I pior resposta a IFN convencional)
Hepatite C
• Avaliação histológica é fundamental na Hepatite C
crônica (Atividade necroinflamatória e Fibrose)
- METAVIR
- Presença de lesão ductal, agregados linfóides e
esteatose indicativos de HCV.
- Elastografia por USG (AFRI)
• Fatores de risco para progressão
- Sexo masculino
- Idade de aquisição > 40 anos
- Consumo de alcool >50g/dia (esteatose)
- Co-infecção com HIV
 Hepatite C: quadro clínico

Sintomática

Assintomática Anictérica

Ictérica

Fulminante (rara)

Manifestações extra-hepáticas
Hepatite C
• Manifestações extra-hepáticas
- Crioglobulinemia mista essencial
- Glomerulonefrite e vasculite
- Porfiria cutanea tarda e líquen plano
- Linfoma não-Hodgkin
- Tireoidite autoimune
- Diabetes mellitus
- Úlcera corneal
- Sindrome de Sjogren
HEPATITE C

• Manifestações extra-hepáticas:
• dermatológicas (vasculite cutânea necrotizante, líquen plano,
porfiria cutânea tarda, eritema nodoso, eritema multiforme,
malacoplaquia, urticária e prurido)
• endócrinas (hipertireoidismo, hipotireoidismo, doença de
Hashimoto e diabete melito)
• glandulares salivares (sialoadenites)
• oculares (uveítes e úlcera de córnea de Mooren)
 HEPATITE C
Diagnóstico:
• Marcador sorológico: anticorpos
 Ensaio imunoenzimático
 “immunoblot”

• Marcador molecular: detecção do RNA viral

(obrigatório)

• Em 1-2 semanas de infecção: RNA viral pode ser

detectado
Diagnóstico
Biologia molecular
Sorologia
1. Anti-VHC • RNA VHC
2. ELISA
3. RIBA
 HISTÓRIA NATURAL DO VHC
Hepatite
C Aguda
30% 70-85%
70%
Cura Infecção Hepatite Crônica fraca-
espontânea Crônica moderada-severa
20 - 30%
Cirrose
25 anos

CHC 1 - 2%
25%
Tx

0 10 Tempo (anos) 20 30
 Tratamento para Hepatite C
HARNOVI
1. IFN peguilado
Taxa de cura de 95% após 12
2. Ribavirina semanas de tratamento
3. Inibidores de proteases
• Sofosbuvir Trat-C
• Simeprevir
• Telaprevir
• Boceprevir
• Daclatasvir
Objetivos do tratamento
• Eliminar os sintomas
• Eliminar o vírus
• Interromper a progressão da doença
• Retardar a progressão fibrose
• Prevenir descompensação
• Prevenir CHC
 TRATAMENTO HEPATITE C NO SUS
Medicamentos disponíveis

Interferon convencional, interferon peguilado e Ribavirina

Tempo de tratamento: 48 a 72 semanas

Recebem esses medicamentos

• Todos os pacientes que precisam de tratamento

Eficácia- Cerca de 40%

Novos medicamentos
Boceprevir e Telaprevir
• Cerca de 5,5 mil pacientes serão beneficiados

Tempo de tratamento: Até 48 semanas

Quem vai receber esses medicamentos

• Pacientes Genotipo 1 do virus + fibrose avançada ou cirrose (biopsia ou Ultrassom)
Eficácia
Até 80%
Evolução da doença

Cura
Hepatite C (20%)
aguda Cronificam Cirrose CHC
(70 a 85%) (20 a 30%) (1 a 5%)
Agente Etiológico
• Vírus da hepatite C (HCV)
• RNA vírus
• Família Flaviviridae
• Reservatório
• Homem
• Chimpanzé (experimentalmente)
Modo de Transmissão
• Parenteral
• Transfusão de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993;
• Compartilhar material para uso de drogas injetáveis (cocaína, anabolizantes e
complexos vitamínicos), inaláveis (cocaína) e pipadas (crack);
• Tatuagens, piercings.
• Sexual
• Múltiplos parceiros, não uso de preservativo.
• Perinatal
• No momento do parto ou logo após.
• Período de incubação
• 15 a 150 dias (média de 50 dias)
• Período de transmissibilidade
• Inicia 1 semana antes dos sintomas e mantém-se enquanto o paciente
apresentar RNA-HCV reagente
Quadro Clínico
• Assintomático
• Sintomas:
• Mal-estar, cefaléia, febre baixa, anorexia, astenia, fadiga, artralgia, náuseas,
vômitos, desconforto no HD, aversão a alguns alimentos e ao cigarro;
• Icterícia inicia quando a febre desaparece, podendo ser precedida de colúria
ou hipocolia fecal;
• Hepatomegalia ou hepatoesplenomegalia.
Complicações
• Cronificação da infecção;
• Cirrose hepática e suas complicações (ascite, hemorragias digestivas,
peritonite bacteriana espontânea, encefalopatia hepática);
• Carcinoma hepatocelular.
 Diagnóstico

Fonte: Tratado de Medicina Interna – Cecil – Goldman Lee; Ausiello, Dennis – Editora Elsevier
/Medicina Nacional – 23ª ed
• Exames Laboratoriais Inespecíficos
• ALT/TGP e AST/TGO;
• ALT 3x maior;
• Bilirrubinas elevadas;
• Tempo de Protrombina alargado (TP>17s ou INR>1,5);
• Exames Laboratoriais Específicos
• Marcador sorológico anti-HCV
• Pesquisa qualitativa de RNA-HCV
Diagnóstico Diferencial
• Hepatite A, B, D, E; leptospirose, febre amarela, malária, dengue,
sepse, CMV, mononucleose; doenças hemolíticas; obstruções biliares;
uso abusivo de álcool e uso de alguns medicamentos e substâncias
químicas.
Tratamento
• Medidas gerais
• Recomenda-se repouso relativo até normalização das aminotransferases;
• Ingestão de álcool suspensa por pelo menos 6 meses (1 ano
preferencialmente).
• Pacientes sem manifestações de hepatopatias e com
aminotransferases normais
• Avaliação clínica e repetir exames 6/6 meses
• Hepatite C crônica
• Interferon Convencional ou Peguilado associado ou não à Ribavirina
Esquema Terapêutico para Tratamento de
Hepatite C Crônica
SITUAÇÃO DROGA DOSE VIA DURAÇÃO
Hepatite C crônica Interferon Alfa-2a, 180µg/semana; SC 48 semanas
(genótipo 1) Peguilado Alfa-2b, 1,5µg/semana

Ribavirina 11-15mg/kg/dia (800-1.200mg), em 2 VO 48 semanas

tomadas
Hepatite C crônica Interferon 3MUI, 3 vezes por semana SC 24 semanas
(genótipo 2) Convencion
al

Ribavirina 11-15mg/kg/dia (800-1.200mg), em 2 VO 24 semanas

tomadas

Fonte: Doenças Infecciosas e Parasitárias – Guia de Bolso – 7ed – 2008

 Esquema Terapêutico para Retratamento de
Hepatite C Crônica
SITUAÇÃO DROGA DOSE VIA DURAÇÃO
Portadores do genótipo 1 previamente ---------------- ------------------------------ ---- --------------
tratados com Interferon Peguilado

Não respondedores após tratamento Interferon Alfa-2a, 180µg/semana; SC 48 semanas

com INFc associado ou não à RBV, Peguilado Alfa-2b, 1,5µg/semana
independente do genótipo

Ribavirina 11-15mg/kg/dia (800-1.200mg), VO 48 semanas

em 2 tomadas
Recidivantes ao esquema de INFc Interferon Alfa-2a, 180µg/semana; SC 48 semanas
associado ou não à RBV, independente Peguilado Alfa-2b, 1,5µg/semana
do genótipo
Ribavirina 11-15mg/kg/dia (800-1.200mg), VO 48 semanas
em 2 tomadas

Fonte: Doenças Infecciosas e Parasitárias – Guia de Bolso – 7ed – 2008

Profilaxia
• Há possibilidade de transmissão vertical e aleitamento materno;
• Usuários de drogas injetáveis, inaláveis e crack não devem
compartilhar seringas, canudos e cachimbos
• Risco de transmissão sexual (casais discordantes)
HEPATITE B
 Hepatite B
• Descoberto em 1964.
• Com 10 genótipos distribuídos pelo mundo (A a J)
• No Brasil predominam os A, D e F.
• 300 milhões de infectados no mundo
• 780 mil mortes por ano, relacionadas a doença hepática crônica
(cirrose e hepatocarcinoma - HCC)
• Transmissão perinatal, percutânea e sexual
• Principal chance de transmissão é durante o parto
• Não esta contra-indicado a amamentação desde que seja
administrado vacina e imunoglobulina ao feto.
• Risco de transmissão esta associado a replicação.
 Sinais & Sintomas da Hepatite B
Aguda
 Maioria Assintomática (70% adultos, 95% neonatos)
 Sintomas Gripais, Exantema
 Icterícia, Colúria, Acolia, Náuseas, Dor Abdominal
 Hepatite Fulminante ( < 1%)

Crônica
 Comumente Assintomática
 Astenia, Fadiga
 Sintomas Extra-Hepáticos (articulares, renais ...)
 Sinais & Sintomas de Insuficiência Hepática
 Carcinoma Hepatocelular Morte

Moraes Coelho, Hepatites, 2001.

 Diagnóstico da Hepatite B Crônica

 Sorologia
HBsAg > 6 meses
HBeAg + - indicativo de replicação viral (exceto mutantes pré-core)
Anti-HBeAg + - sugere ausência de replicação viral

 HBV-DNA + - (2000) (20.000)

 Biopsia Hepática (Estadiamento do grau de atividade, evolução)

Natural history of chronic hepatitis B
Natural Course of Chronic HBV Infection

HBeAg

Anti-HBe
HBV DNA

ALT
Immune Immune Inactive-carrier Reactivation
tolerance clearance state

Lok AS NEJM 2002

 Infecção Aguda pelo VHB
Sorologia Típica de Evolução para Cura

Sintomas
HBeAg anti-HBe

Anti-HBc Total
Título

HBsAg IgM anti-HBc anti-HBs

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100
Semanas após exposição Fonte: CDC, EUA
 Progressão para Infecção Crônica pelo VHB
- Sorologia Típica
Aguda Crônica
(6 meses) (Anos)
HBeAg anti-HBe
HBsAg
Anti-HBc Total
Título

IgM anti-HBc

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Anos
Semanas após exposição Fonte: CDC and Prevention
 Evolução da infecção pelo HBV
Infecção assintomática ou aguda sintomática

Cura 1% dos casos Infecção Crônica

95% dos adultos Hepatite <5% dos adultos
80% das crianças < 5 anos Fulminante 20% das crianças < 5 anos
10% dos neonatos 90% dos neonatos

HBsAg HBcAg/HBeAg Anti-HBc IgM Anti-Hbs

Virus Replicação Infecção Imunidade Inativa
Cirrose
Portador crônico do HBV
HBsAg + e Anti HBc total + por mais de 6 meses HCC

Portador crônico do HBV

HBeAg +: Ativo (replicação) HbeAg - : Inativo (sem replicação) Mutante pré-core

Biopsia / Elastografia ou >2000UI ou 10.000 cp HBVDNA por PCR quantitativo

Tratamento
Hepatite B - Cura
Sintomas

HBeAg anti-HBe

anti-HBc total
Título

HBsAg IgM anti-HBc anti-HBs

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100
Semanas após a exposição
 Hepatite B: cronificação
Aguda Crônica
(6 meses) (anos)
HBeAg anti-HBe
HBsAg
anti-HBc total
Título

1. Imunizar todos os contatos familiares

IgM anti-HBc 2. Imunizar todos os pacientes com

vacina para hepatite A

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Anos
Semanas após a exposição
 Hepatite B História Natural da Doença
5%-10% dos
infectados Carcinoma
cronicamente Hepatocelular
pelo VHB.1

Infecção Infecção Transplante

Aguda Crônica Cirrose Hepático Morte
30% dos
• >90% das crianças infectados
infectadas evoluem cronicamente
para doença crônica pelo VHB.1
• <5% das infecções em Insuficiência
Hepática Hepatite B Crônica e a 6a
adults
(Descompensação) causa de transplante
imunocompetentes
hepático nos EUA4
evoluem para doença
23% dos pacientes
crônica.1
decompensa após 5 anos
do aparecimento da
cirrrose. 3
1. Torresi, J, Locarnini, S. Gastroenterology. 2000.
2. Fattovich, G, Giustina, G, Schalm, SW, et al. Hepatology. 1995.
3. Moyer, LA, Mast, EE. Am J Prev Med. 1994.
4. Perrillo, R, et al. Hepatology. 2001.
HEPATITE B

DIAGNÓSTICO:
Clínico + Provas de função hepática

Testes laboratoriais específicos:

ELISAs para:
- HBsAg
- anti-HBsAg
- anti-HBcAg
- HBeAg
- antiHBeAg

-IgM presente até 6 meses após infecção aguda

INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA

TESTE RÁPIDO

PCR RNA de
Hepatite C • Carga Viral
quantitativo

Genotipagem • Solicitado
do vírus da apenas pelo
especialista
Hepatite C
• HBsAg: Primeiro marcador a aparecer na infecção aguda.
• Anti-HBc IgM: Infecção recente
• Anti-HBc IgG: Marcador de cronicidade OU Contato prévio
• HBeAg: replicação viral
• Anti-HBe: após o desaparecimento do HBeAg, fim da fase de replicaç
• Anti-HBs: imunidade ativa ou passiva
ELEMENTOS PARA GERENCIAR HBV

BIOQUÍMICA SOROLOGIA

TGO HBsAg
TGO HBeAg
HISTOLOGIA VIROLOGIA

Atividade HBV DNA

Fibrose Mutantes
O que fazer frente a um HBsAg Positivo

• HBsAg positivo por mais de

Ver se houve 6 meses
crônificação

Ver se está • HBeAg positivo ou HBeAg negativo com

replicando HBV DNA > 10.000 cp/mL

• TGP elevada
Ver o grau de • Biópsia A2 / F2 (Metavir
lesão hepática ou Ishak
ELASTOGRAFIA HEPÁTICA – FibroScan
®
Marcadores sorológicos
da infecção pelo vírus B

HBsAg Anti-HBs

HBeAg Anti-HBe
HBcAg
DNA Anti-HBc IgM
DNA polimerase Anti-HBc IgG
 HBsAg

O primeiro marcador a surgir - 1 a 10 semanas após exposição ao vírus,

Reagente antes dos sintomas ou da elevação das aminotransferases,

Negativa em torno do 4 ao 5 mês, se persiste reagente mais de 6
meses ...CRONIFICAÇÃO

O anti-HBS positiva 2 a 3 meses após a negativação do HBsAg -
IMUNIDADE

Na Hepatite fulminante e em torno de 5% dos casos não se detecta o
HBsAg
 Anti-HBc IgM

Na infecção aguda anti-HBc IgM

Na janela imunológica

HBsAg / anti-HBS negativo, o anti-HBc IgM é o único
marcador de infecção

Nas hepatites fulminantes é positivo,

Negativa por volta do 4 a 6 mês podendo permanecer até 2 anos,

Nas hepatites crônicas B agudizada, pode ser reagente em títulos
baixos.
 HBeAg

Surge logo após o HBsAg

Marcador de infectibilidade e replicação viral

A presença do HBeAg é geralmente associada com a detecção
do DNA-HBV

Soroconversão HBeAg ---> anti-HBe, em geral associa-se ao
desaparecimento do DNA-HBV e remissão da doença hepática.
 Anti-HBe

O surgimento do anti-HBe é um dado a favor de menor
infectibilidade e tendência a cura.

A soroconvesão HBeAg ---> Anti-HBe ocorree antes de HBsAg
--> anti-HBS.

No mutante pré-core, o vírus perde a capacidade de
sintetizar HBeAg, mas o sistema imunológico produz anti-
HBe.
 HBcAg


Antígeno intracelular que se apresenta nos hepatócitos
infectados


Não é detectado no soro
 Anti-HBc IgG

É o melhor marcador isolado de exposição
ao vírus da hepatite B,


Em geral persiste indefinidamente,


Presente tanto na hepatite aguda, quanto
crônica, quanto na cura sorológica.
 IgG
Anti-Hbc

HBsAg IgM

Anti-HBs

HBeAg

Anti-Hbe
1-6 meses 1-3 meses Até 4 meses anos
 Hepatite B

Anticorpos:

Anti-HBs = tarde durante a convalescença

Anti-HBe = indica queda na multipl viral

Anti-Core (anti-capsídeo) IgM = infecção recente

Anti-core IgG = depois da IgM; permanece

em portadores e recuperados

Vacinados: desenvolvem somente anti-HBsAg

Hepatite
•
B
Tratamento
1. Interferons: não utilizar em descompensados
2. Analogos de nucleotídeos
- Lamividina
- Telbivudina
- Adenovir
- Tenofovir
- Entecavir
• Prevenção
- Vacinação
- HBIG (Gamaglobulina hiperimune para hepatite B)
objetivos do tratamento
• Diminuir ou cessar a replicação viral
• Induzir: portador inativo
• (Perda do AgHBe / seroconversão anti-HBe)

• Erradicar a infecção.
• Clareamento do DNA –VHB
• Perda do AgHBs

• Normalizar as enzimas e a histologia

• Diminuir inflamação e fibrose

• Evitar a integração do HBV-DNA
• Prevenção das complicações tardias (cirrose).
• < índice de evolução para HCC
HEPATITE D
• Somente em indivíduos infectados pelo VHB
• Patógeno humano subviral que depende do VHB para completar seu ciclo de
replicação e infectividade.
• O vírus da hepatite D ou delta é um dos menores vírus RNA animais.
• Incapaz de produzir seu próprio envelope protéico e de infectar uma pessoa.
• Precisa utilizar a proteína do vírus B.
• Tansmissão parenteral (sangue contaminado e sexual).
• Inibe a replicação do B, que fica latente.
QUADRO CLÍNICO
• Fase aguda: esteatose microvesicular e necrose granulomatosa
eosinofílica por ação citotóxica direta do vírus (a variedade amazônica
é uma das mais severas.
• Co infecção com vírus B infecção aguda pelo D pode ser severa com
hepatite fulminante.
• Não apresenta manifestações extra-hepáticas.
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
• Interferon em altas doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses após a normalização
do ALT)
• Resultados são desapontadores.
• Há resposta sustentada (normalização do ALT e clearance do HDV) em menos que 10%,
com taxa de cura em uma porcentagem destes
• Efeitos colaterais severos, principalmente tireoidite e depressão com tentativas de
suicídio.
• O interferon beta mostrou resultados satisfatórios em estudos com poucos pacientes.
• A lamivudina, apesar de eficaz contra a hepatite B, não mostrou resultados satisfatórios
associada ao interferon.
• O aparecimento do PEG-interferon deve trazer melhores resultados ao tratamento, mas
ainda não há estudos sobre o assunto
RESUMINDO....
 HEPATITE A
• Transmissão fecal-oral. Transmissão parenteral é incomum
- Hepatite mais comum no mundo,
- No adulto maior risco de complicações
- Período de incubação em média 28 dias (15 a 45)
- Não cronifica, mas pode em alguns casos pode fulminar e evoluir com
insuficiência hepática
 HEPATITE B
- Transmissão parenteral, sexual e vertical
- Atinge todas as faixas etárias, princ de 20 a 40 anos
- Estima-se 300 milhões de portadores crônicos
- Período de incubação de 45 a 90 dias (até 180d).
- Grande problema de saúde publica devido a fase crônica que pode
evoluir para cirrose.
- Em casos selecionados (fulminação) pode ser tratada
- Cronificação de 90% em crianças
- Taxa de cura após infecção aguda de 95% em adultos
 HEPATITE C
- Transmitido por via parenteral
- Brasil em torno de 2 milhões de portadores
- Usuários de drogas e hemodialisados
- Evolução para cronificação em até 80% dos casos
- Periodo de incubação variado de 30 a 180 dias
- Fase aguda deve ser tratada com interferon
 HEPATITE D
• Necessita de do virus B para sua sobrevivência
- Coinfecção ou Superinfecção
- Usuários de drogas e Amazônia ocidental
- Superinfecção evolução para formas graves (70% dos casos
cronificam) e para fulminação.
- Transmissão por via parenteral (drogas)
 HEPATITE E
• Transmissão fecal-oral
- Transmissão parenteral (incomum)
- Geralmente autolimitada
- Raros casos de cronificação em imunodeprimidos
- Não há relatos de epidemia no Brasil
 Ag. Genoma Transmissão Incubação Período Transmissibilidade
Etiol.
HAV RNA Fecal-oral 15-45 dias (média de 30 2 semanas antes dos sintomas a 2
dias) semanas após início da doença

HBV DNA Sexual, parenteral, 30-180 dias (média de 2 a 3 semanas antes dos sintomas
percutânea e vertical 60 a 90 dias) até anos no portador crônico

HCV RNA Parenteral, percutânea, 15-150 dias 1 semana antes dos sintomas até
vertical e sexual enquanto houver HCV-RNA
detectável

HDV RNA Sexual, parenteral, 30-180 dias (menor na 1 semana antes dos sintomas na co-
percutânea e vertical superinfecção) infecção (HBV e HDV). Desconhecido
na superinfecção

HEV RNA Fecal-oral 14-60 dias (média de 42 2 semanas antes dos sintomas a 2
dias) semanas após início da doença

Guia de Vigilância Epidemiológica 6ed. 2005

Sorologias Hepatites Virais
Hepatite A Hepatite B Hepatite C Hepatite D Hepatite E
Anti-HAV IgM Anti-HBc IgM Anti-HCV Anti-HDV Anti-HEV IgM

Anti-HAV IgG Anti-HBc IgG Anti-HEV IgG

HbsAg

Anti-Hbs

HbeAg

Anti-Hbe

São 7 anticorpos