Hepatites Virais

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL
ESCOLA DE MEDICINA
NÚCLEO DE FORMAÇÃO ESPECÍFICA EM CLÍNICA MÉDICA
DISCIPLINA DE CLÍNICA MÉDICA
HEPATITES VIRAIS AGUDAS E

CRÔNICAS
Professor: Lucas Spadari Maggioni

OBJETIVOS
• Conhecer os diferentes vírus de hepatite
• Identificar a apresentação clínica do quadro agudo
• Saber quais vírus apresentam potencial de evolução para um quadro crônico
• Conhecer a história natural das hepatites crônicas
• Saber quais são os tratamentos disponíveis atualmente e quais as

possibilidades de cura
Os Vírus
Hepatite D Hepatite E
Hepatite A
Virologia - HAV
• Enterovírus (RNA)
• Sobrevive ao meio ácido
• Inativado com calor (85℃ por 1 minuto)
• Sobrevive na água do mar/fezes ressecadas em temperatura ambiente por 4

semanas / ostras vivas por 5 dias
• Vírus não citopático  dano celular imunomediado

Epidemiologia- HAV
• Brasil:
• Norte / Nordeste / CO / DF
(Prevalência ANTI-HVA IgG: 68,8%)
• Sul e Sudoste
(Prevalência ANTI-HVA IgG: 33,7%)

Transmissão - HVA
• 💩(Fecal-oral)
Pessoa-pessoa
Ingesta de alimento ou água contaminada
• Fatores de risco
• Viagens para locais de alta incidência
• Contato com uma pessoa infectada
• Contato com funcionário ou criança de creche
• Exposição à comida ou água contaminada em epidemias
• Drogadição
Quadro Clínico
• Infecção aguda e autolimitada (não cronifica)
• Incubação: 2 a 4 semanas
• 5 padrões clínicos:
• Assintomático sem icterícia
• Sintomático com icterícia e auto limitada com duração média 8 semanas
• Colestática com icterícia durando mais de 10 semanas
• Recorrente (crises em períodos de 6 a 10 semanas)
• Falência Hepática Fulminante

Quadro Clínico
• Fase prodrômica (3 a 30 dias após a infecção)
Febre (87% pacientes)
Prostração (74% pacientes)
Fraqueza
Anorexia
Náuseas / Vômitos
Dor abdominal
PRECEDEM A FASE ICTÉRICA EM 1 A 2 SEMANAS

Quadro Clínico
• Fase Ictérica
Icterícia / Colúria / Acolia (60-70% )
Hepatomegalia leve e dor palpação HD (85%)
Esplenomegalia e adenomegalias periféricas (15%)
• Recuperação
 60 % recuperação completa em 2 meses
 100 % em 6 meses
• Hepatite Fulminante
 Ocorrência rara
Necrose maciça do fígado
Diagnóstico
ANTI-HVA IgG: toda vida
1.AST e ALT > 10 x LSN
2. ANTI-HVA IgM: hepatite aguda

Prevenção / Tratamento
• Vacinação (duas doses - 0, 6-12 meses) a partir 1 ano de idade
• Recomendação OMS todas crianças sejam vacinadas
• Profilaxia pós exposição: vacina < 2 semanas pós exposição
• Seroconversão imunocompetentes após 2 doses: 100%
• Doença estabelecida: tratamento de suporte

HEPATITE B
Virologia - HBV
• Vírus DNA – Hepadnaviridae
• Alto índice mutação durante a replicação
Epidemiologia
• Anti-HBc+  1/3 da população mundial
• 0,5-1 milhão de mortes/ano
• 5-10% dos Transplantes
• Brasil:
 Anti-HBc+  7,4%
 HBsAg+  0,37%
 Região Sul
 Anti-HBc+  9,6%
 HBsAg+  0,5%
Transmissão
• 50 a 100 x mais infectante que o HIV
• 10 x mais infectante que o HCV
• Sexual / Parenteral / Vertical / Exposição mucosa a fluídos

Transfusão: risco 1:63.000
Percutânea: drogas injetáveis – tatuagem – acupuntura – piercing
Sexual: principal forma de contágio países desenvolvidos
Perinatal: mãe HBeAG + : 85-90% risco transmissão - HBeAG - : 30% risco
Profissionais da saúde
Desfechos Clínicos
• Hepatite B aguda
• Exposição perinatal: 95% cronificam
• Crianças primeiros 5 anos: 30% cronificam
• Adultos imunocompetentes: 2 a 5 % cronificam
• Hepatite fulminante em 0,5% (20% apenas sobrevivem sem transplante)
• Hepatite B crônica
• 15 a 25% dos que cronificam morrem de doença hepática
• Morte associada: cirrose – Carcinoma hepatocelular
• Principal determinante mortalidade: tempo demora para diagnóstico e
tratamento
Patogênese
• Vírus não citopático
• Severidade da doença está associada a resposta imunológica
• Imunidade celular e humoral: clareamento do vírus/proteção
• Imunidade celular: patogênese da doença hepática crônica

Quadro Clínico
• Hepatite B aguda:
• 70% apresentam quadro sublínico ou anictérico
• Ictérico: 10 % crianças menores 4 anos – 30% adultos
• Período de incubação: 1 a 4 meses
• Sintomas clínicos resolvem de 1 a 3 meses
• Hepatite B crônica:
• Assintomático
• Podem apresentar exacerbações que mimetizam hepatite aguda (Flare)
• AST e ALT normais a 5x LSN
• Manifestações extrahepaticas: Poliarterite Nodosa, Glomerulonefrite
Membranosa, Anemia aplásica, Artrite
História Natural
• Infecção pelo VHB é infecção por toda vida
• Antígenos HBV podem ser detectados mais de 10 anos após a

recuperação do quadro agudo
• HBV persiste organismo mas é contido pelo sistema imunológico
• Não existe cura da hepatite B

Marcadores Sorológicos HBV
• HBsAg (superfície): marcador de infecção ativa
• Anti-HBs: marcador de imunidade
• Anti-HBc (core): IgM (fase aguda) IgG: contato virús
• HBeAg: marcador de replicação viral
• DNA: carga viral – também marcador de replicação

Hepatite B Aguda com Boa Evolução
Curso Clínico da Infecção Crônica
• Cronificação: HBsAg + por mais 6 meses
• 4 fases
 Imunotolerante
 Contato com vírus perinatal
 HBeAg +, Carga Viral muito elevada, ALT normal, Bx normal ou alterações mínimas
 Baixo risco de cirrose – baixo risco CHC
 Pode durar 10 a 40 anos
Imunoclareamento/Imunoativa
 HBeAg+, Carga viral elevada, ALT elevada, Bx com atividade necroinflamatória
 Clareamento HBeAg 10-20% ao ano (Seroconversão Hbe – Anti-Hbe)
 Maior tempo nesta fase – maior risco cirrose
Curso Clínico da Infecção Crônica
• Portador inativo
 HBeAg -, Anti-HBe +, ALT normal, Carga Viral negativa
Bx hepatite leve com algum grau fibrose
Baixo risco cirrose – baixo risco CHC
Pode negativar HBsAg (0,5 a 2% ao ano)
• Reativação
HBeAg -, Anti-HBe+, Carga viral +, ALT elevada
Bx hepática inflamação crônica e fibrose
Risco cirrose e CHC
Consequências da Infecção Crônica
• Progressão de hepatite crônica para cirrose
• 2 a 6% ao ano HBeAg+ e 8 a 9% ao ano HBeAg-
• Risco cumulativo de cirrose em 10 anos: 9%
• Risco de morte atribuível a doença hepática: 40-50% homens / 15% mulheres
• Risco anual de CHC 0,5 a 1% em não cirróticos e 2,5 a 3% em cirróticos

Tratamento
• Objetivo
• Principal objetivo é evitar ou postergar progressão da doença hepática
• Prevenir cirrose
• Diminuir incidência de carcinoma hepatocelular
• Aumentar a sobrevida
Quem devemos tratar
• Pacientes com Hepatite B crônica em fase imunoativa/reativação
• HBeAg +, CV > 20.000 UI/ml e ALT > 2x LSN
• HBeAg -, CV > 2.000 UI/ml e ALT > 2x LSN
Prevenção
• Vacinação
• Contém HBsAg
• IM (3 doses – 0, 1 e 6 meses)
• Anti-Hbs > 100 mUI/ml (100% proteção)
• Após 3 doses 90- 95% pessoas imunizadas
• Não é necessário reforço após os títulos caírem
• Desde 1998 todos RNs vacinados no Brasil
• Imunoglobulina para Hepatite B
• Recém nascido de mães HBsAg +
• Profilaxia pós exposição em não vacinados
HEPATITE C
Virologia HCV
• Vírus RNA – Família Flaviviridae
• Replicação ocorre principalmente nos hepatócitos
• Seis genótipos (1,2,3,4,5,6) – variação genética 34% entre eles
• Genótipo não influencia a gravidade da doença hepática – Importante
para o tratamento
• Quasispécies – escape resposta imunológica
• Dano hepático imunomediado
• Vírus também é citopático (Hepatite colestática fibrosante)
Epidemiologia
Brasil: Anti-HCV + 1,38% (estimativa 1,3 milhões pessoas) Região Sul: 1,7% em adultos
Transmissão
• Percutânea
• Transfusões antes de 1992
• Atualmente risco em transfusão (1:2.000.000 unidades)
• Usuários de drogas injetáveis (Anti-HCV 60 a 90%)
• Pacientes em hemodiálise
• Profissionais área da saúde (0,3 a 4% risco após acidente punctório)
• Transmissão nosocomial
• Não percutânea
• Transmissão sexual baixa (1: 190.000 contatos sexuais)
• Perinatal – 5%
• Amamentação – risco desconsiderável
30 % FATOR DE RISCO DESCONHECIDO

Apresentação Clínica
• Hepatite C Aguda
• Raramente diagnosticada – assintomática na maioria das vezes
• Período de incubação 7-8 semanas
• Sintomáticos (< 30% dos casos)
 Fadiga – Náuseas – Inapetência – mialgia – prurido
 Icterícia (< 10 % dos casos)
• Risco cronificar – 80%

Apresentação Clínica
• Hepatite C crônica
• Assintomática
• ALT elevada com flutuações – 20% dos casos ALT normal
• Manifestações extrahepáticas
• Tireoidite autoimune
• Linfoma não Hodking de células B
• Crioglobulinemia mista
• Porfiria cutânea tarda
• Poliartrite
• DM2
• Glomerulonefrite membranoproliferativa
Diagnóstico
• Diagnóstico da infecção:
1º exame: Anti-HCV
Se Anti-HCV +: HCV RNA (PCR)

PCR + : genotipagem
• Avaliação da Fibrose
Biópsia hepática percutânea
APRI (relação AST e plaquetas)
Elastografia
Fibrose
Bx Hepática Elastografia
APRI > 1,5 Especificidade 100 % VPP 100 % F2-F4

APRI > 2,0 Especificidade 97,3 % VPP 85% F4
História Natural
HCV: 27% dos casos cirrose
1ª causa Tx Hepático
Idade > 40 anos

Alcool
HIV/HBV
Obesidade
Tabagismo
DM2
Maconha
Imunossupressão
Tratamento
Resposta Virológica Sustentada: CURA DA HEPATITE C

Tratamento
OMS: ERRADICAÇÃO HEPATITE C 2030

TAKE HOME MESSAGES
• HEPATITE A
• TRANSMISSÃO FECAL ORAL
• INCUBAÇÃO 2 A 4 SEMANAS
• QUADRO AGUDO AUTOLIMITADO
• ICTÉRICO 60-70%
• DIAGNÓSTICO ANTI-HVA IgM
• TRATAMENTO SINTOMÁTICO
• VACINAÇÃO 02 DOSES (100% PROTEÇÃO)

TAKE HOME MESSAGES
• HEPATITE B
• Quadro agudo e crônico
• Transmissão: Perinatal/Sexual/Parenteral/Exposição mucosa fluídos
• Incubação: 1 a 4 meses
• Diagnóstico: Anti-HBc total e IgM, HBsAg, Anti-HBs, HBeAg
• Chance cronificar depende idade contato (inversamente proporcional idade)
• Quadro agudo ictérico em 30% adultos
• Quando cronifica risco cirrose 9% em 10 anos
• Tratamento dos pacientes que estão em fase
imunoclareamento/imunoativa/reativação
• Vacinação universal: 90-95% proteção com 3 doses
TAKE HOME MESSAGES
• Hepatite C
• Quadro agudo assintomático – raro diagnóstico
• Incubação 7-8 semanas
• Transmissão parenteral / Vertical / Sexual rara
• 80% cronificam
• Cronificam 15-20% evoluem para cirrose
• Diagnóstico Anti-HCV+ seguido PCR
• Avaliação fibrose Bx hepática, Elastografia ou APRI
• Tratatamento atuais duração média 12 semanas e > 90% chance de cura
• Estimativa erradicação HCV Brasil 2030
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HEPATITES VIRAIS AGUDAS E

Professor: Lucas Spadari Maggioni

• Conhecer os diferentes vírus de hepatite

• Identificar a apresentação clínica do quadro agudo

• Saber quais vírus apresentam potencial de evolução para um quadro crônico

• Conhecer a história natural das hepatites crônicas

• Saber quais são os tratamentos disponíveis atualmente e quais as

• Sobrevive ao meio ácido

• Inativado com calor (85℃ por 1 minuto)

• Sobrevive na água do mar/fezes ressecadas em temperatura ambiente por 4

• Vírus não citopático  dano celular imunomediado

(Prevalência ANTI-HVA IgG: 68,8%)

(Prevalência ANTI-HVA IgG: 33,7%)

• Sintomático com icterícia e auto limitada com duração média 8 semanas

• Colestática com icterícia durando mais de 10 semanas

• Recorrente (crises em períodos de 6 a 10 semanas)

• Falência Hepática Fulminante

Prostração (74% pacientes)

PRECEDEM A FASE ICTÉRICA EM 1 A 2 SEMANAS

1.AST e ALT > 10 x LSN

2. ANTI-HVA IgM: hepatite aguda

• Vacinação (duas doses - 0, 6-12 meses) a partir 1 ano de idade

• Recomendação OMS todas crianças sejam vacinadas

• Profilaxia pós exposição: vacina < 2 semanas pós exposição

• Seroconversão imunocompetentes após 2 doses: 100%

• Doença estabelecida: tratamento de suporte

• 10 x mais infectante que o HCV

• Sexual / Parenteral / Vertical / Exposição mucosa a fluídos

Percutânea: drogas injetáveis – tatuagem – acupuntura – piercing

Sexual: principal forma de contágio países desenvolvidos

Perinatal: mãe HBeAG + : 85-90% risco transmissão - HBeAG - : 30% risco

• Vírus não citopático

• Severidade da doença está associada a resposta imunológica

• Imunidade celular e humoral: clareamento do vírus/proteção

• Imunidade celular: patogênese da doença hepática crônica

• Infecção pelo VHB é infecção por toda vida

• Antígenos HBV podem ser detectados mais de 10 anos após a

• HBV persiste organismo mas é contido pelo sistema imunológico

• Não existe cura da hepatite B

• HBsAg (superfície): marcador de infecção ativa

• Anti-HBs: marcador de imunidade

• Anti-HBc (core): IgM (fase aguda) IgG: contato virús

• HBeAg: marcador de replicação viral

• DNA: carga viral – também marcador de replicação

• Progressão de hepatite crônica para cirrose

• 2 a 6% ao ano HBeAg+ e 8 a 9% ao ano HBeAg-

• Risco cumulativo de cirrose em 10 anos: 9%

• Risco de morte atribuível a doença hepática: 40-50% homens / 15% mulheres

• Risco anual de CHC 0,5 a 1% em não cirróticos e 2,5 a 3% em cirróticos

• Principal objetivo é evitar ou postergar progressão da doença hepática

• Diminuir incidência de carcinoma hepatocelular

30 % FATOR DE RISCO DESCONHECIDO

• Raramente diagnosticada – assintomática na maioria das vezes

• Período de incubação 7-8 semanas

• Sintomáticos (< 30% dos casos)

 Fadiga – Náuseas – Inapetência – mialgia – prurido

 Icterícia (< 10 % dos casos)

• Risco cronificar – 80%