6.1. Tuberculose (Carol Ortiz)

INFECTOLOGIA
Professor Olavo e Marcello
14/02/2023
Tuberculose
Identificação: PJC, 41 anos, homem-cis heterossexual, casado há 6 anos, 1 filho,

evangélico, auxiliar administrativo, natural e procedente de São Paulo.
Queixa e duração: febre, tosse e emagrecimento há 4 semanas.
HMPA: Paciente refere que há 4 semanas percebeu aumento de sua temperatura

(aferida entre 37,5 e 37,8°C) diariamente no período vespertino e alguns períodos de
sudorese noturna (troca a camiseta durante a noite de sono). Informa que iniciou
também quadro de tosse incialmente seca seguido após alguns dias de tosse
produtiva com secreção amarelada, julgou se um quadro de gripe e não deu muita
importância (está trabalhando muito). Informa ainda dor abdominal difusa,
principalmente na última semana, localizada em epigástrio, acompanhada de
náuseas e vômitos frequentes, O quadro piorou muito nos últimos dias com limitação
para o trabalho e lazer. Decidiu procurar atendimento médico. Sem uso de
medicamentos crônicos.
ISDA: Emagreceu, não sabe quantificar. Nega queixas urinárias, tem jato de urina
normal, nega disúria, tem apresentado alteração do hábito intestinal com períodos
de obstipação alternados com fezes amolecidas, nega sangramentos.
Antecedentes pessoais: Nega infecções sexualmente transmissíveis prévias, nega

doenças crônicas. Trabalha em área administrativa e não teve caso de doença
entre os colegas. Nega viagens recentes. Não fuma e costuma tomar 2 a 3 latas de
cerveja por semana (finais de semana).
Antecedentes familiares: Mãe e pai hipertensos, o filho está saudável e tomou todas
as vacinas, a esposa está sem queixas
Exame físico: Vígil, orientado, bom informante, corado, acianótico, anictérico,

temperatura 37,2ºC, FR 28rpm, FC 112bpm, PA 110 X 70mmHg.
→ Sem adenomegalias cervicais palpáveis;
→ Cardiovascular: BRNF sem sopros. Ausculta pulmonar normal;
→ Abdômen: plano, flácido, difusamente doloroso à palpação profunda, sem sinais

de ascite, DB negativo. Fígado palpável no RCD com características normais,
baço não percutível ou palpável;
→ Membros inferiores: sem alterações;
Diagnósticos prováveis
→ A hipótese diagnóstica mais provável é a de tuberculose, corroborada pela

queixa de longa duração do paciente, associada à emagrecimento e sudorese
noturna;
→ Exames complementares:
o RX de tórax: cavitação em ápice pulmonar direito e base esquerda
relativamente preservada; áreas de opacidades homogêneas sugestivas de
inflamação (fase de hepatização);
▪ Altamente sugestivo de tuberculose pulmonar, uma doença de
evolução crônica cuja resposta inflamatória produz cavernas;
o Teste rápido molecular de TB: detectado DNA Mycobacterium tuberculosis;
Tuberculose pulmonar
→ Evolução crônica, queixas de semanas ou meses;
→ Sinais característicos: tosse, febre, sudorese noturna, emagrecimento;

o Tosse produtiva com secreção mucopurulenta, que pode ser ignorada por
tabagistas e pacientes com bronquite;
▪ Tosse persistente por mais de 3 semanas 🡪 sempre pensar em TB;
o Dor torácica com ou sem derrame pleural;
▪ Em geral, está associada à extensão do processo inflamatório para a

pleura parietal;
o Hemoptise;
▪ Escarro hemoptoico: liberação do case ou erosão de lesão

endobrônquica com lesão de pequenos vasos;
● Indica doença avançada;
▪ Hemoptise maciça súbita: erosão da artéria pulmonar por cavidade

progressiva (aneurisma de Rasmussen);
▪ Também pode ser causada por superinfecção da cavidade por

Aspergillus sp (aspergiloma);
o Rouquidão e disfagia: envolvimento da laringe, ulceras de faringe;
→ Família Mycobacteriaceae:
o Crescimento lento (duplica em 18 a 48 horas);
o Resistente ao álcool e ácido (BAAR);
o Cápsula com alto teor de lipídios;
o Aeróbio restrito;
o Imóveis;
→ Complexo M. tuberculosis: M. bovis (é a partir dela que se prepara a vacina de

BCG) e outras espécies com menor importância;
→ Micobactérias não tuberculosas (MNTs): também são BAAR’s;

o Crescimento lento (> 7 dias);
o Crescimento rápido (< 7 dias):
▪ M. avium complex;
▪ M. abscessos complex;
▪ M. kansasii;
o Podem causar doenças pulmonares, linfadenites, infecções de partes moles
e infecções ósseas;
→ Transmissão: inalação de partículas infectantes aerolizadas por tosse, espirro ou

fala, pequenas o suficiente para permitir que ressequem no ar, permaneçam em
suspensão por longos períodos e alcancem as passagens aéreas terminais;
o Fonte: paciente com TB bacilífera;
→ Processo da infecção em pessoa suscetível:

o Início: inalação de partículas aerossolizadas, sendo o pulmão a porta de
entrada e o sítio primário da infecção;
o Infecção pulmonar: disseminação local e para outros órgãos, que é menos
um evento passivo e mais um passo essencial para o estabelecimento da
infecção, com estabelecimento do nódulo de Ghon;
▪ A primeira resposta à bactéria não é granulomatosa (essa é uma

resposta adaptativa), mas, sim, inata;
▪ Disseminação: linfonodos, sistema linfático, ducto torácico, veia

subclávia esquerda, coração e outros órgãos;
o Infecção linfática: a seguir, as bactérias progridem para os gânglios
regionais, formando o complexo de Ghon;
→ Possibilidades evolutivas após a infecção pulmonar pelo M. tuberculosis:

o Eliminação imediata da micobactéria;
▪ A maioria das lesões se calcificam e não progridem;

o Doença primária: inicio imediato da doença ativa;
▪ O foco pulmonar inicial é geralmente subpleural, em região média do

pulmão, onde maior fluxo de ar favorece a deposição do bacilo;
▪ Progressão:
● Foco inicial pode progredir para pneumonia: cavitação,

disseminação por via brônquica (TB progressiva primária);
● Aumento de linfonodos hilares ou mediastinais;

o Colapso do brônquio e atelectasia;
o Eclodir dentro do brônquio com disseminação
broncogênica para locais distantes do foco pulmonar;
● Pode alcançar a corrente sanguínea 🡪 disseminação;

o Faringite e otite tuberculosas;
o Meningoencefalite tuberculosa primária (contiguidade);
o Tuberculose gânglio-cervical;
o Linfo hematogênica;
o Mal de Pott (linfática);
o Tuberculose pleural primária (contiguidade);
o Tuberculose renal primária (contiguidade);
o Infecção latente: imunorreatividade mensurável à M. tuberculosis na
ausência de manifestações clínicas;
▪ Como detectar?
● Prova tuberculínica;
● Interferon gama release assay;
● Resultados positivos destes testes indicam a latência e não a

doença ativa;
▪ Importância da detecção:
● Evitar a progressão para TB doença ativa em situações ativas;
● Espectro: bacilos viáveis replicando mais ou menos ativamente

ou o clareamento da infecção com a resposta imune
adaptativa (granuloma);
o Reativação da doença: início da doença ativa anos após o período de
latência;
▪ Fatores que favorecem a reativação: baixa idade, idosos, etilismo,

desnutrição, nefropatia crônica, terapia com corticoides ou outros
imunossupressores, doenças do sistema hematopoiético, neoplasias,
HIV/AIDS, transplantes, uso de imunobiológicos;
→ Coinfecção tuberculose e HIV: ao diagnóstico de TB, sugerir o teste para HIV;
o O risco de TB ativa aumenta 2x na infecção recente por HIV, mantendo-se
aumentado mesmo nos pacientes em uso de TARV;
o A resposta pró-inflamatória à TB pode exacerbar a progressão do HIV pelo
aumento da propagação do vírus por aumento da transcrição e aumento
da transmissão célula-célula;
o Com o início da TARV, ocorre uma exacerbação da resposta
imunopatológica ao M. tuberculosis, levando a uma resposta inflamatória
da reconstituição imune (SIRI);
▪ Isto reflete a recuperação da imunidade inata, com aumento da

recirculação de células T sensibilizadas e falência da homeostase da
resposta imune;
→ Formas extra pulmonares: pleural, ganglionar, intestinal, hepatoesplênica,

geniturinária, óssea, meníngea, cutânea, ocular, pericárdica, peritoneal;
o Patogenias: em todas essas situações, o acometimento pulmonar pode ou
não estar presente (TB de órgão isolado ou disseminada)
▪ Focos decorrentes da disseminação de secreções infectadas nos

tratos respiratórios e gastrointestinal;
▪ Focos estabelecidos por disseminação por contiguidade;
▪ Focos estabelecidos por disseminação linfo hematogênica no

momento da infecção primária;
● Implica em algum grau de imunodepressão;

o Espondilite: tuberculose vertebral;
▪ Foco inicial: ângulo anterossuperior ou inferior do corpo vertebral,
disco intervertebral, vértebra adjacente;
▪ Coluna torácica baixa, lombar, cervical e sacral;
▪ Curso prolongado;
▪ Complicações:
● Lombalgia;
● Abscesso para espinal e formação de fístulas;
● Fraqueza ou paralisa de MMII (compressão medular);
● Cifose (angulação anteroposterior);
▪ Exame de imagem: lesão óssea lítica → destruição do disco vertebral,

fusão de corpos vertebrais, achatamento de vértebras;
o Neurotuberculose (meningoencefalite crônica, tuberculoma):
▪ Amplo espectro de manifestações clínicas, desde cefaleia crônica

até quadro súbito e grave, com coma;
▪ Comprometimento dos pares cranianos;
▪ Exame de imagem: lesões arredondadas, aracnoidite basilar, infarto

cerebral, quebra de barreira e hidrocefalia;
▪ Doença localizada ou disseminada (miliar) → evidencia de doença
extra SNC em ¾ dos casos;
▪ Letalidade: 20% em < 5 anos, 60% em maiores de 50 anos, 80% em

doença com duração maior que 2 meses;
Diagnóstico
→ Baseado em: história clínica, exame físico, exames laboratoriais, de imagem, teste
tuberculínico, microbiologia, biologia molecular, IGRA e ADA;
→ Desvantagens da pesquisa de BAAR:

o Baixa sensibilidade (50 a 60%);
o Método 100% manual;
o Não identifica o agente etiológico;
o Não fornece informação sobre resistência aos fármacos;
o Controle externo de qualidade muito trabalhoso;
→ Cultura para micobactérias: realizadas em meio líquido e sólido;

o Limite de detecção: 100 bacilos/mL;
o Aumento do diagnostico em 20 a 30%;
o Possibilita a identificação da espécie e o teste de susceptibilidade às
drogas;
o Desvantagens: tempo para o resultado de 7 dias a 6 semanas e
necessidade de laboratório preparado para segurança intermediária;
→ Hierarquia diagnóstica:
o Alterações teciduais típicas das micobactérias (formação de granuloma
com necrose central caseosa): sugestiva;
o PBAAR: sugestivo;
o TRM-TB em qualquer material biológico: definitivo;
o Cultura de qualquer material biológico: definitivo;
▪ 3 amostras de escarro são suficientes para confirmação;
Tratamento
→ Terapia combinada quádrupla: Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida e Etambutol;
→ Baseado os princípios de: aerobiose estrita, multiplicação lenta e diversas

populações bacilares;
→ Esquemas
especiais:
o Doença meningoencefálica ou osteoarticular : estender para 1 ano de
tratamento (10 meses na fase de manutenção);
o Crianças < 10 anos: remover Etambutol;
▪ Não são capazes de referir a sintomatologia da neurite óptica (perda

da capacidade de ver cores), grande complicação do uso desse
medicamento;
Prevenção
→ Vacina BCG;
→ Busca ativa de casos: iniciar precocemente o tratamento para diminuir a chance

de transmissão;
→ Tratamento de infecções latentes após avaliação clínica e afastada a

possibilidade de doença ativa

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Queixa e duração: febre, tosse e emagrecimento há 4 semanas.

HMPA: Paciente refere que há 4 semanas percebeu aumento de sua temperatura

Antecedentes pessoais: Nega infecções sexualmente transmissíveis prévias, nega

Exame físico: Vígil, orientado, bom informante, corado, acianótico, anictérico,

→ Sem adenomegalias cervicais palpáveis;

→ Cardiovascular: BRNF sem sopros. Ausculta pulmonar normal;

→ Abdômen: plano, flácido, difusamente doloroso à palpação profunda, sem sinais

→ Membros inferiores: sem alterações;

→ A hipótese diagnóstica mais provável é a de tuberculose, corroborada pela

→ Evolução crônica, queixas de semanas ou meses;

→ Sinais característicos: tosse, febre, sudorese noturna, emagrecimento;

▪ Em geral, está associada à extensão do processo inflamatório para a

▪ Escarro hemoptoico: liberação do case ou erosão de lesão

● Indica doença avançada;

▪ Hemoptise maciça súbita: erosão da artéria pulmonar por cavidade

▪ Também pode ser causada por superinfecção da cavidade por

→ Complexo M. tuberculosis: M. bovis (é a partir dela que se prepara a vacina de

→ Micobactérias não tuberculosas (MNTs): também são BAAR’s;

→ Transmissão: inalação de partículas infectantes aerolizadas por tosse, espirro ou

→ Processo da infecção em pessoa suscetível:

▪ A primeira resposta à bactéria não é granulomatosa (essa é uma

▪ Disseminação: linfonodos, sistema linfático, ducto torácico, veia

→ Possibilidades evolutivas após a infecção pulmonar pelo M. tuberculosis:

▪ A maioria das lesões se calcificam e não progridem;

▪ O foco pulmonar inicial é geralmente subpleural, em região média do

● Foco inicial pode progredir para pneumonia: cavitação,

● Aumento de linfonodos hilares ou mediastinais;

● Pode alcançar a corrente sanguínea 🡪 disseminação;

● Interferon gama release assay;

● Resultados positivos destes testes indicam a latência e não a

● Evitar a progressão para TB doença ativa em situações ativas;

● Espectro: bacilos viáveis replicando mais ou menos ativamente

▪ Fatores que favorecem a reativação: baixa idade, idosos, etilismo,

▪ Isto reflete a recuperação da imunidade inata, com aumento da

→ Formas extra pulmonares: pleural, ganglionar, intestinal, hepatoesplênica,

▪ Focos decorrentes da disseminação de secreções infectadas nos

▪ Focos estabelecidos por disseminação por contiguidade;

▪ Focos estabelecidos por disseminação linfo hematogênica no

● Implica em algum grau de imunodepressão;

▪ Coluna torácica baixa, lombar, cervical e sacral;

● Abscesso para espinal e formação de fístulas;

● Fraqueza ou paralisa de MMII (compressão medular);

● Cifose (angulação anteroposterior);

▪ Exame de imagem: lesão óssea lítica → destruição do disco vertebral,

▪ Amplo espectro de manifestações clínicas, desde cefaleia crônica

▪ Comprometimento dos pares cranianos;

▪ Exame de imagem: lesões arredondadas, aracnoidite basilar, infarto

▪ Letalidade: 20% em < 5 anos, 60% em maiores de 50 anos, 80% em

→ Desvantagens da pesquisa de BAAR:

→ Cultura para micobactérias: realizadas em meio líquido e sólido;

▪ 3 amostras de escarro são suficientes para confirmação;

→ Terapia combinada quádrupla: Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida e Etambutol;

→ Baseado os princípios de: aerobiose estrita, multiplicação lenta e diversas

▪ Não são capazes de referir a sintomatologia da neurite óptica (perda

→ Busca ativa de casos: iniciar precocemente o tratamento para diminuir a chance

→ Tratamento de infecções latentes após avaliação clínica e afastada a

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