TUBERCULOSE PULMONAR – ASPECTOS CLINICO-EPIDEMIOLÓGICOS

Definição
A tuberculose pulmonar é uma doença infecciosa de evolução crónica, causada pela
Micobacterium tuberculosis (bacilo de Koch).
Etiologia
A principal causa de tuberculose no ser humano é o Mycobacterium tuberculosis, que é um
bacilo aeróbico.
Outras micobactérias estão na origem da tuberculose como: Mycobacterium bovis (bacilo da
tuberculose bovina), Micobacterium africanum, M. caprae, M. canetti, M. microti, M. pinnipedii.
Todos estes fazem parte do complexo Mycobacterium tuberculosis
Epidemiologia da Tuberculose
Segundo dados da OMS – WHO world report 2010, em 2009, os indicadores mostravam-se
como se segue:
Indicador Mundo África

Incidência 9.4 milhões/ano 2.8 milhões/ano

Prevalência 14 milhões 3.9 milhões
Mortes em HIV negativos 1.3 milhões 430 mil
Prevalência de HIV+ em 11 – 13% 35-39%*
casos novos
* África apresentam 80% de prevalência de HIV+ em casos novos em relação aos caso mundiais, pese embora a prevalência só
em África seja de 35 a 39%

A nível mundial, estima-se que ocorreram 380 mil mortes de pacientes com tuberculose (TB) e
HIV positivo
Estes dados permitem estimar os indicadores por cada 100.000 habitantes, sendo úteis para o
processo de planificação, monitoria e avaliação do programa de tuberculose. Sendo assim, a
estimativa global é:
 Incidência da TB – 137 casos por cada 100.000 habitantes por ano
 Prevalência da TB – 200 casos por cada 100.000 habitantes
 Mortes por TB e HIV negativo – 20 casos por cada 100.000 habitantes
 Mortes por TB e HIV positivo – 6 casos por cada 100.000 habitantes
 Mortes por TB HIV positivo e HIV negativo – 26 casos por cada 100.000 habitantes
Moçambique faz parte dos 22 países a nível mundial com maior peso da TB. Estes 22 países
contribuem com cerca de 80% de casos novos de TB estimados anualmente. Segundo dados
do MISAU – Programa Nacional de Controlo da Tuberculose (PNCT) – 2009, Moçambique
notificou em 2009 mais de 39.500 casos de TB.
 A taxa de prevalência é de 504 casos por cada 100.000 habitantes
  A incidência de todas as formas (com baciloscopia positiva, baciloscopia negativa e
extra pulmonar) é de 431 casos novos por cada 100.000 habitantes
 A incidência de casos novos com baciloscopia positiva é de 174 casos por cada
100.000 habitantes por ano
 A mortalidade situa-se em 127 óbitos por cada 100.000 habitantes
 A co-infecção TB/HIV situa-se em 60.1%
Transmissão
A principal via de transmissão da TB é a via aérea, através de gotículas de aerossóis contendo
o bacilo de Koch (tosse, espirro ou fala). A outra via é a ingestão de leite contaminado e não
tratado (fervido ou pasteurizado) ou carne contaminada pelo M. bovis. Uma rara via, é a
inoculação através de cortes ou abrasões na pele.
Factores de risco
Podemos dividir em factores de risco exógenos e endógenos:
 Factores de risco exógenos
o Distância e duração do contacto: as gotículas menores (<5 a 10 μm de diâmetro),
podem permanecer suspensas no ar durante várias horas até serem inaladas por
outro indivíduo susceptível. O sol, através dos seus raios ultra violetas, mata o
bacilo em 5 minutos
o Ambiente compartilhado: aglomeração em casas/salas com pouca ventilação, tais
como quartéis, cadeias, enfermarias. Aspectos sócio-económicos como a pobreza,
baixa alfabetização, entre outros. Contudo casas/cadeias/enfermarias bem
ventiladas reduzem o risco de transmissão da TB.
o O grau de infecciosidade do caso: indivíduos com escarros que contêm Bacilos
Ácidos Álcool Resistentes (BAAR) visíveis ao microscópio (baciloscopia positiva),
com doença pulmonar cavitária, apresentam uma grande probabilidade de
transmitirem a infecção em relação aos que não possuem BAAR visíveis
(baciloscopia negativa)
 Factores de risco endógenos
o Destaca-se a imunodepressão (HIV/SIDA, desnutrição, diabetes, neoplasias
malignas, alcoolismo, corticoterapia prolongada, crianças menores de 5 anos,
grávidas, idosos, entre outras.
 Classificação
O paciente com TB pode ser classificado da seguinte forma:
 Caso novo – paciente que nunca fez o tratamento para TB ou que fez o tratamento por
menos de 1 mês
 Recaída – paciente que fez o tratamento anterior completo e volta a ter baciloscopia ou
cultura positiva
 Falência – paciente caso novo com baciloscopia positiva ao 5º ou 6º mês de tratamento
anti-tuberculose
 Retratamento após abandono – paciente que interrompeu o tratamento por 2 meses e
inicia regime de retratamento
 Recorrente – paciente que teve tratamento anterior completo. A baciloscopia e cultura
são negativas, mas apresenta quadro clínico muito sugestivo de TB activa
 Crónico – paciente com baciloscopia positiva no final do regime de retratamento
 TB Multidroga-resistente (TB MDR) – paciente com bacilos resistentes a pelo menos
isoniazida (H) e rifampicina (R)
 TB Extremamente resistente (TB XDR) – paciente com bacilos resistentes a pelo menos
isoniazida e rifampicina, associado a resistência a pelo menos um dos injectáveis
(kanamicina, amikacina ou capreomicina) e a uma das fluoroquinolonas (ofloxacina,
ciprofloxacina ou levofloxacina)
 Transferido – pac iente que foi transferido de um distrito (onde foi notificado) para outro
distrito para continuar o tratamento.
Quadro Clínico
 Febre de predomínio vespertino, sudorese nocturna, astenia, mal-estar e
emagrecimento.
 Dor torácica, dispneia com alívio com o decúbito lateral (se derrame pleural)
 Tosse há mais de 2 semanas, frequentemente produtiva, que pode conter laivos de
sangue (expectoração hemoptóica) ou mesmo hemoptise. À auscultação, pode se
encontrar fervores crepitantes, roncos ou sopro anfórico (numa grande cavidade).
 Com a evolução da doença, podemos encontrar anemia, dedos em baqueta de
tambor ou hipocratismo digital, dispneia, podendo haver ou não cianose periférica
ou central.
 A mnemónica FESTA é característica desta forma de TBP – Febre, Emagrecimento,
Sudorese, Tosse produtiva há mais de 2 semanas e Anorexia

Complicações
As complicações da TBP são várias:
 Disseminação a outros órgãos (TB meníngea, vertebral, pericárdica, renal, miliar, etc)
 Complicações parenquimatosas: cavitação, atelectasia, “destruição do pulmão”, entre
outras
 Complicações nas vias aéreas: estenoses, bronquiectasias, entre outras
 Complicações pleurais: fibrose, empiema, pneumotórax, entre outras
 Morte
Exames auxiliares e diagnóstico
Hemograma – variável, com alteração dos leucócitos ou não, anemia. Pode-se verificar uma
monocitose ou linfocitose, mesmo que os leucócitos totais estejam dentro dos parâmetros
normais. VS elevada
RX do tórax – pode evidenciar: derrame pleural, linfadenopatia intra-torácica, lesão cavitária,
lesão de Ghon, infiltrado pulmonar na zona média ou inferior do pulmão, ou padrão miliar.
Baciloscopia – mandatório a sua execução (colecta de 2 amostras de expectoração, sendo a
1ª no momento da consulta e a outra no dia seguinte) em todo paciente com tosse há mais de 2
semanas. Se a expectoração não estiver presente, pode-se induzir por inalação de solução de
cloreto de sódio hipertónica (3%) e posterior exame directo com coloração de Ziehl Neelsen
(‘bacilo de Koch’ ou ‘BK’) que pode mostrar os BAAR. Em pacientes HIV positivos, basta uma
baciloscopia positiva para se considerar Tuberculose. Em pacientes HIV negativos, é
necessário 2 baciloscopias positivas. A positividade confirma o diagnóstico, mas a negatividade
não exclui o diagnóstico. A baciloscopia pode se efectuar em outras amostras biológicas
(líquido pleural, ascítico, etc).
Cultura – da expectoração ou outras amostras biológicas, porém leva mais tempo para o
resultado (6 a 8 semanas).
Mantoux – pode ser positivo ou negativo
Teste de HIV – para confirmar o estado imunológico do paciente. É importante oferecer o teste
de HIV a todos os pacientes com tuberculose, como forma de, se positivo, oferecer outros
pacotes de cuidados de saúde.

2.1. Diagnóstico diferencial

 Pneumonias (bacteriana, viral, fúngica) e abcesso pulmonar : ao contrário da
tuberculose nas infecções pulmonares agudas como pneumonia e abcesso, o quadro
clínico é brusco, frequentemente com dispneia e dor torácica consideráveis. Em geral,
apresentam expectoração purulenta e o quadro clínico resolve-se com tratamento
antibiótico empírico.
  Pneumonia por Pneumocistis jiroveci (PPC): manifesta-se geralmente com tosse
seca e dispneia de esforço progressiva durante várias semanas. Apresenta boa resposta
ao tratamento com doses altas de cotrimoxazol e prednisolona.
 Sarcoma de Kaposi pulmonar: na prática o diagnóstico diferencial pode ser difícil,
porque ambas patologias são comuns nos pacientes imunodeprimidos e muitas vezes
os casos de Kaposi pulmonar sobre-infectam e o paciente desenvolve um quadro clínico
semelhante ao da tuberculose com febre, expectoração hemoptóica, prostração, perda
de peso.
Em geral, nos casos sem sobre-infecção a tosse costuma ser seca, mais hemoptise é
possível.
Um exame físico generalizado pode detectar lesões de Kaposi em outros órgãos
(sobretudo pele e mucosas) e levantar o nível de suspeita.
Quando há derrame associado, este é geralmente sanguinolento.
 Insuficiência cardíaca congestiva (ICC): na presença de tosse seca de longa duração,
com dispneia paroxística nocturna e baciloscopia negativa, deve-se suspeitar de ICC.
Os sinais e sintomas cardiovasculares como ortopneia, palpitações, congestão venosa
sistémica, edema dos membros inferiores, PVJ aumentado orientam para o diagnóstico
da ICC.
 Neoplasias (carcinoma do pulmão, carcinoma brônquico): factores de risco como
tabagismo, idade avançada, antecedentes de trabalho em minas estão geralmente
presentes.
O exame radiológico permite identificar o tipo e localização da lesão.
 Bronquiectasias: na prática pode ser difícil diferenciar um caso de bronquiectasia com
sobre infecção duma tuberculose pulmonar, uma vez que nestes casos associados à
tosse crónica, o paciente apresenta expectoração que pode ser hemoptóica. Uma
história detalhada, com descrição dos antecedentes de doença, evolução do quadro
clínico em causa é de extrema importância. A baciloscopia e cultura de BK são
negativas. O raio X do tórax as diferem.

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE PULMONAR

O tratamento da tuberculose, deve ser iniciado o mais precoce possível após o seu diagnóstico
e baseia-se fundamentalmente no tipo de tuberculose que o paciente apresenta: tuberculose
pulmonar (TBP), tuberculose extra-pulmonar (TBEP) ou ambos tipos. Nesta aula vamos falar do
tratamento da TBP.
Objectivos do Tratamento da Tuberculose
 Curar o paciente com TB, evitando a morte e transmissão da doença
 Prevenir as recaídas ou doença recorrente
 Prevenir o surgimento de resistência
Para iniciar o tratamento da tuberculose, primeiro devemos ter em conta a classificação (caso
novo, recaída, falência, etc) conforme abordado na aula anterior.
Regimes de Tratamento da Tuberculose
o tratamento da TB é feito em duas fases: intensiva e manutenção. A fase intensiva dura pelo
menos 2 meses e a fase de manutenção dura pelo menos 4 meses. Os medicamentos usados
são, preferencialmente em Doses Fixas Combinadas (DFC).
Os medicamentos de 1ª linha incluem a isoniazida (H), rifampicina (R), etambutol (E),
pirazinamida (Z) e a estreptomicina (S), sendo que a estreptomicina (S) é o único fármaco
injectável.
Assim, conforme os medicamentos, existem 4 tipos de DFC disponíveis
 2 DFC – isoniazida e rifampicina (HR)
 3 DFC pediátrico – isoniazida, rifampicina e pirazinamida (HRZ)
 3 DFC – isoniazida, rifampicina e etambutol (HRE)
 4 DFC – isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida (HREZ)

O quadro a seguir ilustra a classificação, categoria (OMS) e regime de tratamento:

Regime Padronizado recomendado

Tipo de Caso
Categoria /Identificação Descrição das fases e o regime
Caso novo com TB Categoria I: Fase Intensiva:
Pulmonar (aplicado  2HRZE/4HR 2HRZE: dois (2) meses de 4DFC
também para a TB Extra- (Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida e
pulmonar com a Etambutol). A toma é diária.
excepção da TB do Fase de Manutenção:
Sistema nervoso
4HR: quatro (4) meses de 2DFC (Isoniazida
central).
e Rifampicina). Toma diária.

Caso novo com TB Categoria I modificada: Fase Intensiva:

Extra-pulmonar  2HRZS/4HR 2HRZS: dois (2) meses de 4DFC
meníngea e com a TB (Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida e
com complicações Estreptomicina). A toma é diária.
neurológicas (por Fase de Manutenção:
exemplo, Mal de Pott
4HR: quatro (4) meses de 2DFC (Isoniazida
com afectação medular)
e Rifampicina). Toma diária.
Caso de recidiva, Categoria II: Fase Intensiva:
abandono ao tratamento  2HRZES/ Dois (2) meses com 4DFC (HRZE) +
e falência terapêutica: 1HRZE/5HRE estreptomicina, mais um (1) mês com 4DFC
Indicado o retratamento (HRZE).
usando drogas da Fase de Manutenção:
primeira linha (OMS).
Cinco (5) meses com 2DFC (HR) + E.
 Casos novos em Categoria III: Fase Intensiva:
crianças ou casos  2(HR)Z/4(HR) 3
Dois (2) meses com 2DFC (HR) + Z.
pulmonares com BK ou Fase de manutenção:
negativo ou TBEP que
 2(HR)Z/4(HR) Quatro (4) meses com 2DFC (HR)
não sejam graves e sem
HIV.
Casos crónicos, TB-MDR Categoria IV: Será discutido na aula sobre TB MDR/TB
e TB-XDR Medicamentos da 1ª e 2ª XDR da disciplina de Doenças Infecciosas
linhas

A resistência aos fármacos anti-tuberculose de 1ª linha, devido a tuberculose resistente,

resultou no desenvolvimento de fármacos de 2ª linha contra esta doença. A tuberculose
resistente será abordada na disciplina de Doenças Infecciosas.
Os fármacos de 2ª linha são:
 Injectáveis: Kanamicina, amikacina, capreomicina
 Orais: etionamida, cicloserina, ofloxacina e levofloxacina
2.1. Casos especiais
 Mulher grávida – não pode fazer estreptomicina
 TB e doença hepática crónica – 2SHE/10HE ou 2SHRE/6HR ou 9RE
 TB e hepatite aguda – 3SE/6HR ou 3SE/9SE
 TB e insuficiênci a renal – 2HRZ/4HR
Estes casos devem ser referidos ao médico para o seu manuseio adequado e controlo das
condições de base. Além destes casos, os casos suspeitos ou confirmados de TB resistente
devem ser observados pelo médico.
2.2. Prescrição do Tratamento
Para facilitar a prescrição do tratamento contra a Tuberculose, existe a padronização das doses
a administrar em relação ao peso. A estratificação em intervalos é a seguinte: 30 -39 kg, 40 –
54 kg, 55 – 70 kg e mais de 70 kg.

Exemplo da prescrição recomendada para casos novos de Tuberculose

PESO EM KG
Fase Inicial de tratamento, diário durante 2 meses com:
30-39 40-54 55-70 > 70
- 4DFC- (HRZE)
(75mg + 150mg+ 400mg+ 275mg)
2c 3c 4c 5c

Fase de Manutenção, diário durante 4 meses com:

- 2DFC- (HR)
2c 3c 4c 5c
(75mg + 150mg)
Exemplo de prescrição recomendada para pacientes com TB previamente tratados
PESO EM KG
Fase Inicial de tratamento
2 S (HRZE)/1 (HRZE) 30-39 40-54 55-70 > 70

S (ampola 1grama) diário durante 2 0,5 g 0,75 g 1g 1g

meses

(HRZE)
2c 3c 4c 5c
(75mg + 150mg+ 400mg+ 275mg)

Fase de Manutenção
diário durante 5 meses com

3DFC- (HRE) 2c 3c 4c 5c

(75mg + 150mg+275mg)

Controlo do Tratamento
O controlo do tratamento é efectuado através do seguinte:
 Avaliação da baciloscopia
 Avaliação dos sinais e sintomas
 Medição do peso e reajuste da dosagem em função do peso actual
 Avaliação da adesão ao tratamento
 Avaliação dos efeitos secundários
Controlo do Tratamento em pacientes com TBP BK inicial positivo
 Efectuar a baciloscopia da expectoração ao 2º e 5º mês de tratamento nos casos
novos
 Efectuar a baciloscopia da expectoração ao 3º, 5º e 7º mês de tratamento nos casos
de retratamento
 Se a baciloscopia do 2º (ou 3º) mês for positiva pede-se cultura e teste de
sensibilidade antibiótica e prolonga-se a fase intensiva por 1 mês
 Repete-se a baciloscopia no final do mês suplementar (prolongado) e passa-se a
fase de manutenção independentemente do resultado da baciloscopia
  Paciente com baciloscopia positiva ao 2º e 3º mês faz baciloscopias de controlo ao
5º e 6º mês
 Paciente caso novo com baciloscopia ou cultura positiva ao 5º ou 6º mês de
tratamento é considerado falência. Pede-se cultura e teste de sensibilidade
antibiótica e inicia regime de retratamento (SHREZ)
 Paciente em regime de retratamento com baciloscopia ou cultura positiva ao 7º mês
é considerado crónico com suspeita de TB resistente e pede-se a cultura e teste de
sensibilidade.
2.3. Critérios de Gravidade/Internamento/Referência
 Incapacidade de andar sem ajuda
 Frequência respiratória> 30 por minuto
 Febre> 39°c
 Pulso> 120 por minuto
 Casos complicados (TB meníngea, extensão grave da lesão, atelectasias, etc)
 Suspeita de tuberculose resistente
2.4. Controlo e Prevenção da Tuberculose
O controlo e prevenção da TB representam um aspecto importante na abordagem da TB como
um problema de saúde pública. Estas medidas devem ser encaradas numa perspectiva
colectiva e individual.
A informação, educação e comunicação com as comunidades e os pacientes deve ser
encarada como a primeira medida de controlo e prevenção da TB. O envolvimento comunitário
através dos voluntários e praticantes de medicina tradicional tem mostrado resultados
satisfatórios no PNCT. Outras medidas são:
 Diagnóstico e tratamento precoce e adequado dos casos
 Tratamento preventivo com isoniazida
 Controlo da infecção ao nível das unidades sanitárias
O rastreio sistemático, diagnóstico precoce e tratamento adequado dos casos são medidas
importantes pois diminui o período de transmissibilidade do bacilo, reduzindo desta forma
novos casos da doença. Além de que um diagnóstico precoce, diminui as possibilidades do
paciente se apresentar com complicações e formas graves, diminuindo a mortalidade.
Algumas medidas simples são:
 Todo o paciente com tosse tem prioridade no atendimento nas consultas
 Todo paciente com tosse há mais de 2 semanas deve ser rastreado para TBP (inclui
história clínica, baciloscopia, rx-tórax, e outros exames)
 Educar o paciente com tosse sobre a necessidade de cobrir a boca ao tossir (etiqueta
da tosse)
 Pacientes internados devem estar em locais arejados e separados de outros doentes
O tratamento preventivo com isoniazida (TPI) em pacientes elegíveis reduz a probabilidade de
conversão de TB latente em TB activa principalmente em pacientes HIV positivos e reduz a
mortalidade por TB. O TPI faz parte da política nacional em Moçambique.
O medicamento usado para o TPI é a isoniazida (H), em doses diárias por um período de 6
meses. Consiste na administração de isoniazida na dose de 300 mg/dia durante 6 meses, em
pacientes com determinados critérios de inclusão. Este assunto será mais detalhado nas
disciplinas de Avaliação e Manejo de Doentes com HIV e SIDA e na disciplina de Doenças
Infecciosas.