Submódulo 7.

Infecções Oportunistas
Afecções Neurológicas
Objectivos de Aprendizagem

No final deste submódulo, os participantes deverão

ser capazes de:
• Listar as afecções neurológicas oportunistas
comuns e mais frequentes nas crianças
seropositivas
• Enumerar as afecções neurológicas oportunistas
que definem o estadio avançado e que são uma
indicação para o início do TARV
• Explicar quais casos clínicos são parar referência
e requerem maior atenção ao nível superior

2
Problemas Neurológicos nas
Crianças

3
Afecções Neurológicas

• Os problemas neurológicos nas crianças são

frequentes e geralmente graves.
• O diagnóstico diferencial destes problemas é
complicado na maioria das Unidades Sanitárias
devido à falta de recursos.
• É importante conhecer os sinais e sintomas de
todas as patologias de forma a permitir um
diagnóstico apropriado.

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HIV e o Sistema Nervoso
• O diagnóstico diferencial pode ser complicado
nos locais com escassos recursos
• Patologias podem ser causadas:
• Pelo próprio HIV
• Pelas infecções oportunistas
• Por medicações para o HIV/SIDA
Estas patologias podem afectar o cérebro e os
nervos periféricos

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As patologias neurológicas frequentes nas
crianças HIV+

• Meningite Bacteriana
• Meningite Tuberculosa
• Meningite Criptocóccica
• Toxoplasmose Cerebral
• Infecção do SNC por VHS (Vírus de Herpes Simples)
• Encefalopatia por HIV
• Neuropatia Periférica

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Actividade

Folha de Exercicios:

“Caso Clínico de Infecções Neurológicas”

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Meningite: Sinais e Sintomas (1)

• Inflamação aguda ou crónica das meninges

cerebrais. Sintomas comuns:
• Febre
• Alteração do nível de consciência
• Fotofobia
• Sinais meníngeos (rigidez na nuca)
• Fontanela abaulada
• Convulsões
• Vómito
• Dor de cabeça/cefaleia/irritabilidade
8
Meningite: Sinais e Sintomas (2)

• Para excluir um efeito em massa, deve-se

avaliar os seguintes sinais focais:
• Assimetria das pupilas, ou reacção assimétrica
das mesmas
• Assimetria dos movimentos ou dos reflexos (por
exemplo, hemiparesia)

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Diagnóstico Diferencial

• Malária Cerebral
• Meningite Bacteriana
• Meningite Viral
• Meningite Tuberculosa
Estadio IV
• Meningite Criptocócica da OMS
• Toxoplasmose Cerebral

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Meningite Bacteriana

• Doença comum e muito frequente em crianças

com HIV
• Alta mortalidade e recaídas frequentes
• Quando recorrente, estadio IV da OMS
• Clínica:
• Mais ou menos aguda
• No recém-nascido, pode não ser específico
(vómitos, febre, diarreia, sonolência)
• Abaulamento da fontanela e sinais meníngeos

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Meningite Bacteriana: Diagnóstico

• Punção Lombar
• Aumento da pressão do líquido, que pode ter
aspecto purulento
• Pleocitose (++ PMN)
• Diminuição da glicose
• Proteínas elevadas
• Tintura de Gram positiva ou cultura do líquido
positiva (onde disponível)

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Meningite Bacteriana: Tratamento (1)

• Diazepam 0,3 a 0,5 mg rectal ou endovenoso

para as convulsões, e dar Dextrose a 10%
5 ml/kg EV se tiver alteração da consciência.
• Tratamento específico: O mesmo que na
crianças HIV-:.

• Recém nascidos: Ampicilina ou

Cefotaxima :100mg/kg/dia + Gentamicina
7,5mg/kg/dia

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Meningite Bacteriana: Tratamento (2)

• 1 a 3 meses: Ampicilina 400 mg/kg/d de

6/6horas 14 á 21 dias + Cefotaxima 100 mg/kg
6/6h ou Ceftriaxona a 100 mg/kg 12/12h
• ≥3 meses : Penicilina cristalina 500.000 UI/
kg/dia, EV, 6/6 h + Cloranfenicol 100mg/kg/dia,
EV, 6/6h, ou Ceftriaxona 150 mg/dia, 12/12h, 10
dias
• Se apresentar sinais de hipertensão
intracraneana: Manitol 10%, 1ml/kg, EV, 6/6h, ou
Furosemida, 1-2 mg/kg/dia + Dexametasona
0,15mg/kg/dose de 6 /6h máximo 4 dias 14
Meningite Tuberculosa
• É a forma grave de tuberculose, mais comum
em crianças
• Aparece isoladamente ou dentro de um quadro
de tuberculose disseminada
• Estadio IV da OMS
• Clínica:
• Início insidioso
• Febre, anorexia, perda de peso, alteração do
nível de consciência, sinais meníngeos, com
evolução em dias ou semanas
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Meningite Tuberculosa:
Diagnóstico e Tratamento
• Exame do LCR:
• Amarelo citrino
• Proteínas totais aumentadas, Pandy +
• Glicoraquia diminuída
• Linfocitose
• Mantoux ≥5 mm
• Tratamento:
• Tratamento da tuberculose (HRZ)
• Estreptomicina ( S)
durante a fase intensiva + corticosteroides
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Meningite Criptocócica
• É uma doença causada pelo fungo Criptococo
neoformans
• É uma infecção rara em crianças HIV+ menores
de 5 anos de idade
• Estadio IV da OMS
• Clínica:
• Início insidioso
• Febre, cefaleia, alterações do estado mental e
de consciência, sinais e sintomas meníngeos,
convulsões
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Meningite Criptocócica:
Diagnóstico Laboratorial
• Punção lombar com tinta
da China, LCR:
• Pressão elevada
• Cor normal

• Se disponível, teste rápido

para detecção de antígenos
de criptococo no líquido
LCR.
Cortesia de © 2007 doctorfungus.org

18
Meningite Criptocócica:
Tratamento

• Tratamento inicial e de
manutenção:
• Com Anfotericina B e/ou
Fluconazol

19
Toxoplasmose

• É uma infecção causada por Toxoplasma

gondii
• Difícil de diagnosticar
• Causa lesões neurológicas focais graves

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Toxoplasmose
Congénita Adquirida
Doença típica adquirida Rara e semelhante em adultos.
no 2° e 3° trimestre de Contaminação através da carne ou
alimentos contaminados com fezes de
gravidez. gato.

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Toxoplasmose Congénita
• Causa frequente de aborto
• Clinicamente semelhante à toxoplasmose em
bebés seronegativos
• Quadro clínico muito grave, semelhante ao de
crianças seropositivas e seronegativas

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Toxoplasmose Congénita:
Sinais e Sintomas
• Alterações • Febre
hematológicas: • Convulsões
anemia, neutropenia, • Icterícia
trombocitopenia • Erupção máculo-
• Encefalite com
papular
microcefalia • Linfadenopatia
geralizada
• Hepato-
esplenomegalia

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Toxoplasmose Congénita:
Sinais e Sintomas
• Nas crianças mais • Febre
velhas : • Convulsões
• Alterações visuais • Icterícia
• Atraso de • Erupção máculo-
desenvolvimento papular
psicomotor • Linfadenopatia
• Paresia geralizada
• Hepato-
esplenomegalia

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Toxoplasmose Cerebral
(Adquirida)
• O quadro clínico é a consequência da reactivação da
infecção por toxoplasma nos indivíduos com
imunodepressão avançada.
• Estadio IV da OMS:
• Cefaleias
• Febre
• Mialgia
• Convulsões
• Alteração do nível de consciência
• Hepato-esplenomegalia
• Adenopatias
• Corioretinite 25
Ciclo de vida da Toxoplasmose

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Diagnóstico
• Clínico:
• A resposta ao tratamento ajuda
a confirmar o diagnóstico.
• Laboratório:
• Serologia (pouco específica)

Cortesia de AIDS Images Library www.aidsimages.ch

• LCR xantocrómico com
eosinofilia
• ELISA
• Imunoflorescência indirecta
• Radiologia (não disponível na
maioria das vezes):
• Rx do crânio com calcificações
dispersas
• TAC com lesões nodulares

27
Toxoplasmose: Tratamento

Sulfadiazina
+
Pirimetamina
+
Acido Folínico
28
Toxoplasmose: Prevenção (1)

• Cotrimoxazol profilático para as crianças

seropositivas (5 mg/kg/dia) segundo critérios.
• Alérgico ao Cotrimoxazol: Dapsona 2mg/kg/dia
+ Pirimetamina 1mg/kg/d + ácido fólico 5mg
oral/dia
• Evitar comer carne crua
• Cozer bem a carne
29
Toxoplasmose: Prevenção (2)

• Lavar as mãos depois de mexer em carne crua

e de fazer jardinagem
• Lavar bem os frutos e vegetais crus
• Evitar contacto com as fezes de gato

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Vírus Herpes Simples (VHS):
Epidemiologia
• VHS persistente >1 mês ou VHS disseminado é
definitório de estadio IV da OMS.
• Existem duas formas clínicas em função da via
de infecção:
• Neonatal: Adquire-se durante a passagem pelo
canal do parto quando a mãe tem herpes genital
activo
• Contacto directo: Aparece em crianças mais
velhas

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Vírus Herpes Simples (VHS):
Manifestações Clínicas
• Neonatal:
• Multi-órgãos com a doença disseminada ( 25%):
aparece aos 9-11 dias
• Encefalite ocorre em 60-75%
• Urticária vesicular em 60%
• Doença localizada do SNC 35%
• Doença localizada na pele, nos olhos e na boca
40%

32
Vírus Herpes Simples (VHS):
Tratamento

Aciclovir . Doses segundo idade

33
Encefalopatia por HIV
• É o problema neurológico mais comum em
crianças seropositivas
• Existem duas formas:
• Forma precoce e severa
• Forma lentamente evolutiva

• Definidora do estadio IV da OMS

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Encefalopatia Precoce e Severa
(1)
• 20% crianças infectadas por transmissão
vertical
• Associada a défice imunitário precoce com CD4
baixo e a alta carga viral à nascença
• Apresentação diferente em função do tempo de
início:
• Antes dos 12 meses
• Após os 24 meses

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Encefalopatia Precoce e Severa
(2)
Início <12 meses
• Afecção motora/paralisia espástica
• Dispraxia buco-facial
• Depois de 4–6 meses, evolução:
• velocidade de aquisição cognitiva
• velocidade no crescimento do perímetro
craniano
36
• Sobrevida média de 17 meses
Encefalopatia Precoce e Severa
(3)
Início >24 meses
• Desenvolvimento do perímetro craniano normal
até os 2 anos:
• Diplegia espástica quase súbita
• Regressão das capacidades intelectuais

• Os primeiros sinais neurológicos aparecem

vários meses antes do défice imunitário grave
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Encefalopatia Lentamente
Evolutiva
• Manifesta-se na maioria das crianças
assintomática nos primeiros anos de vida, mas
pode apresentar-se com uma clínica pouco
evidente como:
• Ligeiro atraso motor
• Ligeiro insucesso escolar
• Desorientação temporo-espacial
• Hiperactividade 38
Encefalopatia por HIV:
Diagnóstico
• Diagnóstico clínico: É crucial a
medição do perímetro craniano
• Punção lombar: normal
• TAC/RMN:
• Não necessário para diagnóstico
definitivo

39
Encefalopatia por HIV:
Diagnóstico
• Suspeitar encefalopatia na presença
de:
• Paragem de crescimento da
circunferência da cabeça ou
• Falha para atingir ou perda das
fases de desenvolvimento
• Perda das capacidades intelectuais

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Encefalopatia por HIV:
Prevenção

• O TARV precoce está associado a uma grande

redução da encefalopatia por HIV na infância.
• Portanto, o diagnóstico precoce é essencial:
• Diagnóstico precoce da infecção pelo HIV (PCR)
• Diagnóstico precoce da encefalopatia por HIV e
início do TARV

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Neuropatia Periférica: Causas
• Nervos dos braços e pernas afectados devido
ao HIV Sensibilidade
Normal
• Efeitos secundários Reduzida
Perda

dos medicamentos:
• ARV (d4T, ddI)
• TB (INH)
• Deficiências
Hiperestesia
vitamínicas, em Reflexo do joelho: maior
ou normal

especial B12
Reflexo do tornozelo: reduzida
Força: normal
Sensibilidade, temperatura,
42
vibração: reduzida
Neuropatia Periférica:
Diagnóstico
• O diagnóstico pode ser difícil na criança
pequena
• A criança mais velha pode queixar-se de:
• Dor das pernas
• Aquecimento das pernas
• Suspeitar também na criança com dificuldades
para andar, que recusa andar ou que perde os
chinelos facilmente.

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Neuropatia Periférica:
Tratamento
• Piridoxina: 50 mg de 8/8 horas durante três
semanas
• Amitriptilina nas crianças maiores de 6 anos,
iniciar com 10mg e aumentar até 25mg/dia
• Analgésicos, Paracetamol 15mg/kg/dia de 8/8h
• Meias, massagem ou levantar as pernas
• Melhora com TARV (evitar d4T)
• Neuropatia periférica grau III ou IV em crianças
em TARV:
• Substituir D4T
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Pontos-Chave (1)

• Os problemas neurológicos nas crianças

seropositivas são frequentes e de difícil
identificação e, por isso, o conhecimento dos
sinais e sintomas de afectação neurológica é
fundamental para o diagnóstico precoce
• A Meningite bacteriana ou tuberculosa não é
exclusiva de crianças seropositivas, mas
quando presente é grave

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Pontos-Chave (2)

• A punção lombar permite apoiar alguns

dos diagnósticos frequentes nas crianças
seropositivas e deve ser praticada em
caso de suspeita de infecção do SNC
• A encefalopatia por HIV é um quadro
frequente e indica doença avançada. O
TARV precoce está associado a uma
grande redução da encefalopatia por HIV
na infância
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Pontos-Chave (3)

• Os casos neurológicos que precisam de

ser transferidos ou consultados ao médico
são os seguintes:
• Convulsões incontroladas
• Crianças com meningite que não
melhoram com antibióticos
• Suspeita de encefalopatia, suspeita de
meningite criptocócica e de
toxoplasmose
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