Infectologia I

HIV – AIDS

Aspectos imunológicos e virológicos

Transmissão -> Via sexual (esperma e secreção vaginal); pelo sangue (via parenteral e vertical);
e pelo leite materno.

O HIV tem a capacidade de infectar os linfócitos T de memória, que possuem receptor

CD4. Também podem infectar o receptor CCR5 e o CXCR4.

Desde o momento da aquisição da infecção, o portador do HIV é transmissor.

Individuos com infecção muito recente (aguda) ou imunossupressão avançada tem maior carga
viral e transmitem com facilidade o vírus. Pacientes com carga viral indetectável não
transmitem a doença de forma sexual.

Prevenção combinada no Brasil

A prevenção combinada é realizada por um conjunto de ferramentas, tais qual:

 É importante saber que as principais intervenções biomédicas são as profilaxias pré e
pós e o tratamento como prevenção.

Profilaxia pré-exposição (PREP)

Consiste no uso de antirretrovirais para reduzir o risco de adquirir infecção pelo HIV. É
usada a combinação dos ARV TDF e FTC, cuja eficácia de proteção chega a 99%.

A PREP não previne outras ISTs ou hepatites virais. É importante realizar a sorologia
anti-HIV e outras ISTs antes da introdução da PREP e oferecer imunização para hepatites A e B
e HPV. A cada três meses, o individuo deve ser monitorizado com sorologias para IST,
especialmente sífilis e hepatites virais.

A função renal necessita ser regularmente avaliada pela dosagem de creatina sérica e
urinária para o calculo do ClCr, devido ao dano renal associado ao TDF.

Infecção aguda pelo HIV

Ocorre nas primeiras semanas do contato, quando o vírus está sendo replicado
intensivamente nos tecidos linfoides.

Durante essa fase, tem-se carga viral elevada e níveis decrescentes de linfócitos TCD4.
O indivíduo é altamente infectante.

Diagnostico desta fase é pouco realizado devido ao baixo índice de suspeição,

caracterizando-se por viremia elevada.

Manifestacoes clinicas variam desde quadro gripal até uma síndrome mononucleose-
like. Também pode ser assintomática.
Sintomas -> febre, adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, rash cutâneo maculopapular
eritematoso, ulcerações mucocutâneas, envolvendo mucosa oral, esôfago e genitália;
hiporexia, adinamia, cefaleia, fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, náuseas e
vômitos. Os sintomas duram, em média, 14 dias, podendo o quadro clínico ser autolimitado.

A maior parte dos sinais e sintomas desaparecem em três a quatro semanas.

Linfedenopatia, letargia e astenia podem persistir por vários meses.

Latência clínica

Na fase de latência clínica, o exame físico costuma ser normal, exceto pela
linfedenopatia, que pode persistir após a infecção aguda. A presença de linfedenopatia
generalizada persistente é frequente.

Podem ocorrer alterações nos exames laboratoriais, sendo a plaquetopenia um achado

comum. A anemia e leucopenia leves podem estar presentes.

Enquanto a contagem de linfócitos CD4 permanece acima de 350 células, os episódios

infecciosos mais frequentes são geralmente bacterianos, como infecções respiratórias ou
mesmo TB. Com a progressão da infecção, começam a ser observadas apresentações atípicas
das infecções, resposta tardia à antibioticoterapia e/ou reativação de infecções antigas.
Conforme progride a infecção, sintomas constitucionais (febre baixa, perda ponderal, sudorese
noturna, fadiga), diarréia crônica, cefaleia, alterações neurológicas, infecções bacterianas
(pneumonia, sinusite, bronquite) e lesões orais, como a leucoplasia oral pilosa, tornam-se mais
frequentes, além do herpes-zóster. Nesse período, já é possível encontrar diminuição na
contagem de LT-CD4+, situada entre 200 e 300 céls/mm3.

AIDS

O aparecimento de Infecções oportunistas (IO) e neoplasias é definidor da AIDS.

Nessas situações, a contagem de linfócitos CD4+ situa-se abaixo de 200 céls/mms, na maioria
das vezes.

Entre as IO, destacam-se: pneumocistose, neurotoxoplasmose, tuberculose pulmonar atípica

ou disseminada, meningite criptocócica e retinite por citomegalovírus.

As neoplasias mais comuns são: sarcoma de Kaposi (SK), linfoma não Hodgkin e câncer de colo
uterino, em mulheres jovens.

Além das infecções e das manifestações não infecciosas, o HIV pode causar doenças
por dano direto a certos órgãos ou por processos inflamatórios, tais como miocardiopatia,
nefropatia e neuropatias, que podem estar presentes durante toda a evolução da infecção
pelo HIV.

Em casos de acidentes com material biológico fonte HIV+, violência sexual e exposição
sexual de risco, a profilaxia feita é com antirretrovirais por 28 dias.

O primeiro atendimento após a exposição ao HIV é uma urgência médica. A PEP deve
ser iniciada o mais precocemente possível, tendo como limite as 72 horas subsequentes à
exposição.
 Diagnóstico da infecção pelo vírus HIV

Para selar o diagnóstico: Dois testes rápidos ELISA de fabricantes diferentes positivos
realizados no mesmo momento afirmam sorologia para HIV. Para amostras inconclusivas,
utilizar tester WB ou carga viral do HIV.
 Abordagem inicial do paciente HIV+

A abordagem inicial vai avaliar a condição geral de saúde, pesquisar comorbidades e a

presença de coinfecções. Deve-se checar sorologia de outras ISTs, contexto metabólico, avaliar
histórico de uso de álcool, tabagismo e drogas recreativas e antecedentes psiquiátricos.

Coinfecção HIV / TUBERCULOSE

Tuberculose é a principal causa de óbito por doença infecciosa em HIV+. A pesquisa

deve iniciar-se com o questionamento dos seguintes sintomas:

Sintomas: tosse, febre, emagrecimento e/ou sudorese noturna.

A presença de qualquer um desses sintomas pode indiciar Tuberculose ativa e requer

investigação.

Realiza-se a PROVA TUBERCULINICA/PPD para chegar ao diagnóstico da infecção

latente de tuberculose (ILTB) e vai constituir um marcador de risco para o desenvolvimento de
TB ativa.

DEVE-SE REALIZAR A PROVA TUBERCULINA EM QUALQUER PACIENTE COM HIV+,

MESMO QUE ASSINTOMÁTICO.

Caso a PT seja inferior a 5 mm, recomenda-se sua repetição anual e também após a
reconstituição imunológica com o uso de TARV.

Para indicar infecção latente, deve-se excluir tuberculose ativa utilizando critérios
clínicos, exame de escarro e radiografia de tórax.
 O tratamento da infecção latente com isoniazida (INH) é recomendado para todos
HIV+ com PT maior ou igual a 5 mm com CD4 > 350, desde que excluída a TB ativa, ou com
CD4 < 350 independente do PPD. Assim, será reduzido o risco de contrair TB ativa.

TRATAMENTO HIV

Deve-se iniciar o tratamento para qualquer paciente com HIV+, independente da

contagem de células TCD4.

Deve-se sempre incluir combinações de TRES antirreotrivirais (ARV), sendo dois

ITRN/ITRNt e um inibidor de integrasse. No Brasil, o preferencial é utilizar Lamivudina (3TC) e
tenofovir (TDF) associado ao inibidor de integrasse dolutegravir (DTG). Exceção a esse
esquema deve ser observada para casos de coinfecção TB-HIV e gestantes.
O Objetivo do tratamento é deixar a carga viral abaixo do limite de detecção após 6 meses.

EM algumas situações de reconstituição imunológica pela TARV, observa-se o quadro

clinico SIR/IRIS.

São descritas reações inflamatórias relacionadas a infecções fúngicas, virais e

bacterianas, além de neoplasias e fenômenos autoimunes.

É importante diferenciar as infecções subclínicas que aparecem pela primeira vez em

pacientes em TARV ("SIR desmascarada”) e infecções clinicamente evidentes já existentes no
início da terapia, que muitas vezes, paradoxalmente, pioram durante a terapia ("SIR
paradoxal”).

O diagnóstico da SIR é clínico e deve ser considerado quando sinais ou sintomas

inflamatórios ocorrem entre quatro a oito semanas após o início da TARV, na reintrodução de
um esquema interrompido ou na modificação para um esquema mais eficaz após a falha
virológica.

Observa-se, em geral, aumento na contagem de LT-CD4+ e redução na CV-HIV, o que

demonstra a efetividade do tratamento. Logo, devemos evitar em doenças oportunistas
neurológicas e pulmonares a introdução concomitante do antiretroviral com o tratamento
delas.

Nos casos de Tuberculose, iniciamos a TARV somente 15 dias após o início do

tratamento da TB, existindo um risco maior de IRIS em pacientes com CD4 abaixo de 50.

Infecções oportunistas no HIV+

Deve-se determinar o grau de imunossupressão para definir doenças mais

relacionadas às faixas de CD4. Estágios de imunossupressão determinam risco diferente para
as infecções oportunistas.

Nota: menos de 1000 linfócitos totais no hemograma = CD4 abaixo de 200.

 Doenças oportunistas em SNC e investigação

-> Deve-se realizar Tomografia e coleta de LCR (quando possível) são fundamentais na
avaliação inicial.

-> As manifestações neurológicas são divididas em 2 grandes grupos: diretamente relacionadas

com o HIV ou secundárias a diversas outras causas, e podem acometer sistema nervoso central
ou sistema nervoso periférico.

-> Estratificar as manifestações neurológicas relacionadas ao HIV com a contagem de célula.

-> Acima de 350 células, raras vezes os pacientes terão doença neurológica grave relacionada
aos agentes oportunistas.

Neurotoxoplasmose

-> Principal etiologia a ser considerada como causa de lesão com efeito massa do sistema
nervoso central.

-> Pacientes com contagem de CD4 < 100/mm3.

-> O quadro clínico geralmente é subagudo, com comprometimento focal.

-> Os sinais e sintomas dependem da topografia das lesões, sendo os mais frequentes:
alteração do sensório (em até 50% dos casos), cefaleia, hemiparesia e outros sinais focais,
convulsões, ataxia;

-> Achados radiográficos clássicos são lesões hipodensas, com realce anelar de contraste e
edema perilesional;

-> Líquor é usualmente normal.

-> Abordagem e tratamento desses pacientes deverão ser feitos de maneira empírica, com
base no quadro clínico e aspecto tomográfico, com início da terapia ainda no pronto-socorro
(achou que é toxoplasmose, trata toxoplasmose!);

-> É esperado que ocorra melhora clínica e radiológica em 2 semanas, e, caso não ocorra, o
principal diferencial é de Linfoma Primário do Sistema Nervoso Central.

-> Por conta da IRIS, a TARV deve ser iniciada apenas depois do tratamento da
Neurotoxoplasmose, pelo menos 2 semanas após, de preferência acima de 4 semanas. AIRIS
com acometimento neurológico é muito grave!

Tratamento: Primeira escolha: Pirimetamina 200 mg no primeiro dia seguido por 50 mg/dia +
sulfadiazina 1-1,5 g/dia +15 mg/dia de ácido folínico ou sulfametoxazol/trimetoprim 5-20
mg/kg (TMP) de 12/12h por 6 semanas.

Linfoma primário do sistema nervoso central

-> Neoplasia mais frequente no SNC.

-> Apresenta associação com o vírus Epstein-Barr (EBV).

-> Contagem de linfócitos CD4 < 50 mm3.

-> O quadro clínico é geralmente subagudo (2 a 8 semanas) e depende do tamanho e

localização topográfica da(s) lesão(ões).

-> Lesões hipodensas com realce anelar e edema perilesional. O PCR para EBV no líquor pode
auxiliar no diagnóstico, se for positivo.

-> Tratamento: Radioterapia, prognóstico ruim.

Formas focais de neurotuberculose

-> Geralmente, está associado à meningite tuberculosa;

-> Até um terço dos pacientes apresentam CD4 > 200 células por mm3 na ocasião do
diagnóstico;

-> Os abscessos tuberculosos geralmente são únicos, maiores que 3 centímetros e

multilobulados, enquanto os tuberculomas são lesões múltiplas hipodensas, com realce anelar
e edema perilesional.

LEMP

-> Doença que afeta predominantemente oligodendrócitos, desmielinizante, multifocal,

progressiva.

-> Geralmente fatal, causada por poliomavírus (geralmente JC vírus).

-> As principais alterações são: anormalidade da marcha, alterações cognitivas, alterações

visuais, afasia, hemianopsia, fraqueza muscular, síndrome cerebelar.

-> PCR liquórico para poliomavírus (vírus JC ou BK vírus) que apresenta sensibilidade de 74%,
especificidade de 95,8%.

-> O tratamento é baseado em TARV e prognóstico muito ruim.

Neurocriptocose

-> Apresenta-se como uma meningite subaguda/ crônica;

-> Contagem de linfócitos T CD4+ < 100 células;

-> Evolução subaguda cursando com cefaleia progressiva, febre, náuseas e vômitos,
rebaixamento de nível de consciência.

-> LCR apresenta celularidade pouco aumentada, hiperproteinorraquia, glicorraquia normal ou

pouco diminuída.

-> O diagnóstico requer tinta da China positiva no líquor (sensibilidade 75%), cultura positiva
(sensibilidade em torno de 90%) ou pesquisa positiva do antígeno para criptococo em LCR
(sensibilidade > 95%);

Tratamento: Indução: Anfotericina lipossomal ou desoxicolato + 5-flucitosina por pelo menos 2

semanas, depois consolidação com fluconazol 800 mg por 8-12 semanas. Punções de alívio se
pressão liquórica de abertura maior do que 25 cmH20.

Quadro pulmonar em paciente HIV+

Abordagem inicial

-> Diferenciais dependem do valor de CD4 e da epidemiologia local;

-> No Brasil, as infecções respiratórias mais comuns são: infecções respiratórias altas,
pneumonia bacteriana, pneumocistose e tuberculose pulmonar.

-> O tratamento empírico inicial deverá ser introduzido com base no quadro clínico e
radiológico e nos agentes mais prevalentes (pneumonia e/ou pneumocistose);

-> Os exames iniciais na abordagem incluem: lactato desidrogenase (DHL), Rx de tórax,

hemoculturas, escarro com pesquisa de bacilo álcool ácido resistente, Pneumocystis jirovecii,
coloração de Gram, culturas aeróbia, para fungos e micobactérias.

Pneumocistose

-> Quadro de dispnéia ou quadros respiratórios subagudos

-> Febre, tosse seca, dispnéia, desconforto torácico;

-> Evolução em dias a semanas.

-> Hipoxemia é o achado laboratorial mais comum.

-> Lactato desidrogenase (DHL)>500 mg/dL é comum.

-> Achado mais típico na radiografia de tórax é o infiltrado intersticial difuso, bilateral;

-> A TC de tórax é útil quando o RX é normal, sendo que uma TC normal torna pneumocistose
muito improvável (vidro fosco = principal achado). Padrão micronodular pode estar presente e
fazer diferencial com TB miliar.

-> O tratamento deverá ser iniciado no momento da suspeita clínica sem a necessidade de
aguardar o resultado de testes diagnósticos mais complexos (sulfametoxazol por 21 dias,
associado com corticosteroides quando PaO2 menor que 70). Iniciar TARV apenas após o
tratamento da PCP em pacientes que já não estejam em uso.

-> Importante: devemos sempre solicitar Anti-HIV ELISA para pacientes com suspeita de
pneumocistose, pois muitas vezes não são admitidos já com diagnóstico!

-> Com escarro: solicitar PCR, culturas (visando diferenciais). Sem escarro: lavado
broncoalveolar (LBA) + biópsia, pBAAR e culturas, GeneXpert.
 Odinofagia em HIV+

-> A candidíase mucocutânea (oral e esofâgica) é uma das infecções mais frequentes;

-> Marcador de imunossupressão avançada, geralmente CD < 200;

-> Placas esbranquiçadas na orofaringe facilmente removíveis com uma espátula;

-> Caracteriza-se por odinofagia e queimação retroesternal;

-> O diagnóstico de candidíase esofâgica é feito de maneira clínica;

-> A ausência de resposta clínica ao tratamento com azólicos sistêmicos indica a necessidade
de EDA para diagnóstico diferencial com esofagite pelo citomegalovírus, herpes simplex e
Sarcoma de Kaposi.

Tratamento: Fluconazol 100 mg via oral (VO) 1x por dia por 7 a 14 dias (candidíase oral) ou 14
a 21 dias (candidíase esofâgica). O tratamento em casos de herpes esofâgica é com aciclovir, e
do CMV é com ganciclovir.

Outras infecções oportunistas

CMV ocular
-> A retinite por CMV permanece como uma causa importante de cegueira em pacientes HIV+

-> O comprometimento ocular se inicia em um dos olhos; porém, sem tratamento sistêmico
específico ou reconstituição imune, pode se estender ao olho contralateral.

-> Apresentações clínicas mais comuns incluem escotomas, redução da acuidade visual e,
menos frequentemente, perda visual súbita.

-> O diagnóstico é clínico e baseia-se no aspecto da lesão retiniana e fundoscopia para a

detecção de lesões periféricas. Tratamento imediato com ganciclovir endovenoso.

Histoplasmose

-> A pneumonia é a principal forma de apresentação, sendo o infiltrado pulmonar

reticulonodular difuso o achado radiológico mais característico.

-> Os principais sinais e sintomas clínicos são febre, perda de peso, hepatoesplenomegalia,
linfadenomegalia, alterações pulmonares e lesões mucocutâneas numerosas, que se iniciam
como pâpulas, progredindo para pequenos nódulos umbilicados e úlceras.

-> O achado de pancitopenia é frequente, sendo menos comum o comprometimento

osteoarticular, gastrintestinal e do SNC.

-> O diagnóstico laboratorial: por cultivo micológico e/ ou exame histopatológico de espécimes

obtidos por raspado ou biópsia de lesões. Os métodos de coloração de Gomori/Grocott e o
isolamento em cultura apresentam boa precisão diagnostica.

-> Tratamento com anfotericina B.

Diarreia crônica

-> Em casos de diarréia crônica, alguns agentes oportunistas, que não causam manifestações
em pacientes imunocompetentes, podem estar envolvidos. São eles: Microsporidium sp,
Cryptosporidium sp. e Isospora sp

-> O diagnóstico desses agentes exige exame PPF específico.

-> O tratamento é com TARV, promovendo a melhora imunológica e também das

manifestações.

-> Em casos de não detecção desses agentes, diarreia com sangue ou muco, deve-se realizar
colonoscopia com biópsia, visando detectar outros quadros, como TB intestinal, MAC ou CMV.
Profilaxia de doenças oportunistas
 Vacinas para HIV

-> Sempre vacinar quando CD4 acima de 350, podendo vacinar quando a contagem de células
TCD4 estiver acima de 200 (avaliar risco-benefício); não vacinar abaixo de 200.

-> Cuidado com vacinas de vírus vivo atenuado;

-> Prestar atenção que para algumas doenças o esquema de vacinação contempla mais doses.