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    Ficha Jogador Mod1a

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    FEDERAÇÃO PORTUGUESA DE BASQUETEBOL

    Inscrição/Revalidação de Jogadores

    1ª Inscrição Revalidação Licença nº Escalão

    Associação de Basquetebol Época


    Clube Guia nº

    Identificação
    Nome
    (completo)

    Doc. Identificação: B.I. Cédula/Boletim Nascimento Passaporte Outro ____________________


    Doc. Identificação nº Data / / Emitido por

    Data de Nascimento / / Nacionalidade


    Estatuto: Nacional Europeu Não Europeu Naturalizado Equiparado

    Dados Pessoais
    Naturalidade (Concelho/País)
    Morada
    Localidade Código Postal - _______________________
    Concelho Distrito
    Casa Telemóvel Emprego
    Contactos:
    e-mail
    Estado Civil Profissão
    Nome do Pai
    Nome da Mãe
    NIF

    Dados Complementares (preenchimento obrigatório pelo Clube)


    Seguro Desportivo: F.P.B. Clube Outro _________________________________________
    Nº Apólice Companhia
    Data do Exame Médico / /

    Autorização do Enc. de Educação


    para praticar Basquetebol
    Nome
    Parentesco Doc.Id.nº

    ______________________________________________________ ____________________________________
    (Assinatura do Enc. de Educação) (Assinatura do Jogador)

    Data / / Data / /

    (Modelo 1) original FPB, duplicado Associação, triplicado Clube Julho 2006


    RTUGUESA DE BASQUETEBOL

    /
    Guia nº

    ______________________

    Equiparado

    _________________________

    ___________________________________________

    _______________________________________
    (Assinatura do Jogador)

    (Modelo 1) original FPB, duplicado Associação, triplicado Clube Julho 2006

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