Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.

3, 2000 S323

0021-7557/00/76-Supl.3/S323

Jornal de Pediatria
Copyright

2000 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

Anorexia nervosa na adolescncia

Adolescent onset anorexia nervosa
Bacy W. Fleitlich1, Maria Aparecida Larino2, Alcia Cobelo3, Tki A. Cords4
Resumo

Abstract

Objetivo: O artigo faz uma reviso do tema Anorexia Nervosa

na Adolescncia. consenso na literatura que este transtorno apresenta alta morbidade e mortalidade, e sua incidncia vem crescendo
nas ltimas dcadas, o que torna o tema de grande importncia para
a investigao cientfica.
Mtodo: Os autores realizaram uma reviso no sistematizada
da literatura e tambm utilizaram suas experincias clnica no
trabalho com pacientes adolescentes que sofrem de anorexia nervosa.
Resultados: Os fatores de risco mais conhecidos so a idade e o
sexo, sendo na adolescncia o pico de incidncia e a prevalncia nove
vezes maior no sexo feminino. Acreditou-se inicialmente que a
anorexia manifestava-se apenas nas classes socioeconmicas mais
altas, expostas s exigncias do padro de beleza ocidental. Estudos
mais recentes identificam incidncia semelhante a do mundo ocidental tambm em classes mais baixas, reas rurais e comunidades
orientais. O quadro clnico caracteriza-se por recusa em manter o
peso no limite inferior (ou acima dele) para a idade e altura, medo
intenso de ganhar peso ou tornar-se gordo/a, mesmo estando abaixo
do peso para a altura e a idade, distoro da imagem corporal e
amenorria. As complicaes mais comuns so semelhantes s de um
quadro de desnutrio crnica, e a principal comorbidade a depresso.
Concluses: O tratamento deve ser multidisciplinar, levando em
conta a pluralidade dos fatores etiolgicos. A abordagem familiar
tem um papel importante, principalmente quando a manifestao
desse transtorno ocorrer na adolescncia.

Objective: This paper reviews the theme adolescent onset

anorexia nervosa. According to the literature, this disorder presents
high morbidity and mortality, and its incidence has been rising over
the past decades, highlighting the importance of investigating this
subject.
Methods: The authors performed a non-systematic review of the
related literature and also reported their clinical experiences.
Results: Age and gender are important risk factors. The peak of
incidence occurs in adolescence and the prevalence is 9 times higher
in females. It was initially believed that anorexia nervosa manifested
only in higher socio-economic levels, exposed to the demands of
western beauty standards. More recent studies have identified similar
incidence of this disorder also in lower socio-economic levels, rural
areas and Asian communities. The clinical features are: refusal to
maintain weight at or above a minimally normal weight for age and
height, intense fear of gaining weight or becoming fat, even though
under weight, disturbance in the way of experiencing ones body
weight or shape, and amenorrhea. The most common physical complications are similar to those of chronic malnutrition and the main
comorbidity is depression.
Conclusions: Treatment should be multidisciplinary, taking
into account the plurality of the causative factors. Family therapy
plays an important role, particularly when treating adolescents.

J. pediatr. (Rio J.). 2000; 76 (Supl.3): S323-S329: anorexia

nervosa, adolescncia, transtornos alimentares

J. pediatr. (Rio J.). 2000; 76 (Supl.3): S323-S329: anorexia

nervosa, adolescence, eating disorders

Introduo
A alimentao tem grande importncia no desenvolvimento adequado das crianas e adolescentes. A manuteno de um padro alimentar adequado reflete-se na sade

fsica e mental do jovem, proporcionando subsdios para o

total aproveitamento de sua potencialidade. O padro alimentar adequado nem sempre do conhecimento dos
adolescentes ou dos adultos com que eles convivem1.
O grau e os tipos de comprometimento do padro
alimentar normal variam muito. Alguns comportamentos
inadequados, como excluso de determinados tipos de
alimentos ou de refeies ao longo do dia e realizao de
dietas no balanceadas, podem aparecer isoladamente ou
fazendo parte de um transtorno psiquitrico2.
O transtorno alimentar (TA) mais comum entre os
adolescentes, a anorexia nervosa (AN) uma sria condio psiquitrica, com conseqncias potencialmente fatais.

1. Mdica Psiquiatra do Ambulatrio de Bulimia e Transtornos Alimentares

(AMBULIM) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
2. Nutricionista do Ambulatrio de Bulimia e Transtornos Alimentares (AMBULIM) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo.
3. Terapeuta familiar do Ambulatrio de Bulimia e Transtornos Alimentares
(AMBULIM) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
4. Coordenador Geral do Ambulatrio de Bulimia e Transtornos Alimentares
(AMBULIM) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

S323

S324 Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.3, 2000

Estimativas de morbidade e mortalidade de AN esto em

torno de 4% a 8%3. AN caracterizada por alteraes
extremas do hbito alimentar, consideradas patolgicas
(anorexia nervosa, subtipo restritivo), associadas a outros
comportamentos voltados para o controle do peso, como
abuso de drogas laxativas e anfetaminas (presente nos
inibidores de apetite), vmitos induzidos e exerccios fsicos exagerados (anorexia nervosa, subtipo bulmico)1. O
modelo etiolgico atualmente aceito multifatorial, incluindo caractersticas biolgicas, psicolgicas, familiares e
fatores de risco socioeconmicos e culturais. Conseqentemente, aspectos multidisciplinares do tratamento sero
discutidos, enfocando-se a abordagem familiar, considerada fundamental na anorexia nervosa de incio na adolescncia33.
Dados Epidemiolgicos
A anorexia nervosa tornou-se uma importante preocupao na rea de sade pblica no mundo ocidental. H
discusses sobre o aparente crescimento da incidncia da
AN e tambm sobre o seu reconhecimento em outras
culturas no ocidentais.
H diversos estudos epidemiolgicos sobre TA, em sua
maioria realizados em pases ocidentais, desenvolvidos
principalmente nos Estados Unidos e Europa. Os dados
indicam um crescimento importante da incidncia e prevalncia destes transtornos nas ltimas quatro dcadas. As
taxas variavam entre 0,08 na Sucia na dcada de 19404 e
8,2 na Amrica do Norte entre 1935 e 19765 por 100.000 na
populao geral. Na Esccia, encontrou-se a taxa de 4,06
por 100.0006.
As taxas podem ser bem mais elevadas nas populaes
de risco (adolescentes, sexo feminino). Os resultados variam entre 0,55 em Monroe -NY entre 1960 e 19767 e 56,7 em
Rochester5 por 100.000. No estudo de Szmukler, 1986
havia um aumento da incidncia de 4,06 para 30 por
100.000, quando considerava-se apenas a populao de
risco. Um abrangente estudo epidemiolgico feito na Sucia avaliou a populao escolar com 15 anos de idade, em
Gteburg, e encontrou a prevalncia de 0,84% para as
meninas e 0,09% para os meninos8. Taxas de prevalncia
particularmente altas foram encontradas entre estudantes
de moda (3,5%) e bailarinos profissionais (8,6%)9. Mais
recentemente, os dados sobre a incidncia da AN so de
0,7% para adolescentes, 0,2% em meninos e 1,1% em
meninas10.
Fatores de Risco
Podemos observar que h grande variao nas taxas de
incidncia e prevalncia de anorexia nervosa. Essa variao
parece estar associada s populaes de risco. Dentre os
fatores de risco, a faixa etria e o sexo esto claramente
envolvidos. A idade mais comum de incio a adolescncia,
e h um grande aumento da prevalncia entre as mulheres.
Somente 5 a 10% dos pacientes com AN so do sexo
masculino11-13.

Anorexia nervosa na adolescncia - Fleitlich BW et alii

Acreditava-se, inicialmente, que os transtornos alimentares afetavam apenas as classes socioeconmicas mais
elevadas, de pases ocidentais. Essa associao, entretanto,
no to grande e pode refletir um vis dos encaminhamentos de pacientes, j que os estudos epidemiolgicos inicialmente eram feitos em populaes hospitalares8.
Mais recentemente, estudos populacionais tm mostrado pouca ou nenhuma associao de TA com o nvel
socioeconmico14,15. Um estudo feito em Minnesota, baseado em dados do Minnesota Adolescent Health Survey 1988, em escolas pblicas, mostrou que havia associao
do nvel socioeconmico dos pais com insatisfao das
adolescentes em relao a sua imagem corporal. Porm, no
foi encontrada associao de transtornos alimentares com o
nvel socioeconmico16. Uma reviso da literatura, incluindo artigos que avaliam a interferncia dos fatores socioeconmicos, tambm concluiu que no h evidncias cientficas suficientes para confirmar que as taxas de anorexia
nervosa sejam mais elevadas nas populaes de nveis
socioeconmicos mais altos17.
Investigando aspectos culturais como fatores de risco,
dois estudos japoneses compararam populaes urbanas e
rurais. Um deles encontrou que a prevalncia de AN em
escolas de 2o grau na cidade de Kyoto era de 0,2%, mas nas
reas rurais ao redor, a prevalncia foi 4 vezes menor
(0,05%)18. Outro estudo reportou a taxa de prevalncia de
AN em meninas japonesas trs vezes mais baixa nas reas
rurais, do que urbanas19. Obtendo resultados diferentes,
alunas de escolas pblicas da zona rural no sul da Itlia
foram avaliadas e encontrou-se prevalncia semelhante a
de reas urbanas ou metropolitanas20.
Etiologia
A busca por uma nica causa para a anorexia nervosa j
foi abandonada. Acredita-se atualmente que caractersticas
biolgicas, psicolgicas, familiares e socioculturais so
fatores que interagem na determinao da manifestao de
anorexia nervosa.
Dentre as caractersticas biolgicas, devemos considerar os fatores genticos. A incidncia de anorexia nervosa
em irms de pacientes com o transtorno de 6%, aproximadamente seis vezes maior do que os valores mais altos
encontrados em estudos populacionais4. Mais recentemente, um estudo com 45 pares de gmeos observou que a
concordncia para a manifestao de anorexia nervosa em
dizigticos foi de 5%, enquanto que para monozigticos foi
de 56%21. Estes achados evidenciam que os fatores genticos tm um papel importante na manifestao da anorexia
nervosa.
Em relao s caractersticas psicolgicas, a descrio
comumente encontrada a de indivduos frustrados, insatisfeitos e raivosos, que se sentem incapazes de condenar os
cuidados pelas suas insatisfaes. Ao contrrio, acreditam que as suas prprias necessidades que so inadequadas e devem ser negadas22.

Anorexia nervosa na adolescncia - Fleitlich BW et alii

H algumas caractersticas do ambiente familiar que se

repetem nas famlias de pacientes com anorexia. Dentre
elas as mais comuns so: sistemas homeostticos rgidos,
super-proteo, envolvimento excessivo entre os membros
e pouca motivao para mudanas. No h evidncias de
que essas caractersticas possam ser consideradas causas da
anorexia nervosa. Alternativamente, indivduos podem
desenvolver este transtorno por outras razes independentes da organizao familiar, mas os sintomas apresentados
podem ser usados e mantidos pela famlia por razes da
prpria famlia23.
As caractersticas biolgicas, psicolgicas e familiares,
associadas aos fatores de risco socioculturais interagem e
atuam alternada ou concomitantemente como fatores predisponentes, precipitantes e mantenedores da anorexia nervosa. Essa pluralidade de fatores etiolgicos pressupe que
as abordagens teraputicas tambm sejam multidisciplinares.

Quadro Clnico
Na anorexia nervosa h uma enorme preocupao com
o peso, forma fsica e principalmente com a perda de peso.
Mesmo bastante emagrecidos, os pacientes costumam sentir-se gordos ou desproporcionais, o que se denomina
distoro da imagem corporal. Manifestam grande desejo
de perder peso que, contraditoriamente, pode acentuar-se
medida em que o peso diminui. A perda de peso torna-se o
grande objetivo e para atingi-lo, alm das alteraes alimentares (dietas e perodos de jejum), podem praticar
exerccios fsicos em exagero, usar medicaes laxativas,
diurticos e/ou inibidores de apetite. O peso dos pacientes
com anorexia encontra-se diminudo 15% ou mais em
relao ao limite inferior esperado para a idade e a altura.
Outro achado importante do quadro clnico a presena de
amenorria de pelo menos trs ciclos menstruais consecutivos24.
As caractersticas clnicas da anorexia nervosa de incio
na adolescncia so semelhantes s identificadas nos pacientes adultos; entretanto h algumas peculiaridades. Os
adolescentes (pr-pberes) tendem a atingir graus de edema
mais elevados, devido diferena na distribuio de tecido
adiposo, quando comparados a indivduos mais velhos com
grau semelhante de desnutrio. Os adolescentes jovens
parecem deteriorar mais rapidamente em relao perda de
peso; portanto, tendem a atingir os estgios mais graves da
anorexia nervosa mais precocemente: por exemplo, sintomas depressivos, que nos pacientes adultos tendem a manifestar-se mais tardiamente, podem ser observados j no
incio do quadro nas adolescentes jovens. Tambm os
episdios de comer compulsivo e o abuso de laxantes
manifestam-se diferentemente nas adolescentes jovens,
aparecendo com menor freqncia do que nos pacientes
adultos25.

Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.3, 2000 S325

Critrios Diagnsticos26
a) Recusa em manter o peso mnimo para a idade e a altura,
por exemplo, perda de peso e manuteno desta em 15%
ou mais do esperado, ou ausncia de ganho de peso
esperado para aquele perodo de crescimento, levando
a um peso menor do que 85% do esperado.
b) Medo intenso de ganhar peso ou tornar-se gorda, mesmo estando abaixo do peso.
c) Distrbio na maneira de vivenciar sua forma ou peso
corpreo, influncia indevida da forma ou peso corpreo na auto-avaliao, ou negao da seriedade do baixo
peso atual.
d) Nas mulheres ps-menarca, amenorria.
Especificam-se dois tipos de anorexia nervosa:
restritivo: prevalecem comportamentos voltados ao controle da ingesto alimentar, como refeies restritivas
(ex.: hipocalricas, de baixo teor lipdico, hipoproticas), diminuio do nmero de refeies dirias, ou
jejum, que pode ser de algumas horas ou perodos mais
longos.
bulmico (binge-eating / purging): prevalecem comportamentos purgativos como vmitos, diarria decorrente do abuso de laxantes; uso/abuso de inibidores do
apetite e laxantes, prtica de exerccio excessivo voltado perda de peso, alm dos comportamentos restritivos que tambm podem estar presentes.

Complicaes Clnicas
As conseqncias fsicas so semelhantes s de um
estado de desnutrio crnico. Quando acomete crianas ou
adolescentes, interfere na curva de crescimento, levando a
estaturas menores do que as esperadas, e atrasa ou at
interrompe o desenvolvimento puberal.
A Tabela 1 resume algumas das principais complicaes clnicas da anorexia nervosa. A maioria delas so
mecanismos compensatrios que o organismo apresenta
para tentar ajustar-se diminuio da ingesto alimentar. O
corpo reage como se houvesse ausncia de alimentos no
meio-ambiente e suprime ou diminui todas as funes
essenciais, minimizando o gasto de energia e eventualmente alterando at as funes vitais27.
Os quadros mais graves de anorexia nervosa so mais
facilmente identificados. A perda de peso intensa, o tempo
prolongado de evoluo da doena, a recusa alimentar no
camuflada so indicativos mais bvios do quadro de AN27.
A Tabela 2 ilustra sinais diagnsticos para os casos
menos severos, ou com menos tempo de evoluo.

S326 Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.3, 2000

Tabela 1 - Conseqncias fsicas da anorexia nervosa

Sinais vitais

bradicardia
hipotenso
hipotermia

Sistema nervoso
central

atrofia cerebral difusa /

ocasionalmente atrofia regional

Cardiovascular

edema perifrico
diminuio do dimetro cardaco
resposta diminuda demanda fsica exerccio
sndrome da artria mesentrica superior

Renal

uremia pr-renal

Hematolgico

anemia

Gastrointestinal

esvaziamento gstrico lentificado

dilatao gstrica
lactase e lipase intestinais diminudas

Anorexia nervosa na adolescncia - Fleitlich BW et alii

mente o resultado do comprometimento do estado nutricional da AN? Comorbidades como a depresso maior podem
surgir depois do incio dos TA, principalmente na AN do
tipo restritivo, indicando um determinado sentido de causalidade. Em outros casos, observa-se que as comorbidades
precedem o desenvolvimento dos sintomas da AN, talvez
indicando uma relao inversa de causalidade. Provavelmente, a relao entre AN e depresso decorre de uma
interao mais complexa do que uma relao simples de
causa e efeito.

Tabela 2 - Sinais clnicos para auxlio diagnstico em anorexia

nervosa
1. Perda de peso de etiologia desconhecida

Metablico

hipercolesterolemia
hipercarotenemia
hipoglicemia
aumento das enzimas hepticas

Endocrinolgico diminuio do hormnio luteinizante

diminuio do hormnio estimulante folicular
diminuio de estrgeno ou progesterona
diminuio da tirotoxina normal
diminuio da triiodotironina
aumento da triiodotironina reversa
aumento do cortisol
aumento do hormnio de crescimento
diabetes insipidus parcial

Comorbidades
Estudos sobre comorbidades reportam transtornos que
precedem, acompanham e persistem (ou mesmo desenvolvem-se) depois do tratamento de anorexia nervosa. As
comorbidades podem complicar o tratamento, mas tambm
podem contribuir para a identificao de causas, fatores de
risco e prognstico da anorexia nervosa.
Transtornos Afetivos
Depresso maior o transtorno afetivo mais comum na
anorexia nervosa. Os transtornos afetivos representam 70%
das comorbidades no momento da internao de pacientes
com anorexia nervosa, e a depresso maior diagnosticada
em 53% das pacientes que buscam tratamento34.
O estudo da depresso entre pacientes com AN apresenta dificuldades metodolgicas e levanta a questo sobre a
causalidade: ser a depresso secundria ao TA e simples-

2. Crescimento pndero-estatural inadequado

3. Amenorria primria ou secundria de etiologia desconhecida
4. Hipercolesterolemia ou hipercarotenemia de etiologia desconhecida em adulto jovem
5. Complicaes mdicas decorrentes do abuso de exerccios
6. Participao em grupos de risco: bailarinos, modelos, jqueis
7. Osteoporose em indivduos jovens

Transtornos Ansiosos
Assim como com os transtornos depressivos, a relao
entre AN e os transtornos ansiosos tem sido bastante estudada. Um estudo identificou a incidncia de 65% de transtornos ansiosos, comparada a 21% nos controles; fobia
social e transtorno obsessivo compulsivo foram os mais
prevalentes29. Tambm neste estudo, comparou-se a taxa
de diagnsticos de transtornos ansiosos entre pacientes
com AN aps 10 anos de seguimento e identificou-se que
40% das pacientes sintomticas para AN tinham diagnstico de transtornos ansiosos, comparadas a apenas 17,6% nas
pacientes assintomticas para AN.
Transtornos de Personalidade
Traos de personalidade e transtornos podem ter um
papel na psicopatologia, no tratamento e no prognstico da
anorexia nervosa. Certos aspectos da personalidade podem
mudar ou surgir como conseqncia do quadro de anorexia
nervosa, ou podem ser considerados como fatores preditores do prognstico.
As taxas de comorbidade de transtornos de personalidade e anorexia nervosa variam entre 20% a 80%. Transtorno
de personalidade tipo compulsivo e tipo evitador so os
mais comuns entre as anorxicas. Entretanto, o estado de
desnutrio pode repercutir nas caractersticas dos transtornos de personalidade do indivduo com AN.
Os traos de personalidade mais encontrados nos pacientes com anorexia nervosa so obsessividade, dependncia, rigidez, controle sobre impulsos e perfeccionismo28.

Anorexia nervosa na adolescncia - Fleitlich BW et alii

Tratamento
A anorexia nervosa em crianas pode levar a graves
complicaes fsicas e geralmente est associada morbidade crnica. Algumas crianas morrem de anorexia nervosa ou suas complicaes. Para um transtorno que tem
repercusses to graves, o tratamento deve ser precocemente iniciado e deve conter um programa intensivo e
abrangente (Tabela 3).
Aspectos Psico-educacionais
A exposio do que anorexia nervosa de maneira
acessvel para a famlia parte essencial do tratamento. Os
pais e a criana precisam de um relato claro e objetivo sobre
o diagnstico, fatores mantenedores do quadro, tratamento
e prognstico. Os pais geralmente esto vidos por discutir
as causas da AN em seu filho, mas isso geralmente no
frutfero. mais til manter o foco nos fatores que contribuem para a manuteno do quadro e na identificao de
maneiras de combater esses fatores29.

Aspectos Nutricionais
As metas do tratamento nutricional da anorexia nervosa
so restabelecer as funes fisiolgicas normais, promover
ganho gradual de peso e instrumentalizar o paciente para a
adoo de hbitos nutricionais saudveis.
Segundo a American Dietetic Association30, o tratamento nutricional utilizado na anorexia nervosa pode ser
dividido em duas fases. Na primeira fase a meta fornecer
informaes que possibilitem modificao no comportamento relacionado aos alimentos e peso. Esta fase tem os
seguintes objetivos:
coletar informaes sobre as peculiaridades do padro
alimentar daquele paciente;

Tabela 3 - Tratamento de anorexia nervosa

a) psico-educao (pacientes e familiares): apresentao e discusso de conceitos como a diversidade dos fatores etiolgicos, o quadro clnico e o tratamento
b) reeducao alimentar: aulas tericas, abordagens prticas e
acompanhamento dos pacientes em suas refeies
c) uso de medicao: baseada na presena de quadros psiquitricos associados (comorbidades), como por exemplo a depresso
d) terapia cognitivo-comportamental: tcnicas de alterao de
cognies e comportamentos inadequados, atravs de reforos positivos e negativos
e) psicoterapia individual: associada a outras abordagens (geralmente no deve ser utilizada isoladamente)
f) orientao e/ou terapia familiar: abordagem de aspectos da
dinmica familiar (importante no tratamento de anorexia
nervosa de incio na adolescncia)

Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.3, 2000 S327

estabelecer uma relao colaborativa entre paciente e

nutricionista, onde o paciente participa ativamente;
discutir os conceitos sobre grupos de alimentos, alimentao equilibrada, nutrio e regularizao de peso;
apresentar exemplos de ingesto alimentar adequada,
para auxiliar o paciente a entender as modificaes que
dever ter no decorrer do tratamento.
Na segunda fase podemos destacar os seguintes objetivos:
modificar o comportamento alimentar de forma progressiva, at sua normalizao;
aumentar o peso gradualmente.
A realimentao visando o ganho de peso deve ser
iniciada com as calorias suficientes apenas para cobrir
metabolismo basal, de acordo com a frmula de Harris
Benedict, aps ajustes adequados, considerando que adolescentes com anorexia nervosa apresentam decrscimo no
metabolismo basal em torno de 50%31. O aumento na
ingesto energtica para promover o ganho gradual de peso
deve variar de 200500 calorias por semana.
A educao nutricional envolve ainda atividades de
laboratrio como refeies em restaurante self-service,
porcionamento e preparo de alimentos, visitas em supermercados para compras simuladas e atividade prtica de
identificao de nutrientes (rotulagem), etc.

Aspectos Farmacolgicos
O uso de medicao tem um papel pequeno mais importante no tratamento da anorexia nervosa. Os psicofrmacos
j utilizados so estimulantes de apetite, neurolpticos,
antidepressivos, vitaminas, ferro, zinco e outras formas de
suplementao de sais-minerais32.
No h confirmao cientfica para o uso dos chamados
estimulantes de apetite. Fato que no surpreende se lembrarmos que no quadro de AN geralmente no h de perda
de apetite. Conseqentemente no h indicao de uso
dessas medicaes em AN na adolescncia.
Os neurolpticos tambm tm um papel pequeno no
tratamento de AN. Devem ser utilizados apenas nos casos
de ansiedade extrema e monitorados por um psiquiatra
infantil. No h evidncia de que os neurolpticos alterem
o curso da AN ou melhorem os sintomas.
Os antidepressivos tm um papel um pouco maior no
tratamento de AN na infncia do que os outros psicofrmacos. Quando a criana se apresenta deprimida, com lentificao psicomotora, sentimento de culpa e menos valia, e
com sintomas neurovegetativos como alterao do sono, os
tricclicos como a amitryptilina tm algum resultado.
A suplementao com vitaminas e sais-minerais popular, mas tambm no h resultados positivos demonstrados.

S328 Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.3, 2000

Aspectos Psicolgicos e Terapia Familiar

A abordagem psicolgica individual e familiar parte
essencial do tratamento de anorexia nervosa de incio na
adolescncia. As tcnicas adotadas so variadas e devem
ser escolhidas de acordo com as condies apresentadas
por cada adolescente. As tcnicas psicolgicas cognitivocomportamentais, psicoterapia psicodinmica individual,
terapia familiar e abordagem familiar psico-educacional
tm seu papel no tratamento da AN na adolescncia, devendo ser adotadas em conjunto com as outras formas de
tratamento j mencionados.
Particularmente na adolescncia, a incluso da famlia
no tratamento da anorexia nervosa uma pea fundamental
para a eficcia teraputica33. No por considerar a famlia
como fonte etiolgica da doena, e sim pela possibilidade
de acolher o sofrimento e a angstia vividos pelo grupo
familiar, que tem um dos seus membros sofrendo de anorexia nervosa. Como j vimos, essa incluso est baseada na
considerao de que a gnese, o desenvolvimento e a
manuteno desses transtornos determinada por mltiplos
fatores: biolgicos, psicolgicos, familiares e socio-culturais, sendo que o fator familiar enfatizado como muito
relevante, especialmente nos pacientes adolescentes.
A participao dos familiares muito importante no
tratamento; entretanto, com freqncia os pais se mostram
assustados e reticentes em cooperar, sendo necessrio motiv-los. Desde os primeiros encontros com a famlia,
importante abrir um espao para perguntas, dvidas e
questionamentos. A terapia familiar tem a funo de suporte e tambm de acolher os sentimentos de culpa, raiva,
hostilidade e a sensao de impotncia, freqentes na
famlia das pacientes com transtornos alimentares.
A abordagem familiar um importante instrumento
para a equipe teraputica, pois permite que a famlia se
torne uma aliada da equipe nos esforos pela recuperao
do paciente.

Internao
O tratamento deve ser, a princpio, ambulatorial. A
internao caber equipe de tratamento decidir e ser
indicada em um dos casos abaixo:
peso menor do que 80% do peso esperado para a altura
e a idade;
condies fsicas de risco como desidratao ou comorbidades (ex.: diabetes);
sinais de falncia circulatria como baixa presso arterial, pulso lento, circulao perifrica pobre;
vmitos persistentes ou hematmese;
condies psiquitricas de risco (ex.: auto-agressividade, depresso, sintomas obsessivos ou comportamentos
purgativos graves);
resposta insuficiente ao tratamento ambulatorial.

Anorexia nervosa na adolescncia - Fleitlich BW et alii

Concluso
A anorexia nervosa de incio na adolescncia apresenta
crescente incidncia nas ltimas dcadas e tem sido identificada em diferentes culturas e classes sociais. uma
patologia de morbidade e mortalidade potencialmente altas, que apresenta etiologia multifatorial. Portanto, o tratamento idealmente deve ser feito por uma equipe multidisciplinar (psiquiatra, psiclogo, nutricionista, terapeuta ocupacional, pediatra ou clnico geral e enfermeiro) e a internao deve ser considerada em certos casos. As medicaes
so reservadas para o tratamento de comorbidades. A
comunicao entre os membros da equipe deve ser intensa
para que as abordagens sejam coerentes e consistentes,
facilitando assim que o jovem e sua famlia consigam
beneficiar-se de todos os esforos a eles destinados. A
pesquisa continua desenvolvendo-se em todas as reas
abordadas neste artigo. As informaes obtidas devero ser
progressivamente congregadas para que os pacientes, familiares e profissionais envolvidos possam otimizar os resultados almejados.

Referncias bibliogrficas
1. Cords T. Negro A. Anorexia nervosa. In: Assumpo FB, ed.
Psiquiatria da infncia e adolescncia. So Paulo: Ed. Santos;
1994. p.283-90.
2. Fleitlich BW. Transtornos alimentares na adolescncia: o papel
dos pediatras. Pediatria Moderna 1997; 33:56-62.
3. Patton G. Mortality in eating disorders. Psychological Medicine
1988;18:947-51.
4. Theander S. A psychiatric investigation of 94 female patients.
Acta Psychiatrica Scandinavica 1970; suppl. 214.
5. Lucas AR, Beard CM, OFallon WM, Kurlan LT. Anorexia
nervosa in Rochester, Minnesota: a 45-year study. Mayo Clinics
Proceedings 1988;63:433-442.
6. Szmukler G, McCance C, McCrone L, Hunter D. Anorexia
nervosa - a psychiatric case register study from Aberdeen.
Psychological Medicine 1986;16:49-58.
7. Jones D J, Fox MM, Babigian HM, Hutton HE. Epidemiology of
anorexia nervosa in Monroe County, New York: 1960-1976.
Psychosomatic Medicine 1980,42:551-8.
8. Walkening A. Epidemiology of eating disorders. Psychiatric
Research 1996;62:3-9.
9. Garner DM, Garfinkel PE. Sociocultural cultural factors in the
development of anorexia nervosa. Psychological Medicine
1980;10:647-56.
10. Ledoux S, Choquet M, Flament M. Eating disorders among
adolescents in an unselected French population. International
Journal of Eating Disorders 1991;10:81-89.
11. Crisp AH, Burns T. The clinical presentation of anorexia nervosa
in males. International Journal of Eating Disorders 1983;2:5-10.
12. Nielsen S. The epidemiology of anorexia nervosa in Denmark
from 1973 to 1987: a nation-wide register study of psychiatric
admission. Acta Psychiatrica Scandinavica 1990; 81:507-14.
13. Lucas AR, Beard CM, OFallon WM, Kurland LT. Fifty-year
trends in the incidence of anorexia nervosa in Rochester, Minnesota: a population based study. American Journal of Psychiatry
1991; 148:917-22.

Anorexia nervosa na adolescncia - Fleitlich BW et alii

14. Cullberg J, Engstrom-Lindberg M. Prevalence and incidence of

eating disorders of a suburban area. Acta Psychiatrica Scandinavica 1989; 78:314-19.
15. Whitaker A, Johnson J, Shaffer D, Rapoport JL, Kalikov K,
Walsh BT, et al. Uncommon troubles in young people: prevalence estimates of selected psychiatric disorders in a non referred
adolescent population. Archives of General Psychiatry 1990;
47:487-96.
16. Rogers L, Resnick MD, Mitchell JE, Blum RW. The
relationship between socio-economic status and eating disordered behaviours in a community sample of adolescents
girls. International Journal of Eating Disorders 1997;22:15-23.
17. Gard MC, Freeman CP. The dismantling of a myth: A review of
eating disorders and socio-economic status. International Journal of Eating Disorders 1996;20:1-12.
18. Azuma Y. Henmi M. A study on the incidence of anorexia
nervosa in school girls. Japan: Annual Report on the Research
Group into Eating Disorders;1982.p.30-4.
19. Ohzeki T, Hanaki K, Motozumi H, Ishitani N, Matsuda-Ohtahara H, Sunaguchi M, et al. Prevalence of obesity, leanness and
anorexia nervosa in Japanese boys and girls aged 12-14 years.
Annals of Nutrition and Metabolism 1990;34:208-12.
20. Rathner G, Messner K. Detection of eating disorders in a small
rural town: an epidemiological study. Psychological Medicine
1993;23:175-84.
21. Strober M, Lampert C, Morrell W, Burroughs J, Jacobs C. A
controlled family study of anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders 1980;9:239-53.
22. Orbach S. Hunger strike. Harmondsworth: Penguin;1986.
23. Dare C. The family therapy of anorexia nervosa. Journal of
Psychiatric Research 1985;19:435-443.
24. Scivoletto S, Segal A, Castilho S, Fleitlich BW, Cords T.
Anorexia nervosa e bulimia na adolescncia: diagnstico e
formas de tratamento. In: Scivoletto S, ed. Manual de Medicina
da Adolescncia. 1 ed. Health; 1997. p.41-67.
25. Irwin M. Early onset of anorexia nervosa. Outhern Medical
Journal 1984;77;611-14.
26. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical
manual of mental disorders (DSM IV). 4 ed. 1994.

Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.3, 2000 S329

27. Andersen A. Medical complications of eating disorders. In:
Yager J et al., eds. Special problems in managing eating disorders. American Psychiatric Press; 1991. p.119-44.
28. Herzog DB, Nussbaum K, Marmor A. Comorbidity and outcome
in eating disorders. In: Yager J, ed. The Psychiatric Clinics of
North America, Eating Disorders 1996; 4:843-59.
29. Cordas T, Cobelo A, Fleitlich B, Guimares D, Schomer E.
Anorexia e bulimia, um guia de orientao para pais. ArtMed;
1998.
30. American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: nutritional intervention in the treatment of anorexia nervosa and bulimia nervosa technical support paper. J Am
Diet Assoc 1994; 8:902-7.
31. Fischer M, Golden NH, Katzman DK, Kreipe RE, Rees J,
Shebendach J, et al. Eating disorders in adolescents; a background paper. Journal of Adolescent Health 1995;16:420-32.
32. Lask B, Fosson ABE. Physical treatments. In: Lask N, BryantWaugh R, eds. Childhood onset anorexia nervosa and related
eating disorders. 2 ed. United Kingdon: Psychology Press;
1996.p.157-61.
33. Russell G, Szmukler G, Dare C, Eisler I. An evaluation of family
therapy in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Archives of
General Psychiatry 1987;44: 1047-56.
34. Herzog DB, Keller MB, Sacks NR, Yeh CJ, Lavori PW. Psychiatric comorbidity in treatment-seeking anorexic and bulimics.
Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1992; 31:810.

Endereo para correspondncia:

Dra. Bacy Fleitlich
Rua Marechal Bittencourt, 499
CEP 01432-020 So Paulo SP
E-mail: bacy@uol.com.br