Modelo - Avaliação Do Risco de Suicídio

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AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO
Nome: _______________________________________
Sexo: ( ) M ( ) F
Idade: ____anos Data: ___/___/___
Profissional: ___________________________
O QUE ESTÁ ACONTECENDO?

( ) Desencadeante __________________________________________________________
( ) Motivação ______________________________________________________________
( ) Significado do morrer _____________________________________________________
ESTADO MENTAL ATUAL

( ) Delírio/alucinação ( ) Depressão ( ) Desesperança ( ) Desespero (psychache) ( ) Colapso
existencial ( ) Incontinência afetiva ( ) Instabilidade do humor ( ) Ansiedade/inquietude
( ) Impulsividade/agressividade ( ) Raiva ( ) Constrição cognitiva ( ) Vergonha/humilhação
( ) Insônia ( ) Dor/incapacitação
INTENCIONALIDADE SUICIDA
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO

( ) Transtorno mental ( ) Tentativa de suicídio ( ) Alcool ou outra droga
( ) Abuso físico ou sexual ( ) Exposição a um suicídio ( ) Isolamento ( ) Falta de apoio
social ( ) Suicídio na família ( ) Discórdia familiar ( ) Desilusão amorosa
( ) Relações conflituosas ( ) Desemprego ( ) Derrocada financeira ( ) Desonra ( ) Acesso a
meio letal ( ) Rigidez cognitiva ( ) Perfeccionismo ( ) Conflito de identidade
( ) Dor/incapacidade ( ) Alta hospitalar recente ( ) Não adere a tratamento
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FORMULAÇÃO DO RISCO E MANEJO
( ) Risco baixo [Paciente sem histórico de tentativa prévia, apresentando ideação suicida,
sem planejamento.]
( ) Risco moderado [Paciente com histórico de tentativa prévia, apresentando ideação

suicida frequente e persistente (o pensamento está presente por muito tempo), sem
planejamento. Ausência de impulsividade ou abuso/dependência de álcool ou drogas.]
( ) Risco alto [Paciente com histórico de tentativa prévia, apresentando ideação suicida
frequente e persistente (o pensamento está presente por muito tempo), com
planejamento e acesso à forma como planejou. Impulsividade, rigidez do propósito de se
matar, desespero, delirium, alucinações, abuso/dependência de álcool ou drogas são
fatores agravantes.]
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_
Fontes: Botega, N. J. Crise Suicida: Avaliação e Manejo. Porto Alegre: Artmed, 2015. Pag. 160. Prefeitura
da Cidade do Rio de Janeiro, Secretaria Municipal de Saúde, Avaliação do Risco de Suicídio e sua
Prevenção, Versão Profissional, Série F. Comunicação e Educação em Saúde, 1ª ed., 2016
______________________________________
Psicólogo Fulano de Tal – CRP xxx
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Observações:
Toda e qualquer modalidade de documento deverá ter todas as laudas numeradas, rubricadas da primeira
até a penúltima lauda, e a assinatura da(o) psicóloga(o) na última página.
Os documentos psicológicos devem ser escritos de forma impessoal, na terceira pessoa, com coerência que
expresse a ordenação de ideias e a interdependência dos diferentes itens da estrutura do documento.
Na realização da Avaliação Psicológica, ao produzir documentos escritos, a(o) psicóloga(o) deve se basear
no que dispõe o artigo 2º da Resolução CFP nº 09/2018, fundamentando sua decisão, obrigatoriamente, em
métodos, técnicas e instrumentos psicológicos reconhecidos cientificamente para uso na prática
profissional da(o) psicóloga(o) (fontes fundamentais de informação), podendo, a depender do contexto,
recorrer a procedimentos e recursos auxiliares (fontes complementares de informação).
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