Universidade Federal de Sergipe UFS Centro de Cincias Biolgicas e da Sade CCBS Departamento de Psicologia DPS Disciplina: Teorias e Tcnicas

cas Psicoterpicas II Aluna: Aldrey Karine de Oliveira Santos Camylle Christiane Azevedo Santos Gleide Mamede dos Santos Maiara Viviane de Brito Pereira Claudson Rodrigues de Oliveira

Seminrio

Tema: Terapia Cognitivo Comportamental Infantil O presente seminrio tem por objetivo discorrer acerca da Terapia Cognitivo Comportamental Infantil, suas particularidades, as tcnicas, estratgias e os instrumentos utilizados na TCC aplicada a crianas. Apresentaremos ainda um relato de caso, a fim de ajudar a turma a melhor entender e visualizar as tcnicas aplicadas TCC Infantil bem como seus resultados. Para tanto utilizaremos apresentao de slides dos contedo a serem abordados. Os contedos que sero apresentados sero os seguintes. Desenvolvimento Cognitivo na infncia complexo. Importncia da experincia no desenvolvimento cognitivo o Desenvolvimento Cognitivo na infncia visto como um processo

desenvolvimento cognitivo infantil evolui mediante a maturao do sistema nervoso, que possibilita processos mentais mais complexos, como por exemplo maior capacidade no estabelecimento e reteno de memrias, bem como do desenvolvimento das habilidades recursivas do pensamento e da linguagem. Teoria desenvolvimentista de Piaget a cognio humana vista como

uma forma de adaptao biolgica na qual um organismo complexo se adapta a um

ambiente igualmente complexo. Os 4 estgios de desenvolvimento metacognitivo de Piaget. Teoria contextualista de Vygotsky - A cognio estaria intimamente

ligada ao social, de modo que o desenvolvimento humano depende da cultura onde ocorre. Abordagem do processamento de informaes - A mente humana vista

como um sistema cognitivo, permitindo que o indivduo interaja no seu contexto a partir das representaes mentais que faz do mundo. Memria se refere a capacidade do sistema nervoso de adquirir e reter

habilidades e conhecimentos utilizveis, permitindo que os organismos se beneficiem da experincia. Tipos de memria. Metacognio - a capacidade do ser humano de ter conscincia de seus

prprios pensamentos, ou seja, a compreenso que as pessoas tm de seu prprio processamento cognitivo.

Processo Teraputico Comportamental com Crianas Nesta poro do trabalho ser apresentado um modelo que rene informaes sobre a sistematizao e conduo do processo psicoteraputico com crianas, segundo os pressupostos da anlise comportamental. Incluindo etapas e organizao de tarefas, bem como uma conceituao de processo psicoterpico. Discute-se ainda caractersticas inerentes a terapia com crianas, a qual requer organizao e sistematizao diferenciadas. Por fim apresenta uma proposta de sistematizao sequencial de diretrizes para conduo do processo psicoteraputico comportamental com crianas. Adaptando a TCC criana Existem muitas discusses quanto ao trabalho teraputico da TCC quando direcionado crianas. Alguns afirmam que a mesma no possui habilidades cognitivas necessrias para trabalhar com esta abordagem, outros dizem que a TCC deve adaptar-se as crianas. Para (Shirk, 2001) necessrio que a criana realize atividades, como: Monitorar estados afetivos; Distinguir sobre pensamentos automticos; Distinguir e compreender o vnculo entre pensamentos e sentimentos; engajar-se na avaliao dos pensamentos e na reestruturao cognitiva.

As crianas podem ser ensinadas durante a interveno, a distinguir estados emocionais, aprender expresses faciais, etc. Isto , desde que se trabalhe com instrues simples e claras, at as crianas pequenas tm possibilidade de serem trabalhadas com a TCC. Afinal, independente da idade, as crianas das idades mais variadas podem ter problemas cognitivos, ou processos disfuncionais que precisam ser tratados. Para isto, o terapeuta pode utilizar de mtodos verbais e no-verbais facilitando o processo. Alm de trazer para criana uma linguagem simples e de fcil entendimento, o terapeuta deve tomar cuidado para que as sesses no fiquem maantes, diminuindo, inclusive, o tempo delas. Os jogos so propostas interessantes no trabalho da TCC com crianas. Atividade pela qual as crianas j esto familiarizadas e fornece um timo mtodo de comunicao, so atrativos e atravs deles, podemos mensurar pensamentos, sentimentos, e situaes. Ex: A Cesta de Basquete dos pensamentos-sentimentos de Friedberg e McClure (2002). O Jogo do Balo de Barett e colaboradores (2000), etc. As Marionetes so uma forma atraente e comunicao, especialmente com crianas pequenas. Uma maneira de esclarecer comportamentos, avaliar cognies, modelar novas habilidades e praticar maneiras mais funcionais de lidar com problemas. A Narrao de Histrias um mtodo familiar de comunicao para crianas as quais podem usar para descrever suas experincias, pensamentos e sentimentos. A Histria Teraputica uma histria que o terapeuta cria aps a contada pela criana e esta ir assimilar novas informaes. Essa histria prope uma soluo alternativa melhor ou so demonstradas habilidades de enfrentamento de um problema. A criana ir se identificar com os personagens dela, facilitando a mudana. Os Livros de Histrias tambm so importantes instrumentos no processo teraputico. Podem ser usados na TCC, ajudando a compreender problemas e sintomas, e lanam algumas maneiras de super-los. So livros teis, em geral, mais divertidos para crianas. Ex. The Panic Book, The Huge of Worries.

As crianas so capazes de participar de mtodos que envolvem visualizao, inclusive facilitam na avaliao (sentimentos e cognies) e no processo teraputico. Ex: o jogador na cobrana de pnalti, onde pode analisar o comportamento da criana diante de situaes de cobrana, escolhas, etc. Pode ser utilizadas figuras para facilitar. Utilizar imagens de enfrentamento, tambm, so importantes na avaliao da criana, podendo trabalhar emoes como: raiva, ansiedade, etc. Podendo modificar o contedo emocional de situaes problemticas. Ex: Lazarus e Abramovitz (1962) props o mtodo de perceber os medos e utilizar a imagem do heri criando uma situao, isto , a passada a criana uma situao em que ela seria o seu heri vivenciando o seu medo. As Imagens Tranquilizantes so utilizadas para controlar sentimentos ociosos ou desagradveis, para isto a criana cria estimulada pelo terapeuta a criar uma imagem de um lugar feliz, repousante, etc. O que a deixa mais tranquila no processo teraputico, desafiando seus medos. J que as crianas possuem ateno, memria e capacidade lingustica variadas durante seu desenvolvimento, a TCC utiliza bastante os Mtodos No-verbais, empregando mais tcnicas visuais, pois so mais atraentes para a criana, Podem ser usados para avaliao, como uma maneira de quantificar e ajudar e reavaliar terapeuticamente suposies e cognies relativas a eventos. Tiras em quadrinhos e bales de pensamento podem ser utilizados para avaliar processos cognitivos, pois crianas com 7 anos, por exemplo, j percebem que os bales representam o que a pessoa est pensando. Assim, podem ser utilizados em situaes em que a criana que passa por um problema, e os bales so uma maneira de comunic-los. A Quantificao uma caracterstica geral da TCC que fornece uma maneira objetiva de avaliar processos cognitivos internos e emoes, desafia pensamento dicotmico, etc. O terapeuta pode planejar escalas visuais de avaliao para avaliar fora dos sentimentos, ou a crena nos pensamentos. Ex.: como grfico de fatias. A criana pode descrever objetivamente a contribuio especfica de uma determinada atividade para avaliar o quanto necessria. O grfico de Fatias pode ser usado, tambm, para reavaliar as atribuies terapeuticamente, por exemplo, ela pode criar a torta de responsabilidade, onde ir identificar fatores que poderiam contribuir para um determinado evento (problema), depois, quanto cada um contribuiu para os resultados gerais. Assim, ela est fazendo um questionamento sobre seus

pensamentos, diferenciando aquilo que acredita ser do que, de fato, acontece. A externalizao outra forma da criana expor seus conceitos abstratos, tornando-os concretos, isto , ela pode fazer, por exemplo, um desenho do seu problema, podendo assim tirar a culpa dela, facilitando a expresso de seus pensamentos.

Trabalhando na TCC em conjunto com os pais A importncia de se trabalhar a TCC conjuntamente com os pais se deve ao fato de que a sucesso da psicoterapia infantil depende tambm dos adultos com quem a criana convive, uma vez que os comportamentos problemticos dela ocorrero com muito mais frequncia fora da sesso de terapia. Alm disso, os pais devem estar em sintonia com o terapeuta e suas intervenes para que a criana no receba sinais confusos, diminuindo a efetividade da interveno psicoterpica. A princpio, importante educar os pais sobre a TCC dando-lhes informaes bsicas e gerais, indicando folhetos, livros, discusses para que eles possam compreender como a terapia funciona e possam identificar comportamentos desejveis, antecedentes e consequncias do comportamento, como podem dar instrues e ordens, entre outros. Estabelecendo expectativas realistas para o comportamento Friedberg e Mclure acreditam que as queixas dos pais em relao aos comportamentos seus filhos esto relacionadas a expectativas irrealistas, esperando demais ou muito pouco das crianas. Tambm importante conversar com os pais sobre os comportamentos que so desejveis por eles e os que so esperados ao se levar em conta a idade e habilidades da criana. Para que o trabalho com os pais seja produtivo, o terapeuta precisa entender as prticas e expectativas de cada cultura, pois isso far diferena na forma como o terapeuta ir intervir na terapia e tambm na forma de ajudar e treinar os pais para lidar com os filhos. Dessa forma, o terapeuta tambm deve avaliar os valores e padres culturais da criana e sua famlia e considerar sobre como isso vai interferir nas expectativas por determinados comportamentos.

Para definir se as expectativas parentais so realistas, o terapeuta precisa avaliar a frequncia, a intensidade e a durao do problema que se apresenta. Essa avaliao pode ser feita atravs de mapas de frequncia, escalas de intensidade e observando o tempo que dura o comportamento problemtico. Ajudando os pais a aumentar os comportamentos desejveis nos seus filhos Uma das queixas dos pais geralmente diz respeito a querer aumentar os comportamentos que consideram bons nos filhos. Para que isso possa ser realizado, deve-se ensinar aos pais sobre uma das tcnicas comportamentais bsicas, o reforo, que atua aumentando os comportamentos alvo. Um dos reforadores mais ignorados, porm muito importante, a ateno que pode vir na forma de abraos, elogios verbais, sorrisos, dedicar tempo a brincar com a criana, entre outros. Tambm reforador permitir que a criana faa escolhas, que lidere alguma atividade enquanto os pais so mais descritivos na atividade e menos interrogativos e diretivos. Outros reforos so a realizao de atividades prazerosas e tambm recompensas palpveis. As recompensas verbais para a realizao de um comportamento alvo devem ser dadas de imediato e sem crticas. Geralmente os pais so relutantes quanto ao reforo positivo, mas importante convenc-los atravs do questionamento socrtico e motiv-los para que utilizem esse mtodo, ajudando-os a ver que a punio, comumente mais utilizada, no est funcionando, que os filhos habituaram-se s consequncias negativas e atmosfera opressora. Ensinando os pais a dar instrues/ordens Outro ponto a se trabalhar com os pais a forma como eles do ordens ou instrues s crianas. Ensin-los estratgias mais efetivas vai aumentar a taxa de obedincia. recomendado que os pais estejam atentos s instrues que esto dando e apenas dem ordens que de fato estejam dispostos a fazer cumprir; alm disso, preciso reforar que uma ordem no deve der dada na forma de um pedido, uma vez que o pedido abre espao para escolha, e nem devem ser feitas splicas s crianas. As ordens devem ser dadas uma de cada vez e preferencialmente incluir um limite de tempo esperado para a concluso da tarefa. importante que a obedincia seja seguida de um elogio especfico.

Assim como os pais, as crianas precisaro de um tempo para se ajustar a esse novo modo de receber ordens e podem inicialmente rebelar-se e testar alguns limites. Os pais precisam estar atentos a isso e serem instrudos a persistir com o modelo de reforo. Ajudando os pais a lidar com os comportamentos indesejveis de seus filhos Sobre os comportamentos indesejveis, os pais podem lidar com eles ingnorando-os, no dando ateno a eles e reforando em contrapartida o comportamento desejvel. No entanto preciso destacar que um comportamento perigoso ou destrutivo jamais deve ser ignorado. Os pais tambm devem ser avisados de que ao ignorar o comportamento indesejvel, provavelmente ele vai piorar antes de melhorar. A tcnica de time-out, ou seja, afastar ou separar a criana por um pequeno perodo de tempo de uma situao que lhe seja reforadora, se mostra bastante eficiente quando aplicada de forma adequada. Outra tcnica para lidar com os comportamentos indesejveis a remoo de recompensas ou privilgios que costuma ser feita por muitos pais, mas o terapeuta deve auxiliar os pais a tornar essa estratgia efetiva. A TCC eficiente em ensinar aos pais como lidar melhor com seus filhos, como apoi-los adequadamente, mostrando e refinando tcnicas para aumentar os comportamentos desejveis e reduzir os comportamentos-problema de acordo com a idade e habilidades da criana. Na TCC os pais aprendem a como ajudar mais efetivamente a criana em suas dificuldades, sejam elas decorrentes de um transtorno ou do surgimento de comportamcentos inadequados.

Materiais Psicoeducionais Existem materiais psicoeducacionais que podem ser utilizados com crianas que apresentam problemas associados a: Ansiedade ( Vencendo a ansiedade) Depresso ( Derrotando a depresso)

TOC ( Controlando preocupaes e hbitos) Trauma ( Lidando com o trauma)

Funes, Objetivos e Resultados Esses materiais fornecem um resumo dos sintomas comuns associados a

cada problema e uma viso geral de algumas das estratgias de TCC que poderiam ser teis. Foram planejados como adjuntos das sesses de terapia. Preparam a criana para algumas das reas que poderiam ser tratadas

com maior profundidade durante a TCC. Limitaes Os materiais no pretendem ser descritivos. A nfase e o foco da interveno sero determinados com base na

formulao do caso.

Relato do Caso A paciente com o diagnstico de TOC natural de Porto Alegre, estudante da 7 srie do Ensino Fundamental. Seu nvel socioeconmico de baixa renda. Quando chegou para o tratamento, estava com 13 anos de idade e, durante o processo teraputico, completou 14 anos. Ao chegar, apresentava aparncia, comportamento e comunicao infantilizados, no-condizentes para esta faixa etria. Tambm demonstrava altos nveis de ansiedade, constrangimento e baixa habilidade social. A me referiu que a filha teve desenvolvimento adequado durante a infncia, porm, salientou que a paciente no se relacionava com crianas da sua idade, porque se dizia doente. Aos sete anos, foi diagnosticada com TOC, passando a usar medicao pelo perodo de um ano. Aps este tempo, a me concluiu que a filha havia melhorado, ento cessou o tratamento. Aos nove anos, seu av paterno faleceu. Segundo relato da me, esse episdio foi difcil para a filha, mesmo tendo pouco

contato com o av. O falecimento do av coincide com o incio das dificuldades escolares na 4 srie do Ensino Fundamental. A paciente desenvolveu uma inflamao intraocular (uvete). O relacionamento com os colegas de aula era difcil. No geral, quando a paciente buscou tratamento, as notas escolares estavam abaixo ou na mdia exigida. A paciente relatou que se sentia triste e diferente das colegas de mesma idade, e no conseguia dormir noite, pois tinha medo do escuro. Na semana da primeira consulta, relatou, ainda, que havia urinado na cama por no ter ido ao banheiro. O motivo desse comportamento foi a tentativa de evitar ter que contar os objetos do banheiro e, na volta, ter que contar os objetos do quarto. Em seus relatos, acrescentou insatisfao em outros aspectos de sua vida, como: (a) no possuir amigas na escola; (b) estar acima do peso; (c) precisar fazer vrias contagens, estando estas circunscritas sua casa. Acrescentou que havia sido diagnosticada com possvel Transtorno de Humor Bipolar (THB) h dois anos, sendo tratada com frmacos e terapia. Entretanto, o tratamento foi interrompido pela me. A paciente relatou que preferia que as informaes sobre seus problemas fossem pedidas a sua me, pois no saberia explicar os seus problemas. No histrico familiar, o av materno e duas primas do mesmo ramo familiar apresentam TOC. O av apresenta compulses de contaminao, lavando as mos repetidas vezes. O diagnstico foi realizado nas primeiras sesses do tratamento. A dvida que permaneceu por mais tempo foi quanto questo do possvel THB. No decorrer do tratamento, essa hiptese foi descartada. O diagnstico multiaxial inicial foi descrito da seguinte forma: Eixo I: F42.8, Transtorno Obsessivo-Compulsivo sem especificador; Eixo II: Z03.2, no observado; Eixo III: H30, uvete recorrente; Eixo IV: Z55.8, problemas sociais e escolares; Eixo V: incio AGF = 50, final AGF = 85 (CID-10, 1994; DSM-IV/TR, 1994). Tratamento A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) foi escolhida como forma de terapia, aps a triagem da paciente. O uso do tratamento associado (terapia e frmacos) indicado para tratamento de TOC. A TCC apresenta bons resultados no tratamento de TOC, principalmente quando associada medicao (Cordioli, 1998;

Rosrio-Campos, 2001). Nas sesses seguintes, foi realizada psicoeducao para a paciente. Aps cinco sesses, as tcnicas da Terapia Comportamental para o TOC foram introduzidas no tratamento. A primeira tarefa de preveno foi verificar as portas e janelas uma nica vez antes de dormir. No comeo das tarefas de enfrentamento, houve situaes em que a paciente verificou uma nica vez, em outras, porm, verificou duas ou trs vezes. Nas semanas seguintes, a compulso de verificar portas e janelas comeou a diminuir. A segunda tarefa de enfrentamento foi referente s compulses de alinhamento dos sapatos e tapetes. Nesses rituais, a paciente contava at o nmero quatro ao alinhar os sapatos. Entretanto, nesta segunda etapa, a tarefa foi realizada mais lentamente, uma vez que ela julgava ser difcil deixar de alinhar os sapatos. A ltima tarefa foi a tentativa de evitar os pensamentos ruins, cujo contedo versava sobre a morte de seus familiares. Sempre que era solicitada a tarefa de enfrentamento em sesso, foi questionado sobre a diminuio ou no do sintoma trabalhado na semana anterior. O foco na interveno cognitiva do TOC iniciou aps a interveno comportamental, com identificao e registros dos pensamentos automticos e das crenas disfuncionais. O modelo ABC foi demonstrado, para que a paciente entendesse como acontece a manuteno do ciclo: a (A), situao que ativa crenas disfuncionais e/ou pensamentos automticos negativos, leva a (B), interpretao distorcida das crenas, que acarreta (C), acontecimentos emocionais,

comportamentais e psicolgicos que reduzem o medo e mantm o ciclo. Uma das dificuldades apresentadas pela paciente foi identificar os pensamentos automticos. A pergunta: O que passou pela minha cabea naquele momento? no auxiliou a paciente a identificar os pensamentos automticos, contudo, ao vincular s emoes, ela entendeu o conceito. As crenas centrais distorcidas da paciente faziam com que sentisse obrigao de rezar e verificar portas e janelas, a fim de que nada de ruim acontecesse para sua famlia. A psicoeducao esclareceu paciente que sua capacidade de raciocinar de forma lgica estava comprometida devido ao TOC. Acrescentou, ainda, a importncia das crenas, pois estas influenciam os pensamentos, geradores de respostas emocionais, fisiolgicas e comportamentais.

Os instrumentos utilizados, ao longo do tratamento, foram: a Trade Cognitiva que mostrou a viso que a paciente tinha de si, dos outros e do mundo; o Child Behavior Checklist (CBCL) (Achenbach, 1991), que um questionrio para avaliar competncia social e problemas de comportamento em indivduos de 4 a 18 anos, a partir de informaes fornecidas pelos pais, indicando os vrios mbitos da vida da criana/adolescente como comportamento, funes cognitivas, afetividade e possibilidade de escore clnico para transtorno ; a Escala do Inventrio de Ansiedade de Beck (BAI) (Beck, Brown, Epstein & Steer, 1988), que indica a presena de sintomas de ansiedade, sendo aplicada no incio do tratamento. No decorrer do tratamento, os sintomas da ansiedade tambm foram monitorados atravs da Escala de Unidades Subjetivas de Desconforto (SUDS) (Wolpe, 1973). J o Treino Respiratrio foi uma alternativa para auxiliar o controle da ansiedade da paciente, principalmente noite, no horrio de dormir. Os medicamentos ingeridos por ela, quando chegou ao atendimento, eram fluoxetina, carbamazepina, cortisona (via oral e tpica) e clcio. Inicialmente, usava carbamazepina pelo diagnstico de THB. Aps dois meses, a medicao foi suspensa, pois a psiquiatra que a acompanhou, durante a maior parte do tratamento psicoterpico, no concordou com o diagnstico. A fluoxetina j era usada pela paciente e continuou sendo ministrada pela psiquiatra, pois um dos medicamentos eleito para tratamento farmacolgico do TOC, por ser um antidepressivo inibidor da recaptao da serotonina, aprovada pelo Food and Drogs Administration FDA (Cordioli & Souza, 2005). A fluoxetina continuar sendo utilizada, mesmo aps o trmino da psicoterapia, por recomendao mdica, pois a dosagem somente foi estabilizada na metade do tratamento psicoterpico (40mg por dia). O tratamento da uvete foi realizado com cortisona, via oral e tpica, e foi finalizado com a remisso completa da inflamao intraocular. O manejo da famlia foi essencial para a continuidade do tratamento, pois, no histrico da paciente, havia vrios abandonos de tratamento. Para que esse comportamento no se repetisse, a famlia foi convidada a participar do tratamento desde o incio. Primeiro, foi aplicado o teste CBCL (Achenbach, 1991) na me, em uma sesso especial, com o objetivo de conhecer o desenvolvimento e as questes atuais da paciente. Em um relato de caso, Weiss, Fogelman e Yaphe (2003)

salientam a necessidade de conhecer o contexto familiar do paciente, bem como observam a necessidade da psicoeducao da famlia com relao ao TOC. O pai, a av materna e o irmo participaram do tratamento, mostrando-se atentos e com uma viso clara do que acontecia, e salientando o desejo de v-la crescer e viver como as adolescentes de sua idade, entretanto, apontando dificuldade de impor limites paciente. Ao longo do tratamento, a me foi convidada a entrar em parte de algumas sesses com a paciente, com o objetivo de esclarecer questes sobre o TOC e explicar atitudes da famlia que auxiliariam no tratamento. Discusso O relato de caso demonstra alguns fatores que dificultavam e mantinham o transtorno da paciente. O ambiente familiar foi observado desde o incio por influenciar na descontinuidade do tratamento. Cordioli (2004) afirma que o ambiente pode influenciar na origem de crenas, norteando a vida do indivduo. Neste caso, o ambiente apresentava-se em funo da doena da paciente, o que alimentava os sintomas e os ganhos secundrios. Com a reviso de alguns comportamentos da famlia, estes se apresentaram mais funcionais do que no incio do tratamento. O funcionamento psicossocial da paciente, no final do tratamento, apresentou desempenho satisfatrio. Estudos, como o de Piacetini et al. (2003), apontam para prejuzos psicossociais na vida de crianas e adolescentes com TOC, com impactos diferentes, dependendo da gravidade do transtorno. No presente caso, a paciente apresentava prejuzos em diferentes reas de sua vida, entretanto, ao final do tratamento, a paciente demonstrou ganhos no funcionamento psicossocial. Ela foi aprovada no ano letivo, melhorou o relacionamento com os colegas de classe e comeou a sair para se divertir com as colegas de aula. A paciente reduziu o peso em 8 kg, com tratamento acompanhado por nutricionista, e passou a dormir tranqilamente, sem pesadelos ou necessidade da porta do quarto estar aberta. Como a TCC realizada em conjunto terapeuta e paciente , foi argumentada a importncia de a relao estar pautada pela sinceridade, empatia, cordialidade e responsabilidade (Carlat, 2007). Na sesso seguinte, aps os esclarecimentos paciente, a mesma voltou com sua agenda para anotar as tarefas

que deveria realizar durante a semana. Em alguns casos, h indicao de realizar sesso conjunta com os familiares e paciente. No presente caso, a paciente aceitou apenas a participao da me em partes das sesses, no consentindo a presena de outros familiares, por isso no houve a sesso com todos os familiares que participaram do incio do tratamento. Ressalta-se a importncia do manejo com a famlia para a continuidade do processo teraputico, devido s reiteradas desistncias de tratamento e dificuldade de manter uma rotina caseira. Acrescenta-se que a famlia foi essencial para contornar as dificuldades psicossociais apontadas pela paciente. Resumindo, esse caso apresentou aspectos tradicionalmente presentes no TOC. Porm, a idade da paciente exigiu alguns cuidados na psicoterapia, como: ateno constante quanto ao tratamento farmacolgico e adaptao das tcnicas comumente utilizadas nestes casos. Destaca-se, ainda, a ateno necessria s peculiaridades de cada caso, a fim de empregar as tcnicas almejando a melhora dos sintomas do transtorno.

REFERENCIAS ARGIMON, Irani Iracema de Lima; BICCA, Mnica Giaretton; RINALDI, Juciclara. Obsessive-compulsive disorder in adolescence. Rev. bras.ter. cogn., Rio de Janeiro, v. 3, n. 1, jun. 2007 . Disponvel em

<http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S180856872007000100002&lng=pt&nrm=iso>. acessos em 23 set. 2013. FRIEDBERG, Robert D., McClure, Jessica M. A prtica clnica da terapia cognitiva com crianas e adolescentes. Porto Alegre: Artmed, 2004. MOURA, Cynthia Borges. Direcionamentos para a Conduo do Processo Teraputico Comportamental com Crianas. Rev. Bras. de Terapia Comp. Cognitiva. Londrina PR. Vol VI n 1, 017-030, 2004