INTRODUO O gnero Giardia inclui parasitos do intestino delgado de mamferos, aves, rpteis e anfbios, tendo sido, possivelmente, o primeiro

protozorio intestinal humano a ser conhecido. Giardia e giardase tm sido muito estudadas e, apesar dos esforos, vrias questes fundamentais ainda continuam sem respostas. A prpria taxonomia ainda controversa, e a determinao das espcies de Giardia tm sido feita considerando-se o hospedeiro de origem e caractersticas morfolgicas. As denominaes Giardia lamblia, Giardia duodenalis e Giardia intestinalis, tm sido empregadas com sinonmia, particularmente para isolados de origem humana. A espcie G. lamblia tem sido muito estudada em cultivo axmico e reconhecida, atualmente, como um dos principais parasitos humanos, principalmente, nos pases em desenvolvimento. Nessas reas, a giardase uma das causas mais comuns de diarria em crianas, que em conseqncia da infeco, muitas vezes, apresentam problemas de nutrio e retardo no desenvolvimento. MORFOLOGIA Giardia apresenta duas formas evolutivas: o trofozoto e o cisto. O trofozoto tem formato de pra, com simetria bilateral e mede 20m de comprimento por 10m de largura. A face dorsal lisa e convexa, enquanto a face ventral cncova, apresentando uma estrutura semelhante a uma ventosa, que conhecida por vrias denominaes: disco ventral, adesivo ou suctorial. Esta estrutura tem sido considerada uma importante estrutura para a adeso do parasito mucosa. Abaixo do disco, ainda na parte ventral, observada a presena de uma ou duas formaes paralelas, em forma de vrgula, conhecidas como corpos medianos. No interior do trofozoto, e localizados na sua parte frontal, so encontrados dois ncleos. O trofozoto possui ainda quatro pares de flagelos que se originam de blefaroplastos ou corpos basais situados nos plos anteriores dos dois ncleos: um par de flagelos anteriores, um par de flagelos ventrais, um par de flagelos posteriores e um par de flagelos caudais. O cisto oval ou elipside, medindo cerca de 12m de comprimento por 8m de largura. O cisto, quando corado, pode mostrar uma delicada membrana destacada do citoplasma. No seu interior encontram-se dois ou quatro ncleos, um nmero varivel de fibrilas (axonemas de flagelos) e os corpos escuros com forma de meia-lua e situados no plo

oposto aos ncleos. Estes ltimos, geralmente, so confundidos pelos autores com os corpos medianos. Vrias organelas esto presentes no trofozoto da Giardia. So elas microtbulos e protenas contrteis, vacolos, retculo endoplasmtico, ribossomas, aparelho de Golgi e vacolos de glicognio. No se observa, entretanto, mitocndria. No cisto, todas as estruturas descritas so vistas, embora de forma desorganizada. CICLO BIOLGICO G. lamblia um parasito monoxeno de ciclo biolgico direto. A via normal de infeco do homem a ingesto de cistos. Em voluntrios humanos, verificou-se que um pequeno nmero de cistos (10 a 100) suficiente para produzir a infeco. Aps a ingesto do cisto, o desencistamento iniciado no meio cido do estmago e completado no duodeno e jejuno, onde ocorre a colonizao do intestino delgado pelos trofozotos. Os trofozotos se multiplicam por diviso binria longitudinal. O ciclo se completa pelo encistamento do parasito e sua eliminao para o meio exterior. Tal processo pode se iniciar no baixo leo, mas o ceco considerado o principal stio de encistamento. Provavelmente, o encistamento estimulado pelo pH intestinal, o estmulo de sais biliares e o destacamento do trofozoto da mucosa. Acredita-se que tal destacamento da mucosa seja estimulado pela resposta imune local, o que culminaria com o encistamento do trofozoto. Ao redor do trofozoto secretada pelo parasita uma membrana cstica resistente, que tem quitina na sua composio. Dentro do cisto ocorre a nucleotomia, podendo ele apresentar-se ento com quatro ncleos. Os cistos so resistentes e, em condies favorveis de temperatura e umidade, podem sobreviver, pelo menos, dois meses no meio ambiente. Quando o trnsito intestinal est acelerado, possvel encontrar trofozotos nas fezes. TRANSMISSO A via oral de infeco do homem a ingesto de cistos maduros, que podem ser transmitidos por um dos seguintes mecanismos: ingesto de guas superficiais sem tratamento ou deficientemente tratadas (apenas cloro); alimentos contaminados (verduras cruas e frutas mal lavadas); esses alimentos tambm podem ser contaminados por cistos veiculados por moscas e baratas; de pessoa a pessoa, por meio de mos contaminadas, em locais de de aglomerao humana (creches, orfanatos); atravs de

contatos homossexuais e por contato com animais domsticos infectados com Giardia de morfologia semelhante humana. IMUNIDADE Apesar de uma imunidade protetora ainda no ter sido demonstrada de forma conclusiva nas infeces humanas por Giardia, o desenvolvimento de resposta imune tem sido sugerido a partir de evidncias, como: a natureza autolimitante da infeco; a deteco de anticorpos especficos antiGiardia nos soros dos indivduos infectados; a participao de moncitos citotxicos na modulao da resposta imune; a maior suscetibilidade de indivduos imunocomprometidos infeco; a menor suscetibilidade dos indivduos de reas endmicas infeco, quando comparados com os visitantes. Anticorpos IgG, IgM e IgA anti-Giardia tm sido detectados no soro de indivduos com giardase, em diferentes regies do mundo. Estudos tm relacionado a participao de IgA secretria na imunidade local a nvel de mucosa intestinal. Evidncias sugerem que este anticorpo diminua a capacidade de adeso dos trofozotos superfcie das clulas do epitlio intestinal. O aumento da freqncia de giardase em indivduos com alteraes na imunidade humoral, particularmente nas deficincias de IgA e IgG, sugere que estas imunoglobulinas participem da eliminao de Giardia. Algumas observaes em experimentos com modelos animais sugerem a participao de mecanismos T-dependentes. Alm disso, tem-se observado a capacidade de moncitos, macrfagos e granulcitos em participar da destruio de trofozotos, em reaes de citotoxidade anticorpodependente. SINTOMATOLOGIA A giardase apresenta um aspectro clnico diverso, que varia desde indivduos assintomticos at pacientes sintomticos que podem apresentar um quadro de diarria aguda e autolimitante, ou um quadro de diarria persistente, com evidncia de mabsoro e perda de peso, que muitas vezes no responde ao tratamento especfico, mesmo em indivduos imunocompetentes. Aparentemente, essa variabilidade multifatorial, e tem sido atribuda a fatores associados ao parasito (cepa, nmero de cistos ingerido) e ao hospedeiro (resposta imune, estado nutricional, pH do suco gstrico, associao com a microbiota intestinal).

A maioria das infeces assintomtica e ocorre tanto em adultos quanto em crianas, que muitas vezes pode eliminar cistos nas fezes por um perodo de at seis meses (portadores assintomticos). Na forma aguda da doena, a ingesto de um elevado nmero de cistos capaz de provocar diarria do tipo aquosa, explosiva, de odor ftido, acompanhada de gases com distenso e dores abdominais. Muco e sangue aparecem raramente nas fezes. Essa forma aguda dura poucos dias e apesar da infeco ser autolimitante na maioria dos indivduos sadios, 30 a 50% podem desenvolver diarria crnica acompanhada de esteatorria, perda de peso e problemas de m-absoro. As principais complicaes da giardase crnica esto associadas m absoro de gordura e nutrientes, como vitaminas lipossolveis (A, D, E, K), vitamina B12, ferro, xilos e lactose. Tais deficincias, em crianas, podem ter efeitos graves. PATOGENIA No se sabe exatamente os mecanismos pelos quais a Giardia causa diarria e m absoro intestinal. Quando se examinam bipsias intestinais de indivduos infectados, observa-se que podem ocorrer mudanas na arquitetura da mucosa. Ela pode se apresntar normal ou com atrofia parcial ou total das vilosidades. Mesmo que a mucosa se apresente morfologicamente normal, tem-se detectado leses nas microvilosidades das clulas intestinais. Observase que os trofozotos de Giardia aderidos ao epitlio intestinal podem romper ou distorcer as microvilosidades do lado que o disco adesivo entra em contato com a membrana da clula. Alm disso, o parasita contm vrias proteases capazes de romper a integridade da membrana. Entretanto, a explicao maos plausvel para a alterao morfolgica e funcional do epitlio intestinal dada pelos processos inflamatrios a desencadeados pelo parasito, devido reao imune do hospedeiro. Tal processo inflamatrio leva a um aumento da motilidade do intestino, o de clulas imaturas levando a problemas de m absoro e, conseqntemente, diarria. Outros fatores tambm parecem estar associadosbao aparecimento da diarria e m absoro em alguns indivduos, como, por exemplo, o atapetamento da mucosa por um grande que poderia explicar o aumento da renovao dos entercitos. As vilosidades ficam assim repletas nmero de trofozotos impedindo a absoro de alimentos e a

produo de prostaglandinas pelos mastcitos, que agem diretamente sobre a motilidade intestinal, provocando o aparecimento da diarria. DIAGNSTICO Clnico: Baseia-se na observaes dos sintomas caractersticos da doena. Em crianas de oito meses a 10-12 anos, a sintomatologia mas indicativa de giardase diarria com esteatorria, irritabilidade, insnia, nuseas e vmitos, perda de apetite (acompanhada ou no de emagrecimento) e dor abdominal. Laboratorial Parasitolgico: Para confirmar as suspeitas clnicas, deve-se fazer o exame de fezes nos pacientes para a identificao de cistos ou trofozotos nas fezes. Os cistos so encontrados nas fezes da maioria dos indivduos com giardase, enquanto o encontro dos trofozotos menos freqnte, e est, geralmente, associado s infeces sintomticas. Em fezes formadas, h o predomnio de cistos, que podem ser detectados em preparaes fresco pelo mtodo direto, corados com Hematoxilina Frrica. Em fezes diarricas, h o predomnio de trofozoitos, e o recomendado colher o material no laboratrio e examin-lo imediatamente, ou diluir as fezes em conservador, uma vez que os trofozoitos sobrevivem durante pouco tempo no meio externo (15 a 20 min). O exame pode ser feito pelo mtodo direto e, caso seja necessrio, podem ser feitos esfregaos corados pelo mtodo da Hematoxilina Frrica. Imunolgico: os mtodos mais empregados so a imunofluorescncia e o mtodo ELISA. A deteco de antgenos nas fezes (copro-antgenos) empregando a tcnica ELISA tem demonstrado resultados satisfatrios. EPIDEMIOLOGIA A giardase encontrada no mundo todo, principalmente entre crianas de oito meses a 10-12 anos. Altas prevalncias so encontradas em regies tropicais e subtropicais e entre pessoas de baixo nvel econmico. No nosso pas a prevalncia de 4% a 30%. Alguns aspectos atuais devem ser considerados na epidemiologia dessa parasitose: Esta infeco frequentemente adquirida pela ingesto de cisto na gua proveniente de rede pblica, com defeitos no sistema de tratamento; Giardia tem sido reconhecido como um dos agentes etiolgicos da "diarria dos viajantes" que viajam para zonas endmicas; as crianas defecando no cho (dentro e fora das

habitaes), a brincando e levando a mo a boca se infectam com facilidade; a giardase uma infeco frequentemente encontrada em ambientes coletivos: enfermarias, creches, internatos etc., onde o contato direto de pessoa a pessoa freqente e medidas de higiene difceis de serem implementados; babs e manipuladores de alimentos crus (saladas, maioneses etc.) podem ser fonte de infeco. PROFILAXIA So recomendadas medidas de higiene pessoal (lavar as mos), destino correto das fezes (fossas, rede de esgoto), proteo dos alimentos e tratamento da gua. Embora existam evidncias de que os cistos resistem clorao da gua, eles so destrudos em gua fervente. Como os animais domsticos, principalmente co e gato, so infectados por Giardia morfologicarnente semelhante a do homem e levando-se em considerao evidncias de que possa ocorrer transmisso direta entre esses hospedeiros (ainda no definitivamente comprovada), seria recomendvel verificar o parasitismo por Giardia nesses animais e trat-los. Alem disso, importante o tratamento precoce do doente, procurando-se tambm diagnosticar a fonte de infeco (crianas sem sintomatologia, babs, manipuladores de alimentos, etc.) e trat-la. TRATAMENTO At recentemente, o tratamento da giardase era feito com sucesso empregando-se a furazolidona (Giarlam); entretanto, em vista da resistncia ao medicamento, novos produtos tm sido indicados. Entre esses, temos: metronidazol (Flagil), tinidazol (Fasigyn), omidazol (Tiberal) e secnidazol (Secnidazol). Recentemente, alguns anti-helmnticos, do grupo dos benzimidazis (mebendazol e albendazol), tm sido empregados no tratamento da giardase. Quando o parasito apresenta resistncia teraputica, isto , quando aps o uso de determinado medicamento h remisso parcial dos sintomas e apenas reduo do nmero de cistos, recomenda-se dar um intervalo de cinco a dez dias para eliminao do primeiro medicamento e completar a teraputica com outro princpio ativo.