Tratamento da Flacidez e Distase do Reto-Abdominal no Puerprio

Borges & Valentin

TRATAMENTO DA FLACIDEZ E DISTASE DO RETO-ABDOMINAL NO PUERPRIO DE PARTO NORMAL COM O USO DE ELETROESTIMULAO MUSCULAR COM CORRENTE DE MDIA FREQNCIA ESTUDO DE CASO*
Revista Brasileira de Fisioterapia Dermato-Funcional - Vol. 1 n 1 - 2002

FBIO DOS SANTOS BORGES1 e ERICKA CHRISTINE VALENTIN2

Docente da Universidade Iguau-UNIG (RJ) Fisioterapeuta graduada na Universidade Iguau-UNIG (RJ)

Correspondncia para: Prof. Fbio Borges - Universidade Iguau - Coordenao de Fisioterapia Av. Ablio Augusto Tvora n 2134 - Nova Iguau - RJ - CEP: 26260-000 Tel. (21) 9958-9474ou (21) 2765-4034. Emails: fabioborges2000@aol.com / erickav@ig.com.br

RESUMO Este artigo descreve o tratamento realizado em trs pacientes que se encontravam no puerprio, de parto normal, no Hospital Universitrio So Jos-UNIG, Mesquita-RJ. O trabalho objetivou proporcionar uma diminuio do tempo de recuperao da musculatura abdominal e distase, e possivelmente proporcionar a manuteno da qualidade e quantidade do tecido muscular no estado puerperal, assim como recuperar a sensao de tenso muscular, utilizando para isso a eletroestimulao neuromuscular com corrente de mdia frequncia. As pacientes, como de costume no estado puerperal, apresentaram-se com o abdmen protuso e aumento da distase abdominal. Foram submetidas a uma avaliao constituda de perimetria abdominal, aferio com uso do paqumetro e fotografia. Para a ilustrao do estudo de caso, os autores fizeram uma reviso da literatura abordando os conceitos necessrios para o entendimento da fisiologia do estado puerperal, assim como do tratamento eletroterpico. O relato de caso apresentado mostrou resultados favorveis que justificam o uso da eletroestimulao neuromuscular na teraputica puerperal, tendo em vista os resultados alcanados ao final do trabalho realizado, pois houve reduo da diastase abdominal num tempo menor que o fisiolgico e pde-se reduzir medidas pelo encurtamento do reto abdominal. Palavras-chave: Puerprio, diastase, eletroestimulao

ABSTRACT This paper describes the treatment accomplished in three patient that were in the puerperal period, of normal childbirth, in the Academical Hospital So Jos-UNIG, Mesquita-RJ. The work aimed at to provide a decrease of the time of recovery of the abdominal musculature and diastase, and possibly to provide the maintenance of the quality and amount of the muscular tissue in the puerperal period, as well as recovering the sensation of muscular tension, using for that the neuromuscular electrostimulation with current of average frequency. The patients, the usual in the puerperal period, they came with the abdomen protuberant and increase of the abdominal diastase. They were submitted the a evaluation constituted of verification of the abdominal perimeter, gauging with use of the paquimeter and photography. For the illustration of the case study, the authors made the revision of the literature approaching the necessary concepts it goes the understanding of the physiology of the puerperal period, the well the of the electrotherapeutic treatment. The report of case presented showed favorable results that justify the use of the neuromuscular electrostimulation in the therapeutics of puerperal period, tends in view the results reached at the end of the accomplished
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work, therefore there was reduction of the abdominal diastase in a smaller time than the physiologic and it could be reduced measured by the encurtamento of the muscle abdominal. Key-words: Puerperal period, diastase, neuromuscular electrostimulation
* Estudo apresentada no XVIII Congresso Internacional Vida Esttica no Rio de Janeiro em 11/Nov/2001.

INTRODUO Aps o nascimento do beb o corpo da nova me comea o seu perodo de recuperao, e a volta ao normal, ou seja, normalidade aps o nascimento, no ser como seu estado pr-gravidez, mas ser um novo corpo feminino que passou pela gravidez e pelo parto. Antes dela ficar grvida, ela pode estar ou no satisfeita com seu corpo, mas esse o modo como ela est acostumada a v-lo. Nas primeiras horas aps o parto talvez ela fique satisfeita com o relativo achatamento de seu abdmen, mas ao comear a se movimentar e ao se olhar em um espelho ela ir se deparar com um terceiro corpo; um abdmen vazio, pendente e ainda aumentado, com uma pele enrugada como "papel crepom" e na medida que ela se move, fala e ri, ir perceber uma falta quase completa de controle dos msculos abdominais. Toda a cinta abdominal estar enfraquecida com muito pouco controle mecnico aparente; devido a isso (alm de uma maior elasticidade presente nos ligamentos) a regio posterior do tronco ficar muito mais vulnervel a leses (Polden & Mantle, 2000). Em vista das modificaes ocorridas no corpo da mulher durante e aps o perodo gestacional, onde ocorrem muitas alteraes mecnicas como j foi citado, identificamos a necessidade de realizar esta pesquisa com o objetivo de poder contribuir para uma recuperao mais rpida e eficaz destas alteraes mecnicas que incomodam a mulher fsica e emocionalmente. Pressuposto de que a paciente fica mais segura emocionalmente nos seus relacionamentos interpessoais com sua aparncia fsica recuperada, tambm motivou este trabalho, a bvia convenincia do restabelecimento do tnus e fora dos msculos do abdmen para o desempenho pleno das funes posturais e motoras do corpo. E para viabilizar esta rpida melhora do quadro puerperal optou-se pelo uso da eletroestimulao com corrente de mdia frequncia (corrente russa), pois segundo Sivini & Lucena (1999), numa corrente de mdia freqncia, como o caso da corrente russa, o desconforto pelo qual o indivduo est sendo submetido sensivelmente diminudo devido a menor impedncia oferecida passagem da corrente, e a estimulao eltrica bem mais eficaz uma vez que recruta um maior nmero de fibras musculares. ANATOMIA E FISIOLOGIA PUERPERAL Segundo Resende & Montenegro (1982), o puerprio um perodo cronologicamente varivel, de mbito impreciso, durante o qual se desenrolam todas as manifestaes involutivas e de recuperao da genitlia materna havidas aps o parto. A relevncia e a extenso desses processos so proporcionais ao vulto das transformaes gestacionais experimentadas e diretamente subordinadas durao da gravidez. Por via de regra, completa-se a involuo puerperal no prazo de 6 semanas, embora seja aceitvel dividir o perodo que se sucede ao parto em: ps parto imediato (do 1 ao 10 dia), ps-parto tardio (do 10 ao 45 dia) e ps parto remoto (alm do 45). Os msculos abdominais formam um apoio elstico de quatro vias de estiramento para o contedo abdominal. So elas o reto abdominal, o transverso do abdmen, oblquo interno e oblquo externo. Superficialmente, os retos abdominais tem como funes flexionar a coluna, assim como dar apoio a ela, sustentar a massa visceral, auxiliar na expirao forada, etc. O tero grvido em crescimento no apenas estira os msculos abdominais, como devido frouxido da linha alba e dos retos abdominais separados, deixam um espao de mais ou menos 1 a 3 cm entre os dois ventres do msculo reto abdominal no final da gestao, chamado de distase. As fibras musculares abdominais encompridam e, como a linha alba se separa (distase), o abdmen protrui a partir das 20 semanas, para acomodar o feto em crescimento. A involuo do tero (aps o parto) geralmente termina em cerca de catorze dias, mas os msculos abdominais
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podem levar seis semanas para retornar ao estado pr-gestacional e seis meses at que a fora total retorne (Thomson et al, 1994). Segundo Polden & Mantle (2000), a distase ser visvel em qualquer mulher que tenha terminado a gravidez. Isso pode variar entre uma pequena lacuna vertical com 2 a 3 cm de largura e 12 a 15 cm de comprimento, em um espao medindo de 12 a 20 cm de largura, e estendendo-se por quase todo o comprimento dos msculos retos. A distase (figura n 1) pode se estender acima e abaixo do umbigo, ou apenas abaixo do umbigo, e importante explicar purpera que essa lacuna no perigosa (nada ir sair!). Deve-se mencionar tambm que os dois msculos reto do abdmen , mesmo quando reabilitados ficaro sempre um tanto separados (cerca de 1,5 a 2 cm) e que o importante que eles estejam fortes (Polden & Mantle, 2000)

(Adaptado de Polden & Mantle, 2000, pg. 224)

Fig. n 1 - Distase abdominal

AVALIAO E TRATAMENTO Na avaliao da me no estado puerperal, estando esta em decbito dorsal, o fisioterapeuta coloca seus dedos, mantendo a sua mo aberta abaixo do nvel do umbigo; pede-se me para levantar sua cabea e dirigir suas mos na direo dos joelhos. O fisioterapeuta ser ento capaz de sentir tanto a largura como a extenso de qualquer separao dos retos (Polden & Mantle, 2000). Souza (1999), relata que a verificao da separao do reto abdominal possvel de ser observada e palpada quando pedimos que a gestante flexione o tronco. Atualmente, para verificao da reduo da distase do msculo reto-abdominal em purperas, aps interveno fisioterpica no perodo imediato, utiliza-se um instrumento de medio precisa de dimetro e espessura conhecido como paqumetro, do tipo usado em engenharia. Ele confere maior fidedignidade na medida da separao dos retos se comparado ao dedo do examinador (tcnica de avaliao relatada at o momento por vrios autores). Existem vrios relatos na literatura, que incluem resultados satisfatrios do uso da eletroestimulao para melhora da qualidade da funo muscular. Os objetivos da tcnica incluem: manter a qualidade e quantidade do tecido muscular, recuperar a sensao de tenso muscular, aumentar ou manter fora muscular, e estimular o fluxo de sangue no msculo. O aumento da fora muscular com eletroestimulao pode ser alcanada em pouco tempo e este fortalecimento se d artificialmente (Camargo et al, 1998; Hoogland, 1988) Kots, professor de medicina desportiva da academia do estado de Moscou, foi o primeiro a utilizar uma corrente alternada de mdia freqncia para o fortalecimento muscular. Estimulou-se tanto o msculo isolado como o grupo muscular (diretamente sobre o msculo e indiretamente sobre o nervo). Esta forma de estimulao muscular, chamada de Corrente Russa, possua uma corrente alternada de mdia frequncia, interrompida com uma freqncia modulada de 50 bursts por segundo (Adel & Luykx, 1990). Segundo Robinson & Snyder-Mackler (2001), atualmente a corrente russa pode ser definida com uma corrente
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alternada de mdia freqncia, que pode ser modulada por rajadas (bursts) e utilizada com fins excitomotores Correntes alternadas com frequncias entre 2000 e 4000 Hz, onde est enquadrada a corrente russa, so utilizadas por serem relativamente agradveis, dificilmente ferem a pele, e causam uma tenso mxima no msculo quando usadas com intensidade suficiente. Este tipo de corrente tambm permite valores de corrente (amperagem) mais altos, geralmente acima de 100 mA, que no permitido em aparelhos com frequncias menores, de acordo com os padres IEC (Normas de segurana para equipamentos eletromdicos - IEC 60601-2.10, obrigatrias no mundo). Frequncias menores contudo so utilizadas, e a vantagem aqui que, com a corrente russa, o msculo pode ser tensionado por mais tempo (Hoogland, 1988). Segundo Sivini & Lucena (1999), a estimulao eltrica constitui um mtodo eficaz no fortalecimento muscular tanto em pacientes saudveis como em pacientes no ps-operatrio. Produz melhores resultados do que um trabalho constitudo apenas por exerccios. Combinada com a contrao muscular ativa, o uso da eletroestimulao prov resultados muito superiores aos exerccios isolados. APRESENTAO DE CASO Foram selecionadas para a teraputica trs purperas primparas de parto normal, saudveis, com idade de 18, 22 e 30 anos (denominadas pacientes A, B, e C, respectivamente) moradoras da regio da Baixada Fluminense, RJ, pacientes do Hospital Universitrio So Jos UNIG, em Mesquita, RJ. Antes e aps o tratamento as pacientes foram submetidas a uma avaliao constituda de perimetria abdominal, aferio com uso do paqumetro e fotografia. A perimetria foi realizada com fita mtrica plstica tendo como ponto de referncia a cicatriz umbilical. O permetro foi aferido em 5 e 10 cm acima do umbigo e 5 cm abaixo do umbigo. A aferio da distase do reto abdominal foi realizada com a paciente posicionada em decbito dorsal com o quadril e os joelhos fletidos e os ps apoiados no colcho. Foi marcado 4,5 cm acima da cicatriz umbilical e solicitado a paciente realizar uma flexo anterior do tronco at que as bordas inferiores das escpulas sassem do colcho, mantendo esta posio por alguns segundos realizou-se a aferio da distase do msculo reto-abdominal com o paqumetro. As fotos foram realizadas no primeiro e no ltimo dia do tratamento. Para a realizao do tratamento as purperas foram posicionadas em uma maca, em decbito dorsal, onde foi realizada limpeza prvia da regio do abdmen com lcool e algodo para fixao dos eletrodos auto-adesivos em origem e insero muscular de ambos os ventres do msculo reto-abdominal e submetidas eletroestimulao utilizando o aparelho de eletroestimulao de mdia frequncia Endophasys-R , fabricado pela KLD Biosistemas Ltda, que possui um pulso senoidal, e foram utilizados os seguintes parmetros de modulao: Freqncia portadora de 2.500 Hz, freqncia modulada de 100 Hz, fase (ciclo) de 50%, tempo de contrao de 6 seg. e tempo de repouso de 6 Seg., por um tempo total de estimulao de 20 minutos, numa intensidade (mA) confortvel e suficiente para proporcionar contrao visvel. Isto aconteceu trs vezes por semana, durante seis semanas. As pacientes foram atendidas no ambulatrio de Fisioterapia do Hospital Universitrio So Jos UNIG, em Mesquita, RJ, no perodo de setembro, outubro, novembro e dezembro de 2000. PROGRESSO DO QUADRO CLNICO E RESULTADOS DO TRATAMENTO A aplicao da metodologia descrita no captulo anterior resultou nos nmeros apresentados nas tabelas abaixo, obtidos em trs etapas do tratamento:
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Tratamento da Flacidez e Distase do Reto-Abdominal no Puerprio Identificao: Paciente A Data do Parto: 03/09/2000 Data: 4,5 cm acima da cicatriz umbilical: 10 cm acima da cicatriz umbilical: 5 cm acima da cicatriz umbilical: Cicatriz umbilical: 5 cm abaixo da cicatriz umbilical: Intensidade da corrente (mA) por canal: Tabela 1a resultados paciente A Idade: 23anos Incio do tratamento: 15 dias de puerprio 18/09/2000 Distase: 2 cm Perimetria: 70 cm 73 cm 80 cm 83 cm 85 mA 06/10/2000 1 cm 69 cm 72 cm 80 cm 82 cm 105 mA 30/10/2000 1 cm 69 cm 68 cm 75 cm 78 cm 125 mA

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Identificao: Paciente B Data do Parto: 06/10/2000 Data: 4,5 cm acima da cicatriz umbilical: 10 cm acima da cicatriz umbilical: 5 cm acima da cicatriz umbilical: Cicatriz umbilical: 5 cm abaixo da cicatriz umbilical: Intensidade da corrente (mA) por canal: Tabela 1b resultados paciente B

Idade: 18 anos Incio do tratamento: 17 dias de puerprio 23/10/2000 Distase: 3 cm Perimetria: 68,5 cm 71,5 cm 76,5 cm 77,5 cm 85 mA 13/11/2000 2 cm 67 cm 67 cm 74 cm 76 cm 105 mA 04/12/2000 1 cm 66 cm 65 cm 71 cm 76 cm 125 mA

Identificao: Paciente C Data do Parto: 18/10/2000 Data: 4,5 cm acima da cicatriz umbilical: 10 cm acima da cicatriz umbilical: 5 cm acima da cicatriz umbilical: Cicatriz umbilical: 5 cm abaixo da cicatriz umbilical: Intensidade da corrente (mA) por canal: Tabela 1c resultados paciente C

Idade: 30 anos Incio do tratamento: 19 dias de puerprio 06/11/2000 Distase: 3,9 cm Perimetria: 85 cm 88 cm 98 cm 105 cm 85 mA 24/11/2000 2 cm 84 cm 86 cm 95 cm 97 cm 105 mA 15/12/2000 2 cm 84 cm 84 cm 90 cm 93 cm 125 mA

A observao das fotos antes e depois a seguir, mostra o impacto da impresso visual dos resultados numericamente descritos nas tabelas anteriores.

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Paciente A:

ANTES (Realizada no dia 18/09/2000)

DEPOIS (Realizada no dia 30/10/2000)

Paciente B:

ANTES (Realizada no dia 23/10/2000)

DEPOIS (Realizada no dia 04/12/2000)

Paciente: C

ANTES (Realizada no dia 06/11/2000)

DEPOIS (Realizada no dia 15/12/2000)

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DISCUSSO A descries de estudos de caso no so escritas para provar a eficcia de mtodos de tratamento; elas no so investigaes, mas apenas descries de prtica. Portanto, os resultados do tratamento destas pacientes no podem ser generalizados para outras de quadro clnico similar. Esta apresentao de caso ajuda a divulgar experincias clnicas entre fisioterapeutas que labutam na rea de gineco-obstetrcia, gera hipteses para serem investigadas em pesquisas futuras, fornece material para o ensino da profisso, motiva a prtica profissional, e auxilia a formular parmetros e guias de prticas clnicas (Mcewen, 1996). Com relao a estes casos, sua apresentao reveste-se da importncia de se analisar o quadro clnico puerperal com o objetivo de planejar e implementar o tratamento adequado visando uma recuperao mais rpida em relao ao tempo normal de restabelecimento ps parto. A anlise dos dados da perimetria permitiu concluir que, a despeito da diversidade inerente s pacientes, o tratamento reduziu medidas pelo encurtamento do reto abdominal em sua dimenso longitudinal. Por outro lado, o acompanhamento dos resultados obtidos atravs da utilizao do paqumetro levou concluso de que existiu tambm reduo transversal da distase entre os dois segmentos musculares testados. Alm disto, a avaliao subjetiva e o acompanhamento regular das pacientes mostrou melhora do tnus e do trofismo muscular. O estudo apresentado mostrou resultados favorveis que justificam seu uso na teraputica puerperal. Mesmo na falta de dispositivos precisos de avaliao, foi possvel, usando a perimetria e fotos, observar melhora satisfatria no quadro de flacidez que as pacientes apresentavam, e o tratamento pde reduzir medidas pelo encurtamento do reto abdominal em sua dimenso longitudinal. Usando o paqumetro ficou claro a reduo da distase num perodo menor que o fisiolgico. Fato este que foi considerado muito importante, pois foi capaz de evidenciar rpida melhora da funo da musculatura abdominal, pois houve tambm aparente melhora do tnus e trofismo muscular abdominal.

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