20

NMERO 32 OUT/DEZ 2007

21
NMERO 32 OUT/DEZ 2007
TROMBOCITOPENIAS DURANTE A GRAVIDEZ
J. Aguiar Andrade
1
, Mariana Guimares
2
RESUMO
No presente estudo retrospectivo so analisadas 97 grvi-
das referenciadas consulta externa de Hematologia - Obs-
tetrcia do Hospital de S. Joo, por trombocitopenia.
Em 37 casos (38%) a recontagem de plaquetas e a observa-
o microscpica de esfregaos de sangue perifrico no
confirmou trombocitopenia data da primeira consulta nem
em consulta subsequente de confirmao; das restantes,
em 29 foi diagnosticada trombocitopenia gestacional fican-
do 31 com o diagnstico de trombocitopenia no gestacio-
nal. Estas ltimas tinham sido referenciadas mais precoce-
mente (10,5 semanas vs 33,0 semanas) e apresentavam
contagens de plaquetas significativamente mais baixas (67
000/mm3 vs 96 500/mm3), em elevado nmero de casos
inferiores a 50 000/mm3: 12/31, contra 0/29 nas mulheres
com trombocitopenia gestacional.
As grvidas com contagens de plaquetas inferiores a 50
000/mm3 no terceiro trimestre foram tratadas com altas do-
ses de imunoglobulina humana polivalente (IgGIV), e em
todos os casos, na altura do parto, as plaquetas excediam
este limite, ou seja, apresentavam valores seguros tanto
para partos vaginais como para cesarianas. Todavia, em 11
grvidas com contagens de plaquetas superiores a 50 000/
mm3 foram pedidas contagens mais elevados (80 000/mm3
- 100 000/mm3) para permitir a colocao de cateter epidu-
ral para analgesia; nestas, todas tratadas com IgGIV, 5 de 7
com prpura trombocitopnica idioptica (PTI) e 3 de 4 com
trombocitopenia gestacional atingiram aquele objectivo.
Nos recm-nascidos verificamos cinco casos de trombocito-
penias (8,3%, sendo um nico com plaquetas inferiores a 50
000/mm3), que recuperaram rpida e completamente, no
se tendo verificado qualquer episdio hemorrgico; em dois
destes casos, tratava-se de recm-nascidos de mes com
trombocitopenia gestacional.
Em concluso, na nossa srie, foi elevada a percentagem
de grvidas referenciadas por trombocitopenias que no se
confirmaram, o que permitiu evitar grvida e familiares a
ansiedade resultante da suspeita da presena duma doena
tida como grave; o tratamento com IgGIV revelou-se eficaz,
e permitiu em todos os casos atingir valores de plaquetas
seguros na altura do parto. Finalmente, as trombocitopenias
ABSTRACT
We studied 97 pregnant women referred to the outpatient
Clinics of Haematology - Obstetrics at Hospital de S. Joo
(Porto, Portugal) for thrombocytopenia in pregnancy. In 37
cases (38%), platelet recounting and peripheral blood smear
were normal by the time of the first observation (spurious
thrombocytopenia); gestational (incidental, benign) throm-
bocytopenia was found in 29, and idiopathic thrombocytope-
nic purpura (ITP) in the remaining 31.
Pregnant women with platelet counts less than 50 000/mm3
in the third trimester were treated with high dose intravenous
immunoglobulin (IVIg); in all cases, platelets were above 50
000/mm3 at term - safe values for both normal vaginal deli-
very and cesarean section. Eleven pregnant women presen-
ting platelet counts above 50 000/mm3 were also treated
with intravenous immunoglobulin to allow spinal or epidural
anaesthesia: platelet counts above 100 000/mm3 were rea-
ched in 5 out of 7 women with ITP and 3 out of 4 with gesta-
tional thrombocytopenia.
Five neonates (2 of them born of mothers with gestational
thrombocytopenia) presented thrombocytopenia (8,3%, with
platelet counts bellow 50 000/mm3 in only one case); all of
them recovered quickly and in full and no hemorrhagic
events occurred.
In short: a) a high percent of pregnant women referred as
thrombocytopenic showed normal values of platelets b) high
dose intravenous immunoglobulin treatment proved to be
very effective, which allowed safe values of platelets to be
reached at term; c) thrombocytopenia in the offspring of
mothers with thrombocytopenia is not rare, and can even be
seen in newborns of mothers with gestational thrombocyto-
penia, which points to the need of carefully following (birth,
3rd and 5th days) the neonates born of all thrombocytopenic
mothers, and not only the children of the ones presenting
ITP.
22
NMERO 32 OUT/DEZ 2007
23
NMERO 32 OUT/DEZ 2007
INTRODUO
As trombocitopenias so frequentes na gravidez, afec-
tando at 10% das grvidas na altura do parto
(1, 2)
, e a sua
presena determina quase sempre elevado grau de an-
siedade nas mulheres e seus familiares, e, no raramente,
alguma insegurana nos profssionais de sade que as
acompanham.
Isto resulta da trombocitopenia na grvida ser habitualmen-
te associada a maior frequncia de hemorragias durante a
gravidez ou a complicaes obsttricas mais numerosas e
mais graves durante o trabalho de parto; noutros casos, a
preocupao com a trombocitopenia da grvida resulta da
impossibilidade desta se submeter a analgesia de parto pelo
risco associado colocao de cateter epidural e do receio
de hemorragias no recm-nascido.
Todavia, e em contraste com isto, muitas vezes o diagns-
tico resulta dum achado acidental e no acompanhado de
quaisquer sintomas, hemorrgicos ou outros, o que pode-
r levantar dvidas quanto verdadeira importncia clni-
ca da presena de trombocitopenia numa grvida
(3,4)
.
Por todas estas razes, as grvidas com o diagnstico, ou
suspeita, de trombocitopenia so muito frequentemente
referenciadas a consultas de Hematologia para confrma-
o do diagnstico e decidir do tratamento.
Neste trabalho, so apresentados os resultados do levanta-
mento retrospectivo efectuado s grvidas referenciadas e
observadas de novo na consulta conjunta de Hematologia
e Obstetrcia do Hospital de S. Joo, no que se refere s
formas de apresentao, tratamentos efectuados e seus
resultados, trabalho de parto e frequncia de trombocito-
penias nos recm-nascidos.
POPULAO ANALISADA, CRITRIOS DE
DIAGNSTICO E DE TRATAMENTO
Estudo retrospectivo das grvidas referenciadas Con-
sulta Externa de Grvidas com Patologia Hematolgica
do Hospital de S. Joo, entre Janeiro de 2001 e 31 De-
zembro de 2005, por trombocitopenia, defnida por con-
tagem de plaquetas inferior a 120 000/mm
3

(5)
.
As grvidas em que se confrmou a existncia de trombo-
citopenia foram divididas em dois grupos diagnsticos:
Grupo I, com o diagnstico de trombocitopenia gestacio-
nal, caso se verifcassem todos os critrios do Quadro 1,
ou como trombocitopenias no gestacionais (Grupo II)
para todas as restantes.
De acordo com a prtica habitual, as grvidas com trom-
bocitopenia foram tratadas quando apresentavam algu-
ma das situaes indicadas no Quadro 2
RESULTADOS
Entre Janeiro de 2001 e Dezembro de 2005, foram refe-
renciadas 97 grvidas por trombocitopenia consulta de
Hematologia Obstetrcia do Hospital de S. Joo.
Em 37 casos (38,1%) no se confrmou a existncia de
trombocitopenia (recontagem de plaquetas e observao
microscpica do sangue perifrico) data da primeira
consulta nem em consulta subsequente.
Em relao s restantes grvidas com trombocitopenias con-
frmadas, nos Quadros 3 e 4 so analisadas 29 com trombo-
citopenias gestacionais (grupo I) e, nos Quadros 5 e 6, 31
grvidas com trombocitopenias no gestacionais (grupo II)
nos recm-nascidos no foram raras e surgiram mesmo em
casos de mes com trombocitopenias gestacionais, o que
indica a necessidade de vigilncia cuidadosa (nascimento,
3 e 5 dias) de todos os recm-nascidos de mes com trom-
bocitopenias, e no apenas daquelas mes que apresentam
trombocitopenias no gestacionais.
QUADRO 1. CRITRIOS DE DIAGNSTICO DE
TROMBOCITOPENIA GESTACIONAL (6)
1 - Trombocitopenia em grvidas saudveis e na ausncia de outras
alteraes hematolgicas
2 - Ausncia de sintomas ou sinais hemorrgicos maternos at
data da primeira consulta
3 - Normalidade nas seguintes avaliaes analticas: provas de
funo heptica, estudo da coagulao (incluindo inibidor
lpico), serologia do lupus (LED), anticorpos anticardiolipina
(ACL) ou anti-beta2 glicoproteina1 (Ab2GP1)
4 - Ausncia de doena hipertensiva associada gravidez.
QUADRO 2. INDICAES PARA INICIAR TRATAMENTO NAS
GRVIDAS COM TROMBOCITOPENIA (5)
1 - Em qualquer altura da gravidez, se:
Sintomas hemorrgicos atribuveis trombocitopenia
Contagens de plaquetas inferiores a 10 000/mm
3
2 - Aps a 35 semana de gestao, se contagens de plaquetas
inferiores a 50 000/mm
3
.
TROMBOCITOPENIAS DURANTE A GRAVIDEZ
22
NMERO 32 OUT/DEZ 2007
23
NMERO 32 OUT/DEZ 2007
QUADRO 3. AVALIAO INICIAL DAS GRVIDAS COM
TROMBOCITOPENIAS GESTACIONAIS (MEDIANAS)
N = 29
Idade = 28,3 anos
Tempo de gestao na altura do diagnstico = 33
semanas
Contagem de plaquetas na primeira consulta = 96 500/
mm
3
> 100 000/mm
3
= 13
50 000 100 000/mm
3
= 16
< 50 000/mm
3
= 0

QUADRO 4. TRATAMENTO, PARTO E RECM-NASCIDOS
DAS GRVIDAS COM TROMBOCITOPENIAS GESTACIONAIS
(MEDIANAS)
Tratamento
Corticides = 0
IgGIV = 4 (na altura do parto = 3; incio no 3 trimestre = 1)
Contagem de plaquetas no parto = 110 000/mm
3

> 100 000/mm
3
= 23
50 000 100 000/mm
3
= 6
< 50 000/mm
3
= 0

Parto:
N = 29
Eutcicos = 23
Cesarianas = 6
apresentao anmala (2); EFNT (2); TPE (1); cesariana anterior (1)
EFNT = estado fetal no tranquilizador;
TPE = trabalho parto estacionrio
Recm-nascidos
N = 29
Peso = 3338 (2490 4150) gramas
Complicaes: trombocitopenia recm-nascido = 2 (85 000 e
61 000/mm
3
)
QUADRO 5. AVALIAO INICIAL DAS GRVIDAS COM
TROMBOCITOPENIAS NO GESTACIONAIS (MEDIANAS)
N = 31
Idade = 30,9 anos
Tempo de gestao na altura do diagnstico = 10,5 semanas
Contagem de plaquetas na primeira consulta = 67 000/mm
3

> 100 000/mm
3
= 5
50 000 100 000/mm
3
= 14
< 50 000/mm
3
= 12
Motivos de incluso:
PTI 15
Trombocitopenia anterior 9
Serologia positiva para LED, ACL, Ab2GP1 7
Esplenectomia anterior = 1
QUADRO 6. TRATAMENTO, PARTO E RECM-NASCIDOS DAS
GRVIDAS COM TROMBOCITOPENIAS NO GESTACIONAIS
(MEDIANAS)
Tratamento
Corticides = 0
IgGIV = 19
Contagem de plaquetas no parto = 100 000/mm
3

> 100 000/mm
3
= 18
50 000 100 000/mm
3
= 13
< 50 000/mm
3
= 0
Gestao gemelar = 1
Parto:
N = 31
Eutcico= 20
Cesarianas= 11
TPE (3); cesariana anterior (2); apresentao anmala (2);
electiva (1); EFNT (1); PATFET (1); TFIPT (1)
PATFET= patologia fetal (gastrosquisis); TFITP= tentativa
frustrada induo trabalho de parto
Recm-nascidos:
N = 31
Peso = 3180 (1530 4060) gramas
Complicaes:
trombocitopenia recm-nascido =3 ( 85 000, 83 000 e 46
000/mm
3
)
abortamento = 1 (me com sindrome antifosfolipdico - SAF)
DISCUSSO
A recontagem de plaquetas e a observao microscpica
de esfregaos de sangue perifrico colhido sem anticoa-
gulante, data da primeira consulta e em consulta sub-
sequente, permitiram excluir uma percentagem relativa-
mente elevada de grvidas nas quais no se confrmou a
existncia trombocitopenia.
Estas falsas contagens resultam quase sempre da presen-
a de agregados plaquetrios que se formam nas amos-
tras colhidas s grvidas, no tm qualquer signifcado
patolgico e so facilmente detectadas pela observao
microscpica de esfregaos de sangue perifrico obtidos
na altura; evita-se assim grvida e familiares a situao
de ansiedade que a suspeita da existncia de tromboci-
topenia sempre acarreta.
Entre as trombocitopenias reconhecidas na gravidez
(Quadro 7), a trombocitopenia gestacional, ou tromboci-
topenia benigna da gravidez, encontrada com frequn-
cia nas grvidas de termo sem doenas obsttricas ou he-
matolgicas, e considerada como no afectando de modo
TROMBOCITOPENIAS DURANTE A GRAVIDEZ
24
NMERO 32 OUT/DEZ 2007
25
NMERO 32 OUT/DEZ 2007
adverso a evoluo da gravidez, sem risco aumentado na
altura do parto e sem consequncias para o flho
(4)
.
gestacionais (10,5 semanas vs 33,0 semanas), e signifcati-
vamente mais baixas as contagens das plaquetas (67 000/
mm3 vs 96 500/mm
3
), inferiores a 50 000/mm
3
em elevada
percentagem de casos (38,7%)
No existindo grandes controvrsias relativamente deci-
so de iniciar tratamento, foram seguidas indicaes con-
sensuais
(5, 7, 8, 9, 10)
, indicadas no Quadro 2.
Em acordo com estes critrios, 12 grvidas, todas com
trombocitopenias no gestacionais e contagens de plaque-
tas inferiores a 50 000/mm
3
no terceiro trimestre, foram
tratadas com IgGIV; considerando como boa resposta ao
tratamento atingir-se, pelo menos, 50 000 plaquetas/mm
3

no terceiro trimestre e na altura do parto, este objectivo foi
atingido em todos os casos (12/12), ou seja, foi obtida
uma efccia de 100%.
Embora estes limites sejam considerados seguros e se apli-
quem tanto a partos vaginais como a cesarianas, frequen-
temente so pedidos valores mais elevados (80 - 100
000/mm
3
) para permitir a colocao de cateter epidural
em condies mais seguras
(7,9)
.
Foi esta, alis, a razo que determinou o tratamento com
IgGIV em 11 grvidas com contagens de plaquetas supe-
riores a 50 000/mm
3
, respectivamente 4 com trombocito-
penia gestacional e 7 com PTI.
Nestes casos, o objectivo, bem mais ambicioso, de atingir
contagens de plaquetas superiores a 100 000/mm
3
foi con-
seguido em 5 de 7 grvidas com trombocitopenias no
gestacionais e em 3 de 4 grvidas com trombocitopenias
gestacionais, ao que corresponde uma taxa de sucesso
global de 72,7%.
Por opo, e embora conscientes de custos signifcativa-
mente mais elevados, utilizamos como tratamento de pri-
meira linha altas doses de IgGIV
(4)
(Quadro 8), que ofere-
cem um incio de aco mais precoce do que o dos
corticides sem os efeitos adversos destes nas mulheres
grvidas
(11)
(Quadro 9), e, hoje em dia, praticamente sem
riscos de transmisso viral.
QUADRO 7. CAUSAS DE TROMBOCITOPENIAS NA GRVIDA (
2
)
(MODIFICADO)
Especfcas da gravidez:
gestacionais
pr-eclmpsia e Sndrome de HELLP
fgado gordo da gravidez
No especfcas da gravidez:
prpura trombocitopnica idioptica (PTI)
trombocitopenias por frmacos
infeces vricas (VIH, CMV, E-BV)
prpura trombtica trombocitopnica (PTT) e sndrome
hemoltico urmico (SH-U)
lupus eritematoso disseminado (LED) e sindome anti-
fosfolipdico (SAF)
doena von Willebrand (tipo IIb)
hemoglobinria paroxstica nocturna (HPN)
hiperesplenismo
congnitas (sindrome Bernard-Soulier, anomalia de May-
Hegglin, etc)
VIH= virus imunodefcincia humana; CMV= virus citomeglico;
E-BV= virus de Epstein-Bar
Em contraste com esta, as trombocitopenias no gestacio-
nais, em particular a prpura trombocitopnica idioptica,
embora bastante mais raras (menos de 1 caso por 2 000 gra-
videzes), podem afectar de modo desfavorvel a evoluo
da gravidez e a morbilidade, tanto materna como fetal
(7)
.
Todavia, sendo a trombocitopenia gestacional em grande
parte defnida por critrios de excluso (quadro 1), o diag-
nstico diferencial com as outras trombocitopenias, em
especial a PTI - esta com elevada incidncia nas mulheres
jovens -, poder ser difcil, em especial em primparas ou
quando no h conhecimento de contagens anteriores de
plaquetas.
Nesta difculdade, poder ser importante considerar a altu-
ra do aparecimento da trombocitopenia: logo no incio da
gravidez nas PTI, no 3 trimestre para a trombocitopenias
gestacionais. Por outro lado, os valores das plaquetas na
altura do diagnstico, raramente abaixo de 70 000/mm3
nas trombocitopenias gestacionais
(1,3,10)
, podero tambm
ajudar na distino entre estas duas entidades, j que con-
tagens inferiores a 50 000/mm
3
quase que defnem, por si
s, a existncia de trombocitopenia no gestacional.
Nas grvidas por ns seguidas estas diferenas tambm
se verifcaram, sendo muito mais precoce a referenciao
e o diagnstico das grvidas com trombocitopenias no
QUADRO 8. PERFUSES DE GAMAGLOBULINA POLIVALENTE
NAS GRVIDAS
Dose standard:
400 mg / kg peso corporal / dia durante 5 dias
Tratamentos alternativo:
1 gr / kg peso corporal / dia durante 2 dias
1 gr / kg peso corporal / dia em toma nica repetida no dia seguinte
se resposta insufciente
TROMBOCITOPENIAS DURANTE A GRAVIDEZ
24
NMERO 32 OUT/DEZ 2007
25
NMERO 32 OUT/DEZ 2007
Como geralmente recomendado
(5)
, a presena de trom-
bocitopenia no constitui indicao para cesariana, e, de
acordo com isto, nos nossos casos, a realizao de cesaria-
na dependeu exclusivamente de razes de ordem obsttri-
ca. De acordo com esta prtica, a percentagem de cesaria-
nas (28,3%), no se afastou signifcativamente da taxa
global do Servio de Obstetrcia, o que no ser de todo
inesperado, atendendo a que, em todos os casos, as pla-
quetas na altura do parto estavam acima de 50 000/mm
3
e
mesmo superiores a 100 000/mm
3
em mais de metade das
mulheres (41/60, 67,2%).
A trombocitopenia no flho, sempre muito receada, para
uns
(1,3,11)
poder ser relativamente rara e pouco grave, com
o que, todavia, muitos outros
(10,12,13)
no concordam.
Na presente reviso, verifcamos cinco situaes de trom-
bocitopenia nos flhos (5/60, 8,3%), dos quais um nico
com valores inferiores a 50 000/mm
3
, e em todos os casos
os recm-nascidos recuperaram rpida e completamente,
sem qualquer episdio hemorrgico. Todavia, se a trom-
bocitopenia nos flhos bem conhecida, e at esperada,
em mes com alguns tipos de trombocitopenias no ges-
tacionais (por exemplo, na PTI), tambm encontramos,
com alguma surpresa, dois casos de trombocitopenia em
flhos de mes com trombocitopenia gestacional.
CONCLUSES
Em elevada percentagem de grvidas referenciadas por
trombocitopenias, a recontagem de plaquetas e a observa-
o microscpica de esfregaos de sangue perifrico no
confrmou a existncia de trombocitopenia, o que permi-
tiu evitar grvida e familiares a ansiedade resultante da
suspeita duma doena tida como grave.
Embora sejam reconhecidas diferenas clnicas e analticas
que permitem, na maior parte dos casos, identifcar as
grvidas com trombocitopenias gestacionais, tal poder
no ser muito relevante nas decises teraputicas a serem
tomadas. Sendo o objectivo principal do tratamento, em
todos os casos, atingir contagens de plaquetas superiores
a 50 000/mm
3
, o tratamento com IgGIV revela-se muito
efcaz em todas as trombocitopenias das grvidas: na nos-
sa experincia foi possvel em todos os casos atingir valo-
QUADRO 9. POSSVEIS EFEITOS ADVERSOS DOS CORTICIDES
NA GRAVIDEZ
Incidncia aumentada de hipertenso e diabetes
Rotura prematura de membranas
Descolamento prematuro da placenta
Prematuridade
res de plaquetas seguros na altura do parto e, frequente-
mente, continuar a oferecer a possibilidade de anestesia
epidural.
Finalmente, as trombocitopenias nos recm-nascidos no
foram raras e surgiram mesmo quando as mes apresenta-
vam trombocitopenias gestacionais. Este facto, j notado
noutras revises
(13,14)
, obriga vigilncia cuidadosa (nasci-
mento, 3 e 5 dias) dos flhos de todas as mes com trom-
bocitopenias, e no apenas nas que apresentam PTI ou
outras trombocitopenias no gestacionais.
REFERNCIAS
1. Burrows RF, Kelton JG. Thrombocytopenia at delivery: a pros-
pective survey of 6715 deliveries. Am J Obstet Gynecol. 1990;
162:731-734.
2. McCrae KR. Thrombocytopenia in pregnancy: differential diag-
nosis, pathogenesis, and management. Blood Reviews, 2003;
17: 7-14.
3. Burrows RF, Kelton JC. Incidentally detected thrombocytopenia
in healthy mothers and their infants. N Engl J Med 1988; 319:
142-145.
4. Anteby E, Shalev O. Clinical relevance of gestational throm-
bocytopenia of < 100.000/ uL. Am. J. Hematol 1994; 47: 118-
122.
5. PTI: Recomendaes para o diagnstico e tratamento (Joaquim
Andrade, Jos Lus Ducla-Soares, Joo Raposo coord.), Soc.
Port. Hematologia, Lisboa, 2003.
6. Guidelines on the investigation and management of throm-
bocytopenia in pregnancy and neonatal alloimmune throm-
bocytopenia. Br J Haematol 1996; 95: 21-26.
7. Guidelines for the investigation and management of idiopathic
thrombocytopenic purpura in adults, children and in preg-
nancy. Br J Haematol 2003; 120: 574-596.
8. Cines D B, Bussel J B. How I treat idiopathic thrombocytopenic
purpura (ITP). Blood 2005; 106 (7): 2244-2251.
9. Rodeghiero F, Ruggeri M. Idiopathic thrombocytopenic purpura
in pregnancy. Haematologica Reports 2005; 1 (10): 30-33.
10. Webert K E, Mittal R, Sigoulin C, Heddle NM, Kelton JG. A re-
trospective 11-year analysis of obstetric patients with idiopathic
thrombocytopenic purpura. Blood 2003; 102 (13): 4306-4311.
11. Fujimura K, Harada Y, Fujimoto T et al. Nation-wide study of
idiopathic thrombocytopenic purpura in pregnant women and
the clinical influence on neonates. Int. J Hematol 2001; 75:426-
433.
12. Kaplan C, Daffos F, Forestier F, Tertian G, Catherine N, Pons
JC, Tchernia G. Fetal platelet counts in thrombocytopenic preg-
nancy. Lancet 1990; 336:979-982.
13. Ajzenberg N, Dreyfus M, Kaplan C, Yvart J, Weill B, Tchernia
G. Pregnancy-associated thrombocytopenia revisited: assess-
ment and follow-up of 50 cases. Blood 1998; 92:4573-4580.
TROMBOCITOPENIAS DURANTE A GRAVIDEZ
26
NMERO 32 OUT/DEZ 2007
27
NMERO 32 OUT/DEZ 2007
14. Ruggeri M, Schiavotto C, Castaman G, Tosetto A. Gestational
thrombocytopenia: a prospective study. Haematologica 1997;
82:341-342.
AUTORES: J. Aguiar Andrade
1
, Mariana Guimares
2

1
Chefe de Servio de Hematologia Clnica
2
Assistente de Ginecologia
e Obstetrcia. Servio de Hematologia Clnica e Servio de Ginecolo-
gia e Obstetrcia, Hospital de S. Joo Porto
Correspondncia: Dr. J. Aguiar Andrade, Estrada Interior da Circunva-
lao, 10999 4250-153 Porto
TROMBOCITOPENIAS DURANTE A GRAVIDEZ