3.8-Gerencia de Risco

GERNCIA DE RISCO
BRASLIA-DF.
Elaborao
Paulo Rogrio Albuquerque de Oliveira
Produo
Equipe Tcnica de Avaliao, Reviso Lingustica e Editorao
Sumrio
APRESENTAO................................................................................................................................. 5
ORGANIZAO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA .................................................................... 6
INTRODUO.................................................................................................................................... 8
UNIDADE I
ESTATSTICA.......................................................................................................................................... 10
CAPTULO 1
ESTATSTICA DESCRITIVA E INFERENCIAL ................................................................................... 10
UNIDADE II
RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE .................................................................................................. 27
CAPTULO 2
O QUE RISCO? .................................................................................................................... 29
CAPTULO 3
DISPONIBILIDADE E CONFIABILIDADE ...................................................................................... 36
CAPTULO 4
LGEBRA BOOLEANA ............................................................................................................. 39
CAPTULO 5
EVOLUO DAS AES PREVENCIONISTAS ............................................................................ 41
CAPTULO 6
A CONDIO INSEGURA DO ATO INSEGURO:
O MITO .................................................................................................................................. 44
CAPTULO 7
ENGENHARIA DE SEGURANA DE SISTEMAS............................................................................ 50
CAPTULO 8
ASPECTOS CONCEITUAIS DA ANLISE DE ACIDENTES .............................................................. 53
CAPTULO 9
ASPECTOS FINANCEIROS E ECONMICOS DA GERNCIA DE RISCOS..................................... 56
UNIDADE III
ANLISE DE RISCOS: REVISO SISTMICA ............................................................................................. 58
CAPTULO 10
SER HUMANO TEM AVERSO AO RISCO? ................................................................................ 63
CAPTULO 11
DIALTICA DO RISCO ............................................................................................................. 66
CAPTULO 12
AVALIAO E COMUNICAO DE RISCOS ............................................................................ 76
CAPTULO 13
PROCESSOS DE AVALIAO DE PERIGO................................................................................. 81
UNIDADE IV
TCNICAS ATRIBUDAS ESPECIFICAMENTE AO ENGO SEG. TRABALHO ................................................... 88
CAPTULO 15
ANLISE PRELIMINAR DE PERIGO APR ................................................................................... 89
CAPTULO 15
FAILURE MODES AND EFFECT ANALYSIS FMEA ...................................................................... 92
CAPTULO 16
ANLISE DE RVORE DE FALHA AAF (FAULT TREE ANALYSIS FTA) ........................................ 106
CAPTULO 17
ANLISE DE RVORE DE EVENTOS AAE (EVENT TREE ANALYSIS ETA) ................................... 122
CAPTULO 18
ESTUDO DA OPERABILIDADE E PERIGO (HAZARD AND OPERABILITY STUDIES HAZOP) ............ 127
CAPTULO 19
LIMITAES DA ANLISE DE RISCOS E RESUMO .................................................................... 137
PARA (NO) FINALIZAR ................................................................................................................... 140
REFERNCIAS ................................................................................................................................ 141
Apresentao
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa rene elementos que se entendem
necessrios para o desenvolvimento do estudo com segurana e qualidade. Caracteriza-se pela
atualidade, dinmica e pertinncia de seu contedo, bem como pela interatividade e modernidade
de sua estrutura formal, adequadas metodologia da Educao a Distncia EaD.
Pretende-se, com este material, lev-lo reflexo e compreenso da pluralidade dos conhecimentos
a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos especficos da rea e atuar de forma
competente e conscienciosa, como convm ao profissional que busca a formao continuada para
vencer os desafios que a evoluo cientfico-tecnolgica impe ao mundo contemporneo.
Elaborou-se a presente publicao com a inteno de torn-la subsdio valioso, de modo a facilitar
sua caminhada na trajetria a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na profissional. Utilize-a
como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
Organizao do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os contedos so organizados em unidades, subdivididas em captulos, de
forma didtica, objetiva e coerente. Eles sero abordados por meio de textos bsicos, com questes
para reflexo, entre outros recursos editoriais que visam a tornar sua leitura mais agradvel. Ao
final, sero indicadas, tambm, fontes de consulta, para aprofundar os estudos com leituras e
pesquisas complementares.
A seguir, uma breve descrio dos cones utilizados na organizao dos Cadernos de Estudos
e Pesquisa.
Provocao
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou aps algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questes inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faa uma pausa e reflita
sobre o contedo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocnio. importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experincias e seus sentimentos. As
reflexes so o ponto de partida para a construo de suas concluses.
Sugesto de estudo complementar

Sugestes de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,
discusses em fruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Praticando
Sugesto de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didtico de fortalecer
o processo de aprendizagem do aluno.
Ateno
Chamadas para alertar detalhes/tpicos importantes que contribuam para a
sntese/concluso do assunto abordado.
Saiba mais
Informaes complementares para elucidar a construo das snteses/concluses
sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informaes relevantes do contedo, facilitando o
entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Exerccio de fixao
Atividades que buscam reforar a assimilao e fixao dos perodos que o autor/
conteudista achar mais relevante em relao a aprendizagem de seu mdulo (no
h registro de meno).
Avaliao Final
Questionrio com 10 questes objetivas, baseadas nos objetivos do curso,
que visam verificar a aprendizagem do curso (h registro de meno). a nica
atividade do curso que vale nota, ou seja, a atividade que o aluno far para saber
se pode ou no receber a certificao.
Para (no) finalizar
Texto integrador, ao final do mdulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem
ou estimula ponderaes complementares sobre o mdulo estudado.
INTRODUO
Bem-vindo disciplina Gerncia de Risco GR. Este o nosso Caderno de Estudos e Pesquisa,
material bsico aos conhecimentos exigidos da Engenharia de Segurana do Trabalho EST.
Voc j fez uma anlise de risco
ao olhar o cu, decidir por levar ou no o guarda-chuva?
ao comprar um imvel ou um nibus?
ao decidir por autorizar ou no os filhos a viajar com os amigos?
ao escolher entre tirar nota baixa e colar em uma prova?
ao atravessar a rua?
ao aceitar ou no uma proposta de emprego?
ao encontrar um caminho bastante lento em aclive sinuoso: ultrapassa ou freia
forte?
ao dizer sim no casamento?
ao planejar uma viagem de frias?
Faz-se anlise de risco o tempo todo, porm de maneira aleatria. As decises mudam e nem sempre
todos os aspectos so considerados. Esta disciplina mediante as tcnicas de analise de risco ajudar
a decifrar, a entender, a avaliar o meio ambiente do trabalho sob a perspectiva da EST.
A nfase deste curso est na abordagem estatstico-probabilstica juntamente s tcnicas de anlise
de risco difundidas pela Engenharia de Segurana de Sistemas, assim entendida1:
a cincia que se utiliza de todos os recursos que a engenharia oferece,
preocupando-se em detectar toda a probabilidade de incidentes crticos
que possam inibir ou degradar um sistema de produo, com o objetivo de
identificar esses incidentes crticos, controlar ou minimizar sua ocorrncia e
seus possveis efeitos.
Desejamos a voc um trabalho proveitoso sobre os temas abordados. Lembre-se de que, apesar de
distantes, estamos muito prximos.
Segundo DE CICCO e FANTAZZINI (1977), a Engenharia de Segurana de Sistemas foi introduzida na Amrica Latina pelo
engenheiro Hernn Henriquez Bastias, sob a denominao de Engenharia de Preveno de Perdas.
Objetivos
Discutir aspectos tericos e prticos sobre gerenciamento de riscos, utilizando
ferramentas na anlise de riscos e tomada de deciso voltados engenharia de
Segurana do Trabalho.
Conhecer a utilizao de tcnicas de anlise de riscos como ferramentas para uma
gesto de riscos.
Apropriar-se dos mecanismos de controle para interveno ambiental.
Entender as definies bsicas da EST, classificando e identificando o perigo, o risco
e o fator de risco ambiental.
Capacitar-se para avaliao e gesto de riscos.
Interpretar corretamente as tcnicas, os mtodos e os testes estatsticos e
probabilsticos que instrumentalizam a Engenharia de Segurana do Trabalho.
UNIDADE I ESTATSTICA
ESTATSTICA
UNIDADE I
CAPTULO 1
Estatstica Descritiva e Inferencial
Estatstica descritiva
Estatstica descritiva a apresentao, organizao, sumarizao e descrio de um conjunto de
dados. Relaciona-se com grficos, tabelas e clculos de medidas com base em uma coleo de dados
numricos. Encarrega-se de descrever um conjunto de dados desde a elaborao da pesquisa at o
clculo de determinada medida.
Estatstica inferencial
Estatstica Inferencial o mtodo que torna possvel a estimativa de caractersticas de uma
populao, baseado nos resultados amostrais. Seu incio se deu sobre a formulao matemtica da
teoria da probabilidade em jogos de azar.
Definies importantes s estatsticas.
Indivduos so os objetos descritos por um conjunto de dados. Os indivduos podem ser pessoas,
mas podem tambm ser animais ou objetos.
Varivel qualquer caracterstica de um indivduo. Uma varivel pode tomar valores diferentes
para indivduos distintos.
Populao o conjunto de indivduos, podendo ser finita ou no.
Amostra a parte finita e representativa da populao, capaz de reproduzir as caractersticas da
populao. Subconjunto da populao. O processo de extrao da amostra chamado amostragem.
Varivel categrica indica a qual de diversos grupos ou categorias um indivduo pertence.
10
ESTATSTICA
UNIDADE I
Varivel quantitativa toma valores numricos com os quais tem sentido efetuar operaes
aritmticas, como somar ou tomar mdias.
Amostra aleatria simples (AAS) de tamanho n consiste em n indivduos ou elementos da
populao, escolhidos de maneira que qualquer conjunto de n indivduos tenha a mesma chance de
constituir a amostra extrada.
Teorema central do limite como considerar uma AAS de tamanho n extrada de uma populao
qualquer com mdia e desvio padro finito . Quando n grande, a distribuio amostral da mdia
amostral se aproxima da distribuio normal N(,/ n ) com mdia e desvio padro / n .
Valor P do teste a probabilidade - supondo-se H0 verdadeira de estatstica de um teste assumir
um valor no mnimo to extremo quanto o valor efetivamente observado. Quanto menor for o valor
P, mais forte ser a evidncia contra H0 fornecida pelos dados.
Nvel de significncia o valor decisivo de P representado por .
Medidas de tendncia central

O objetivo de utilizar as medidas de tendncia central de caracterizar o centro de uma distribuio
de uma varivel. As principais medidas utilizadas so: moda, mediana e mdia.
Moda
Quando a varivel quantitativa, a nica medida que se pode utilizar a moda. Esta medida a
categoria da varivel mais frequente numa distribuio, ou seja, o valor da varivel mais comum.
Distribuio de motoristas de nibus segundo local de refeio (So Paulo, 1991).
Local
No
No bar
169
No nibus
125
Em casa
78
No comeu
64
Outro
28
Total
464
Neste exemplo, a moda do local de refeio No bar, pois esta a categoria da varivel que
apresentou a maior frequncia (f = 169), indicando que o mais comum os motoristas fazerem suas
refeies no bar.
Mdia
A medida mais comum das medidas de centro a mdia aritmtica, ou simplesmente mdia:
x =
1
xi
n
11
Tabela 1: Planilha dos nmeros de acidentes de trabalho.
QUANTIDADE DE ACIDENTES DO TRABALHO

Com CAT Registrada
MESES
TOTAL
Mdia
Anos
Motivo
Total
Total
Tpico
Trajeto
Doena do
Trabalho
Sem CAT.
Registrada
2008
755.980
551.023
441.925
88.742
20.356
204.957
2009
733.365
534.248
424.498
90.180
19.570
199.117
2010
701.496
525.206
414.824
94.789
15.593
176.290
730.280
536.826
427.082
91.237
18.506
193.455
Deve ser utilizado em variveis quantitativas. Esta medida sempre existe e quando calculada admite
um nico valor, porm, sofre grande influncia de valores discrepantes, sendo atrada por esse valor
se houver uma baixa frequncia dos dados.
Mediana
o valor do meio. Divide a distribuio de frequncias em duas partes, permanecendo 50% abaixo
e 50% acima do valor mediano. Utiliza-se o seguinte procedimento para encontrar a mediana.
a. Verificar se os intervalos esto em ordem crescente.
b. Construir a frequncia acumulada.
c. Encontrar a posio da mediana:
se n for par, a posio ser: p =
se n for mpar: p =
n
2
(n + 1)
2
d. Quando a varivel contnua, deve-se aplicar a seguinte frmula, baseando-se nos

valores da classe mediana:
n
2 f
Md
= Li +
Fmd
Li = limite inferior da classe mediana

n = tamanho da amostra ou nmero de elementos
f = soma das frequncias anteriores classe mediana
H = amplitude da classe mediana
Fmd = frequncia da classe mediana
12
ESTATSTICA
UNIDADE I
Tabela 2: Exposio a poeiras e fumos de chumbo.
Anos (x)
F acumulada
02
24
15
23
46
30
68
34
Posio da mediana: n=34, ento p = 34/2 = 17 e o intervalo mediano o segundo, pois antes deste
na frequncia acumulada h 8 elementos da distribuio e o valor 17 est contido no intervalo que
vai de 2 anos a 4 anos, assim, para utilizar a frmula da mediana, trabalhamos com os valores deste
intervalo:
Li = 2
f = 8
H=42=2
Fmd = 15
34
2 82
=
2+
3, 2 anos
Md =
15
Medidas de disperso
Quartis
Os quartis delimitam a metade central dos dados. Fazendo a contagem na lista ordenada de
observaes, a partir da menor, o primeiro quartil est no primeiro quarto do caminho. O terceiro
quartil est a trs quartos do caminho. Em outras palavras, o primeiro quartil supera 25% e o
terceiro quartil supera 75% das observaes, O segundo quartil a mediana, que supera 50% das
observaes.
Para calcular os quartis, dispomos as observaes em ordem crescente e localizamos a mediana Md
na lista ordenada de observaes.
a. O primeiro quartil Q1 a mediana das observaes que esto esquerda da mediana
global na lista ordenada de observaes.

b. O terceiro quartil Q3 a mediana das observaes que esto direita da mediana
global na lista ordenada de observaes.
A melhor representao para os quartis o diagrama em caixa (box-plot), apresentado a seguir.
13
Variao amostral
Como se deseja medir a disperso dos dados em relao mdia, interessante analisar os desvios
de cada valor (xi) em relao a mdia x , isto : di = (xi - x ). A varincia, S2, de uma amostra de n
medidas igual soma dos quadrados dos desvios dividida por (n-1), assim:
=
S
2
(x
=
i
n 1
x)2
n 1
Desvio padro amostral

Para melhor entender a disperso de uma varivel, calcula-se a raiz quadrada da varincia, obtendose o desvio padro que ser expresso na unidade de medida original. Assim:
=
S
=
S2
(x
x)2
n 1
Regra emprica: para qualquer distribuio amostral com mdia x e desvio padro S, tem-se o
seguinte.
c. O intervalo x S contm entre 60% e 80% de todas as observaes amostrais. A
porcentagem aproxima-se de 70% para distribuies aproximadamente simtricas,
chegando a 90% para distribuies fortemente assimtricas.
d. O intervalo x 2S contm, aproximadamente, 95% das observaes amostrais
para distribuies simtricas e, aproximadamente, 100% para distribuies com
assimetria elevada.
e. O intervalo x 3S contm, aproximadamente, 100% das observaes amostrais
para distribuies simtricas.
14
ESTATSTICA
UNIDADE I
Teorema de Tchebycheff: para qualquer distribuio amostral com mdia x e desvio padro S,
tem-se o seguinte.
O intervalo x 2S contm, no mnimo, 75% de todas as observaes amostrais.
O intervalo x 3S contm, no mnimo, 89% de todas as observaes amostrais.
Coeficiente de Variao de Pearson

Trata-se de uma medida relativa de disperso: C.V.=
S
100
x
Eis algumas regras empricas para interpretaes do coeficiente de variao.

Se:
C.V. < 15%
tem-se baixa disperso.
Se:
15% C.V. < 15%
tem-se mdia disperso.
Se:
C.V. 15%
tem-se baixa disperso.
Escore padronizado
Outra medida relativa de disperso para uma medida xi. dado por:
Zi =
xi x
S
Para detectar observaes que fogem das dimenses esperadas outliers, pode-se calcular o escore
padronizado (Zi), considerar outliers as observaes cujos escores, em valor absoluto (em mdulo),
sejam maiores do que 3.
Estatstica Inferencial
Antes de adentrar inferncia, importante destacar a populao e os conjuntos populacionais
relacionados EST. Segue um diagrama de Venn, para melhor visualizar essas dimenses.
Figura 1: Diagrama de Venn com as Populaes Externa Alvo, Real e Estudo
2
1
3
4
15
A Populao Economicamente Ativa PEA2, rea (2) do diagrama, tambm denominada de
populao-alvo ou base populacional, constituda pela populao ocupada e pela populao
desocupada. A populao ocupada compreende as pessoas que trabalham os indivduos que tm
patro; as que exploram seu prprio negcio e as que trabalham sem remunerao, com ajuda a
membros da famlia nos setores pblico e privado e nos servios domsticos remunerados.
A populao desocupada compreende as pessoas que no tm ou efetivamente esto procurando
ocupao, em um determinado perodo de referncia, e incorpora o conceito de disponibilidade
para assumir o trabalho.
A Populao Real (3), normalmente alvo de estudos da EST, denominada universo amostral,
censitria (N), em destaque no diagrama, est contida na PEA e constituda por vnculos
empregatcios que foram declarados mensalmente no Cadastro Nacional de Informaes Sociais
CNIS3 pelas empresas, por intermdio da Guia do Recolhimento do Fundo de Garantia por Tempo
de Servio FGTS e Informao da Previdncia Social GFIP4.
A Populao de Estudo (4) amostral (n) , subconjunto da populao real, constituda por
vnculos empregatcios das empresas pertencentes a uma determinada CNAE-Classe. O somatrio
das populaes de estudo resulta na Populao Real. Essa a mais importante para o EST, pois
a que normalmente est disponvel, cujos nmeros so compatveis com as quantidades de
empregados listadas no PPRA e PCMSO.
Finalmente, h ainda a Populao Externa (1) formada pelos demais cidados brasileiros cujos
indivduos no guardam conexo nem interesses afins com este estudo, todavia possvel lhes fazer
alguma extrapolao.
De volta inferncia, normalmente parte-se das caractersticas amostrais para inferi-las na
populao, da o nome inferncia. A estatstica inferencial pode ser indutiva (da amostra para
populao) ou dedutiva (da populao para amostra).
Distribuio normal
As distribuies normais so descritas por uma famlia especial de curvas de densidade simtricas, em
forma de sino, chamadas curvas normais. A mdia e o desvio padro especificam completamente
uma distribuio normal N(,). A mdia o centro da curva, e o a distncia de aos pontos de
mudana da curvatura da curva de cada lado da mdia.
Todas as curvas normais so as mesmas, quando as medidas so tomadas em unidades de em
torno da mdia. Tais medidas se chamam observaes padronizadas. O valor padronizado z de uma
observao x :
z=
Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE <http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/indicadores/

trabalhoerendimento/pme/pmemet3.shtm>
3 O CNIS constitui uma extraordinria e confivel fonte de pesquisa devido ao volume dos dados, fora coercitiva e constitutiva
de direitos previdencirios e trabalhistas que lhe foi conferido pela Lei no 8.213, em seu art. 29-A, que obriga o INSS a reconhecer
vnculo e remunerao constantes do CNIS, mesmo que o trabalhador no disponha de provas materiais. Na prtica, inverteu o
nus da prova, com precedncia do CNIS sobre as demais provas.
4 Brasil.Dirio Oficial da Unio. Dec. no 2.803/1998. http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto/D2803.htm
16
ESTATSTICA
UNIDADE I
Figura 2 Distribuio Normal
Em particular, todas as distribuies normais satisfazem a regra 68-95-99,7, que descrevem as

percentagens de observaes que esto a um, dois ou trs desvios padres a contar da mdia.
X tem a distribuio N(,) com a mdia 0 e desvio padro 1.
A Tabela Probabilidades Normais Padronizadas d as propores de observaes normais
padronizadas que so menores que z, para diversos valores de z. Padronizando, podemos utilizar a
Tabela Probabilidades Normais Padronizadas para qualquer distribuio normal.
Amostragem aleatria simples

Este mtodo permite que cada elemento da populao tenha a mesma chance de ser includo na amostra.
Amostragem aleatria simples a mais elementar tcnica de amostragem aleatria, nela n usado para
representar o tamanho da amostra e N representa o tamanho da populao. Todo item ou pessoa na
populao numerado de 1 aN. A chance de ser selecionado no primeiro sorteio de 1/N. Pode-se
utilizar tambm a tbua de nmeros aleatrios para o sorteio dos elementos que iro compor a amostra.
Existem dois mtodos bsicos pelos quais as amostras so selecionadas: com reposio ou sem
reposio.Na amostragem sem reposio a chance de qualquer indivduo no previamente
selecionado ser escolhido no segundo sorteio de 1/N -1.
Intervalo de confiana tem como objetivo estimar um parmetro desconhecido, com uma
identificao da previso da estimativa e de quo confiantes estamos na correo do resultado. Por
exemplo, se escolhemos um grau de confiana de 95%, definimos que, estatisticamente, 95% de
todas as amostras tomadas estaro dentro deste intervalo de confiana.
Qualquer intervalo de confiana compreende duas partes: um intervalo baseado nos dados e um
nvel de certeza. O intervalo em geral tem a formula:
17
Estimativa margem de erro

O nvel de confiana (C) indica a probabilidade de o mtodo dar uma resposta correta. Isto ,
se usarmos intervalos de 95% de confiana, em longo prazo, 95% dos nossos intervalos contero o
verdadeiro valor do parmetro. No sabemos se um intervalo de 95% de confiana, calculado com
base em determinado conjunto de dados, contm o verdadeiro valor do parmetro.
Figura 3: Vinte e cinco amostras da mesma populao originam esses intervalos de 95% de confiana
Em longo prazo, 95% de todas as amostras do um intervalo que contm a mdia populacional.
Um intervalo de confiana de nvel - C - para a mdia populacional de uma populao normal com
desvio padro conhecido, baseado em AAS de tamanho n, dado por:
x z*
Onde: x mdia da amostra (estimativa);

desvio padro da populao;
desvio padro de x .
No realista supormos conhecido o desvio padro da populao. Mais a frente veremos como
proceder quando desconhecido. Aqui, z* escolhido de modo que a curva normal padronizada
tenha rea C entre z* e z*. Em virtude do teorema central do limite, esse intervalo aproximadamente
correto para grandes amostras quando a populao no normal.
18
ESTATSTICA
UNIDADE I
Figura 4: Probabilidade central C sob uma curva normal padronizada encontrada entre -z* e z.
O nmero z* chamado valor crtico p superior da distribuio normal padronizada para p= (1C)/2. A tabela de distribuio t contm os valores crticos para vrios nveis de confiana.
Figura 5: Curva de probabilidade p.
Mantidas sem alterao as outras condies, a margem de erro de um intervalo de confiana

diminui quando:
o nvel de confiana z* diminui;
o desvio padro populacional diminui;
o tamanho n da amostra aumenta.
O tamanho da amostra necessria para obter um intervalo de confiana com margem de erro
2
z*
*
especificada m para uma mdia normal : n =
, onde z o valor crtico para o nvel de
m
confiana desejado. Arredonde n sempre para cima quando aplicar esta frmula.
Uma diretriz para um determinado intervalo de confiana correta somente sob condies especficas.
As condies mais importantes dizem respeito ao mtodo para gerar os dados. Entretanto, so
tambm importantes outros fatores, tais como a forma da distribuio da populao.
A realizao do teste de significncia tem por objetivo avaliar a evidncia proporcionada pelos dados
contra uma hiptese nula H0, em favor de uma hiptese alternativa Ha.
As hipteses so formuladas em termos de parmetros populacionais. Em geral, H0 uma afirmao
de que no h efeitos presentes, e Ha afirma que um parmetro difere do seu valor nulo em uma
direo especfica (alternativa unicaudal) ou em duas direes (alternativa bicaudal).
19
Essencialmente, o raciocnio de um teste de significncia o seguinte: suponha, por questo de
argumento, que a hiptese nula seja verdadeira. Se repertimos muitas vezes a nossa produo de
dados e obtermos frequentemente dados inconsistentes com H0, h a observao de que a hiptese
nula seja pouco provvel, dando evidncia contra Ho.
Para auxiliar uma deciso com base na inferncia, utiliza-se um nvel de significncia . Por
exemplo, se escolhermos = 0,05, estamos impondo que os dados apresentem contra Ho uma
evidncia to forte que o fato no ocorreria mais de 5% das vezes (5 em cada 100) quando Ho fosse
verdadeiro. Se escolhermos = 0,01, estamos impondo uma evidncia ainda mais forte contra Ho,
uma evidncia to forte que o fato s ocorreria 1% das vezes (1 em cada 100) no caso de Ho ser
verdadeira.
Se o valor P , no mximo, igual a um valor especfico , os dados so estatisticamente significantes
no nvel de significncia. O fato de ser significante no sentido estatstico no quer dizer
importante, mas simplesmente que pouco provvel ocorrer apenas por acaso.
Os testes de significncia para a hiptese H0: =0, relativa media desconhecida de uma
populao, baseiam-se na estatstica z:
z=
x 0
O teste z pressupe uma AAS de tamanho n, um desvio padro populacional conhecido, e uma
populao normal ou uma amostra grande. Os valores P so calculados a partir da distribuio
normal (tabela de probabilidade normal padronizada).
Nos testes com fixo utiliza-se tabela de valores crticos normais padronizados (linha inferior da
tabela de valores crticos de distribuio t).
Eis o esboo do raciocnio de um teste de significncia.
Formular as hipteses: H0: =0, ouH0: 0.
Calcular a estatstica de teste z.
z=
x 0
Determinar o valor P (neste caso para um valor de P para um teste de H0 contra).

Ha: >0 P(Z z)
Ha: <0 P(Z z)
Ha: 0 2P(Z |z|)
20
ESTATSTICA
UNIDADE I
Exemplo de teste de significncia

Um estudo foi realizado com 10 funcionrios para avaliar se um programa de treinamento realizado
por uma empresa estava tendo efeito positivo sobre a produo. Esquema de teste antes e depois.
Para aplicar o teste deveremos formular as hipteses:
H0: A produtividade mdia dos funcionrios no se altera com o programa de treinamento.
Ha: A produtividade mdia dos funcionrios aumenta com o programa de treinamento.
Ou seja:
Ha : depois> antes
H0 : antes = depois e
Onde:
antes: Produtividade mdia dos funcionrios antes do treinamento

depois: Produtividade mdia dos funcionrios depois do treinamento.
Para colocar H0 prova, vamos observar os n = 10 funcionrios, antes e depois de receberem o
programa de treinamento. Os dados esto na tabela a seguir
Tabela 3: Planilha de produtividade por empregado teste de significncia
Empregado
Produtividade
Antes
Depois
Diferena
Joo
Maria
Jos
Pedro
Rita
Joana
Flvio
Paulo
Catarina
Felipe
22
21
28
30
33
33
26
24
31
22
25
28
26
36
32
39
28
33
30
27
3
7
-2
6
-1
6
2
9
-1
5
Mdia
27
30,4
x 0
com um nvel de 5% de significncia e = 3,81 (no realista supor
n
x 27
= 1,645 =
x 28,981
conhecido o desvio padro da populao), teremos:
3,81
10
x 27
Como a mdia est
1,645 aos
x 28,981 , ento a hiptese H0 falsa. Dessa forma, o aumento
=superior
=
3,81
da produo resultado
do programa de treinamento estabelecido pela empresa. Uma alternativa
10
Aplicando a frmula: z =
para os testes de significncia considera H0 e Ha como duas afirmativas de igual status, entre as
quais devemos decidir. Esse ponto de vista de anlise de deciso focaliza a inferncia estatstica,
de modo geral, como fonte de regras para a tomada de decises em presena da incerteza.
21
No caso de teste H0 contra Ha, a anlise de deciso escolhe uma regra de deciso com base nas
probabilidades de dois tipos de erro. Ocorre um erro tipo I se rejeitarmos H0 quando ela , na
verdade, verdadeira. Ocorre um erro tipo II se aceitarmos H0 quando Ha verdadeira.
Verdade sobre a populao

H0 verdadeira
Ha verdadeira
Rejeitar H0
Erro tipo I
Deciso correta
Aceitar H0
Deciso Correta
Erro tipo II
Deciso baseada na amostra
O nvel de significncia de qualquer teste de nvel fixo a probabilidade de um erro tipo I. Ou seja,
a probabilidade de o teste rejeitar a hiptese nula H0 quando ela , na verdade, verdadeira. O
poder de um teste de significncia mede a sua capacidade de detectar uma hiptese alternativa. O
poder contra uma alternativa especfica a probabilidade de este rejeitar H0 quando a alternativa
verdadeira.
Para um teste de significncia de nvel , esse nvel a probabilidade de um erro tipo I, e o poder
contra uma alternativa especfica 1 menos a probabilidade de um erro tipo II para essa alternativa.
O aumento do tamanho da amostra acarreta aumento do poder (reduz a probabilidade de um erro
tipo II) quando o nvel de significncia permanece fixo.
Teste de mdia
Uma importante aplicao para EST o teste de mdia. Os testes e os intervalos de confiana
para a mdia de uma populao normal baseiam-se na mdia amostral x de uma AAS. Como
consequncia do teorema central do limite, os processos resultantes so aproximadamente corretos
para outras distribuies populacionais quando a amostra grande. A mdia amostral padronizada
a estatstica z de uma amostra,
z=
Quando conhecemos , utilizamos a estatstica z e a distribuio normal padronizada. Na prtica,

no conhecemos o desvio padro . Substitumos o desvio padro pelo erro padro s / n para
obter a estatstica t de uma amostra.
t=
x
s
n
A estatstica t tem a distribuio t com n -1 graus de liberdade. H uma distribuio t para

cada nmero positivo k de graus de liberdade. Todas so simtricas e tm forma semelhante da
22
ESTATSTICA
UNIDADE I
distribuio normal padronizada. A distribuio t(k) tende para a distribuio N(0,1)na medida em
que k aumenta.
x t*
s
n
um intervalo de confiana exato de nvel de confiana - C - para a mdia de uma populao

normal; t* o valor crtico (1-C)/2 superior da distribuio t(n-1). Os testes de significncia para
H0: =0 baseiam-se na estatstica t. Utiliza valores P ou nveis fixos de significncia da distribuio
t(n-1).
Aplique esses processos de uma amostra para analisar pares de dados tomando, primeiro, a
diferena dentro de cada par para gerar uma nica amostra. Os processos t so relativamente
robustos quando a populao no-normal, especialmente para maiores tamanhos de amostra.
Os processos t so teis para dados no-normais quando n 15, a menos que os dados apresentam
outliers ou assimetria acentuada.
Exemplo de teste de significncia

Um estudo foi realizado com 10 funcionrios para avaliar se um programa de treinamento realizado
por uma empresa estava tendo efeito positivo sobre a produo. Esquema de teste antes e depois.
Para aplicar o teste deveremos formular as hipteses:
Ou seja:
H0 : antes = depois e
Ha : depois> antes;
Onde:
antes: Produtividade mdia dos funcionrios antes do treinamento;
depois: Produtividade mdia dos funcionrios depois do treinamento.
Para colocar H0 prova, vamos observar os n = 10 funcionrios, antes e depois de receberem o
programa de treinamento. Os dados esto na tabela a seguir:
Aplicando a frmula: t =
teremos:=
t
x 0
com um nvel de 5% de significncia, 9 graus de liberdade e s = 3,81,
s
n
x 27
= 1,833 =
x 29,208
3,81
10
Como a mdia est superior aos x = 29,208, ento, a hiptese H0 falsa. Dessa forma, o aumento
da produo resultado do programa de treinamento estabelecido pela empresa.
23
Comparao de duas mdias

Os dados em um problema de duas amostras constituem duas AAS independentes, cada qual extrada
de uma populao normal separada. Os testes e intervalos de confiana para a diferena entre as
mdias 1 e 2 das duas populaes partem da diferena x 1 x 2 entre as duas mdias amostrais. Em
razo do teorema central do limite, os processos resultantes so aproximadamente corretos para
outras distribuies populacionais, quando os tamanhos das amostras so grandes.
Extrai AASs independentes, de tamanhos n1 e n2, de duas populaes normais com parmetros 1, 1
e 2, 2. A estatstica t de duas amostras :
t=
( x1 x2 ) ( 1 2 )
s12 s22
+
n1 n2
A estatstica t no tem precisamente uma distribuio t. A estatstica de inferncia conservadores

para comparar 1 e 2, devemos utilizar a estatstica t de duas amostras com distribuies t(k). O
nmero k de graus de liberdade o menor dos valores n1 1 ou n2 1. Para valores probabilsticos
mais precisos, devemos utilizar a distribuio t(gl), com os graus de liberdade gl estimados com
base nos dados. Esse o procedimento usual nos pacotes estatsticos.
Intervalo de confiana para 1 - 2, dado por: (x 1 x 2 ) t *
s12 s22
+
n1 n2
Tem nvel de confiana ao menos C, se t* o valor crtico (1-C)/2 superior para t(k), sendo k o menor
dos valores n1 1 ou n2 1. Os testes de significncia para H0: 1 = 2 baseados em t =
x1 x 2
tm
s12 s22
+
n1 n2
um valor P verdadeiro no superior ao calculado a partir de t(k). As diretrizes para o uso prtico
dos processos t de duas amostras so anlogas s diretrizes para os processos t para uma amostra.
Recomendam-se tamanhos iguais de amostras.
Inferncia para Tabelas de Dupla Entrada

Os processos z de duas amostras permite-nos comparar as propores de sucessos em dois grupos,
sejam eles duas populaes ou dois grupos de tratamentos em um experimento. As tabelas de dupla
entrada descrevem relaes entre duas variveis categricas quaisquer.
O primeiro passo para um teste global para a comparao de vrias propores consiste em dispor
os dados em uma tabela de dupla entrada que d os nmero de sucessos e falhas. Eis uma tabela de
dupla entrada para os dados referentes a usurios crnicos de cocana que usaram antidepressivo
por trs anos para tentar livrar-se do vcio.
24
ESTATSTICA
UNIDADE I
Recada
No
Sim
Desipramina
14
10
Ltio
18
Placebo
20
Pretende-se testar a hiptese nula de que no h diferena entre as propores de sucessos para os
viciados que recebem os trs tratamentos (no h relao entre duas variveis categricas): H0: p1
= p2 = p3. A hiptese alternativa que existe alguma diferena, ou seja, as trs propores no so
todas iguais:Ha: p1, p2 e p3 no so todas iguais.
Para testar H0, comparamos os valores observados em uma tabela de dupla entrada com os valores
esperados, isto , os valores que esperaramos se H0 fosse verdadeira. Se os valores observados se
revelam muito diferentes dos valores esperados, h evidncia contra H0.
Valor esperado =
total da linha X total da coluna

total da tabela
Eis os valores observados e esperados, lado a lado.

Observados
Desipramina
Esperados
No
Sim
No
Sim
14
10
16
Ltio
18
16
Placebo
20
16
Como 2/3 de todos os indivduos sofreram recada, esperamos que 2/3 dos 24 indivduos de cada
grupo experimentem recada se no h diferena entre os tratamentos. O teste estatstico que nos diz
se essas diferenas so estatisticamente significantes no utiliza propores amostrais; ele compara
os valores observados e os valores esperados.
Qui-quadrado
X =
2
( valor observado - valor esperado )
valor esperado
O somatrio se estende a todas as r X c celas da tabela. Portanto:
X =
2
(14-8 )
8
(10-16 )
+
16
( 6-8 )
+
8
(18-16 )
+
16
( 4-8 )
+
8
( 20-16 )
+
16
X 2 = 4,500 + 2,250 + 0,500 + 0,250 + 2,000 + 1,000 = 10,5
25
Os valores do qui-quadrado como medida de distncia entre valores sempre apresentar valores
iguais ou superiores a zero, sendo que grandes valores indicam que os valores observados so
muito distantes dos valores que deveramos esperar e evidncia que H0 no verdadeira. Os valores
pequenos de X2 no constituem evidncia contra H0. X2 apresenta (r-1)(c-1) graus de liberdade.
A distribuio qui-quadrado uma aproximao da distribuio da estatstica X2. Podemos aplicar
com segurana essa aproximao quando os valores esperados das celas so superiores a 1, e no
mais de 20% so inferiores a 5.
Se o teste qui-quadrado acusa uma relao estatisticamente significante entre variveis, linha e
coluna em uma tabela de dupla entrada, prossiga a anlise para descrever a natureza da relao.
Uma anlise informal compara percentagens bem escolhidas, compara valores observados com
valores esperados e procura os maiores componentes de qui-quadrado.
26
RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE
RISCOS, SISTEMAS
E CONFIABILIDADE
UNIDADE II
UNIDADE II
Nesta unidade sero discutidos riscos, sistemas, falhas e confiabilidade que de resto importam para
notar o porqu da Gerncia de Risco e da Engenharia de Segurana do Trabalho. Por isso so dados
os fatores que as determinam com vistas ao controle de perdas, a saber: tecnolgicos, econmicos
e sociais.
Tecnolgicos
Desenvolvimento de processos mais complexos.
Uso de novos materiais e produtos qumicos.
Condies operacionais (presso, temperatura etc.) mais severas.
Econmicos
Aumento de escala das plantas industriais.
Sociais
Maior concentrao demogrfica prximo a reas industriais.
Organizao da sociedade.
Preocupao quanto ao meio ambiente, segurana e sade.
Consequncias
Reformulao das prticas de gerenciamento de segurana industrial.
Reviso de prticas tradicionais e de cdigos, padres e regulamentaes

obsoletas.
Desenvolvimento de tcnicas para a identificao e quantificao de perigos.
Formulao de critrios de aceitabilidade de riscos.
Elaborao de modelos de gesto para o gerenciamento da sms.
Elaborao e implantao de sistemas de resposta para emergncias.
27
Essas perdas, chamadas de desfalques, possuem vrias naturezas, como se visualiza na figura 6.
Figura 6: Natureza dos desfalques (perdas) e cenrios de perigo, acidente, incidente e risco
PERDAS
Leso:
Leve, importante ou sria e/ou doena ocupacional
Humanas
Danos ou prejuzos:
Menor, importante, srio ou catastrfico
Ao Patrimnio
Impactos:
flora, fauna, gua, ao solo e ao ar
Ao Meio Ambiente
Essas perdas, por sua vez, decorrem da probabilidade de consumao do perigo (risco), como se
visualiza na Figura 7:
Figura 7: Cenrios de perigo, acidente, incidente e risco
28
UNIDADE II
CAPTULO 2
O Que Risco5?
Risco: para um conjunto de eventos distintos, dado por: Risco = (Fi x Ci), expresso em Fatalidades/
Ano; Dias Parados/ Ms; R$/ Ano; Mortes/ Ano etc. Onde: A Frequncia (F) pode ser expressa em:
eventos/ ano; acidentes/ ms etc.; Consequncia(C), decorrncia direta do perigo, pode ser expressa
em: Fatalidades/ Evento; Morte/ Acidente; R$/ Evento; Dias Perdidos/ Acidente etc.
Ambientao 1: Aplicao do clculo de

risco
Se em uma estrada ocorrem 100 acidentes por ano, dos quais, em mdia, 1 morte a
cada 10 acidentes, tem-se:
F = 100 acidentes/ ano.
Se ocorre em mdia 1 morte a cada 10 acidentes:
C = 0,1 morte/ acidente.
O Risco Coletivo [Risco = (Fi x Ci)], mdio nesta estrada :
Rcol = 100 x 0,1 = 10 morte/ano.
Se transitam pela estrada 100.000 pessoas por ano, o Risco Individual para cada
pessoa :
Rind.=10/100.000=0,0001
H algumas indicaes de riscos de fatalidade para alguns riscos voluntrios e involuntrios,
conforme apresentado na Tabela 5.
Perigo circunstncia potencialmente capaz de acarretar algum tipo de perdas (danos ou prejuzos): humano, patrimonial
e ambiental. Salvaguardas aes ou medidas que visam evitar a consumao dos perigos. Risco avaliao do perigo,
associando-se a probabilidade da ocorrncia de um evento adverso e o potencial de gravidade das suas consequncias. Risco =
probabilidade x potencial de gravidade frequncia x consequncia
29
UNIDADE II RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE

Tabela 4: Fatalidade para alguns riscos voluntrios e involuntrios
TF (Mortes por Pessoa/ Ano)

Riscos voluntrios:
Praticar Alpinismo
0,00004
Dirigir Automvel
0,00017
Fumar (20 cigarros/ dia)
0,005
Riscos Involuntrios:
Acidente Areo (Reino Unido)
0,00000002
Exploso de Tanques Sob Presso (EUA)
0,00000004
Incndio (Reino Unido)
0,000015
Atropelamento
0,00006
Descargas Atmosfricas (Reino Unido)
0,0000001
Fonte: (CICCO, 1994).
Tabela 5: Ranking de riscos individuais de mortes
Causa
Probabilidade
Todas as causas
9.0 x 10-3
Doenas do corao
3.4 x 10-3
Cncer
1.6 x 10-3
Todos os acidentes
4.8 x 10-4
Acidentes de trabalho
1.5 x 10-4
Veculos automotivos
2.1 x 10-4
Homicdios
9.3 x 10-5
Quedas
7.4 x 10-5
Afogamentos
3.7 x 10-5
Queimaduras
3.0 x 10-5
Envenenamento por lquido
1.7 x 10-5
Sufocao (objetos e esportes)
1.3 x 10-5
Acidentes com armas e esportes
1.1 x 10-5
Trens
9.0 x 10-6
Aviao civil
8.0 x 10-6
Transporte martimo
7.8 x 10-6
Envenenamento por gs
7.7 x 10-6
Mordeduras
2.2 x 10-7
Fonte: (SOUZA, 1995).
Como visto, importante ter parmetros de comparao para poder elaborar um estudo de anlise
de riscos. As formas de medir o grau de importncia dos riscos so as mais variadas e dependem
diretamente do objetivo das anlises.
H vrios padres internacionais que podem ser adotados para se definir se um risco aceitvel ou
no passando, como sempre, pela avaliao da probabilidade de ocorrncia de um evento acidental
30
UNIDADE II
e pela extenso das suas consequncias. A Tabela 6 fornece uma ideia genrica dos limites de
aceitabilidade dos riscos para diversas reas.
Tabela 6: Limites de aceitabilidade dos riscos para diversas reas
Riscos
Probabilidade de ocorrncia
Extenso das Consequncias
Risco Social
1x10-4 (EUA
1x10-6 Holanda)
Perda de vida humana
Risco Aeronutico
1x10-8
Perda da aeronave e de vidas humanas
Risco Mecnico Industrial
1x10-4
Perda do sistema ou acidente envolvendo Vidas humanas
Seguros
Riscos de Alta Frequncia
Riscos cuja perda acumulada ou unitria exceda o prmio

pago, j descontados os custos operacionais e comerciais
O que determina a importncia de um risco a combinao dos fatores acima (F x C). Para seguros,
por exemplo, se um determinado tipo de acidente bastante frequente, mas traz perdas associadas
muito pequenas, ele poder ser melhor suportado pela seguradora do que um risco pouco frequente
que traz consequncias mais importantes.
Portanto, avaliar estes parmetros com a mxima cautela e critrio o segredo de um estudo de
sucesso. O que pior?
Alta Frequncia de Ocorrncia
Motores Eltricos
Alta Consequncia (perigo)
Exploso de um botijo de gs
A percepo de risco inclina o ser humano, que se impressiona mais, s consequncias (perigos),
mas isso um erro; eventos frequentes podem ser mais arriscados. Todavia o julgamento sempre
depender dos critrios escolhidos de comparao. Observe o exemplo da Tabela 8:
Figura 8: Cidades mais arriscadas pelo critrio de acidente fatal
Por exemplo, ao considerar-se duas cidades A e B onde o risco de acidente fatal pode ser
descrito da seguinte maneira.
CIDADE
PROBABILIDADE OCORRNCIA
DO ACIDENTE
GRAVIDADE DO
ACIDENTE
RISCO DO
ACIDENTE
1.000 acidentes/ano
1 morte/acidente
1.000 mortes/ano
0,1 acidentes/ano
10.000 mortes/acidente
1.000 mortes/ano
A cidade A pode ser considerada como sendo tipicamente uma metrpole e o acidente em
questo ser devido ao trnsito. Ao longo de 10 anos, o total de mortos seria de 10.000.
J na cidade B ocorrem 0,1 acidentes/ano. No entanto, cada acidente gera 10.000 mortes
(acidente tipo terremoto). Em 10 anos, ter-se-ia, como na cidade A, 10.000 mortes.
31

Em qual cidade voc gostaria de morar? Se voc respondeu A, estar dentro da grande maioria, que
acha normal morrerem 1.000 pessoas por ano em acidentes de trnsito, mas no admitem. Na
cidade B, um acidente nico pode gerar 10.000 mortes, mesmo que sua probabilidade seja baixa.
Quando se analisa um determinado risco, a primeira ao a fazer descobrir se h alguma estatstica
relacionada ocorrncia de eventos anteriores, seja no local em que este risco ocorre ou em outros
locais. Entender o porqu de sua ocorrncia fundamental para analistas de risco de vrias reas
de atuao como forma de dimensionar probabilidades e consequncias. A experincia, mesmo que
absorvida de outros, da literatura especializada etc., o primeiro instrumento da anlise de riscos.
Mas, e quando no se dispe de dados ou da experincia necessria? A soluo construir cenrios
acidentais e discutir com as outras pessoas envolvidas o grau de importncia das possibilidades,
vislumbrando se realmente se constituem em probabilidades. Em relao s consequncias ocorre
exatamente a mesma coisa. Pode-se aprender com outros eventos ou construir os cenrios acidentais.
Em anlises singelas, a construo de um ou dois cenrios acidentais bastante simples e geralmente
no se precisa de maiores auxlios. As formas de medio da probabilidade de ocorrncia e da
magnitude das consequncias que precisa ser melhor investigada. A seguir, indica-se a amplitude
das medies.
Probabilidade
de falha
de ocorrer um evento indesejvel
de algo dar errado
do risco se transformar em perigo
Consequncias
perda de vidas humanas
perda financeira
perda patrimonial
perda de imagem
perda de capacidade temporria
O que mais perigoso, viajar de nibus ou de avio a jato?

Em Higiene do Trabalho I, essa discusso foi iniciada, agora, possvel aprofundar. Verifica-se que o
perigo maior em avio, pois as energias (potencial e cintica) relacionadas ao deslocamento areo
so milhares de vezes maiores que quelas terrestres, situao que torna milagre a possibilidade de
haver sobrevivente ps-acidente aeronutico.
32
UNIDADE II
Figura 9: Teoria do Risco (perigo x probabilidade)
Teoria do Risco = 2P
Perigo x Probabilidade
Enquete: Avio ou nibus?
Quem mais perigoso?

Perigo = Mais ou menos danoso
Probabilidade = Mais ou menos frequente
Risco = Perigo x Probabilidade
Com base nos dados e utilizando o sistema internacional de unidades SI, tem-se:
Avio
Massa [Kg]
Velocidade [m/s]
Altura do passageiro ao nvel cho [m]
Energia Potencial Gravitacional
Epg=m x g x h
nibus
A/O
80.000,00
15.000,00
5,33
238,89
22,22
10,75
11.000,00
2,00
5.500,00
Epg = 80.000 x 9,8 x 11.000

Epg = 8.624 MJ
Epg = 15.000 x 9,8 x 2

Epg = 294 KJ
29.333,33
Ec = 80.000 x (238,89)2/2
Ec = 2.282,74 MJ
Ec = 15.000 x (22,22)2/2
Ec = 3.702,96 KJ
616,42
10.906,00
3.996,00
2.729,23
Energia Cintica
Ec = m x C2/2
Energia Mecnica Total
Percebe-se que a energia potencial gravitacional do avio mais de 29.333,33 vezes maior que a
do nibus. bvio: o avio possui muito mais desprendimento de energia e, portanto, muito mais
potencial de destruio que o nibus.
Quando se compara a energia cintica de ambos, percebe-se que bordo do avio a energia cintica
cerca de 616,42 vezes maior que em um de nibus. Fechada essa etapa do clculo. O avio 2.729,23
vezes mais perigoso quando o critrio Energia Mecnica Total. Mas, quem mais arriscado?
fcil encontrar, pela internet:
o risco de morrer em um acidente de avio 29 vezes menor do que andar de
nibus, 10 vezes menor do que trabalhar, 8 vezes menor do que andar a p;
a probabilidade de acidentes rodovirios 266 vezes maior que a dos areos;
o transporte areo registra 90 vezes menos vtimas que o de nibus;
ao menos nos EUA, o avio 11 vezes mais seguro que o nibus.
33

Com esse painel de dados probabilsticos, em uma primeira aproximao, baseado em nmeros de
mortes por viagens, chegou-se concluso, poca de HT-1, de que apesar de mais perigoso, avio
menos arriscado.
Reveja sua resposta atividade Unid1_F1 de HT-I, e na tua resposta, discuta o
que poderia ser alterado, considerando os novos aportes tericos (evoluo de
aprendizagem)
Ambientao 2: Nova resposta ao clculo do avio

e do nibus
Informao confirmada pelos dados vlidos na Europa, dizem que andar de nibus implica risco
equivalente a 0,7 fatalidades em 100 milhes de pessoas por quilmetro percorrido. A aviao civil
teria risco 20 vezes menor, enquanto ir a p, o nmero 9 vezes maior.
Em outras palavras, nesse caso os dados probabilsticos decorrem do critrio de acidentes fatais por
quilmetros percorridos. Assim, o avio aparece facilmente como meio mais seguro, pois em uma
viagem percorrem-se trechos que, por terra, poderiam significar horas ou dias de direo. Avaliando
o risco deste jeito, nossos ps tornam-se um dos meios de transporte mais arriscados: quanto tempo
passado nas ruas, a p, necessrio para igualar 100 mil quilmetros percorridos de avio?
Ponto inflexo. Utilizar quilmetros percorridos para medir riscos pode no fazer muito sentido
no caso do avio, pois a probabilidade de acidente depende mais do nmero de escalas do que da
distncia (mais de 90% dos acidentes acontecem no final ou no incio do voo). Aprofundando agora
essa questo, percebe-se que a resposta correta, de quem mais arriscado, : depende! Depende do
que se quer medir e qual valor dado s diferentes opes.
Pois h estatsticas que afirmam exatamente o oposto. Especialistas garantem que viagem area
tem frequncia de acidente fatal quatro vezes maior que em um nibus 2,4 mortos a cada
milho de horas de exposio (SOUZA,1995).
O fato de o nibus causar mais vtimas no implica automaticamente que seja menos seguro do que
avio, pois o tempo que um cidado comum pode passar num avio muito menor que o transcorrido
ao se locomover por transporte terrestre. O critrio correto no quilmetro percorrido, mas sim,
as vtimas por tempo de exposio.
A pergunta, refeita, seria: h mais probabilidade de acidente fatal passando-se uma hora de viagem
em um avio ou em um nibus?
Neste caso, de acordo com os mesmo dados europeus, nibus e trem se tornam os meios mais
seguros (duas fatalidades por 100 milhes de pessoas por hora de viagem), enquanto que o avio
seria 8 vezes mais frequente, desta feita, no to mais seguro do que ir de nibus ou a p (que
empatam, com 25 fatalidades por 100 milhes de pessoas por hora de viagem).
34
Finalmente, considerando as energias mecnicas totais (perigo) do avio e do nibus, percebem-se

duas concluses possveis sobre o risco, a depender do critrio utilizado: quilmetros percorridos
ou tempo de exposio. Para o primeiro critrio, avio menos arriscado; para o segundo, o nibus.
Este exerccio de raciocnio foi feito para que o cursista perceba, para alm das obviedades, que s
vezes trabalhar em banco (entidade financeira) mais arriscado que trabalhar em construo civil,
apesar desta ltima operar com energias mecnicas altas. Depende sempre do critrio adotado!
Se o perigo do meio ambiente do trabalho foi identificado como forte estresse e medo nas relaes
interpessoais, a consequncia refluir para incapacidade laboral por transtornos mentais, cujas
frequncias relativas so grandes (alta probabilidades), ter-se-ia nesse cenrio grandes riscos.
Julgue, explique, quem mais arriscado da perspectiva do empregado e quais
medidas de controle a serem adotadas. Dados:
1. Obra de construo civil (CNAE 4210)
5 x 10-4 probabilidade para transtorno mental (F22)
2. Agncia dois bancria (CNAE 6422)
50 x 10-4 probabilidade para transtorno mental (F22)
35
CAPTULO 3
Disponibilidade e Confiabilidade
Por estarem inseridas em um ambiente dinmico e mutvel, as organizaes podem sofrer perdas
associadas ao seu patrimnio, uma vez que o referido ambiente permeado de riscos. Assim, fazse necessrio a identificao antecipada de todos os fatores que geram ameaas ao patrimnio
organizacional, considerando que esta ao permite que sejam adotadas medidas preventivas,
visando evitar a ocorrncia das possveis perdas, principalmente humanas.
Em termos de evoluo, porm, observa-se que parte das aes relativas preveno de perdas
foi desenvolvida em virtude da grande incidncia de infortnios do trabalho, pois a severidade e a
frequncia das leses nos trabalhadores, os danos s mquinas e aos equipamentos, s instalaes
e ao processo produtivo, demandaram uma srie de esforos que, de incio, tinham como objetivo
prevenir e controlar tais eventos. Nesse contexto comparecem dois termos: disponibilidade e
confiabilidade (SOUZA, 1995).
A disponibilidade definida como frao ou percentual do tempo em que um componente ou
sistema se encontra disponvel para atender de forma satisfatria a uma demanda de funcionamento.
J a confiabilidade tida como a probabilidade de que o componente ou sistema desempenhe
com sucesso suas funes, por um perodo de tempo e condies especificadas (possui natureza
probabilstica; apresenta dependncia temporal; depende do critrio de sucesso considerado e varia
em funo das condies de operao).
Figura 10: Comparativo entre disponibilidade e confiabilidade
Disponibilidade
Probabilidade de que o componente ou sistema,

quando demandado, esteja em estado operacional.
36
Confiabilidade
Probabilidade de que o componente ou sistema,

quando demandado no saia do seu estado
operacional.
UNIDADE II
Qual o tempo at o primeiro defeito? Considerando N sistemas idnticos colocados em operao a

partir do tempo t=0, mede-se o tempo de operao ti de cada um at apresentar defeito. MTTF o
tempo mdio de operao
MTTF =
ti
N
i=1
Quanto maior a quantidade de amostras N, mais

prximo do valor real ser o MTTF estimado
Figura 11: Fluxo MTBF
A predio da confiabilidade definida como um processo de estimar quantitativamente a

probabilidade de falha de um sistema ou equipamento, tendo como objetivo verificar se o produto
ir atender as metas de confiabilidade, definidas pela empresa (SOTO, 1981).
Num sistema em srie, a confiabilidade do sistema igual ao produtrio da confiabilidade (reability
R) de cada componente, chamada de Lei da Confiabilidade do Produto:
Q = R1 x R2 x R3 x R4
Onde:
Q = confiabilidade do sistema
Ri = confiabilidade do componente.
Caso haja um sistema composto de 6 componentes, em que cada um possui uma confiabilidade de
90%, a confiabilidade do sistema ser de 0,96 = 0,5314, ou seja, a confiabilidade ser de 53,14%.
Figura 12: Curva de probabilidades bacia de falhas ou curva da banheira indica graficamente os
trs tipos de falhas, em funo do tempo de ocorrncia, que ocorrem em equipamentos e sistemas.
Falhas prematuras: ocorrem durante o perodo de depurao devido a montagens
pobres (fracas) ou por possurem componentes abaixo do padro.
Falhas casuais: resultam de falhas complexas, incontrolveis e, algumas vezes,
desconhecidas. O perodo durante o qual as falhas so devidas principalmente a
falhas casuais, a vida til do componente ou do sistema.
37
Falha por desgaste: iniciam-se quando os componentes ultrapassam seus

perodos de vida til. A taxa de falha aumenta rapidamente devido ao tempo e a
algumas falhas casuais.
Figura 12: Curva de probabilidades bacia de falhas ou curva da banheira
Geralmente as falhas prematuras no so consideradas na anlise de confiabilidade, porque se admite

que o equipamento foi depurado e que as peas inicialmente defeituosas foram substitudas.
Com um pequeno aumento da confiabilidade de seus componentes, h um aumento considervel na
confiabilidade do sistema, como, por exemplo, passarmos os componentes para uma confiabilidade
de 90% para 95%. Este aumento resulta numa confiabilidade do sistema de 53,14% para 73,51%,
quando h 6 componentes.
Um outro aspecto quando h um sistema paralelo. Considerando a confiabilidade de um sistema
em 81%, sua probabilidade de falha de 19%. Por consequncia, a confiabilidade do sistema
composto por paralelismo ser de 96,4%.
Falha = 1 R
Falha = 1 0,81 = 0,19
Com paralelismo:
Q = 1 Falha2
Q = 1 0,192 = 0,964
Outra soluo possvel de ser adotada para aumentar a confiabilidade a utilizao de componentes
standby no sistema, que s entram em funcionamento quando a unidade falha. Para pleno efeito
desta soluo, a deteco da falha, que monitora o sistema e ativa o componente standby no momento
correto, deve ter confiabilidade bem prxima de 100%, assim como o componente em standby.
Sistemas standby so sistemas crticos, tais como um grupo gerador eltrico de hospital, cuja
confiabilidade deve ser extremamente alta. Um meio de melhorar a confiabilidade melhorar
as condies ambientais de operao, como umidade, temperatura, vibraes, corroso, eroso,
radiao, atrito, pancadas.
38
UNIDADE II
CAPTULO 4
lgebra Booleana
A lgebra Booleana foi desenvolvida pelo matemtico Geoge Boole para o estudo da lgica. So
regras e expresses para aclarar e simplificar problemas complexos. Bastante til em condies
expressas por apenas dois valores: sim ou no, 0 ou 1 etc.
A lgica Booleana aplicada em rea como a de Informtica e montagens eletromecnicas que
incorporam um grande nmero de liga e desliga. tambm utilizada em anlise de probabilidade,
em estudos que envolvam decises e em segurana de sistemas.
Usam-se diagramas de Venn na Matemtica para simbolizar graficamente propriedades, axiomas e
problemas relativos teoria dos conjuntos, que podem ter operaes representadas a seguir.
Figura 13: Diagramas com axiomas e problemas relativos teoria dos conjuntos
Diferena de A
para B:
Diferena de B
para A:
Interseo de
dois conjuntos:
A\B
B\A
AB
Unio de dois conjuntos:
Diferena simtrica de dois

conjuntos:
Complementar de A em U:
Complementar de B em U:
AC = U \ A
BC = U \ B
AB
AB
Complementar de dois conjuntos:
U \ (A B)
Vrias outras identidades podem ser expressas pela lgica Booleana.

Identidade
LEI
A1=A
A0=0
Explicao
A nica parte dentro de 1, que 1 e A, aquela dentro do prprio
A.
Conjunto complemento ou vazio
Condio impossvel; se est dentro do conjunto, no pode estar

fora dele.
A+0=A
O elemento num conjunto mais alguma coisa fora do conjunto ter

somente as caractersticas do subconjunto.
A+1=1
O todo expresso por 1 no pode ser ultrapassado.
A=A
Lei de Involuo
Complemento do complemento de A o prprio A.
39
A=0
A+ =1
AA=A
A+A=A
AB = BA
A+B = B+A
Relaes Complementares
Lei de Idempotncia
Lei Comutativa
A(BC) = (AB)C
Lei Associativa
Soma dos elementos de um conjunto e todos fora deste.

Postulado
Postulado
Os elementos sero os mesmos, independentes da ordem expressa.
O total de elementos ser o mesmo, independente da ordem.
Os elementos que tm todas as caractersticas A, B e C as tero em
qualquer ordem expressa.
A+(B+C) = (A+B)+C
O total de elementos ser o mesmo, no importando a ordem na

qual esto expressos.
A(B+C) = (AB) + (AC)
A interseo de um subconjunto com a unio de dois outros

tambm pode ser expressa como a unio de suas interseces.
Lei Distributiva
A+(BC) = (A+B) (A+C)

A(A+B)=A
Lei de Absoro
A unio de um subconjunto com a interseo de dois outros

tambm pode ser expressa pela interseo das unies do
subconjunto comum com os outros dois.
A(A+B)=AA+AB=A+AB, desde que AA=A A+AB=A(1+B)=A,
desde que B esteja icludo em 1.
A+(AB)=A
A+(AB)=A+AB= A(1+B)=A
A B = A + B
O complemento de uma interseo a unio dos complementos

individuais.
A + B = A B
40
Impossibilidade. A condio no pode ser A e simultaneamente.
Lei de Dualizao (de Morgan)
O complemento da unio a interseo dos complementos.
UNIDADE II
CAPTULO 5
Evoluo das Aes Prevencionistas
Eis o incio de tudo: possibilitar s empresas um conceito de segurana preveno e eliminao
dos riscos que poderiam afetar os trabalhadores. Todos os estudos e pesquisas realizados giravam
em torno das leses que poderiam ser produzidas atravs dos acidentes de trabalho. Uma empresa
segura seria aquela onde ocorresse o menor nmero de acidentes e estes fossem enfocados segundo
o custo que produziam, sem haver a ponderao das diversas perdas patrimoniais que estavam
associadas ocorrncia desses acidentes.
Carvalho (1984), ao estudar as metodologias propostas para a investigao dos acidentes do trabalho
e os riscos que os deflagraram, faz um apanhado histrico e relata a existncia de quatro diferentes
modelos, sintetizados no quadro a seguir. Tais mtodos no so excludentes permitindo que, na
prtica, eles possam e devam ser utilizados de modo combinado.
COMPORTAMENTAL Utiliza o comportamento humano e suas avaliaes giram em torno do comportamento individual ou coletivo,
possibilitando vrios enfoques, entre os quais se destacam: a susceptibilidade do indivduo aos acidentes e a concepo psicodinmica, para a
qual os acidentes decorrem de condies inseguras ambientais que levam ao erro humano.
EPIDEMIOLGICO A nfase recai sobre a procura das causas dos acidentes e, com esse intuito, so percorridas as condies inseguras
que levam s falhas humanas etc. colhendo-se dados estatsticos gerais. Esse mtodo sugere mltipla causalidade e age primariamente como
elemento de seleo.
SISTEMAS Para esse modelo, o acidente seria causado pela produo anormal do sistema homem-mquina e tem as suas causas
individuais estudadas dentro do conjunto do sistema trabalho, cujos fatores se entrelaam e se autorregulam. O sistema completo de trabalho
seria a execuo da operao: indivduo x material x tarefa x ambiente.
INCIDENTES CRTICOS Estuda os quase-acidentes, ou os incidentes considerados crticos, que poderiam conduzir a um acidente. Assim,
os acidentes so investigados por meio de uma metodologia em que se realizam entrevistas (annimas) com os indivduos para a formulao
de um relatrio a ser processado, analisado e discutido pela EST, a fim de que sejam tomadas as medidas preventivas necessrias.
A primeira diviso das metodologias para identificao de riscos decorrente da escolha do objeto
central de anlise. Nesse sentido, pode-se afirmar que os mtodos cujo enfoque recai sobre a
segurana nos locais de trabalho podem estar centrados no trabalho ou nos empregados, embora
existam mtodos que tentem combinar essas duas propostas.
Os mtodos centrados nos empregados postulam que um ambiente seguro pode ser criado e mantido
pelos mesmos, desde que eles sejam motivados a desempenharem as suas funes com segurana. O
incentivo pode ser obtido por uma maior participao nas decises relativas segurana; melhoria
da comunicao interna e sensao de respeito com honestidade de abordagem.
Nesse sentido, deve-se falar abertamente ao empregado coisas do tipo: use este EPI que no eficaz,
mas em 4 meses, conforme PPRA, entrar em funcionamento o captador de p ou a empresa no
implantar EPC e voc usar EPI como paliativo. Essas aes visam a motivar os empregadores a
reconhecerem o seu meio ambiente e as suas relaes diante dos subalternos. O trabalhador pode
ser ignorante, mas no bobo: sabe quando tratado com respeito e honestidade.
Em relao aos mtodos de abordagem centrados no trabalho, a literatura sobre segurana do
trabalho diz que os mesmos tm como nfase a correo das deficincias nos locais de trabalho
41

atravs da engenharia. Nesses mtodos, comum o emprego de tcnicas como superviso severa,
incentivos materiais, pecunirios ou concesso de folgas. Tambm so usados treinamentos visando
a dotarem os trabalhadores dos conhecimentos necessrios para o reconhecimento de riscos de
acidentes a que sero subordinados e para a operao correta dos equipamentos.
Ainda, so usados avisos e outras formas de comunicao, mostrando e enfatizando os riscos de
acidentes de trabalho e as suas consequncias. Essa abordagem tem como objetivo definir a forma
menos insegura para se realizar o trabalho, uma vez que a EST j sabe do nvel de insegurana. Logo
aps, os trabalhadores so treinados de acordo com definies estabelecidas, e um rgido controle
exercido sobre a obedincia s normas de segurana.
Deve-se realizar o estudo dos riscos por intermdio de levantamento de dados relativos s condies
ambientais e as suas relaes com os meios naturais, sociais e tcnicos que envolvem o trabalhador e
o relacionam com os demais agentes, o empregador e os colegas, e com os instrumentos de trabalho.
As condies de vida do funcionrio tambm so levantadas por meio de entrevistas que abordam
vrios aspectos, inclusive a vida familiar.
Esse mtodo permite tirar concluses, a respeito de como o trabalho e as condies de vida podem
predispor o funcionrio a doenas e acidentes no trabalho, como possibilita o diagnstico dos pontos
crticos, em nvel de seo de trabalho, apontando a ordem de prioridades para o encaminhamento
da soluo dos problemas encontrados. Isso, levando em conta a possibilidade de implantao de
solues.
A filosofia de que os acidentes tambm poderiam gerar danos propriedade (acidentes sem leses)
foi introduzida por Heinrich, a partir de 1931. Nos estudos que realizou, Heinrich conseguiu
demonstrar que, para cada acidente com leso incapacitante, havia 29 acidentes que produziam
leses no incapacitantes (leves) e 300 acidentes sem leses.
Durante o perodo de 1959 a 1966, o engenheiro Frank Bird Jr. empreendeu uma pesquisa na qual
analisou mais de 90 mil acidentes ocorridos em uma empresa siderrgica americana, e atualizou a
relao estabelecida por Heinrich, desenvolvendo a proporo 1:100:500. Ou seja, para cada uma
leso incapacitante, existiam 100 leses no incapacitantes e 500 acidentes com danos propriedade
(CICCO, 1994).
Os dados obtidos permitiram que Bird desenvolvesse a sua teoria intitulada de Controle de Danos.
Um programa de Controle de Danos aquele que requer identificao, registro e investigao de
todos os acidentes com danos propriedade e a determinao do seu custo para a empresa. Alm
disso, todas essas medidas devero ser seguidas de aes preventivas.
Ao se implantar um programa de Controle de Danos, um dos primeiros passos a serem adotados
a reviso das regras convencionais de segurana, as quais esto voltadas apenas para a questo
das leses. Desse modo, as regras devem ser ampliadas com o objetivo de abranger os danos
propriedade, e essas alteraes devem envolver desde a alta direo da empresa at o corpo
funcional, pois todos devero saber que regra foi mudada e qual a razo da mudana.
42
Ainda, importante que qualquer pessoa envolvida no programa compreenda que, para este ser
bem-sucedido, ser necessrio um perodo, devidamente planejado, de comunicao e educao,
com o intuito de mostrar a gravidade de no se informar qualquer acidente com dano propriedade
que venha a ocorrer na empresa.
O Engo Bird ainda ampliou o seu referencial de estudo analisando acidentes ocorridos em 297
empresas, as quais representavam 21grupos de indstria diferentes, com um total de 1.750.000
operrios que trabalharam mais de 3 bilhes de horas durante o perodo de exposio.
Esses dados podem ser melhor visualizados observando a Figura . Para cada acidente com leso
incapacitante, havia 10 acidentes com leses leves, 30 acidentes com danos propriedade e 600
acidentes sem leso ou danos visveis (quase acidentes).
Figura 14: Comparao entre Heinrich e BIRD
Com tais evidenciaes, nasceu assim a teoria prevencionista, todavia com um pseudo pressuposto
ato inseguro que em muito atrapalha os sistemas de gesto e o desenvolvimento da engenharia
de segurana do trabalho. Esse erro histrico do ato inseguro, ainda impregnado, aos poucos vem
sendo varrido.
43
CAPTULO 6
A condio insegura do ato inseguro:
O Mito
Acidentes de trabalho so eventos influenciados por aspectos relacionados situao imediata
de trabalho, como maquinrio, tarefa, meio tcnico ou material, e tambm pela organizao do
trabalho e pelas relaes de trabalho.
A obra de (ALMEIDA, 2010), citando o trabalho de Reason, Carthey e de Leval (2001), demonstra
que a viso obsoleta da EST leva a atribuio de culpa ao prprio acidentado, devido ao fato dos
processos investigativos considerarem que algumas organizaes so mais propensas a sofrer
acidentes do que outras, devido ao que eles chamaram de Sndrome do Sistema Vulnervel.
Esta Sndrome composta por trs elementos que interagem e que se autoperpetuam: a atribuio de
culpa aos indivduos da linha de frente, a negao da existncia de erros sistmicos, provocando seu
enfraquecimento, e a perseguio cega (blinkered pursuit) de indicadores financeiros e de produo.
A viso equivocada das reais causas dos acidentes do trabalho tambm provm da literatura
tcnica nacional que promove a cultura e a viso ultrapassada sobre o tema, como se pode ver
em Ayres e Correa (2001), que demonstram este entendimento distorcido sobre acidente de
trabalho ao mostrar as causas dos acidentes somente pelo enfoque legal, sem realmente abordar
a complexidade do assunto.
Destaque-se ao cursista sobre a armadilha ideolgica da culpabilizaao da vtima, pois no meio
tcnico-industrial vigora uma viso reducionista e tendenciosa de que os acidentes do trabalho
possuem uma ou poucas causas, decorrentes em sua maioria de falhas dos operadores (erro humano,
ato inseguro, comportamento fora do padro etc., ou falhas tcnicas materiais, normalmente
associadas ao descumprimento de normas e padres de segurana).
Mesmo profissionais que j incorporavam uma viso crtica a respeito da atribuio de culpa s
vtimas ainda operam com uma viso que reduz a anlise do trabalho e de seus riscos presena ou
ausncia de fatores de risco (exemplo: mquina desprotegida; trabalho em altura sem proteo etc.)
ou ainda pelo cumprimento ou descumprimento de normas ou padres de segurana.
Esta explicao fatorial atrativa, mas igualmente impotente para explicar o processo causal dos
acidentes. Essas abordagens afetam negativamente a preveno, uma vez que deixam intocados os
determinantes desses eventos.
Para compreender o acidente, necessrio entender no que consiste o trabalho, sua variabilidade,
como ele se organiza, quais as dificuldades para sua realizao com sucesso pelos operadores, os
mecanismos e o funcionamento das protees, entre outros. Essa compreenso impossvel sem
a cooperao e participao dos trabalhadores e equipe envolvida, o que implica dificuldades
44
UNIDADE II
adicionais quando se trata de ambientes autoritrios de trabalho ou de acidentes fatais. Toda essa
complexidade implica a necessidade de desenvolver competncias e metodologias especficas tanto
para a anlise quanto para a interveno de carter preventivo (ALMEIDA, 2010).
A condio insegura que determina a insalubridade, a penosidade e a periculosidade decorre do
meio ambiente do trabalho que foi pensado, estruturado, ou por qualquer outra contingncia, foi
dessa forma organizado. O trabalhador comparece nesse ambiente porque obrigado, por fora do
estatuto jurdico (privado ou pblico), a se sujeitar a tais condies. O trabalhador, fora o autnomo,
no faz o que quer, mas aquilo que mandam fazer.
Diga-se de passagem que essas situaes produtivas so artificiais e definidas pelo modo de produo;
bem assim entendidas fazem parte do pacto social de admissibilidade da exceo, segundo o qual
alguns sofrero o perigo, o insalubre e o penoso em prol do conforto, da sustentao e da sobrevivncia
da maioria que outorga, em ltima anlise, tal sentena: adoecer, matar ou admoestar.
Posta essa admissibilidade da exceo, tem-se que a equivocada doutrina trabalhista unssona em
afirmar que existem dois tipos de situaes que causam acidentes: a condio insegura (origem
no meio ambiente do trabalho, natureza organizacional) e o ato inseguro (produzido pelo ser
humano, natureza comportamental).
Segundo essa doutrina, os atos e as condies inseguras so fatores que, combinados ou no,
desencadeiam os acidentes do trabalho. So, portanto, as causas diretas dos acidentes. Assim, podese entender que prevenir acidentes do trabalho, em sntese, corrigir condies inseguras existentes
nos locais de trabalho, no permitir que outras sejam criadas e evitar a prtica de atos inseguros
por parte das pessoas. Tanto as condies quanto os atos inseguros tm origem mais remotas, em
causas indiretas. Esses fatores indiretos, porm, podem ser atenuados ou eliminados, de modo a
evitar que os ltimos elos da cadeia, atos e condies inseguras, venham a propiciar a ocorrncia de
acidentes ou pelo menos que essas ocorrncias se tornem cada vez mais raras6.
Este autor refuta peremptoriamente essa classificao. Sem dvida imprpria, impertinente e
ideologicamente enviesada. Neste tpico, alm de expor motivos para essa refutao, apresenta-se
uma classificao substituta (OLIVEIRA, 2011).
Por definio, o ato praticado pelo empregado, em suas ss faculdades mentais, um ato subordinado
ao empregador mediante sistema administrativo de poder, corroborado pela fora coercitiva
decorrente do contrato de trabalho ou estatuto. Qualquer que seja a atitude do empregado, esta se
insere nos domnios do empregador que o dirige.
Assim, na listagem exemplificativa, segundo essa corrente equivocada dos atos inseguros, colocamse atitudes como descritos na Figura 15.
VIEIRA, S.I. Manual de Sade e Segurana do Trabalho, 2. Ed. So Paulo. , LTr
45

Figura 15: Condies inseguras do meio ambiente do trabalho e o mito do ato inseguro.
Atitude de empregado
Atitude do patro
Ficar junto ou sob cargas suspensas.
Permitir que o trabalhador ...
Usar mquinas sem habilitao ou permisso.
Consentir que o trabalhador ...
Lubrificar, ajustar e limpar mquina em movimento.
Deixar que o trabalhador ...
Inutilizar dispositivos de segurana.
No advertir
Usar roupa inadequada.
No punir
Transportar ou empilhar inseguramente.
Estimular para aumentar produtividade
Tentar ganhar tempo.
Estimular para aumentar produtividade
Expor partes do corpo, partes mveis de mquinas ou equipamentos.
No advertir
Imprimir excesso de velocidade.
Aproveitar-se da iniciativa
Improvisar ou fazer uso de ferramenta inadequada tarefa exigida.
Aproveitar-se da iniciativa
No utilizar EPI.
No advertir
Manipular inadequadamente produtos qumicos.
No advertir
Fumar em lugar proibido.
No punir
Consumir drogas ou bebidas alcolicas durante a jornada de trabalho. No punir
Ora, admitir que o trabalhador pratique ato inseguro , pela via direta, assumir e configurar algum
tipo de desvio por parte do patro e seus prepostos. Todos os verbos levados a efeito pelo empregado
na Figura 14, o so por alguma razo decorrente da vontade do empregador (e seus prepostos),
inclusive por desdia, falta de vigilncia, negligncia, ausncia de gerenciamento, descuido com a
coisa privada, descaso com o lucro, periclitao com o patrimnio do patro.
Admitir o ato inseguro do empregado dizer que o patro no manda nele. Um absurdo jurdico
trabalhista. Seria equivalente a um furto no ambiente do trabalho onde o trabalhador subtrai vrios
itens do estoque e a empresa no o adverte ou pune. Apenas classifica essa ocorrncia de furto como
ato inseguro do seu empregado (OLIVEIRA, 2011).
Sim. A comparao com furto de produto da empresa no toa. Existe conexo entre os argumentos.
O empregado que comete ato inseguro, segundo a doutrina de culpabilizao do empregado
aquela mesma da epiizao furta a si mesmo sob a autorizao do empregador.
No bojo do argumento do absurdo, inadmissvel cogitar a existncia do ato inseguro exatamente
pela aberrao da inverso dos polos, segundo o qual o empregado quem manda, define, estabelece,
orienta o empregador. Este ltimo mero expectador, apesar de ser o proprietrio e responsvel
ltimo por tudo que acontece em seus domnios. Sem dvida, esse raciocnio, infelizmente
dominante, s se sustenta pela perspectiva ideolgica. Eis o vis. Eis o mito.
Nessa conformao s h um nico ato inseguro: aquele praticado (ao ou omisso) pelo empregador.
O meio ambiente do trabalho pertence definido, explorado, negociado ao proprietrio cujas
condies de operaes so sempre de sua responsabilidade. Para isso que existe a organizao:
assegurar recursos, meios, metas, objetivos aos desgnios e vontades dos proprietrios do negcio.
46
UNIDADE II
Portanto, as condies do meio ambiente do trabalho so sempre organizacionais, podendo ser

seguras ou inseguras.
As condies organizacionais seguras permitem integridade patrimonial, eficincia do processo
produtivo, alinhamento de condutas dos gestores ou de seus empregados, sendo verdadeiro o
inverso, no tocante quelas condies inseguras, segundo as quais o empregador tambm sofre,
respectivamente, desfalques, desvio, furtos e malversao do dinheiro privado; desperdcio
e retrabalho no processo produtivo; condutas estranhas vontade do empregador por parte do
executivos, gerentes e empregados (OLIVEIRA, 2011).
As tcnicas de anlise de risco so utilizadas exatamente para conferir ao empresrio a confiabilidade
sobre tais condies que, em funo da vontade poltica da empresa, podero se tornar mais ou
menos seguras mediante implementao de sistema de gesto, que inclusive diz mquina, em
linguagem metafrica, que no cometa, por exemplo, atos inseguros de soltar parafusos; operar
sem lubrificao; atritar demais as partes mveis.
Ou ainda, que a contabilidade no pratique ato inseguro de perder o backup dos principais registros
contbeis; fazer pagamentos diferidos sem as devidas provises de ativos; no emitir nota fiscal das
operaes mercantis, ou pagar, fraudulentamente, horas extras a seus empregados.
Esses desvios do sistema organizacional, se fosse fazer paralelo e seguir a doutrina do ato inseguro,
seriam divididos em atos inseguros (da mquina, da contabilidade) e condies inseguras do patro?
Parece bvio a resposta. Tudo decorre do patro. No parece razovel imputar mquina,
contabilidade e muito menos ao empregado vontades prprias, pois todos esses casos decorrem
da vontade (ao ou omisso) manifestada pelo sistema gerencial por ele engendrado. Ou seja,
todos esses atos inseguros decorrem, so produzidos, permitidos, consentidos apenas, e tosomente, pelas condies (seguras ou inseguras) estabelecidas pelo empregador, proprietrio (e
seus prepostos).
Existem vrias tcnicas de anlise de risco, tais como: a srie de risco, a anlise preliminar de risco,
a anlise e reviso de critrios, a anlise da misso, os diagramas e anlise de fluxo, o mapeamento,
a anlise do ambiente, a anlise de modo de falhas e efeitos, anlise de componentes crticos, a
tcnica de incidentes crticos, a anlise de procedimentos, a anlise de contingncias e a anlise de
rvore de falhas. Entre estas, existem as seguintes tcnicas.
Identificao de perigo
Tcnica de incidentes Crticos (TIC)
What-if (WI)
Tcnicas de Anlise de Riscos

Anlise Preliminar de Riscos (APR)
Anlise de Modos de Falha e Efeitos (AMEE)
Anlise de Operabilidade de Perigos (HAZOP)
Tcnicas de Avaliao de Riscos

Anlise de rvore de Eventos (AAE)
Anlise por Diagrama de Blocos (ADB)
Anlise de Causas e Consequncias (ACC)
Anlise de rvore de Falhas (AAF)
47

O uso adequado das tcnicas de anlise de risco funo de algumas particularidades de cada
tcnica, podendo fazer uso de mais de uma ferramenta ao mesmo tempo. A partir dessas tcnicas
possvel mensurar quo insegura a condio ambiental de trabalho. para isso que a engenharia
comparece: prenunciar o acidente. Com uso ostensivo dos fundamentos matemticos se fazem
previso de perdas (estatstica, probabilidade, confiabilidade, lgebra booleana).
Logo, assumir o ato inseguro atestar a falncia do sistema de gesto, porque em estudos com
anlises do tipo AAE, ADB, ACC, AMFE e AAF, indicadas, o empregador identifica quais as
vulnerabilidades e as ataca para ser furtado, para no haver desfalque de estoque, para definir
sistemas de redundncias nos circuitos crticos dos equipamentos, plantas, mquinas, processos,
para assegurar enfim a sade patrimonial.
O ato inseguro do empregado mito porque parte de uma premissa falsa (ausncia de poder
diretivo do empregador) para chegar a uma concluso estapafrdia (o dano no empresarial).
Fica claro que no existe ato inseguro do empregado, da mquina ou da contabilidade, mas sempre,
condies organizacionais inseguras para pane de mquina; desvio e desfalques de dinheiro
(patrimnio); leso corporal por acidente do trabalho (OLIVEIRA, 2011).
Ato inseguro do empregado uma falcia fruto de uma doutrina inconsistente e sem fundamentos.
O autor oferece uma nova classificao ao discriminar as espcies do gnero condies
organizacionais inseguras.
Condio Insegura Estrito Senso
Consiste em irregularidades ou deficincias existentes no ambiente de trabalho
(organizacionais) que constituem riscos para a integridade fsica do trabalhador e
para a sua sade, bem como para os bens materiais da empresa.
Alguns exemplos. Falta de limpeza e ordem no ambiente de trabalho, bem como mquinas e
equipamentos sem proteo ou segurana jampeada; falta de proteo em mquinas e equipamentos;
deficincia de maquinrio e ferramental; passagens perigosas; instalaes eltricas inadequadas ou
defeituosas; nvel de rudo elevado; protees inadequadas ou defeituosas; defeitos nas edificaes;
iluminao inadequada; piso danificado; risco de fogo ou exploso; alta cobrana por resultado;
ritmo excessivo; constrangimento, assdio moral.
Condio Insegura Lato Senso (mito do ato inseguro)
Toda condio organizacional que permite, enseja, autoriza, consente, incentiva
o trabalhador a tomar decises, como se patro fosse, capaz de provocar dano
ao si mesmo, aos seus companheiros ou s mquinas, materiais e equipamentos,
decorrentes da falta de vigilncia (culpa in vigilando) ou por m eleio (culpa
in elegendo) por parte do empregador que levem a situaes de (falha humana)
relacionadas imprudncia, impercia ou negligncia do empregador quanto
gesto do meio ambiente do trabalho.
48
Alguns exemplos de condies organizacionais inseguras que levam o trabalhador a consumar o risco:
excesso de trabalho; horas extras; pausas insuficientes; exigncia de pressa; estmulo iniciativa
(armengue), criatividade e improvisao (gambiarra); exigncia de perseverana (teimosia).
Demais fatores organizacionais que levam, direta ou indiretamente, muitas vezes sutis e subreptcios, aos problemas de sade, s vezes familiares (falta de tempo para famlia, escalas e turnos
que inviabilizam vida social) agravados, desencadeados ou causadores de dvidas, descontrole
financeiro, alcoolismo, uso de substncias txicas que concorrem, predispe, facilita ou at mesmo
desdobra em acidente do trabalho.
A prova cabal dessa condio insegura (lato senso) vem com a frequncia de casos acidentrios
para a mesma explicao: culpa da vtima! A explicao dos doutrinadores, que sustentam o ato
inseguro como real, raciocinam como se todos acidentados compartilhassem das mesmas agruras
e que, portanto, o fato de trabalhar naquele ambiente se deve ao acaso por efeito singelo da mera
coincidncia.
Por esse raciocnio absurdo, seria o ato inseguro a explicao da culpa do trabalhador acidentado
devido s complicaes do alcoolismo, mesmo em se tratando de degustador de bebidas alcolicas
em uma fbrica de cerveja ou conhaques; devido a diabetes ocupacional em confeiteiro choclatra
empregado no setor de controle de qualidade de uma fbrica de chocolates; ou transtornos mentais em
profissionais da sade, consumidores de drogas ilcitas, envolvidos com substncias entorpecentes
(lcitas) administrados pacientes ou por fora de ofcio (teres, morfinas, psicotrpicos em geral);
ou, ainda, sobrepeso, dorsopatia e hipertenso arterial (todos ocupacionais) em motorista de nibus
urbano cuja dieta, posio ao volante e ritmo e estresse de trabalho o levam insnia, uso de drogas,
todavia apenas por questes pessoais que independem do forma como o trabalho organizado
(OLIVEIRA, 2011).
Isso no quer dizer que todos os casos so condies inseguras do meio ambiente do trabalho.
Obviamente que h situaes em que, de to raras, no merecem um item taxonmico nesta
classificao, segundo as quais todos os elementos de causao, direta e indireta, relacionados
organizao do meio ambiente do trabalho, foram excludos como fatores de risco predisponentes ou
facilitadores do agravo sade do trabalhador e, nesse caso, depois de exauridas todas as etapas das
tcnicas de anlise de risco discorridas, seria possvel afirmar existncia de deslinde idiossincrtico
decorrente de elementos personalssimos deste ou daquele trabalhador.
Por ltimo, a abordagem aqui estruturada estimula ao final a elaborao de uma sntese explicativa
do processo causal em busca dos determinantes do acidente as causas latentes ou causas das
causas, normalmente situadas em falhas gerenciais, de prticas de diviso de trabalho, de gesto
de manuteno, de logstica, de gesto de atrasos de produo, de gesto de projetos, de falhas
na gesto de pessoal, de materiais, de adequao de demandas a recursos existentes, de perdas
de oportunidade de aprendizagem com episdios anteriores que deveriam ter sido detectados e
interpretados como avisos de que o acidente se aproximava e de outras condies organizacionais.
49

A abordagem sistmica adotada ope-se leitura linear e reducionista predominante em nosso
meio e, em especial, ao tratamento dado aos acidentes em rotinas de SESMT, o que pode explicar
as incompreenses e os conflitos por parte de seus profissionais e gestores de empresas, diante das
concluses das anlises assim embasadas.
CAPTULO 7
Engenharia de Segurana de Sistemas
Prosseguindo o trabalho iniciado pelo Engo Bird, e partindo do pressuposto de que os acidentes
que resultam em danos s instalaes, aos equipamentos e aos materiais tm as mesmas causas
bsicas daqueles que resultam em leses, John A. Fletcher, em 1970, props o estabelecimento de
programas de Controle Total de Perdas, cujo objetivo maior reduzir ou eliminar todos os acidentes
que possam interferir ou paralisar um sistema (FARBER, 1991).
De acordo com a proposta de Fletcher, o Controle Total de Perdas deve ser concebido de modo que
permita a eliminao de todas as fontes que possam interromper um processo produtivo, por leso,
dano propriedade, incndio, exploso, roubo, vandalismo, sabotagem, poluio da gua, do ar, do
solo, doena do trabalho ou defeito do produto.
A partir de 1972, surge uma nova abordagem na questo de preveno de perdas. Essa abordagem,
fundamentada nos trabalhos desenvolvidos por Willie Hammer, foi denominada de Engenharia
de Segurana de Sistemas e ampliou o escopo da atuao do prevencionismo, pois as empresas
passaram a ser visualizadas dentro de um enfoque sistmico (BASTIAS, 1977).
Um sistema7 caracterizado por ser um conjunto integrado de partes, ntimas e dinamicamente
relacionadas, que desenvolve uma atividade ou funo e destinado a atingir um objetivo
especfico. Todo sistema integra um sistema maior, chamado suprassistema, e formado por
sistemas menores ou subsistemas (KLETZ, 1999).
Esse conceito mostra que as empresas podem ser consideradas como um sistema social aberto, visto
que interagem com o ambiente externo. Nessa interao, as empresas recebem insumos (inputs) e os
transformam em bens e/ou servios, atravs das relaes intraorganizacionais (ambiente interno),
que so ofertados ao mercado consumidor (outputs) e dele recebem informaes (feedback) que vo
influenciar o comportamento geral do sistema.
Essa viso sistmica das organizaes possibilitou que outra perspectiva fosse inserida no
prevencionismo, fazendo com que o mesmo passasse a contemplar os eventos ou fatos antecessores
concretizao dos acidentes, possibilitando que as aes preventivas adotadas pelas empresas
7 Sistema um arranjo ordenado de componentes que esto inter-relacionados e que atuam com outros sistemas para
desempenhar uma tarefa ou funo. Esta noo de sistema se adapta perfeitamente a noo de empresa que, genericamente,
pode-se entender como um conjunto de variveis interagindo mutuamente de forma dinmica e satisfazendo certas restries.
(SOUZA, 1995)
50
UNIDADE II
no fossem mais apenas baseadas em tentativas e erros ou em avaliaes ps-fato das causas que
produziram o acidente.
Isso permite evitar a formalizao dos acidentes e, consequentemente, a ocorrncia de inmeros
prejuzos ao patrimnio empresarial, uma vez que o mesmo fica resguardado de situaes geradoras
de efeitos indesejados.
Deve-se considerar que os eventos ou fatos antecessores so os quase-acidentes abordados por
Bird, e que agora so definidos como incidentes crticos. Trata-se, portanto, de uma situao ou
condio com potencial para provocar dano, mas que no o manifesta. A importncia do enfoque
sobre os incidentes crticos encontra respaldo nos resultados das pesquisas desenvolvidas sobre
os mesmos, como a realizada em uma indstria manufatureira de New Jersey. Suas concluses
mostram que os erros e as condies inseguras detectadas nos acidentes sem leso eram os
mesmos que desencadeavam os acidentes com leses (CICCO, 1994).
Tambm foi apurado que os futuros acidentes com leses e/ou danos materiais poderiam ser
prenunciados analisando-se os quase-acidentes. Deve-se observar, no entanto, que os incidentes
crticos podero ocorrer vrias vezes, antes que as variveis envolvidas configurem as condies que
levem ao acidente em termos de danos materiais e/ou leses (CARDELLA, 1989).
As empresas podem ter objetivos distintos como produo de utilidades, satisfao de necessidade
ou cumprimento de uma funo social. Todas elas devem oferecer as seguintes caractersticas
bsicas.
Qualidade: representada principalmente pelo conjunto de variveis que buscam
atender s necessidades ou exigncias dos consumidores.
Custo: compatvel com a qualidade mnima tima assumida.
Oportunidade: o produto deve estar no lugar certo, na hora certa, atendendo a
critrios de confiabilidade de prazos de entrega.
Prestgio: confiabilidade de um produto ou subsistem numa tradio social
adquirida.
Todo sistema contm vrios subsistemas bsicos e a definio desses subsistemas traz um auxlio
quando se quer pesquisar riscos especficos dentro de cada subsistema. A adoo de medidas
corretivas tambm se torna mais fcil e mais clara quando identificamos os vrios subsistemas
responsveis por uma tarefa. So os seguintes subsistemas fundamentais.
Subsistema de potncia responsvel pela energia gasta na execuo da tarefa:
energia trmica, eltrica, elica, qumica, solar.
Subsistema de controle fixa os valores padres de conformidade dos produtos
ou servios do sistema.
51
Subsistema sensor so os sensores para detectar condies ou eventos

especficos, podendo ser formado por componentes ou pessoas.
Subsistema de operao o crebro do sistema, responsvel por processar
diversas informaes, respondendo a estmulos especficos.
Subsistema de comunicao permite a informao fluir no sistema.
Sistema estrutural une e suporta todo o sistema ou partes do sistema,
restringindo-os.
Subsistema ambiental consiste no somatrio dos ambientes a que esto
submetidos os subsistemas.
Subsistema motriz aquele capaz de fornecer uma condio cintica ao
sistema.
A busca da melhoria contnua na empresa requer ir alm da garantia de conformidade dos produtos
e servios, atinge tambm a denominada Garantia da Qualidade em sentido amplo, assim entendida
como um conjunto de aes planejadas e sistemticas visando a gerar no cliente a confiana de que
um determinado produto ou servio poder satisfazer suas exigncias de qualidade (FILIPE, 1986).
No basta produzir de acordo com uma rotina implantada, preciso, alm disso, garantir que o
planejado efetivamente satisfaa as expectativas do cliente. O caminho para a obteno da garantia
da qualidade se inicia muito antes da implantao da rotina de produo, comea na etapa de
concepo e projeto do produto ou servio e dos correspondentes processos de execuo ou
fabricao.
52
UNIDADE II
CAPTULO 8
Aspectos Conceituais da Anlise de
acidentes
comum apresentar o acidente como o encontro entre pessoa exposta e um determinado perigo,
que estava sob controle no sistema, cuja nocividade potencial se libera ou se se descontrola por
ocasio do acidente. Essa compreenso adotada em alguns modelos de acidentes e passa a servir
de guia para a conduo de anlises.
Caberia ao EST encarregado dessas anlises descrever o encontro e os demais componentes
representados no modelo de acidente, como o perigo e suas origens; o fator que dispara o descontrole
presente no acidente do trabalho (DUMAINE, 1985).
A noo de perigo tambm aparece associada noo de barreiras. O EST encarregado da gesto de
segurana deveria conduzir anlises de riscos de modo a identificar a priori os perigos do sistema e
recomendar a instalao de barreiras de modo a evitar sua participao em acidentes
Por sua vez, na anlise de acidentes, esse mesmo conhecimento seria usado de forma retrospectiva.
Primeiro: O acidente acontece quando o sistema no instalou barreira especfica para o perigo
em questo. Segundo: O acidente acontece quando a barreira ou defesa existente para evit-lo,
falha. Nos dois casos, ausncia e falha de barreiras devem ser analisadas de modo a esclarecer suas
origens. Em outras palavras, o que explica que as barreiras necessrias no tenham sido instaladas
ou tenham falhado? E assim sucessivamente.
Gravata-Borboleta
Mais recentemente, a representao dos acidentes como gravatas borboletas, conforme Figura
16 amplia o permetro da anlise e da preveno. As barreiras instaladas no lado esquerdo da
gravata visariam evitar ou prevenir acidentes. Aquelas localizadas direita teriam a finalidade de
proteger pessoas e bens, de evitar ou minimizar consequncias do acidente (HALE,2007).
Figura 16: Modelo Gravata-Borboleta
53

Por sua vez, a noo de Vigilncia em Sade do Trabalhador VST compreendida pelas atribuies
do EST estimula as equipes de anlise a, sempre que possvel, ampliarem suas aes para alm dos
limites da identificao dos perigos e riscos representados na gravata-borboleta. A abordagem da
VST compreendida como processo que busca identificar e atuar em trs fases distintas dos ciclos
de perigos e riscos (ALMEIDA, 2010).
I. A histrica, ou de criao ou origem de Sistemas Scio-Tcnicos Ambientais (SSTA)
abertos, que introduzem novos perigos e riscos na sociedade.
II. A operacional, ou das exposies dos trabalhadores, que operam os SSTA aos
perigos e riscos neles presentes.
III. A das consequncias, que lida com os danos e leses ocorridos durante a fase
operacional.
Faz-se necessrio desenvolver reflexes sobre a criao ou introduo de novos perigos e riscos e
a busca de aperfeioamentos, seja dos marcos regulatrios adotados, seja das escolhas polticas
relativas aos modelos de crescimento ou desenvolvimento econmico assumidos no territrio.
Em termos prticos, isso significa que, em toda anlise de acidente, as equipes envolvidas devem
explorar a possibilidade da existncia de escolhas de poltica econmica ou lacunas da legislao
(econmica, importao de mquinas e equipamentos, gesto de segurana, resposta de emergncia
etc.) que tenham contribudo para a criao do perigo/risco, a persistncia da situao de exposio
e/ou instalao de consequncias do ocorrido.
Queijo Suo Barreira e falhas

A ideia de buracos em barreiras foi usada por James Reason (1997) ao representar o acidente
por uma sucesso de fatias de um queijo suo. O acidente descrito como evento que, uma vez
acontecendo, consegue ultrapassar todas as barreiras adotadas no sistema para evit-lo. Isso
aconteceria porque os buracos existentes nessas barreiras estariam alinhados, permitindo o livre
fluxo do acidente. Na maioria das vezes, naqueles sistemas que executaram a contento a anlise de
riscos e a instalao de barreiras adequadas esse a alinhamento no existe e uma ocorrncia que
ultrapasse uma determinada barreira bloqueada pela seguinte. A sequncia das prximas figuras
ajudam a visualizar a ideia
54
Figura 17: Modelo de representao de acidente por uma sucesso de fatias de um queijo suo
Fonte: Reason, 1997
Figura 18: Alinhamento de falhas em sucessivas barreiras: acidente do trabalho
Fonte: Reason, 2000
Figura 18: Modelo de representao das deficincias do sistema de gesto (REASON ,1997)
Fonte: Reason (com adaptaes)
55
CAPTULO 9
Aspectos financeiros e econmicos da
Gerncia de Riscos
As medidas de mitigao recomendadas em um Gerenciamento de Riscos tm intuito de melhorar as
condies de segurana do empreendimento, conferindo maior proteo contra eventos indesejveis
que, se ocorrerem, podem trazer srias implicaes quanto a continuidade da atividade, dificultando
o cumprimento dos compromissos pblicos e, consequentemente, podendo vir a comprometer a
imagem da empresa e at mesmo sua continuidade.
Muitas vezes se pergunta se a adoo das medidas de mitigao, dentro de um criterioso programa
de ao, suficiente para que se tenha os riscos sob controle e, sobretudo, se possa dispensar a
contratao de coberturas de seguro.
Invariavelmente, a resposta dessas questes est intimamente ligada qualidade dos controles que
a empresa exerce sobre os riscos, a experincia particular com ocorrncias acidentais anteriores, a
constante superviso dos processos, a manuteno, operao e segurana.
Muitas vezes, o nvel de investimentos em mitigao pode estar at mesmo superdimensionado,
fruto de no se ter realizado uma priorizao de medidas, previamente. Portanto, qual o limite dos
investimentos em mitigao dos riscos?
Ao longo do tempo, compilando os investimentos em preveno de perdas e os gastos relativos
aos prejuzos com sinistros de uma empresa, e na sequncia os plotando,ter-se-ia algo parecido
com o apresentado pela Figura 20.
Figura 19: Grfico de gastos preveno de perdas e os gastos relativos aos prejuzos com sinistros
Se a empresa estiver, por exemplo, no ponto 1, os valores dos prejuzos com sinistros so bem mais
significativos do que os gastos com as mitigaes dos riscos que deram origem a esses sinistros,
isso implica que a empresa deve, ao longo do tempo, promover maiores investimentos no combate
s probabilidades de ocorrncia de sinistros e, tambm, prover recursos materiais, humanos e
financeiros para minimizar as perdas oriundas da materializao dos sinistros.
56
Figura 20: Fluxo de controle de perdas
57
UNIDADE III ANLISE DE RISCOS: REVISO SISTMICA
ANLISE DE
RISCOS: REVISO
SISTMICA
UNIDADE III
A palavra riscos deriva do italiano antigo resicare, que significa ousar. Neste sentido, risco uma
opo e no um destino. Correr riscos faz parte da histria antiga e sua origem no sistema de
numerao indo-arbico alcanou o Ocidente h cerca de 700 a 800 anos (BERNSTEIN, 1997).
Segundo Molak (1997), as aplicaes de riscos so muito antigas e, provavelmente, surgiram ao
redor de 3200 a.C., no vale dos rios Tigre-Eufrates, quando um grupo chamado Asipu serviu como
consultor para traduzir os sinais dos deuses para pessoas que trabalhavam com riscos, incertezas ou
dificuldades de decises.
Uma importante linha que originou a moderna Anlise de Riscos quantitativa pode ser direcionada
s primeiras ideias religiosas referentes s probabilidades de vida ps-morte. Isto dificilmente seria
uma surpresa, considerando-se a importncia e a seriedade dos riscos envolvidos (pelo menos, para
os verdadeiros crentes). A partir de Phaedode Plato, no sculo 4 a.C., numerosas obras foram
escritas discutindo os riscos das almas aps-vida, baseados na conduta que os seres tiveram no
mundo (COVELLO; MUMPOWER, 1985).
Uma das mais sofisticadas anlises sobre o tema foi realizada por Arnobius, o Velho, que viveu no
sculo 4 depois de Cristo, no norte da frica. Pode-se considerar Arnobius a maior figura da igreja
pag que esteve competindo, ao mesmo tempo, com a inexperiente igreja crist. Membros da
igreja de Arnobius, que mantiveram um templo completo para Vnus com sacrifcios de virgens
e templos de prostituio, levaram uma vida decadente em comparao a das pessoas ligadas ao
cristianismo austero.
Arnobius zombou dos cristos no que diz respeito ao tipo de vida que levavam, por abnegarem a sua
prpria personalidade; mas, depois de uma viso reveladora, renunciou s suas crenas e tentou
se converter ao cristianismo. O bispo da igreja catlica suspeitou dos motivos de Arnobius e da
sinceridade da sua converso, recusando a ele o rito do batismo. Em uma tentativa de demonstrar
a autenticidade da sua converso, Arnobius escreveu uma monografia intitulada Contra os pagos.
Nesse trabalho, Arnobius props vrios argumentos pr-cristianismo, um dos quais particularmente
relevante para a histria da Anlise de Riscos probabilstica. Depois de discutir os riscos e as
incertezas associados s decises que afetam um esprito, Arnobius sugeriu uma matriz 2 x 2. Desta
forma, ele exps duas alternativas: aceita o cristianismo ou permanece como um pago.
Ele tambm discutiu duas possibilidades: Deus existe e Deus no existe. E chegou seguinte
concluso: se Deus no existe, no h diferena entre as duas alternativas. Entretanto, se Deus
existe, ser um cristo muito melhor alma do que ser um pago.
58
ANLISE DE RISCOS: REVISO SISTMICA
UNIDADE III
O argumento de Arnobius marca a primeira apario registrada do princpio de dominncia, uma

heurstica para tomar decises sob condies de riscos e incerteza. Blaise Pascal introduziu a teoria
da probabilidade, em 1657, e uma de suas primeiras aplicaes foi estender a matriz de Arnobius.
Dada a distribuio de probabilidade para a existncia de Deus, Pascal concluiu que o valor esperado
de ser cristo era maior do que o valor esperado de ser ateu. Em 1692, John Arbuthnot argumentou
que a probabilidade de causas potencialmente diferentes de um evento podia ser calculada. Um ano
depois, Edmond Halley props tabelas de expectativa de vida.
Em 1728, Hutchinson examinou a troca entre probabilidade e utilidade de situaes de escolha
sob incerteza. Pierre Simon de La Place desenvolveu, em1972, um prottipo da moderna anlise
de riscos quantitativa com o clculo de probabilidade de morte por varola com e sem vacinao
(MOLAK, 1997; COVELLO; MUMPOWER,1985).
Com a ascenso do capitalismo, do uso de dinheiro e das taxas de lucro ocorreu um aumento do uso
dos mtodos matemticos com probabilidades. O que se usava apenas para estimar tempo de vida,
passou a ser empregado de forma mais ampla, como ferramenta financeira e controle de perigo
nas mais diversas reas, tais como: doenas naturais, doenas epidmicas, poluio, construo e
cdigo de fogo, acidentes em transporte, injrias ocupacionais, contaminao de meio ambiente do
trabalhos e adulterao, entre outras.
Covello e Mumpower (1985) enfatizam a necessidade de se estudar e aprimorar a anlise e o
gerenciamento de riscos nos tempos atuais e argumentam sobre as mudanas entre o passado e o
presente. Pode-se citar:
mudana da natureza de riscos;
aumento da mdia de expectativa de vida;
surgimento em novos riscos;
aumento da habilidade de cientistas em identificar e medir riscos;
aumento do nmero de cientistas, e anlises cujo trabalhos so focados na sade,
segurana e riscos ambientais;
aumento do nmero de anlises de riscos quantitativas formais, que so produzidas
e utilizadas;
aumento do papel de governantes federais em avaliar e medir riscos;
aumento da participao de grupos de interesses sociais em gerenciamento de
riscos;
aumento de interesse pblico, conceitos e demandas de proteo.
A palavra riscos vem sendo amplamente utilizada na literatura com objetivos distintos, tais como:
risco de negcios, social, econmico, segurana, investimentos, limitar, poltico etc. (KAPLAN;
59

GARRICK, 1981). A sua aplicao est voltada para a questo da segurana, estando intimamente
ligada ao termo perigo.
A segurana no um fator isolado, mas o grau de segurana de uma organizao depende do
resultado das atividades interrelacionadas de pessoas, de projeto da organizao, do gerenciamento,
do processo.
No existe uma definio universalmente reconhecida para a palavra risco. Assim, os significados
associados essa palavra diferem tanto semntica quanto sintaxicamente, em funo de suas origens.
Segundo Wharton, a palavra risq, em rabe, significa algo que lhe foi dado (por Deus) e do qual voc
tirar proveito, possuindo um significado de algo inesperado e favorvel ao indivduo. Em latin,
riscum conota algo tambm inesperado, mas desfavorvel ao indivduo. Em grego, uma derivao do
rabe risq, esta palavra relata a probabilidade de um resultado sem imposies positivas ou negativas.
O francs risque tem significado negativo, mas, ocasionalmente possui conotaes positivas,
enquanto que, em ingls, risk possui associaes negativas bem definidas. Portanto, a palavra
risco pode significar desde um resultado inesperado de uma ao ou deciso, seja este positivo ou
negativo, at, sob um ponto de vista mais cientfico, um resultado no desejado e a probabilidade de
ocorrncia do mesmo.
No entanto, aborda-se o risco como a incerteza de ocorrncia de um evento indesejado dentro de um
sistema industrial. Neste sentido, diversas so as definies encontradas que buscam um significado
mais completo para a palavra risco.
Conforme Bastias, risco uma ou mais condies de uma varivel que possuem o potencial suficiente
para degradar um sistema, seja interrompendo e/ou ocasionando o desvio das metas, em termos
de produto, de maneira total ou parcial, e/ou aumentando os esforos programados em termos de
pessoal, equipamentos, instalaes, materiais, recursos financeiros etc. (BASTIAS, 1977).
Desta forma, os riscos assinalam a probabilidade de perdas dentro de um determinado perodo
especfico de atividade de um sistema, e podem ser expressos como a probabilidade de ocorrncia
de acidentes e/ou danos pessoas, ao patrimnio ou aos prejuzos financeiros. Bastias tambm
salienta que todos os elementos de um sistema apresentam um potencial de riscos que podem
resultar na destruio do prprio sistema.
De Cicco e Fantazzini atribuem dois significados palavra risco. O primeiro, influenciado pelo
trabalho de Bastias, associa o risco a uma ou mais condies de uma varivel com o potencial
necessrio para causar danos, que podem ser entendidos como leses a pessoas, danos a
equipamentos e instalaes, danos ao meio ambiente, perda de material em processo ou reduo da
capacidade de produo.
Desta forma, a um risco sempre estar associada uma possibilidade de ocorrncia de efeitos adversos.
No segundo significado atribudo palavra, risco expressa uma probabilidade de possveis danos
dentro de um perodo especfico de tempo ou nmero de ciclos operacionais, e pode ser relacionado
60
UNIDADE III
probabilidade de ocorrncia de um acidente multiplicado pelo dano decorrente deste acidente, em

unidades operacionais, monetrias ou humanas.
Jackson e Carter concordam com o fato de que o conceito de risco est associado com a falha de
um sistema, sendo a possibilidade de um sistema falhar usualmente entendida em termos de
probabilidades. No entanto, preferem trabalhar com a possibilidade de falha de um sistema ao invs
da probabilidade, alegando que a viso probabilstica somente se preocupa com a ocorrncia de um
evento dentro de uma populao, enquanto que, ao analisarmos a possibilidade de falha, estamos
nos preocupando com um evento particular.
Ambientao 3: Sintetizando-Diagrama Conceitual de Risco (alinhado ISO
31000)
Fonte: Eng Reinaldo Simes. Curso de Capacitao em Gesto de Riscos e Auditoria Baseada em Riscos - Nova ISO
31000:2009 do QSP.
61
Ambientao 4: Definies alinhadas ISO 310008

Glossrio: Risco, Oportunidade, Ameaa e Perigo.
A definio de Risco pela ISO 31.000: efeito da incerteza nos objetivos.
Nvel de Risco a magnitude de um risco, expressa em termos da combinao das consequncias e de suas
probabilidades.
Um sinnimo de Consequncia Impacto.
Consequncias podem ser positivas (ganhos, por ex.) e negativas (perdas, por ex.).
A rigor, no existem riscos positivos e riscos negativos. Normalmente utilizamos esses termos entre aspas,
apenas para simplificar frases do tipo riscos com consequncias positivas e riscos com consequncias negativas1
Oportunidades, Ameaas e Perigos so Fontes de Risco, ou ainda Oportunidade = Fonte de Ganhos; Ameaa =
Fonte de Perdas; Perigo = Fonte de Danos.
Fonte de Risco um elemento que, individualmente ou combinado, tem o potencial intrnseco para dar origem ao
risco (Uma fonte de risco pode ser tangvel ou intangvel).
Relao: Causa (Fonte de Risco) Fato (Evento) Efeito (Consequncia).
Oportunidades, Ameaas e Perigos esto relacionados s Causas.
Risco est relacionado ocorrncia (incerteza) do Evento.
http://bit.ly/definicaoRisco.
NOTA 1 Um efeito um desvio em relao ao esperado positivo e/ou negativo. NOTA 2 Os objetivos podem ter diferentes
aspectos (tais como metas financeiras, de sade e segurana e ambientais) e podem aplicarse em diferentes nveis (tais como
estratgico, em toda a organizao, de projeto, de produto e de processo). NOTA 3 O risco muitas vezes caracterizado pela
referncia aos eventos potenciais e s consequncias, ou uma combinao destes. NOTA 4 O risco muitas vezes expresso
em termos de uma combinao de consequncias de um evento (incluindo mudanas nas circunstncias) e a probabilidade de
ocorrncia associada. NOTA 5 A incerteza o estado, mesmo que parcial, da deficincia das informaes relacionadas a um
evento, sua compreenso, conhecimento, sua consequncia ou sua probabilidade.
62
UNIDADE III
CAPTULO 10
Ser Humano tem Averso ao Risco?
H averso ao risco? Imagine que voc forado a escolher: aceitar determinada sentena ou
apostar. A ttulo de exerccio so colocados dois cenrios idnticos, porm com duas sentenas
opostas. Pede-se ao leitor que responda honestamente aos cenrios 1 e 2 colocados e se posicione
para se usar como exemplo. Na sequncia apresentado o resultado da pesquisa9.
Figura 22: Sentenas de escolha em 2 cenrios. Existe averso ao risco?

No cenrio 1, a sentena : paga R$ 3.000,00 ou aceita uma aposta com risco de 80% de pagar R$ 4.000,00 com uma
probabilidade de 20% de no pagar nada.
No cenrio 2, a sentena : recebe R$ 3.000,00 ou aceita uma aposta com risco de 80% de ganhar R$ 4.000,00 com uma
probabilidade de 20% de no receber nada.
Figura 23: Resultados da Pesquisa para os 2 cenrios de escolha

Cenrio 1: 92% dos entrevistados se arriscariam a pagar R$ 4.000,00 se tivessem a possibilidade de no pagar nada.
Concluso: Contraria o senso comum de no se correr riscos.
Cenrio 2: 80% dos entrevistados preferem no apostar. Concluso: Meu piro primeiro.
Pela pesquisa conduzida pelos ganhadores do Nobel de Economia Amos Tversky e Daniel
Kahneman, 2002 fica clara que no h averso incerteza, mas perda. Prefere-se a incerteza
quando a sensao de ganho supera a de perda.
Constata-se nessa pesquisa o fato dos parmetros probabilsticos, financeiros e matemticos serem
rigorosamente os mesmos nos dois cenrios, porm resultarem em comportamentos diametralmente
opostos em funo do verbo (pagar receber). Isso leva a suscitar que a deciso sobre correr ou no
riscos irracional, no depende isoladamente da razo, mas predominantemente do psquico e
emocional. A deciso sobre assumir ou no riscos emocional e decorre da avaliao de perda e no
do grau de incerteza!
O que isso tem a ver com meio ambiente do trabalho e sade do trabalhador do ponto de vista do
patro? Vale a pena correr o risco de adoecer o trabalhador, contaminar o lenol fretico, poluir o
ar, depreciar aceleradamente seu maior patrimnio? A resposta : depende de quanto se vai perder,
pois o risco enorme e isso pode at ser um estmulo, pois para quem tem perfil de investidor
agressivo, maior o risco maior o ganho!
E a mensurao dessa perda se d pelos mesmos caminhos que levam escolha entre pagar-apostar
e receber-apostar, observada pelos pesquisadores Tversky e Kahneman. Pela deciso de terceirizar
ou contratar diretamente, alugar ou comprar equipamento, alienar ou fundir sociedades mercantis,
comprar ou vender aes na bolsa, abrir ou no o patrimnio empresarial ao mercado de aes.
9 Amos Tversky e Daniel Kahneman, 2002. Vencedores do Prmio do Banco da Sucia em Cincias Econmicas em memria de
Alfred Nobel (designado por vezes como o Prmio Nobel da Economia). Tericos da finana comportamental (behavioural),
que combina a economia com a cincia cognitiva para explicar o comportamento aparentemente irracional da gesto do risco
pelos seres humanos. Estabeleceram uma base cognitiva para os erros humanos comuns, usando a heurstica e desenvolvendo
a prospect theory.
63

No campo ambiental, a mensurao dessa perda passa pela igualmente pela deciso de comprar
EPI ou implementar EPC; fazer gesto do meio ambiente do trabalho ou simplesmente cumprir
norma trabalhista sem se importar com os resultados; diminuir ritmo de trabalho e aumentar
nmero de empregados. Ou ainda, diminuir o nmero de mortes e acidentados ou manter os
padres de lucro; esconder, escamotear ou camuflar os dados sobre meio ambiente do trabalho e
agravos sade do trabalhador.
A experincia deste autor d cabo opo empresarial pelo ganho decorrente de assumir o risco
de desequilibrar o meio ambiente do trabalho manietado por forte doutrina conservadora e
meramente trabalhista direcionada por consultorias enviesadas de ganho fcil e sem compromisso
com os resultados da gesto que nestes tempos comeam a esmaecer.
No se trata aqui de fazer mdia com empresrio ou ofertar qualquer tipo de contemporizao, pois
so eles que assumem por ltimo os riscos do empreendimento e sabe da sua responsabilidade,
entre tantas, mas fato que o empresrio submetido a toda sorte de contingncia e at mesmo s
agruras da sobrevivncia, termina por referendar, via medicina empresarial contratada (Medicina
do Trabalho), o modelo trabalhista obsoleto baseado em SESMT, CIPA, ASO e NR.
Com essa atitude se imagina livre de conscincia e escudado juridicamente no tocante s
consequncias, inclusive pessoais, decorrentes da ausncia ou da precria gesto; criminalizao
por delitos ambientais, por leso corporal ou homicdio. A Figura 24 retrata bem esse dogma da
fatalidade consentida pelas empresas; elaborada pela Medicina do Trabalho e asseverada pela EST.
Figura 24: Declaraes recorrentes dos empregadores quando admoestados por alguma responsabilizao
acidentria como consequncia e alinhamento ao obsoleto modelo trabalhista
Lugar comum: discurso prevencionista baseado no modelo obsoleto trabalhista

Nossas instalaes so seguras.
Nunca tivemos acidente dessa natureza, antes.
O acidente foi uma fatalidade.
No havia razo para acontecer o acidente, no sabemos o que o motivou.
O padro de trabalho era seguro, o trabalhador o desobedeceu.
A segurana sempre foi prioritria na empresa.
Nunca faltaram recursos para a segurana.
Tudo o que for preciso para melhorar as condies de trabalho, faremos.
A culpa foi do trabalhador e do supervisor que no nos avisaram do risco.
A empresa sempre deu treinamento de segurana.
Nossas instalaes so seguras.
A lei na empresa : desobedeceu as normas de segurana, mandamos embora.
Nada nesta empresa mais importante do que a segurana dos trabalhadores.
O nosso pessoal de segurana altamente qualificado o que h de melhor no mercado.
Nunca tivemos conflito trabalhista na rea. Os trabalhadores que tm direito ganham insalubridade e tm aposentadoria especial garantida.
Nunca deixamos de cumprir as determinaes do Ministrio do Trabalho.
Fornecemos os EPIs necessrios, os trabalhadores que no os usam adequadamente.
J demitimos gerentes porque deixaram trabalhadores se acidentarem.
Esse negcio de LER fingimento ao preguioso que no quer trabalhar.
As Leis Trabalhistas esto ultrapassadas e a ao do TEM s serve para criar tumulto.
A Justia do trabalho no ajuda ningum, deveria acabar os trabalhadores e os empregadores j so capazes de se entenderem.
64
H porm novos ventos! O empresrio infletiu melhora ambiental de forma sistmica a partir da
percepo que tambm, em alguma medida, vtima e refm de um sistema obsoleto, anacrnico,
monopolista de poder representado pela Medicina do Trabalho de receita de bolo de rolo, apenas
para cumprir NR e fazer ASO; e da Engenharia de Segurana do Trabalho para prescrever e comprar
EPI. Essas disciplinas obsoletas carecem de um choque de cincia para se atualizar, ao passo que o
sistema jurdico padece de mal gentico instalado no DNA do trabalhismo.
A empresa simplesmente no pode esperar essa evoluo ou arrebatamento dessas mazelas.
Precisa assumir seu papel social e transformador da sociedade: isso iniciativa privada na essncia.
Produzir bem, bonito, barato precisa agora de mais dois elementos para completar a quintessncia:
sem contaminar o meio ambiente e sem adoecer o trabalhador que nele labora.
Essa inflexo corporativa em prol do meio ambiente equilibrado (controlado), qual o sistema de
gesto sobre meio ambiente do trabalho comparece como vetor propulsor de vanguarda, decorre
mais do pragmatismo que da ideologia. Perde menos quem faz gesto. O discurso ideolgico oriundo
da tomada de deciso (equilibrar o meio ambiente) vem a reboque do pragmatismo econmico, que
desta feita passa a ser efetivo no tocante aos resultados ambientais, at ento meramente retricos.
Aproveita-se, portanto, as concluses da pesquisas dos cenrios de escolha para apontar a deciso
de equilibrar o meio ambiente como mais inteligente, mais lucrativa, transmissora direta e honesta
sociedade e ao trabalhadores de efetiva responsabilidade social. Segue-se o corolrio da pesquisa:
cenrio bom aquele que h menos probabilidades, combinado com baixas perdas (mercadolgicas,
corporativas, hominais, econmicas, ambientais, patrimoniais).
65
CAPTULO 11
Dialtica do Risco
Neste ponto, pode-se observar duas tendncias claras na definio de risco: uma abordando o
risco objetivamente e, outra, subjetivamente. De um ponto de vista objetivo, o risco representa a
probabilidade de ocorrncia de um evento indesejvel e pode ser facilmente quantificado atravs
de medidas estatsticas. Sob uma viso subjetiva, o risco est relacionado possibilidade de
ocorrncia de um evento no desejado e depende de uma avaliao individual sobre a situao,
sendo, portanto, pouco quantificvel.
Neste sentido, o pesquisador Greene afirma que, objetivamente, risco a medida de algum parmetro
que oscila em torno de uma mdia. Logo, em termos objetivos, o risco pode ser medido por uma
faixa, como, por exemplo, a probabilidade de prejuzo de uma planta 10 em 100 (10%) com uma
faixa de 6 em torno da mdia, ou seja, de 4 a 16, ou por outras medidas estatsticas. No entanto,
conforme Greene, subjetivamente o risco pode ser entendido a partir do princpio de cepticismo
mental ou incerteza quanto ao resultado esperado de um evento particular (GREENE,1997).
Neste trabalho, o risco est caracterizado como um fator condicionante e constituinte de um
sistema industrial que, apesar de intrnseco s atividades desenvolvidas pela empresa, no deve ser
negligenciado, mas tratado com a devida importncia. No entanto, uma maior nfase ser dada ao
aspecto subjetivo do risco, buscando evidenciar os fatores que contribuem para a concretizao dos
eventos indesejveis ou imprevistos.
Cabe ainda salientar que o conceito de risco s vlido na presena da possibilidade de falha de um
sistema. Contudo, como no existem sistemas industriais infalveis, esse aspecto assume extrema
relevncia.
Segundo Jackson e Carter, todo sistema tende a ser homeosttico10 por natureza e tolera certos
nveis de desordem. No entanto, somente consegue funcionar satisfatoriamente dentro de certos
limites especficos e caractersticos. Uma vez que estes limites de estabilidade sejam violados, o
sistema tender a falhar.
Certas falhas do sistema no so significativas, sendo usualmente aceitas como acontecimentos
normais do processo e que podem ser corrigidas sem maiores danos. Alm do mais, muitas vezes o
prprio processo tende a compensar o desvio em busca da estabilidade. No entanto, algumas falhas
podem conduzir a resultados indesejveis, s vezes catastrficos, que prejudicam ou impedem o
funcionamento do sistema.
Neste curso adotada a definio de Riscos, conforme a WHO (1999a), como a funo de probabilidade
de um efeito adverso e a magnitude do efeito consequente de um perigo ao trabalhador. Um exemplo
de riscos pode ser a probabilidade de o trabalhador ser afetado por micro-organismos patognicos
do meio ambiente do trabalho.
10 Propriedade autorreguladora de um sistema ou organismo que permite manter o estado de equilbrio de suas variveis
essenciais ou de seu meio ambiente.
66
UNIDADE III
Desmascaramento da fraude do EPI

Nesse ponto vale fazer o desmascaramento da fraude do EPI. Para isso ser usado o comparativo
entre dois sistemas muito usados no dia a dia: ABS e Protetor Auricular.
O ABS (Antilock Braking System) um sistema suplementar ao sistema de freio normal que
impede o travamento da roda em qualquer situao de frenagem, principalmente em frenagens de
emergncia, e com isso garante estabilidade e dirigibilidade ao veculo e reduz, na grande maioria
de situaes, a distncia de parada em relao ao sistema de freio normal.
A eficcia do ABS indiscutvel11, logo o consideraremos, para fins de comparao, como
absolutamente eficaz, uma vez que independe da vontade humana ou qualquer varivel humana ao
pisar do freio (tanto faz se faz se o motorista tem p, grande ou pequeno; gordo ou magro, alto ou
baixo): pisou no freio o sistema ativado contra o travamento.
O sistema ABS constitui um EPI para o carro, pois no possvel instal-lo para mais de um automvel
simultaneamente, cuja funo combater o travamento da roda. Analogamente se diz que o protetor
auricular um EPI porque impossvel instal-lo em mais de uma pessoa simultaneamente, cuja
funo combater a energia sonora.
Bem aqui comea a fraude do EPI auricular! Se o leitor tamponar os ouvidos com os prprios dedos
(com fora), ainda assim escutar sons em derredor, com abafamento verdade, mas escutar. Faa
um teste agora ao ler em voz alta este texto com os dedos enfiados com fora nas prprias orelhas.
Imagine agora esse exerccio em um ambiente de trabalho com rudo industrial: o rudo, de modo
mais intenso, continua a chegar ao crebro mesmo com tamponamento! Logo, se no limite o EPI
refratasse 100% a energia sonora proveniente do meio ambiente do trabalho, ainda assim o sistema
auditivo perceberia os rudos.
Simples assim: o EPI no presta porque simplesmente no se tapa sol com peneira, nem som
com EPI auricular, porque nem todo som percebido pelo pavilho auditivo (orelha externa). A
explicao passa pelo mecanismo de transmisso sonora.
A transmisso sonora ambiental ao ser humano se d por duas vias.
a. pela via area (transmisso elstico-gasosa), devida variao da presso
atmosfrica nas imediaes do tmpano. A captao do som se d pelo pavilho
auditivo (orelha externa). Por esse mecanismo o EPI constitui um fator de reduo de
rudo (resistncia), da o abafamento que sentimos ao inserir os dedos nos ouvidos;
b. pela via ssea (transmisso elstico-slida), devido vibrao mecnica de ossos,
cartilagens e msculos envoltos ao aparelho auditivo (externo, interno e mdio)
provenientes da energia sonora ambiental. A captao do som se d pelos tecidos
internos que transferem movimento endolinfa, sensibilizando a cclea (orelhas
mdias e internas).
11 http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/18/18149/tde-22102009-105940/pt-br.php
67

Por isso ao inserir os dedos nos ouvidos escutamos a ns mesmos de modo estranho, igualmente
quando escutamos a reproduo de nossa voz gravada. S a escutamos nesse caso devido
transmisso no area, por certo (ssea).
Desde 1863, os estudos de Helmholtz12, sobre a anlise dos sons e a teoria da audio, explicam
os mecanismos fisiolgicos cocleares, bem como discriminam como se d a anlise sonora das
frequncias dos sons no sistema auditivo humano. Na restrio hipottica de que houvesse apenas
o mecanismo areo de audio, bem como considerando que o EPI melhor que os prprios dedos
enfiados nas orelhas, ainda assim o EPI no presta, pois no suficiente para isolar plenamente o
conduto central auditivo.
Explicao
Sempre haver fuga devido aos imperfeitos ajustes antropomtricos entre orifcio
auricular (singular e personalssimo) e geometria do EPI (standart baseado em
mdias e desvios-padro, generalssimo).
Sempre haver cera ou cerume, sujeira, pelos, oleosidade que impediro o ajuste
perfeito entre o orifcio e o EPI.
Sempre o EPI permitir a passagem de som, pois h ineficincia acstica intrnseca
aos materiais que o compe (nenhum material 100% resistivo).
Principalmente pelo fato do EPI ser um s para vrias situaes acsticas de

campo, dada mirade de combinaes entre as variveis Nvel Presso Sonora
(NPS) em Pascal, Pa; e frequncias (f) em Hertz, Hz. O fabricante define um
nvel de reduo de rudo (NRR) do ingls, Noise Reduction Rating , para
cada par de NPS x f, consideradas constantes ao longo da jornada. Obviamente
a dinmica acstica de campo est anos-luz da estaticidade rotulada nas
embalagens desses produtos.
Se tudo isso fosse, em tese, considerado como atendido, ainda assim remanesceria a bizarra
condio: enfiar vrios EPI simultaneamente na orelha do receptor! A cada instante chegam
vrios sinais (Presso e Frequncia) na orelha do trabalhador e por se tratarem de sinais acsticos
complexos impossvel combater com elemento simples (EPI), especificado pelo fabricante apenas
para restrito conjunto de combinaes (Presso e Frequncia). Em outras palavras, no se combate
o maior espectro de NPS x f com o menor. isso que o EPI faz. uma fraude! Isso considerando
apenas a hiptese da transmisso area!
De volta ao mundo real. Se apenas para via area o EPI uma fraude, imagine consider-lo para
via ssea. Como reforo refutao da tese de que EPI possa ser eficaz, pois se pela via area est
provado que ele total e absolutamente ineficaz, aditamos que chega a ser algo criminoso prescrever
EPI para determinadas presses sonoras, acima de 85 dB (A)-equivalente a 10-4 W/m2 ou 0,1 N/
m2-simplesmente a transmisso se d pela via ssea.
12 http://pt.wikipedia.org/wiki/Hermann_von_Helmholtz
68
UNIDADE III
E nesse caso falar em EPI considerar a possibilidade de EPI bloquear tais transmisses de energias
cclea, o mesmo que fazer fico cientfica, algo frankensteineano, qual seja: interpor material
isolante acstico em toda caixa craniana mediante cirurgia ssea circunferencial (bloqueio sseo),
aliado ao tamponamento forado dos orifcios timpnicos (bloqueio areo). Um absurdo! Bem,
como acima sustentado, oblitera-se acintosamente qualquer razoabilidade do uso de EPI como
elemento de preveno.
Concluso: EPI do carro (ABS) eficaz: atende quilo para o qual foi projetado e independe do ser
humano que o opera risco objetivo. API das orelhas (Protetor Auricular)13 uma fraude porque,
alm de no atender o bloqueio da via area, no combate a transmisso via ssea e, principalmente,
depende da vontade e das caractersticas do ser humano que o utiliza risco subjetivo.
Por isso se diz que a discusso sobre EPI artificial e desonesta. Uma vez que o natural seria
combater as causas originrias do ambiente ao invs de introduzir, literalmente, uma fraude nas
orelhas dos subordinados.
H neste mister a legalizao e judicializao de um absurdo fsico (acstica de transmisso ssea
e area) que muda o foco do debate do meio ambiente do trabalho doentio, deliberadamente sem
equipamentos de proteo coletiva (EPC) e/ou medidas administrativas, para avtima, subordinada,
chamada hipocritamente de colaborador, sem margem de manobra ou grau de liberdade para dizer
no a isso tudo.
ABS aumenta o risco de acidente de trnsito Sensao de proteo
Com tudo aqui exposto sobre a teoria do risco, o nobre leitor chegar espantosa concluso: Uso do
ABS aumenta o risco de acidente de trnsito. Pasmem!
Acompanhem o raciocnio. Sabendo que o ABS eficaz, o motorista acostuma-se a dirigir com tal
dispositivo ao ponto de esquecer que ele existe. Simplesmente o motorista assume novos patamares
de dirigibilidade e de frenagem, quer aumentando a velocidade relativa at ento praticada sem
ABS, quer freiando em cima do fim de linha (mais tardiamente) pelo simples fato de absorver a nova
condio de operao.
Essa sensao de proteo faz com que o ser humano eleve naturalmente a disposio de
enfrentamento ao se sentir seguro e com isso assuma novos patamares de risco risco subjetivo. O
ponto que, efetivamente, o ABS diminui a frequncia de acidentes (risco objetivo) porque garante
a frenagem a contento (a roda no trava), porm intuitivamente se percebe que as consequncias
desses acidentes tenham uma maior e catastrfica gravidade, ainda que com menores frequncias.
Como o risco decorre do binmio probabilidade (frequncia) e perigo (consequncia) e este cresce
mais que proporcionalmente queda de frequncia, tem-se, portanto, o aumento do risco.
Detalhe que nesse contexto do ABS se percebem trs dimenses: verdadeira proteo (eficcia),
assuno deliberada de correr riscos e autonomia jurdica do motorista.
13 O raciocnio aqui esposado contra EPI auricular se estende a todos aqueles usados para no pagar insalubridade, para sonegar
o tributo do FAE RFB, ou seja vale para temperaturas anormais, radiaes, vibrao, presses anormais. O EPI auricular foi
usado apenas como exemplo por ser o mais escancarado smbolo da fraude.
69

A Figura 25 sugere essas trs dimenses e delineia os paralelos entre os EPI.
Figura 25: Hipocrisia do EPI e falsa sensao de proteo
70
UNIDADE III
A parte desumana, cruel mesmo, vem agora. Pior que grande parte dos profissionais de SESMT
a cometem sem se aperceberem, uns por ignorncia, outros, por desonestidade. Se o EPI do carro
(ABS), de eficcia inquestionvel do ponto de vista do risco objetivo, suscita aumento do risco
subjetivo, como visto, imagine o que acontece com o EPI da orelha (protetor auricular)!
Voc j percebeu a armadilha. O EPI da orelha (protetor auricular), alm de aumentar o risco
subjetivo, aumenta o objetivo. As trs dimenses do EPI (ABS) so elevadas a -1, ou seja, o EPI de
orelha constitui: mentirosa proteo (eficcia nula); assuno de correr riscos porque um
profissional competente (EST) assim especificou, e subordinao jurdica do empregado que
deve usar o EPI sob pena de dispensa por justa causa (desobedincia).
Em outras palavras, o EST especifica um EPI de orelhas que sabidamente causar leso (crime de
expor ao risco) e o usurio ao cumprir ordens do preposto da empresa (EST) acredita que ao us-lo
estar protegido (iluso) e com isso se expe de peito e ouvidos abertos. Pior dos mundos!
A falha de um sistema por um conjunto de

condies (riscos)
Voltando teoria do risco, a falha de um sistema comumente precedida por um conjunto
de condies (riscos) que anunciam a sua predisposio desordem. Essas situaes, ao serem
analisadas, demonstram que, em sua maioria, originaram-se da inobservncia dos aspectos que
antecipavam a falha do sistema.
A percepo, pelo elemento humano, dos indicadores que precedem a falha do sistema, bem como
o processo decisrio que deve ser desencadeado a partir desta observao, dependem tanto do seu
conhecimento sobre o sistema quanto das caractersticas cognitivas do indivduo.
Segundo Huczynski e Buchanan, apud Jackson e Carter, a percepo um processo psicolgico
ativo pelo qual os estmulos so selecionados e organizados dentro de um modelo conceptual da
situao. Portanto, um indivduo no registra simplesmente os aspectos observados com relao ao
sistema do qual faz parte, mas atribui significados e valores aos mesmos.
Desta forma, o processo de percepo do risco pelo homem nem sempre objetivo, ou quem sabe
racional, mas fortemente influenciado por fatores diversos que variam de indivduo para indivduo,
em funo de sua estrutura mental e do seu background, adquirido principalmente pela sua
experincia dentro do sistema.
Assim, nota-se que de suma importncia o conhecimento profundo sobre os riscos presentes
dentro de um sistema industrial para que seja possvel, por parte do indivduo, a identificao e a
correo dos desvios do sistema, antes que ocorra a sua falha, reduzindo-se a probabilidade de erro
humano.
No entanto, mesmo que todos os riscos sejam conhecidos, ainda persistir a possibilidade de falha
humana, pois cada indivduo organiza e interpreta as situaes de maneira diferente.
71

A seguir, apresentamos situaes segundo as quais os riscos foram subestimados, apesar de terem
sido previamente identificados.
Caractersticas do risco determinantes da forma como este percebido
Exposio involuntria ao risco, em contraste com a exposio de livre escolha,

como, por exemplo, dirigir uma motocicleta.
Ausncia de controle prprio sobre os resultados da exposio ao risco, ou seja,

uma vez em exposio ao risco, nenhuma ao prpria poder influenciar nas
consequncias advindas.
Incerteza sobre as probabilidades ou consequncias da exposio.
Ausncia de experincia pessoal com o risco (medo do desconhecido).
Dificuldade de visualizar ou imaginar a exposio ao risco.
Falta de clareza na identificao dos benefcios associados ao risco.
Distribuio desigual de riscos e benefcios (os benefcios vo para os outros,

mas os riscos ficam para ns).
Acidentes causados por falha humana, em oposio aos acidentes naturais.
Efeitos retardados da exposio ao risco (exposio a produtos qumicos).
Efeitos genticos da exposio ao risco (ameaa s prximas geraes).
Influncia de fatores econmicos, sociais, polticos e demogrficos na

percepo de risco
O fator do risco estar associado a um benefcio tal que compense a sua aceitao.
A elevao da qualidade de vida propiciada pela atividade ou tecnologia.
A gerao de renda e novos postos de trabalho, reduzindo o desemprego e os

custos sociais a ele associados.
O estmulo ao crescimento social e econmico.
O aumento da soberania regional ou nacional e da independncia e autonomia

com relao ao exterior.
A possibilidade do emprego da tecnologia significar dependncia e submisso a

grupos econmicos e elites tecnolgicas.
O fato de a atividade ou tecnologia requerer o emprego de medidas e estruturas

mais sofisticadas de controle e fiscalizao.
72
UNIDADE III
O desenvolvimento da Anlise de Riscos nos pases industrialmente desenvolvidos iniciou-se por

dois motivos principais (MOLAK, 1997):
1.
pelo desenvolvimento de plantas de energia nuclear, civil e aviao e interesse

acerca de seu perigo (este problema conduziu ao desenvolvimento da anlise de
riscos probabilstica clssica);
2.
pelo estabelecimento da Agncia de Proteo Ambiental dos Estados Unidos

(U.S. Environmental Protection Agency EPA), da Administrao da Segurana
Ocupacional e da Sade (Occupational Safety and Health Administration
OSHA), do Instituto Nacional de Segurana Ocupacional e da Sade (National
Institute for Occupational Safety and Health NIOSH) e de agncias equivalentes
governamentais em pases desenvolvidos. Essas organizaes se desenvolveram
em resposta a uma rpida degradao ambiental causada pelo uso indiscriminado
de pesticidas e da poluio industrial.
Segundo Lammerding (1997), define-se a Anlise de Riscos como um processo dividido em trs
etapas, conforme ilustrado na Figura 26.
Figura 26: Representao da Anlise de Riscos
Fonte: Griffith, Worsfold & Mitchell (1998).
73

Na EST, o Gerenciamento de Riscos um estudo emergente e a sua base metodolgica serve para
avaliar e gerenciar riscos associados aos perigos do meio ambiente do trabalho. Vrias reas da
cincia tm contribudo para a avaliao da estrutura do modo de pensar e dos mtodos sistemticos
de anlise de riscos. A figura a seguir ajuda a compreender essa viso.
O modelo bsico de anlise de perigo deve contar com os princpios e os procedimentos de
diagnstico e de controle de sistemas, desenvolvidos no sistema geral terico. As teorias de acidentes
e modelos auxiliam a detectar fatores que afetam a ocorrncia de acidentes, alm de contribuir nas
investigaes e colees de dados sobre os pontos considerados relevantes.
Figura 27: Viso sistmica e fluxo de identificao, avaliao e monitoramento dos riscos
74
Ambientao 5: Praticando Com base no texto, analise criticamente a posio

da EST.
Vale a pena correr o risco de adoecer o trabalhador, contaminar o lenol fretico,
poluir o ar, depreciar aceleradamente seu maior patrimnio? A resposta : depende
de quanto se vai perder, pois o risco enorme e isso pode at ser um estmulo,
pois, para quem tem perfil de investidor agressivo, maior o risco maior o ganho!
E a mensurao dessa perda se d pelos mesmos caminhos que levam escolha
entre pagar-apostar e receber-apostar observada pelos pesquisadores Tversky e
Kahneman. Passa pela deciso de terceirizar ou contratar diretamente; alugar ou
comprar equipamento; alienar ou fundir sociedades mercantis; comprar ou vender
aes na bolsa; abrir ou no o patrimnio empresarial ao mercado de aes. Passa,
ainda, pela deciso de comprar EPI ou implementar EPC; fazer gesto do meio
ambiente do trabalho ou simplesmente cumprir norma trabalhista sem se importar
com os resultados; diminuir ritmo de trabalho e aumentar nmero de empregados.
Ou ainda, diminuir o nmero de mortes e acidentados ou manter os padres de
lucro; esconder, escamotear ou camuflar os dados sobre meio ambiente do trabalho
e agravos sade do trabalhador.
75
CAPTULO 12
Avaliao e comunicao de riscos
A Avaliao de Riscos a anlise cientfica dos fatos ou potencial dos efeitos adversos para a sade,
dependendo do grau de exposio de perigos. Inclui expresses quantitativas e/ou qualitativas
de riscos. As avaliaes quantitativas usam parmetros numricos de medida e resultam em uma
expresso numrica de riscos; enquanto as qualitativas usam categorias/representaes descritivas
de probabilidades e riscos. Em ambos os casos, a nfase colocada na descrio da incerteza e na
variabilidade na informao usada para derivar a estimativa de riscos (LAMMERDING, 1997).
A identificao de perigos no meio ambiente do trabalho internacional e nacional representa o
reconhecimento de agentes fsicos, qumicos e microbiolgicos patognicos capazes de causar efeitos
adversos sade. Esta etapa focaliza o agente e as consequncias da sua presena nos processos de
trabalho.
Assim, restries na aquisio de dados ou indisponibilidade so fatores que impedem o
aprimoramento de uma avaliao compreensiva e eficaz. A caracterizao de perigo a avaliao
quantitativa e/ou qualitativa da natureza dos efeitos adversos associados com os agentes fsicos,
qumicos e microbiolgicos.
A avaliao de dose-respostas pode ser realizada a partir de dados obtidos experimentalmente. A
avaliao da dose-resposta refere-se especificamente determinao da relao entre a exposio
(por exemplo, aos micro-organismos) e a frequncia e a severidade dos efeitos adversos sade
resultantes dessa exposio (MAYES, 1998).
Esta definio complementada por McKone (1996), ao afirmar que o objetivo do processo de
Gerenciamento de Riscos estabelecer:
I. a significncia do risco estimado;
II. comparar o custo da reduo deste risco com o benefcio a ser atingido;
III. comparar o risco estimado com o benefcio social prprio da reduo e levar a efeito
processos polticos e institucionais para reduo dos riscos.
Assim, feita uma anlise de custo e efetividade para comparar a reduo de risco com custo por
unidade entre vrias opes para tratar, de diferentes formas, o mesmo risco. Firme-se que a
gerncia de riscos a cincia, a arte e a funo que visa proteo dos recursos humanos, materiais
e financeiros de uma empresa, quer atravs da eliminao ou reduo de seus riscos, quer atravs
do financiamento dos riscos remanescentes, conforme seja economicamente mais vivel (DE
CICCO,1994).
Portanto, o gerenciamento de riscos busca a diminuio de erros e falhas e o estabelecimento
de planos de ao de emergncia para a mitigao de acidentes, no se restringindo apenas
76
UNIDADE III
administrao dos gastos com seguros, como muitas vezes entendido. De maneira geral, pode-se
estabelecer um procedimento bsico para o desenvolvimento de processos de gerenciamento de
riscos, como demonstrado na Figura 26.
Figura 28: Diagrama esquemtico do processo de Gerncia de Riscos
Percebam que essa ideia foi integralmente incorporada pela NR09 do MTE ao estabelecer
correspondentes etapas no Programa de Preveno de Riscos Ambientais. Os princpios gerais
(oito) de Gerenciamento de Riscos sobre o meio ambiente do trabalho para assegurar a sade do
trabalhador so os seguintes (FAO/WHO,1997).
1. Deve-se seguir um modelo estruturado formado por avaliao de riscos; avaliao
das opes de gerenciamento de riscos; implementao de tomada de deciso e
monitoramento e reviso.
2. A proteo da sade humana deve ser considerao primria: decises em nveis
aceitveis de riscos devem ser determinadas por consideraes de sade humana
e diferenas arbitrrias ou diferenas injustiadas nos nveis de riscos devem
ser evitadas. Consideraes de outros fatores, por exemplo, custo, benefcio,
confiabilidade tcnica e preferncias sociais, podem ser apropriadas em alguns
contextos de gerenciamento de riscos, principalmente na determinao de medidas
a serem alcanadas. Essas consideraes no devem ser arbitrrias, e sim formuladas
de maneira explcita.
3. As decises e as prticas devem ser transparentes: o gerenciamento de riscos inclui
a identificao e documentao sistemtica de todos os elementos do processo,
incluindo-se a tomada de decises, de forma que o racional seja transparente a
todas as partes interessadas.
77

4. A determinao da poltica de avaliao de riscos deve ser includa como um
componente especfico: a poltica de gerenciamento de riscos estabelece diretrizes
para julgar valores e escolher polticas que podem precisar ser aplicadas em decises
especficas no processo de avaliao de riscos e devem ser determinadas antes da
avaliao, em colaborao com os assessores de riscos.
5. Deve-se assegurar a integridade cientfica do processo de avaliao de riscos
pela manuteno da separao funcional de gerenciamento de riscos e avaliao
de riscos: a separao funcional dessas etapas serve para inserir a integridade
cientfica do processo de avaliao de riscos e reduzir qualquer conflito de interesse
entre avaliao de riscos e gerenciamento de riscos. Entretanto, reconhecido que
a anlise de riscos um processo interativo, e as interaes entre gerenciadores de
riscos e assessores de riscos so essenciais para a aplicao prtica.
6. As decises de gerenciamento de riscos devem levar em conta a incerteza na
produo de avaliao de riscos: a estimativa de risco deve, sempre que possvel,
incluir expresses numricas de incertezas e isto precisa ser conduzido para
gerentes de riscos de forma compreensvel, a fim de que todas as consequncias
do alcance da incerteza sejam includas na tomada de deciso. Por exemplo, se a
estimativa de risco altamente incerta, a deciso de gerenciamento de riscos deve
ser conservadora.
7. Deve-se incluir clareza, comunicao interativa com consumidores e outras
partes interessadas em amplos aspectos do processo: a comunicao recproca
permanente entre todas as partes interessadas uma parte integral do processo
de gerenciamento de riscos. A sua funo principal de comunicao de riscos
disseminar e processar informaes e opinies essenciais que sejam efetivas para o
gerenciamento de riscos, incorporando-as na deciso.
8. Deve ser um processo contnuo que leva em considerao todos os dados gerados
recentemente na avaliao e reviso de decises de gerenciamento de riscos:
subsequentes aplicao das decises, as avaliaes peridicas devem ser feitas
para determinar sua efetividade, conhecendo os objetivos do meio ambiente do
trabalho. O monitoramento e outras atividades sero necessrios para levar a cabo
a reviso.
A Comunicao de Riscos um processo interativo de trocas de informaes e opinies sobre riscos
entre assessores, gerentes e partes interessadas. O processo de Comunicao de Riscos muito mais
complexo, devendo envolver dimenses fsicas, psicolgicas, sociais e polticas, alm de cientistas
comportamentais.
Enfatiza-se que os comunicadores (EST) devem ser pessoas preparadas para discutir a mensagem
de risco, incluindo a no obteno do risco zero. Esses profissionais precisam estar preparados
para dialogar com os patres, principalmente, alertando para a necessidade de boas prticas e
controles de engenharia de processo e administrativos, bem como do engodo, soluo fcil, pobre
e irresponsvel do uso isolado do EPI. Tudo isso com vistas a evitar as consequncias dos perigos.
78
UNIDADE III
Esta comunicao deve ser preventiva e realizada por personalidades do staff para manter a
imagem das empresas e atingir o maior nmero possvel de pessoas. A sade do trabalhador
responsabilidade de todos, mas principalmente dos gestores que devem ser educados sobre o risco
e a severidade do modo de produo engendrado.
O SESMT, como preposto do patro, juntamente com a CIPA, deve fazer campanhas honestas de
comunicao dos riscos, principalmente quanto absoluta ineficcia do EPI, notadamente quando
usado isoladamente s mediadas de gesto ambiental; aos efeitos dos riscos; aos endereados, que
so os patres que administram tais riscos e principalmente seus efeitos aos trabalhadores. Por
exemplo, o rudo aumenta cortisona e vaso constritor cujas consequncias so engordar e produzir
disfuno ertil. Essas so campanhas honestas!
Figura 29: Comunicao dos riscos campanhas honestas
As etapas de Anlise de Riscos no ocorrem de maneira isolada, com aplicaes sequenciais, mas
sim, se inter-relacionando. Assim, o modelo de Anlise de Riscos deve ser descrito como interativo
porque requer a comunicao entre os assessores, gerentes e outros indivduos envolvidos na
situao.
A Figura 30 representa esquematicamente essas ligaes, cuja palavra interativo, neste caso,
representa o envolvimento de decises cientficas, regulatrias e legais. O Gerenciamento de Riscos
decorre de um processo complexo, envolvendo no somente a avaliao cientfica de riscos, mas
tambm consideraes sociais, culturais e/ou econmicas (LAMMERDING, 1997).
Figura 30: Diagrama esquemtico das ligaes entre as etapas de Anlise de Riscos
Fonte: Lammerding (1997).
79
Por meio das explanaes anteriores, verifica-se que a Anlise de Riscos uma metodologia tcnicocientfica que pode ser utilizada para quantificar o perigo existente no meio ambiente do trabalho.
Entretanto, a eficincia do resultado no mbito gerencial depender da correta deteco dos perigos.
Nesse sentido, o conhecimento e a utilizao de ferramentas gerenciais para a deteco de perigos se
fazem de fundamental importncia para amenizar os riscos14.
Ambientao 5: Gerncia de Risco
14 As tcnicas quantitativas de avaliao de riscos tm sido usadas e indicadas extensivamente, principalmente no que se refere
aos perigos fsico-qumicos em meio ambiente do trabalho. Entretanto, a transferncia direta destas tcnicas para os perigos
biolgicos no possvel por causa de princpios bsicos, como por exemplo, o de que os tais diferem grandemente dos biolgicos,
refletindo atributos particulares. Entre estes princpios, pode-se citar: i) riscos microbianos so principalmente o resultado de
exposies simples. Cada exposio de patgenos ou toxinas representa eventos independentes, e no cumulativos; ii) a resposta
para uma infeco patognica muito mais varivel e complexa do que os efeitos txicos de substncias qumicas. A variabilidade
de resposta deriva de pr-condies genticas, idade, estado psicolgico, variedade biolgica, e fatores socioeconmicos; iii) os
nveis de muitos componentes txicos em meio ambiente do trabalho so relativamente estveis ou declinam com o tempo,
resultado de degradao e diluio; e, iv) os micro-organismos so dinmicos e adaptveis. Estes princpios determina alta
periculosidade dos micro-organismos sade do trabalhador.
80
UNIDADE III
CAPTULO 13
Processos de Avaliao de Perigo
H vrios tipos de anlise de perigo diferenciados por nveis de complexidade. Gressel & Gideon
(1991) relatam as que consideram como as principais. Segundo os autores, avaliao de perigos
significa o emprego de mtodos sistemticos de avaliao de processos para inserir operaes e
evitar falhas.
Consideram tambm que esta etapa extremamente til para o meio ambiente do trabalho seguro.
Entre as principais tcnicas, os autores destacam as seguintes.
Lista de perigos (checklist)

A tcnica de checklist , entre todas, a forma mais simples para avaliar os perigos. O checklist pode
identificar e reconhecer perigos e proteger da submisso em relao aos padres aceitos no projeto.
A tcnica pode ser aplicada para equipamentos, procedimentos ou materiais, e consiste de uma
srie de questes especficas para cada tipo de processo, aplicadas para uma situao de interesse.
Um checklist tambm pode ser usado se o projeto proposto tem uma histria operacional substancial,
de maneira que as reas de problema potencial sejam relativamente conhecidas. O desenvolvimento
do checklist necessita de uma pessoa que conhea o processo, a sua histria e seus perigos, ainda
que, para a aplicao, no se exija pessoal qualificado.
Os checklist so adaptados para casos em que a maioria dos perigos dos processos foram identificados,
eliminados ou reduzidos, baseados na experincia operacional. Se a tecnologia desenvolvida ou
parcialmente testada, sugere-se o emprego de outra tcnicade avaliao de perigos.
Anlise e Reviso de Critrios ARC

uma anlise geral e qualitativa, ideal como primeira abordagem na anlise de perigos, principalmente em
processos. utilizada como ferramenta de apoio metodolgico na identificao de tratamentos de perigos e
consiste na reviso de todos os documentos (especificaes, normas, cdigos, regulamentos etc.) referente ao
objeto em estudo, a partir do qual devem ser elaborados checklist.
O checklist procedimento de reviso de perigos de processos capaz de: relacionar uma grande
quantidade de risco; estabelecer um consenso entre as reas de atuao envolvidas (produo,
planejamento, segurana); emitir relatrios objetivos. Os ckecklist so elaborados por meio de
reunies e brainstorning15 entre os stakeholders16 com o objetivo de identificar perigos e gerar
solues. A integrao entre os diferentes setores permite uma maximizao dos resultados.
15 O brainstorming (ou tempestade cerebral), mais que uma tcnica de dinmica de grupo, uma atividade desenvolvida para
explorar a potencialidade criativa do indivduo, colocando-a a servio de seus objetivos.
16 Stakeholders parte interessada ou interveniente; refere-se a todos os envolvidos num processo, por exemplo, clientes,
colaboradores, investidores, fornecedores, comunidade etc.
81
Anlise What if
What if. pode identificar os perigos e suas consequncias e ajudar a desenvolver alternativas para
a reduo do potencial de perigo. Uma anlise What if usualmente comea pelo incio do processo
e levanta uma srie de questes relativas aos processos descontrolados ou em funcionamento
inadequado.
O procedimento What if uma tcnica de anlise geral, qualitativa, cuja aplicao bastante
simples e til para uma abordagem em primeira instncia na deteco exaustiva de perigos, na fase
de processo, projeto ou pr-operacional, no sendo sua utilizao unicamente limitada s empresas
de processo.
A tcnica desenvolve-se por meio de reunies entre duas equipes, promovendo questionamentos
por suposies E se ? Os questionamentos englobam procedimentos, instalaes, processo da
situao analisada e podem ser livres ou sistemticos. No questionamento livre, as perguntas
podem ser totalmente desassociadas. J no sistemtico, o objetivo das perguntas focado em
pontos especficos como um martelo. A equipe questionadora a conhecedora e familiarizada
com o sistema a ser analisado, devendo formular uma srie de quesitos com antecedncia, com a
finalidade de guia para a discusso.
A utilizao peridica do procedimento o que garante o bom resultado do mesmo no que se refere
reviso de perigos do processo. A aplicao do What if envolve o estudo de possveis desvios e
resulta num largo espectro de perigos, bem como a gerao de possveis solues para os problemas
levantados, alm disso estabelece um consenso entre as reas de atuao, como produo, processo
e segurana quanto forma mais segura de operacionalizar a planta.
Dois exemplos de questionamento so: o que aconteceria se o operador falhasse em iniciar o sistema
de ventilao? O que aconteceria se o compressor de ar falhasse? Geralmente, as questes iniciais
so desenvolvidas como resultado de uma anliseprvia do PHA.
Questes adicionais baseadas nos resultados da anlise inicial What if podem ser adicionadas. A
estrutura da anlise What if livre, permitindo a sua adaptao para cada rea de interesse. Cabe
acrescentar que a avaliao pode ser aplicada no somente para processos de equipamentos, mas
tambm para procedimentos e interaes de trabalhadores. Muitas vezes, as consequncias de uma
resposta para uma questo particular so determinantes, e discusses sobre o perigo podem sugerir
modificaes de processos para reduzir ou eliminar os perigos potenciais.
A efetividade deste tipo de anlise depende apenas das respostas s questes, sendo influenciadas
pela experincia de quem responde.O relatrio do procedimento fornece tambm um material de
fcil entendimento, que serve como fonte de treinamento e base para revises futuras. De Cicco e
Fantazzini (1994b) sugerem alguns passos bsicos quando da sua aplicao.
a. Formao do comit de reviso: montagens das equipes e seus integrantes.
b. Planejamento prvio: planejamento das atividades e pontos a serem abordados
na aplicao da tcnica.
82
UNIDADE III
c. Reunio organizacional: com a finalidade de discutir procedimentos,

programao de novas reunies, definio de metas para as tarefas e informao
aos integrantes sobre o funcionamento do sistema sob anlise.
d. Reunio de reviso de processo: para os integrantes ainda no familiarizados
com o sistema em estudo.
e. Reunio de formulao de questes: formulao de questes o que se?,
comeando do incio do processo e continuando ao longo do mesmo, passo a passo,
at o produto acabado colocado na planta do cliente.
f. Reunio de respostas s questes (formulao consensual): em sequncia
reunio de formulao das questes, cabe a responsabilidade individual para o
desenvolvimento de respostas escritas s questes. As respostas sero analisadas
durante a reunio de resposta s questes, sendo cada resposta categorizada como:
resposta aceita pelo grupo tal como submetida; resposta aceita aps discusso e/
ou modificao; aceitao postergada, em dependncia de investigao adicional.
O consenso grupal o ponto chave desta etapa, onde a anlise de riscos tende a se
fortalecer.
g. Relatrio de reviso dos riscos do processo: o objetivo documentar os
riscos identificados na reviso, bem como registrar as aes recomendadas para
eliminao ou controle dos mesmos.
Figura 31: Exemplo de identificao de perigos em uma confraternizao da empresa
E se...?
Vierem mais pessoas que o
esperado?
perigo/consequncias
Falta de espao, bebida e comida.
medida de controle de risco e de emergncia

Solicitar confirmao com antecedncia, individualizar
convites, prever folga de alimentos.
As pessoas no encontraram Desagradar amigos, clima de insatisfao, no

o local da festa
receber presentes, perder alimentos.
Anexar mapa aos convites, acrescentar nmero de telefone.
Chover
Dificuldade na chegada, de acomodao em rea

coberta.
Adquirir guarda-chuva grande, prever rea coberta para todos

os convidados.
Faltar energia
Paralisar a festa.
Alugar gerador.
Reviso de segurana
As revises de segurana so formalizadas em investigaes locais que, tipicamente, so conduzidas
na planta durante as operaes de produo. Elas podem completar outras tcnicas de avaliaes
de perigo, efetuadas fora do local da planta, ou antes da planta entrar em produo. As pesquisas
de perigo so conduzidas para identificar as condies da planta e os procedimentos, que podem ter
desviado dos padres do projeto.
O comit de pesquisa de perigo inclui operadores, gerentes, pessoal de manuteno, EST, SESMT e
demais envolvidos em operao-segurana, que vivenciam a situao diria da fbrica. A pesquisa
83

gera recomendaes para o melhoramento do processo de segurana na forma de relatrio escrito,
tambm til em avaliaes subsequentes para documentar as mudanas nas condies de operao.
Uma pesquisa tpica de segurana geralmente conduzida por dois a cinco profissionais durante
uma semana. A pesquisa pode incluir checklist ou anlise simplificadade What if para cada operao
particular, como parte de uma pesquisa global, e pode se concentrar na adequao de procedimentos
e na introduo de alguns equipamentos novos ou de substncias que representem perigo potencial.
Embora a manuteno preventiva de equipamentos, muitas vezes, identifique facilmente os problemas,
a pesquisa de perigo possibilita tornar mais detalhada a identificao de bsicos problemas.
Tcnica de Incidentes Crticos TIC

um mtodo para identificar erros e condies inseguras que contribuem para a ocorrncia de acidentes
com leses reais e potenciais, com grande potencial, principalmente naquelas situaes em que se deseja
identificar perigos sem a utilizao de tcnicas mais sofisticadas e, ainda, quando o tempo restrito. A
tcnica tem como objetivo a deteco de incidentes crticos e o tratamento dos riscos que os mesmos
representam. Para isso utiliza-se de uma equipe de entrevistados representativa entre os principais
departamentos da empresa, procurando representar as diversas operaes da mesma nas diferentes
categorias de risco.
Um entrevistador os interroga e os incita a recordar e a descrever os incidentes crticos, ou seja, as
condies inseguras que tenham vivido ou observado. Os entrevistados devem ser estimulados a
descrever tantos incidentes crticos quantos possam recordar, sendo necessrio para tal colocar a
pessoa vontade. A existncia de um setor de apoio psicolgico seria de grande utilidade durante a
aplicao da tcnica.
Os incidentes pertinentes, descritos pelos entrevistados, devem ser transcritos e classificados em
categorias de risco, definindo a partir da as reas-problema, bem como a priorizao das aes
para a posterior distribuio dos recursos disponveis, tanto para a correo das situaes existentes
quanto para preveno de problemas futuros. A tcnica deve ser aplicada periodicamente, reciclando
os entrevistados a fim de detectar novas reas-problema e ainda para aferir a eficincia das medidas
j implementadas.
Estudos realizados por William E. Tarrants apud DE CICCO e FANTAZZINI (1994c) revelam que
a TIC detecta fatores causais, em termos de erros e condies inseguras, que conduzem tanto a
acidentes com leso quanto a acidentes sem leso e ainda identifica as origens de acidentes
potencialmente com leso.
Assim, a tcnica descrita, por analisar os incidentes crticos, permite a identificao e o exame
dos possveis problemas de acidentes antes do fato, ao invs de depois dele, tanto em termos das
consequncias com danos propriedade quanto na produo de leses.
84
UNIDADE III
Anlise de rvore de Evento (Event Tree

Analysis ETA)
A ETA similar FTA em alguns passos. Como na FTA, desenvolve-se um esboo da estrutura da
anlise de eventos com cenrios de perigo. Contudo, a FTA apresenta uma rvore lgica orientada
verticalmente, enquanto que as rvores ETA so construdas horizontalmente.
A ETA inicia com um evento novo e move-se frente, preferencialmente, do incio para o final do
evento. Esse mtodo permite a anlise de cada etapa por meio de um cenrio cronolgico, enquanto
considera a resposta do sistema de segurana e do pessoal de operao. Com isto, pode-se fazer
uma boa antecipao de todas as contingncias. Se a probabilidade de um evento comear e a
resposta do sistema for conhecida, possvel calcular a probabilidade da resposta final. Entretanto,
a probabilidade de resposta do sistema e do evento inicializador so, geralmente, desconhecidas.
Uma rvore de evento completa descreve o processo em vrios estados alternativos de falhas. Se todas
as consequncias e suas falhas forem discriminadas em um documento, para cada consequncia
pode ser dada uma codificao especfica, indicando a falha que a originou.
rvore de deciso
uma ferramenta de grande praticidade de uso e aplicabilidade por pessoas do nvel operacional, que
se baseia em questionamentos e respostas para cada etapa do processo. Entretanto, trata-se de
uma ferramenta esttica que no permite, por si s, a reavaliaodos resulta dos provenientes das
decises tomadas. Sua aplicao ganhou abrangncia devido ao seu uso no auxlio de identificao
de pontos crticos de controle.
Identificao do ponto crtico de controle

O ponto crtico de controle pode ser definido como um ponto, uma etapa ou um procedimento em
que se possa aplicar medidas de controle para prevenir, eliminar ou reduzir os perigos em nveis
aceitveis. Sua identificao, como parte do sistema de anlise de riscos, necessita de capacitao tcnica
interdisciplinar, devido aos diferentes tipos de perigo e avaliao quantitativa. Alguns exemplos de PCC so:
disparo do nvel de ao para rudo ou substncias qumicas; desligamento do quadro geral de energia para
manuteno em equipamentos; procedimentos especficos de higiene industrial.
A identificao do PCC pode ser facilitada pelo uso de uma rvore decisria apresentada pela Figura
32 e pela Figura 33, que consiste em uma srie de perguntas estrategicamente elaboradas de modo
a resultar na definio de um PCC. necessrio, porm, estabelecer os Limites Crticos do PCC, pois
constituem a fronteira de segurana em que cada PCC pode variar, sem que se perca o controle sobre
a inocuidade do ambiente. Devem ser parmetros mensurveis para as possveis quantificaes e
padronizaes.
85

Figura 32: rvore de deciso para determinao de pontos crticos de controle
Fonte: Boccas, et al. ( 2001).
Figura 33: rvore de deciso simplificada para matrias-primas
Fonte: Mortimore & Wallece (1996).
Chama-se a ateno para o fato de que sua determinao pode ser feita a partir de informaes
em publicaes cientficas, legislao ou por determinao experimental. Nesse contexto h
estabelecimento dos procedimentos de monitorao, assim definido como uma sequncia planejada
de observaes e de medidas para avaliar se um PCC est sob controle. Sua funo produzir um
registro para o futuro uso na etapa de verificao.
O monitoramento possui trs funes bsicas: I) essencial para a salubridade dos ambientes, j
que por meio dele possvel seguir todos os passos das operaes; II) utilizado para determinar
86
quando h perda de controle e ocorrncia de desvios em um PCC; e, por ltimo, III) proporciona
uma documentao escrita que vai ser utilizada no desenvolvimento do PPRA, por exemplo.
Uma considerao importante sobre o monitoramento: este deve ser de execuo fcil e rpida.
Anlises laboratoriais demoradas, como por exemplo, anlise espectrofotometria, no so
interessantes para o sistema de gesto. A monitorao contnua prefervel, masquando no for
possvel, ser necessrio estabelecer uma frequncia de controle por PCC.
Controles estatsticos do processo com planos de amostragem podem e devem ser utilizados. Para
auxiliar a organizao das planilhas de monitoramento de um PCC, as seguintes perguntas devem
ser feitas: Qu? Como? Quando? Quem?
Finalmente, para fixao de conceitos e definies, segue uma sntese abaixo para ajudar na
visualizao da gesto de risco, que inclui a avaliao e, por conseguinte, a anlise de riscos. Esta ltima,
a mais elementar etapa: identificao do perigo, os trabalhadores a eles expostos, bem como a estimativa de
risco a partir das probabilidades de ocorrerem tais perigos. Com a elaborao e estabelecimento de medidas
de controle, faz-se o controle de risco. A gesto de risco, portanto, engloba tudo isso, aliada ao tratamento
das no conformidades, monitoramento, registro e divulgao.
Ambientao 6: Sintetizando Gerncia de Risco
Ambientao 7: Sintetizando Anlise de Risco
87
TCNICAS
ATRIBUDAS
ESPECIFICAMENTE
AO ENGO SEG.
TRABALHO
UNIDADE IV
Este curso voltado engenharia de segurana do trabalho, por isso fundamental que se registre a
sintonia deste com que a Resoluo/CONFEA no 1.010, de 2005, em seus Anexos I e II, que dispem
sobre as atribuies do EST, em especial aos itens a seguir.
4.1 - Campos de atuao da Engenharia de Segurana do Trabalho.
4.1.27 - Elaborar e executar anlise de riscos, como Anlise Preliminar de Riscos APR, rvore de Falhas AF e outras.
4.1.29 - Estudar e analisar as condies de vulnerabilidade das instalaes e equipamentos (HAZOP).
Com objetivo de contemplar tal capacitao, esta unidade dar nfase aos saberes iniciadores ao
correto empreendimento dessas tcnicas, por parte do EST.
88
TCNICAS ATRIBUDAS ESPECIFICAMENTE AO ENGO SEG. TRABALHO
UNIDADE IV
CAPTULO 15
Anlise Preliminar de Perigo APR
A Preliminary Hazard Analysis PHA, tambm chamada de Anlise Preliminar de Riscos (APR)
ou Anlise Preliminar de Perigos (APP), uma tcnica de avaliao de perigo satisfatria que pode
ser realizada por um ou dois indivduos com experincia em perigos. Indica-se o mtodo para casos
em que a experincia insuficiente para conhecer a identificao dos maiores perigos, sendo que,
geralmente, a tcnica efetuada nas etapas preliminares do projeto.
A PHA lista os materiais perigosos, componentes de equipamentos e condies de operaes de
processo. Para cada perigo, identifica-se a causa possvel, as consequncias e as medidas corretivas,
sendo os dados obtidos listados em uma tabela. A anlise desta tabela apresenta os resultados na
forma de uma lista de recomendaes para reduo ou eliminao dos perigos, porm a lista dos
processos requer uma anlise mais completa.
Essa tcnica consiste na primeira abordagem sobre o objeto de estudo, da se chamar preliminar.
Seu foco de atuao consiste no estudo, durante a fase de concepo ou desenvolvimento prematuro
de um novo sistema, com o fim de se determinar os perigos que podero estar presentes na sua fase
operacional, no sendo uma boa ferramenta para controle dos perigos.
uma anlise do tipo qualitativa, desenvolvida na fase de projeto e desenvolvimento de qualquer processo,
produto ou sistema, possuindo especial importncia na investigao de sistemas novos de alta inovao e/ou
pouco conhecidos, ou seja, quando a experincia em perigos na sua operao carente ou deficiente.
Podendo ainda ser aplicada em unidades j em operao, permitindo, nesse caso, a realizao de
uma reviso dos aspectos de segurana existentes.
A melhor forma de controle das medidas recomendadas pela PHA por meio de uma Lista de
Verificao. Atua sobre os possveis eventos perigosos ou indesejveis capazes de gerar perdas
na fase de execuo do projeto. Com base em uma PHA, obtm-se uma listagem de perigos com
medidas de controle a serem adotadas. Permite ainda estabelecer responsabilidades no controle de
risco, o que uma medida de grande importncia na Gesto de Riscos.
Como a APR, realizada em estgios iniciais do projeto, a falta de informaes detalhadas sobre
o projeto pode omitir perigos que somente sero detectados em fases avanadas do projeto, o que
pode acarretar custos e prejuzos no previstos inicialmente. Devido superficialidade a APR,
possui custos baixos de realizao. A PHA no uma tcnica aprofundada de anlise de perigos e
geralmente precede outras tcnicas mais detalhadas de anlise, j que seu objetivo determinar os
perigos e as medidas preventivas antes da fase operacional.
A APR tem grande utilidade no seu campo de atuao, porm, necessita ser complementada
por tcnicas mais detalhadas e apuradas. Em sistemas que sejam j bastante conhecidos, cuja
experincia acumulada conduz a um grande nmero de informaes sobre perigos, esta tcnica pode
89
UNIDADE IV TCNICAS ATRIBUDAS ESPECIFICAMENTE AO ENGO SEG. TRABALHO

ser dispensada, neste caso, partir-se diretamente para aplicao de outras tcnicas mais especficas.
No obstante essas limitaes, segue a metodologia para montar uma APR.
A metodologia consiste na realizao das seguintes atividades.
a. Descrio do objeto de forma a definir todas as etapas, estabelecendo, se necessrio,
diagrama com o fluxo operacional. Exemplo: traslado (casa aeroporto) check-in
viagem area traslado (aeroporto hotel) check-in Hotel.
b. Seleo da etapa ou subetapa de estudo. Exemplo: traslado (casa aeroporto).
c. Seleo do evento perigoso ou indesejvel. Exemplo: atrasar-se no deslocamento ao
aeroporto.
d. Identificao das possveis causas do evento. Exemplo: quebra do nibus, sair
atrasado, trnsito congestionado, no conseguir txi.
e. Identificao das consequncias do evento: correria, pouco tempo para despedida,
perder o voo.
f. Priorizao das aes determinada pela categorizao dos riscos, ou seja, quanto
mais prejudicial ou maior for o risco, mais rapidamente deve ser solucionado.
g. Estabelecimento das medidas de controle de riscos e de emergncias. Exemplo:
sair com antecedncia, marcar previamente o txi, verificar as horas de rush, fazer
check-list de viagem.
h. Estabelecimento dos responsveis pelas aes preventivas e corretivas.
i. Repetio das letras de c a gpara outros eventos.
j. Repetio das letras de b a gpara outras etapas ou subetapas.
Sugere-se a classificao dada pela norma militar norte-americana MIL-STD-882A, apresentada na
Tabela, que pode ser mais detalhada de acordo com o gerente de risco.
Tabela 8: Avaliao das consequncias segunda a norma militar norte-americana MIL-STD-882A
90
Grau
Tipo
DESPREZVEL
Consequncia
II
MARGINAL OU LIMTROFE
III
CRTICA
A falha ir degradar o sistema, causando leses, danos substanciais, ou ir resultar num

risco inaceitvel, necessitando aes corretivas imediatas.
IV
CATASTRFICA
A falha ir produzir severa degradao do sistema, resultando em sua perda total, leses
ou mortes.
A falha no ir resultar numa degradao maior do sistema, nem ir produzir danos

funcionais ou leses, ou contribuir com um risco ao sistema.
A falha ir degradar o sistema, porm sem envolver danos amiores ou leses, podendo ser
compensada ou controlada adequadamente.
No intuito de facilitar a fase de avaliao das consequncias, coloca-se um exemplo prtico, conforme
Tabela , que conforme necessidade, o EST, pode inserir outras colunas, tais como: natureza do risco,
responsvel pelas medidas preventivas e/ou corretivas, atividade, probabilidade.
Tabela 9: Exemplo com sistema de corte de vergalhes de ao
Risco
Choque
Causa
Instalaes precrias
(desemcapada)
Consequncias
Equipamento danificado
Categoria
IV
Leso ou morte
Medidas preventivas e/ou corretivas

Fazer aterramento
Proteger as instalaes e os cabos
Usar EPC
Mnt dos eqp regular
Treinar operadores
Rudo
Falta de manuteno
isolamento inadequado
Surdez temporria ou
definitiva
III
Usar EPC
Mnt dos eqp regular
Diminuir o tempo de exposio
Troca por eqp moderno
Fagulhas
Contato do disco com o Queimaduras

vergalho
Contato com os olhos
III
Usar EPC
Contato com
o ponto de
operao
Falta de proteo no
ponto de operao
Corte/amputao
IV
Usar EPC
Postura
inadequada
Altura inadequada da
bancada
Dores musculares
Manuseio inadequado
Treinar operadores
II
Adequar equipamentos
Treinar operadores
Esforo fsico
91
CAPTULO 15
Failure Modes and Effect Analysis FMEA
A FMEA, tambm chamada de Anlise de Modos de Falha e Efeitos AMFE, um mtodo de anlise
de perigo relativamente rigoroso e direto, conhecido como de falha, de efeito e de anlise crtica.
Considera integralmente cada componente do processo individual e descreve as funes de cada
componente e todos os potenciais de modos de falha. O mtodo determina a causa dessas falhas e
tambm os efeitos. Falhas que tm efeito significante podem ser identificadas por outras anlises.
possvel que as causas das falhas sejam provenientes de inmeros fatores, incluindo falhas de sistemas,
falhas humanas ou a combinao de ambas. Segundo Palady (1997) e McNatally, Page e Sunderland
(1997), o FMEA uma ferramenta proativa, implicando a eliminao de problemas potenciais antes
que eles sejam realmente criados em um prottipo, durante o processo ou em campo. A metodologia
AMFE uma ferramenta que busca evitar, por meio da anlise das falhas potenciais e propostas
de aes de melhoria, que ocorram falhas no projeto do produto ou do processo. Este o objetivo
bsico desta tcnica, ou seja, detectar falhas antes que se produza uma pea e/ou um produto.
A AMFE compreende uma anlise detalhada do sistema, podendo ser qualitativa ou quantitativa,
com foco em seus componentes e que permite analisar as maneiras pelas quais um equipamento
ou sistema pode falhar e os efeitos que podero advir para o sistema, para o meio ambiente e
para o prprio componente. Com a FMEA, possvel ainda estimar as taxas de falha, propiciar o
estabelecimento de mudanas e alternativas que possibilitem uma diminuio das probabilidades
de falha, aumentando a confiabilidade do sistema.
Cada vez mais so lanados produtos em que determinados tipos de falhas podem ter consequncias
drsticas para o consumidor, tais como avies e equipamentos hospitalares nos quais o mal
funcionamento pode significar at mesmo um risco de vida ao usurio.
Para isto necessrio o estabelecimento de como e quo frequentemente os componentes do produto
podem falhar, sendo, ento, a anlise estendida para avaliar os efeitos de tais falhas. A AMFE realizada
primeiramente de forma qualitativa, quer na reviso sistemtica dos modos de falha do componente, quer na
determinao de seus efeitos em outros componentes e, ainda, na determinao dos componentes
cujas falhas tm efeito crtico na operao do sistema, sempre procurando garantir danos mnimos
ao sistema como um todo.
Posteriormente, pode-se proceder anlise quantitativa para estabelecer a confiabilidade ou
probabilidade de falha do sistema ou subsistema, atravs do clculo de probabilidades de falhas
de montagens, subsistemas e sistemas, a partir das probabilidades individuais de falha de seus
componentes, bem como na determinao de como poderiam ser reduzidas essas probabilidades,
inclusive pelo uso de componentes com confiabilidade alta ou pela verificao de redundncias
de projeto.
92
UNIDADE IV
Para proceder ao desenvolvimento da AMFE ou de qualquer outra tcnica, diferentemente da APR

e da TIC, primordial que se conhea e compreenda o sistema em que se est atuando e qual a
funo e os objetivos do mesmo, as restries sob as quais ir operar, alm dos limites que podem
representar sucesso ou falha. O bom conhecimento do sistema em que se atua o primeiro passo
para o sucesso na aplicao de qualquer tcnica, seja ela de identificao de perigos, anlise ou
avaliao de riscos.
Conhecido o sistema e suas especificidades, pode-se dar seguimento anlise, cabendo empresa
idealizar o modelo que melhor se adapte a ela. Em um produto podem existir certos componentes
ou conjunto deles que sejam especificamente crticos para a misso a que se destina o produto ou
para a segurana do operador.
De acordo com HAMMER (1993), a esses componentes crticos deve-se dar especial ateno, de
forma a analis-los de modo mais aprofundado que os demais, em regra via Anlise de Criticalidade
e Modos de Falha (FMECA Failure Modes an Criticality Analysis), que parecido FMEA se
preocupa com a anlise detalhada destes componentes crticos.
Tanto a FMEA quanto a FMECA so bastante eficientes quando aplicadas a sistemas mais simples
e de falhas mais singelas, porm, quando a complexidade maior, recomenda-se o uso de outras
tcnicas, como, por exemplo, a Anlise de rvore de Falhas.
Controlam-se os resultados dessas medidas pelo formulrio FMEA por meio de colunas onde ficam
registradas as medidas recomendadas pelo grupo, o nome do responsvel e o prazo, as medidas
que foram realmente tomadas e a nova avaliao dos riscos. O formulrio FMEA um documento
dinmico, ou seja, uma vez realizada uma anlise para um produto/processo qualquer, esta deve ser
revisada sempre que ocorrerem alteraes.
Alm disso, mesmo que no haja alteraes, deve-se regularmente revisar a anlise confrontando
as falhas potenciais imaginadas pelo grupo com as que realmente vm ocorrendo no dia a dia do
processo e uso do produto, de forma a permitir a incorporao de falhas no previstas, bem como a
reavaliao, com base em dados objetivos, das falhas j previstas pelo grupo.
Apesar de ter sido desenvolvida com um enfoque no projeto de novos produtos e processos, a
metodologia FMEA, pela sua grande utilidade, passou a ser aplicada de diversas maneiras.
Reviso sistemtica dos modos de falhas de um componente para garantir danos
mnimos ao sistema.
Determinao dos efeitos que tais falhas tero em outros componentes do sistema.
Determinao dos componentes cujas falhas teriam efeito crtico na operao do
sistema (falhas de efeito crtico).
Clculo da probabilidade de falhas de montagem, subsistemas e sistemas, a partir
da probabilidade de falha de seus componentes.
93

Determinao de como podem ser reduzidas as probabilidades de falhas de
componentes, montagens e subsistemas, mediante uso de componentes com
confiabilidade alta.
Pode-se aplicar a anlise AMFE nas seguintes situaes.
Para diminuir a probabilidade da ocorrncia de falhas em projetos de novos
produtos ou processos.
Para diminuir a probabilidade de falhas potenciais (ou seja, que ainda no tenham
ocorrido) em produtos/processos j em operao.
Para aumentar a confiabilidade de produtos ou processos j em operao por meio
da anlise das falhas que j ocorreram.
Para diminuir os riscos de erros e aumentar a qualidade em procedimentos
administrativos.
A metodologia FMEA importante porque pode proporcionar o seguinte para a empresa.
Uma forma sistemtica de se catalogar informaes sobre as falhas dos produtos/
processos.
Melhor conhecimento dos problemas nos produtos/processos.
Aes de melhoria no projeto do produto/processo, baseado em dados e devidamente
monitoradas (melhoria contnua).
Diminuio de custos por meio da preveno de ocorrncia de falhas.
O benefcio de incorporar dentro da organizao a atitude de preveno de falhas,
a atitude de cooperao e trabalho em equipe e a preocupao com a satisfao dos
clientes.
Essa metodologia pode ser aplicada tanto no desenvolvimento do projeto do produto quanto do
processo. As etapas e a maneira de realizao da anlise so as mesmas, ambas diferenciando-se
somente quanto ao objetivo. Assim as anlises FMEA so classificadas em trs tipos.
FMEA de produto: so consideradas as falhas que podero ocorrer com o produto
dentro das especificaes do projeto. O objetivo desta anlise evitar falhas no
produto ou em processos decorrentes do projeto. comumente denominada de
FMEA de projeto.
FMEA de processo: so consideradas as falhas no planejamento e na execuo do
processo, ou seja, o objetivo desta anlise evitar falhas do processo, tendo como
base as no conformidades do produto com as especificaes do projeto.
94
UNIDADE IV
FMEA de procedimentos administrativos: so analisadas as falhas potenciais

de cada etapa do processo com o mesmo objetivo que as anlises anteriores, ou seja,
diminuir os riscos de falha.
Como a base da tcnica a anlise dos modos de falhas, torna-se imprescindvel conhecer os modos
de falha que podem afetar um componente qualquer. So cinco os modos de falhas consagrados na
literatura.
Falha de omisso: quando no executa ou executa parcialmente uma atividade,
tarefa, funo ou procedimento.
Falha na misso: quando executa incorretamente uma atividade, tarefa, funo
ou procedimento.
Falha por ato estranho ou ao estranha: quando executa uma atividade,
tarefa, funo ou procedimento que no deveria ser executada.
Falha sequncial: quando executa uma atividade, tarefa, funo ou procedimento
fora da sequncia correta.
Falha temporal: quando executa uma atividade, tarefa, funo ou procedimento
fora do momento correto.
Considerando os focos de falha, verifica-se que no sistema produtivo/comercial; h catalogao das
seguintes falhas: na produo; na matria-prima e no cliente (uso inadequado). Alguns exemplos
para ilustrar.
Falhas na Produo:
Falhas de Projeto Ex.: Caracterstica de demanda no foi bem calculada;

arranjo fsico no atendido nas horas de pique etc.
Falhas de Pessoal podem ser erros como enganos de julgamento e violaes

quando se percebe a posteriori que algum deveria ter feito algo diferente.
Falhas de Instalaes Ex.: Avarias nas mquinas ou nos equipamentos.
Falhas na matria-prima:
Falhas de fornecedores Ex.: Prazos de entrega, qualidade dos materiais

fornecidos.
Falhas do cliente:
Falhas de clientes Ex.: Uso indevido do produto
95

As unidades mtricas (taxa de falhas, confiabilidade e disponibilidade) para anlise quantitativa das
falhas so discutidas em captulo prprio neste material.
O princpio da metodologia o mesmo independente do tipo de FMEA e a aplicao, ou seja, se
FMEA de produto, processo ou procedimento ou, ainda, se aplicado para produtos/processos
novos ou j em operao. A anlise consiste basicamente na formao de um grupo de pessoas
que identificam para o produto/processo em questo suas funes, os tipos de falhas que podem
ocorrer, os efeitos e as possveis causas desta falha.
Em seguida so avaliados os riscos de cada causa de falha por meio de ndices e, com base nessa
avaliao, so tomadas as aes necessrias para diminuir esses riscos, aumentando a confiabilidade
do produto/processo.
A fase de Planejamento, que realizada normalmente pelo EST, no tocante s falhas relacionadas
ao meio ambiente do trabalho compreende o seguinte.
Descrio dos objetivos e abrangncia da anlise: em que se identifica
qual(ais) produto(s)/processo(s) ser(o) analisado(s).
Formao dos grupos de trabalho: em que se definem os integrantes do grupo,
que deve ser preferencialmente pequeno (entre 4 a 6 pessoas) e multidisciplinar
(contando com pessoas de diversas reas como qualidade, desenvolvimento e
produo).
Planejamento das reunies: as reunies devem ser agendadas com antecedncia
e com o consentimento de todos os participantes para evitar paralisaes.
A fase de execuo do AMFE realizada pelo grupo de trabalho que discute e preenche o formulrio
FMEA, de acordo com os passos que se seguem.
1. Dividir o sistema em subsistemas que podem ser efetivamente controlados.
2. Traar diagramas de blocos funcionais do sistema e subsistemas, para determinar
os interrelacionamentos existentes.
3. Preparar um cheklist dos componentes de cada subsistema e sua funo especfica.
4. Determinar, mediante anlise de projetos e diagramas, os modos possveis de falha
para cada componente, indicando o tipo de modo de falha (omisso, misso, por ato
estranho, sequencial ou temporal).
5. Indicar as causas das falhas para cada modo de falha.
6. Indicar os efeitos de cada falha sobre outros componentes e como esta afeta a
operao do mesmo.
7. Definir a categoria do risco.
8. Indicar os mtodos usados para deteco de cada falha especfica.
96
UNIDADE IV
Nas fases seguintes, o grupo de trabalho define ndices de severidade (S), ocorrncia (O) e deteco
(D) para cada causa de falha, de acordo com critrios previamente definidos, por exemplo, o critrio
indicado na tabela a seguir. O ideal que a empresa tenha os seus prprios critrios adaptados a
sua realidade especfica. Na sequncia so calculados os coeficientes de prioridade de risco (R), por
meio da multiplicao dos outros trs ndices (R = S x O x D).
ndice de Ocorrncia (O)
Tabela 10: Exemplo de Critrios para ndice de Ocorrncia
ndice
ocorrncia
Remota
Muito Pequena
1:20.000
Muito poucas vezes (tempo < 360 dias)
Pequena
1:4.000
Poucas vezes (tempo < 180 dias)
4
5
8
9
10
1:1.000.000
frequncia
Excepcional (tempo > 360 dias)
1:1000
Moderada
6
7
proporo
1:400
Ocasional, algumas vezes (tempo < 30 dias)
1:80
Alta
Muito Alta
1:40
1:20
1:8
1:2
Frequente (tempo < 15 dias)
Inevitvel, certamente ocorrer a falha (dirio)
ndice de Severidade (S)

Tabela 11: Exemplo de Critrios para ndice de Severidade
ndice
1
classificao
severidade da falha
Apenas perceptvel
No h falha ou degradao do sistema. O cliente mal percebe que

a falha ocorre.
2a3
Pouco importante ou despezvel
A falha no ir resultar numa degradao amior do sistema,

nem ir produzir danos funcionais ou leses, ou contribuir com o
risco ao sistema. Ligeira deteriorao do desempenho com leve
descontentamento do cliente.
4a6
Moderadamente grave ou marginal
A falha ir degradar o sistema, porm sem envolver danos

maiores ou leses, podendo ser compensada ou controlada
adequadamente. Deteriorao significativa no desempenho do
sistema e descontentamento do cliente.
7a8
Grave ou crtica
A falha ir degradar o sistema causando leses, danos substanciais,

ou ir resultar num risco inaceitvel, necessitando aes corretivas
imediatas. Sistema deixa de funcionar e grande descontentamento
do cliente.
9 a 10
Extremamente grave ou catastrfica
A falha ir degradar o sistema causando leses, danos substanciais,

ou ir resultar num risco inaceitvel, necessitando aes corretivas
imediatas. Idem ao anterior porm afeta a segurana.
97

ndice de Deteco (D)
Tabela 12: Exemplo de Critrios Critrios para ndice de Deteco
ndice
DET
Deteco modo de falha efeito
Muito Alta
O binmio Mode de Falha Efeito permite facilemnte a deteco do evento, antes que
ele acontea. Ex. : tela protetor que empea o contato com partes quentes. Certamente
ser detectado
2a3
Alta
4a6
Moderada
H pelo menos um incidente/acidente mensal. Provavelmente ser detectado.
7a8
Pequena
Nvel de controle muito baixo. H pelo menos um incidente/acidente por semana. Pouca
chance de ser detectado.
Muito pequena
No h nenhum tipo de controle ou inspeo. H pelo menos um incidente/acidente

dirio. Provavelmente no ser detectado.
10
Muito remota
A falha no pode ser detectada. Certamente no ser detectado.
H pelo menos um incidente/acidente/ano. Grande probabilidade de ser detectado.
Coeficiente de prioridade de risco: R = O x S x D

Tabela 13: Exemplo de Critrios para Coeficiente de Prioridade de Risco
ndice
ndice
ndice de risco e perigo
1 a 135
Baixo
Manter a situao ou condies atuais
136 a 500
Moderado
Programar medidas de controle e treinamentos dos envolvidos.
501 a 1000
Alto
Tomar medidas de ordem coletivas urgentes, aes corretivas e iniciar

processo de inspeo pelo SESMT com treinamento dos envolvidos
Medidas preventivas e corretivas de compensao e reparos que podem

ser adotadas para eliminar ou controlar cada falha especfica e seus
efeitos
Medidas de preveno total ao tipo de falha.
Medidas de preveno total de uma causa de falha.
Medidas que dificultam a ocorrncia de falhas.
Medidas que limitem o efeito do tipo de falha.
Medidas que aumentam a probabilidade de deteco do tipo ou da causa de falha.
Deve-se analisar a viabilidade de cada medida e ento definir as que sero implantadas. Resumindo,
segue um exemplo englobador das alneas citadas:
98
UNIDADE IV
Figura 34: FMEA aplicado ao sistema de corte de madeira em bancada de serra circular
*(O) Ocorrncia, (S) Severidade, (D) Deteco, (R) Risco
Manual de Aplicao Prtica AMFE (Anlise

de modos de falhas e efeitos)
A fim de consolidar esta tcnica, coloca-se aqui, a ttulo de sugesto, a utilizao formulrio de
AMFE, com base na obra de HELMAN, H.; ANDERY, P. R. P. 1995. No um mero preenchimento
de um formulrio, mas uma descrio detalhada do que acontece nas falhas possveis e quais os
procedimentos a serem seguidos para evitar a ocorrncia destas.
AMFE ANLISE DE MODOS DE FALHAS E SEUS EFEITOS
1
Folha
Projeto de produto
Projeto de processo
Reviso de projeto de produto
Reviso de projeto de processo
Cliente
Diviso
Aplicao
reas envolvidas
Data da elaborao
Produto/Processo
Fornecedor
Data da prxima reviso
2
Data ltima reviso
Falhas possveis
Item
Atual
Nome do
Funo do
componente/ componente/
Controles
processo
processo
Modo Efeitos(s) Causa(s)
atuais
Ao corretiva
Resultado
ndices
ndices Revistos
Recomendaes Tomada
10 11 12 13
Responsvel
O
14
15
16 17 18 19
20
99

CAMPO 1 Identificao da AMFE: produto ou processo.Deixe registrado se tratar de uma AMFE
de produto ou processo. Esta uma distino muito importante para nortear a anlise que ser
conduzida.
Se for considerado uma AMFE de projeto de um produto, as causas de falha sero aquelas pertinentes
a problemas no projeto, como mau dimensionamento de uma pea, desconhecimento do estado
de tenses, especificao errnea do material. Se, por outro lado, for uma falha de processo de
fabricao, as causas das falhas sero distintas das de produto, devendo haver perfeita definio no
registro.
CAMPO 2 Dados de Registro.
Coloque as informaes bsicas que facilitam uma posterior identificao da AMFE.
Inclua, por exemplo:
Nome do produto e nmero de srie
Identificao da etapa do processo, se for o caso
Data da liberao do projeto
Data da reviso
Data da confeco da AMFE
Nmero da verso
Data da verso anterior, se existir
Setores responsveis pela execuo
Coordenador e responsveis
CAMPO 3 Item.
Adicione o item a ser considerado. Dependendo da extenso, coloque um item por formulrio.
CAMPO 4 Nome ou componente da etapa do processo.
Identifique o elemento ou a etapa do processo de forma clara e concisa. Utilize a nomenclatura
usada internamente na empresa, mesmo que no seja tecnicamente a mais correta.
CAMPO 5 Funo do componente e do processo.
Descreva de maneira sucinta a funo que o item (componente, subsistema ou etapa do processo)
deve satisfazer. Pergunte-se: Qual o propsito desta pea (ou operao)?
Tenha clara a funo do item examinado. Tenha em mente que as falhas sero sempre uma
inadequao a essa funo, ou seja, uma reduo de nvel de desempenho.
100
UNIDADE IV
CAMPO 6 Modos de falhas.

Entende-se por modos de falhas os eventos que levam associados a eles uma diminuio parcial
ou total da funo do produto e de suas metas de desempenho. Pergunte-se: De que maneiras
este produto (processo) pode falhar na sua funo estabelecida? Que poderia impedir que esta pea
atenda as especificaes?
A seguir, apresentado um roteiro de metas de desempenho; as falhas sero uma
inadequao a essas metas.
Verificar as especificaes registradas em contrato.
Verificar especificaes registradas em normas tcnicas.
Verificar condies ambientais.
Parmetros operacionais.
Verificar as condies operacionais.
Ciclo de vida til do produto.
Parmetros operacionais.
Parmetro de confiabilidade.
Descreva a maneira pela qual o componente falha, em termos fsicos e objetivos, evitando descries
genricas que no possibilita a identificao da falha. Por exemplo, utilize: amplificador com fonte
de alimentao queimada em vez de amplificador no funciona.
CAMPO 7 Efeito da falha.
Entende-se por efeitos das falhas as formas como os modos de falhas afetam o desempenho de
sistema, do ponto de vista do cliente. o que o cliente observa.
Pergunte-se: O que acontecer se ocorrer o tipo de falha descrito? Quais consequncias poder
sofrer o cliente?
Deve-se descrever o efeito da falha, percebida ou no pelo cliente, podendo haver mais de um efeito
para cada falha.
CAMPO 8 Causa da falha.
Causas de falhas so os eventos que geram (provocam, induzem) o aparecimento do tipo de falha.
Pergunte-se: Quais variveis do processo podem provocar este modo de falha?
101

As causas das falhas devem ser descritas de tal maneira que possam ser propostas aes preventivas.
A Erro! Fonte de referncia no encontrada. traz um check-list de perguntas a serem feitas
na montagem de um relatrio de falhas, este pode ser utilizado nas situaes em que se estuda um
produto j em fabricao ou um processo em operao. Mesmo que no sejam precisas, fornecem
preciosos vestgios para a identificao dos modos e causas das falhas.
Caso tenha sido observada uma falha
Quais foram as condies de uso?
Qual componente falhou?
Qual foi o tempo de uso?
Qual foi o tipo de falha?
Quais foram as consequncias para o equipamento?
Como o equipamento estava funcionando antes de falhar?
Quais as causas provveis de falha?
Quais foram as aes corretivas tomadas?
Modo de Falha
Causa
Efeito
Fratura da resistncia de um chuveiro
Oxidao
gua no aquece
Perda de ajuste na posio central de um mancal de rolamento
Acmulo de tolerncia
Travamento do eixo
Atraso na emisso de nota fiscal
Erro no cadastro por falta de treinamento
Pagamento atrasado
CAMPO 9 Controles atuais.

Registre as medidas de controle implementadas durante a elaborao do projeto ou no
acompanhamento do processo que objetivem o seguinte.
Prevenir a ocorrncia de falhas.
Detectar falhas ocorridas e impedir que cheguem ao cliente.
Podem ser citados alguns exemplos.
Sistemas padronizados de verificao de projeto.
Procedimentos de reviso de projetos e desenhos.
Confrontao com normas tcnicas.
Tcnicas de inspeo e ensaios.
Procedimento de controle estatstico do processo.
102
UNIDADE IV
CAMPO 10 ndice de ocorrncia.

uma estimativa das probabilidades combinadas de ocorrncia de uma causa de falha, e dela resultar o tipo
de falha no produto/processo.
Probabilidade de
ocorrncia
ndice
Ocorrncia
Ocorrncia
(frequncia relativa)
Muito remota
Excepcional
< que 1 em 500.000
Muito pequena
Muito poucas vezes
De 1 em 50.000 a 1 em 500.000
Pequena
Poucas vezes
De 1 em 5.000 a 1 em 50.000
Moderada
Ocasional, algumas vezes
De 1 em 1.000 a 1 em 5.000
5
6
De 1 em 200 a 1 em 1.000
De 1 em 50 a 1 em 200
7
8
9
10
De 1 em 15 a 1 em 50
Alta
Freqente
Muito alta
Inevitvel, certamente ocorrer a falha
De 1 em 5 a 1 em 15
De 1 em 2 a 1 em 5
que 1 em 2
CAMPO 11 ndice de Severidade.

o ndice que deve refletir a Severidade do efeito da falha sobre o cliente, assumindo que o tipo de falha ocorra.
ndice
1
2a3
Conceito
Falha de menor importncia.
Quase no percebidos os efeitos sobre o produto ou processo.
Provoca reduo de performance do produto e surgimento gradual de ineficincia
Cliente perceber a falha mas no ficar insatisfeito com ela.
Produto sofrer uma degradao progressiva.
Ineficincia moderada
4a6
Produtividade reduzida
Incio de frustrao por parte do operador do processo ou cliente do produto
Cliente perceber a falha e ficar insatisfeito.
Mais de 50% a 70% das vezes no se consegue manter a produo esse requer grande esforo do operador,
h baixa eficincia e produtividade. Alta taxa de refugo,
7a8
Em campo, o produto no consegue desempenhar a sua funo.

O cliente perceber a falha e ficar muito insatisfeito com ela.
9 a 10
No se consegue produzir, colapso do processo. Problemas so catastrficos e podem ocasionar danos a bens
ou pessoas.
Cliente ficar muito insatisfeito.
CAMPO 12 ndice de Deteco.

o ndice que avalia a probabilidade de a falha ser detectada antes que o produto chegue ao cliente.
103
ndice
1
Conceito
Muito alta probabilidade de deteco.
2a3
Alta probabilidade de deteco. Em processos, aes corretivas so tomadas em pelo menos 90% das vezes
em que os seus parmetros saem fora de controle.
4a6
Moderada probabilidade de deteco. Somente em 50% das vezes em que o processo sai de controle so
tomadas aes corretivas.
7a8
Pequena probabilidade de deteco. Nvel de controle muito baixo. At 90% das peas produzida podem estar
fora de especificao.
9
10
Muito pequena probabilidade de deteco. No h nenhum tipo de controle ou inspeo.

Muito remota probabilidade de deteco.
A falha no pode ser detectada.
CAMPO 13 ndice de Risco.

Registra o produto dos trs ndices anteriores. Este ndice uma maneira de hierarquizar as falhas
e, consequentemente, hierarquizar as prioridades a serem tomadas para sanar os problemas que a
AMFE detectou at o momento.
CAMPO 14 Aes preventivas recomendadas.
Registre, de forma objetiva, as aes que devem ser conduzidas para bloqueio da causa da falha ou
diminuio da sua Severidade ou ocorrncia.
CAMPO 15 Aes preventivas adotadas.
Anote nesse campo as medidas efetivamente adotadas e aplicadas. Nem sempre as aes
recomendadas so adotadas, pois, s vezes, critrios factibilidade e/ou as aes de custo decidem a
no implantao de alguma recomendao.
Os campos seguintes (16 a 20) devero ser preenchidos aps ter sido concluda a anlise via AMFE
e implementadas as aes preventivas recomendadas.
Sequncia de procedimentos para

elaborao da AMFE
A fim de consolidar esta tcnica, coloca-se aqui, a titulo de sugesto, a utilizao formulrio de AMFE,
com base na obra de HELMAN, H.; ANDERY, P. R. P. 1995.
No um mero preenchimento
de um formulrio, mas uma descrio detalhada do que acontece nas falhas possveis e quais os
procedimentos a serem seguidos para evitas a ocorrncia destas.
1. Definir a equipe responsvel pela execuo.
Nomeie um responsvel e monte uma equipe multidisciplinar e multi-hierrquica, envolvendo profissionais de reas distintas.
Elabore um cronograma prevendo os prazos de conduo.
2. Definir os itens do sistema que sero considerados.
Procure responder as seguintes questes.
Quais sos os componentes ou processos que a equipe tem menor conhecimento?
Quais componentes ou etapas que tem apresentado mais falhas?
104
UNIDADE IV
Quais so os componentes e etapas considerados mais crticos?

Examine relatrios de produo e verifique os itens considerados que so dependentes, ou seja, se a anlise de um implica na anlise de
outros itens.
Preparao prvia: coleta de dados.
Rena todas as informaes possveis, como esquemas de projeto, desenhos, especificaes, fluxogramas, padres tcnicos, normas
pertinentes, AMFE e AAF anteriores, registros de falhas entre outros.
Defina os procedimentos para documentao dos trabalhos e divida tarefas.
3. Anlise preliminar dos itens considerados.
Faa uma compilao das falhas j conhecidas. Examine ou elabore os diagramas de blocos de confiabilidade.
Determine os elementos ou as condies de uso e operaes que no sero considerados. Elimine fatores como falta de energia, uso
inadequado do cliente, funcionamento em condies inadequadas ou desrespeito s instrues de uso fornecidas pelo fabricante.
4. Identificao dos tipos de falhas e seus efeitos.
Elabore um diagrama de Ishikawa (espinha de peixe ou diagrama de causa e efeito) e identifique os efeitos correspondentes a cada falha,
buscando os tipos de falhas que ocorrem ou que podem ocorrem.
Para fazer um Diagrama de Causa e Efeito devemos seguir os seguintes passos.
a. Assinale os fatores mais importantes para obteno do objetivo visado (fatores chave, fatores de desempenho, fatores crticos).
b. Para organizar o Diagrama de Causa e Efeito, voc pode usar as seguintes classificaes de causas: os Ms (Mo de obra, Mtodo,
Material, Mquina, Meio ambiente, Medio, Management (gesto); ou 4Ps (Polticas, Procedimentos, Pessoal, Planta). No entanto, estas
so apenas sugestes.
c. Identificar o efeito (caso) em relao ao qual se decidiu pesquisar as causas em termos claros e precisos. O efeito pode ser, por exemplo,
o item de custo mais elevado.
d. Estabelecer os objetivos e o tempo limite para as atividades de brainstorming (discusso conjunta dos intervenientes na anlise de caso).
e. Desenhar o esqueleto do diagrama, referindo as fontes principais das causas a pesquisar.
f. Escrever as subcausas no topo das setas em branco e em tantas quantas forem s causas sugeridas.
g. Entre todas as causas sugeridas, selecionar uma para ser estudada em profundidade. Efetuar sucessivamente o mesmo tratamento a cada
causa, eliminando todas que no forem relevantes.
h. Para a causa, ou causas, detectadas como responsveis, sero depois estudados os procedimentos que conduzam correo do
efeito.
5. Identificao das causas das falhas.
Relacione cada falha com as suas possveis causas tendo como suporte os Diagramas de Ishikawa e todos os dados levantados na
preparao prvia.
6. Identificao dos controles atuais (modos de deteco).
Classifique os procedimentos para a deteco de uma falha quanto a viabilidade de implementao, identificando as falhas cujas causas no
podero ser detectadas. Determine um ndice de deteco.
7. Anlise das falhas para determinao de ndices de criticidade.
Deve-se determinar os ndices de ocorrncia e de Severidade consultando os dados histricos de manuteno, dados estatsticos, dados de
fornecedores e dados da literatura tcnica.
8. Anlise das recomendaes.
Elabore listas com recomendaes, ou seja, para cada falha quais so as providncias que devem ser tomadas para evit-la, comeando das
mais crticas. Verifique se as recomendaes visam a atuar sobre as causas das falhas e no sobre os seus efeitos.
Geralmente o aumento dos controles para melhorar a deteco custoso e pouco eficiente para melhorar a qualidade. O incremento dos
controles dos controles no uma ao corretiva e deve ser usada como um recurso extremo e temporrio. Todos os esforos devero ser
orientados preferencialmente no sentido de diminuir a ocorrncia das falhas (prevenir defeitos), mais do que a detect-los.
9. Preenchimento dos formulrios da AMFE.
10. Reflexo sobre o processo.
Verificar se o cronograma foi cumprido, o mtodo de trabalho foi adequado e se buscou o consenso.
Se for o caso, propor alteraes na forma de conduo de prximas anlises. Arquivar toda a documentao e os resultados obtidos,
formando uma biblioteca. Esta tcnica nos permite analisar como pode falhar os componentes de um equipamento ou sistema, estimar as
taxas de falha, determinar os efeitos que podero advir e, consequentemente, estabelecer as mudanas que devero ser feitas para aumentar
a probabilidade de que o sistema ou equipamento realmente funcione de maneira satisfatria.
105
CAPTULO 16
Anlise de rvore de Falha AAF (Fault
Tree Analysis FTA)
A FTA um mtodo sistem'tico para determinar e exibir a causa de um grande evento indesejvel.
O mtodo inicia com o topo (ou final) do evento e desenvolve uma rvore lgica, mostrando as causas
de evento atravs do uso de operadores lgicos e eou.A anlise da rvore de falha identifica pequenos
grupos de eventos iniciadores, resultando no evento principal disposto no topo da rvore. Esses
grupos de eventos so chamados de conjuntos de pontos mnimos (minimal cut sets).
Permite uma abordagem lgica e sistemtica de um evento muito indesejado. Essa tcnica
pode fornecer a probabilidade de ocorrncia em estudo e gera os chamados conjuntos mnimos
catastrficos, que so falhas simultneas, desencadeadoras de catstrofes. A AAF encontra sua
melhor aplicao diante de situaes complexas, devido maneira sistemtica na qual os vrios
fatores podem serapresentados.
Se, em cada evento, um conjunto de pontos mnimos ocorrer, o topo do evento ir ocorrer. A
partir desses conjuntos de pontos mnimos, desenvolvem-se as recomendaes para minimizar a
probabilidade do evento iniciador, reduzindo a probabilidade de ocorrncia do evento principal.
Uma extenso adicional da FTA a Avaliao Probabilstica de Riscos (PRA). Com a rvore de
falha totalmente desenvolvida, so atribudas probabilidades para a ocorrnciade cada evento
nos conjuntos de pontos mnimos para determinar a probabilidade do evento topo. Entretanto, a
incerteza na PRA leva a uma dificuldade na determinao da probabilidade dos eventos.
A probabilidade resulta dos dados da taxa de falhas dos equipamentos, mas, infelizmente, esses
dados no so muito confiveis em alguns casos, e, em outros,inexistentes. Se os equipamentos
so usados em uma configurao no testada, ou foram recentemente desenvolvidos, poucos dados
sobre suas falhas podem estar disponveis. Por esta razo, as PRA so, geralmente, feitas com alto
grau de incerteza.
Se, entretanto, dados confiveis podem ser obtidos, a PRA pode provar ser um dos mais eficientes
mtodos para a determinao do risco total de uma planta ou processo. A PRA utilizada
especialmente para o estabelecimento de prioridades, visando a reduzir todas as probabilidades de
falhas, devido ao fato de um evento de uma srie poder ser o mais provvel e, portanto, ser um ponto
lgico para a interveno imediata.
A AAF uma tcnica dedutiva para a determinao de causas potenciais de acidentes e de falhas no
sistema, alm do clculo de probabilidade de falhas. Mtodo excelente para descobrir o mecanismo
de encadeamento das vrias causas que podero dar origem a um evento indesejvel (falha).
106
UNIDADE IV
Figura 35: Esquema estrutural da Anlise de rvore de Falhas -AAF
Fonte: HENLEY e KUMAMOTO (1981).
Determinam-se as frequncias de eventos indesejveis (topo) a partir da combinao lgica das falhas
dos diversos componentes do sistema. Segundo LEE et al. (1985), a AAF permite a transformao de
um sistema fsico em um diagrama lgico estruturado (a rvore de falhas), em que so especificados as
causas que levam a ocorrncia de um especfico evento indesejado de interesse, chamado evento topo.
O evento indesejado recebe o nome de evento topo por uma razo bem lgica, j que na montagem
da rvore de falhas o mesmo colocado em nvel mais alto. A partir desse nvel, o sistema dissecado
de cima para baixo, enumerando todas as causas ou combinaes delas que levam ao evento
indesejado.
Os eventos do nvel inferior recebem o nome de eventos bsicos ou primrios, pois so eles que
do origem a todos os eventos de nvel mais alto. De acordo com Oliveira e Makaron (1987), a
AAF uma tcnica dedutiva que se focaliza em um acidente particular e fornece um mtodo para
determinar as causas desse acidente, um modelo grfico que dispe vrias combinaes de falhas
de equipamentos e erros humanos que possam resultar em um acidente.
Consideram o mtodo como uma tcnica de pensamento-reverso, ou seja, o analista comea com
um acidente ou evento indesejvel que deve ser evitado e identifica as causas imediatas do evento,
cada uma examinada at que o analista tenha identificado as causas bsicas de cada evento.
Portanto, certo supor que a rvore de falhas um diagrama que mostra a inter-relao lgica
entre essas causas bsicas e o acidente. Assim, a avaliao qualitativa pode ser usada para analisar
e determinar que combinaes de falhas de componentes, erros operacionais ou outros defeitos
podem causar o evento topo.
J a avaliao quantitativa utilizada para determinar a probabilidade de falha no sistema pelo
conhecimento das probabilidades de ocorrncia de cada evento em particular. A diagramao lgica
107

da rvore de falhas feita utilizando-se smbolos e comportas lgicas, indicando o relacionamento
entre os eventos considerados.
As duas unidades bsicas ou com portas lgicas envolvidas so os operadores E e OU, que
indicam o relacionamento entre eventos dos nveis inferiores que levam ao evento topo. As
combinaes sequenciais desses eventos formam os diversos ramos da rvore. A Tabela 13 apresenta
as simbologias utilizadas na AAF.
Tabela 14: Simbologias utilizadas na AAF
O uso da rvore de falhas pode trazer, ainda, outras vantagens e facilidades, quais sejam: a
determinao da sequncia mais crtica ou provvel de eventos, entre os ramos da rvore, que
levam ao evento topo; a identificao de falhas singulares ou localizadas importantes no processo; o
descobrimento de elementos sensores (alternativas de soluo) cujo desenvolvimento possa reduzir
a probabilidade do contratempo em estudo.
Existem certas sequncias de eventos centenas de vezes mais provveis na ocorrncia do evento topo
do que outras e, portanto, relativamente fcil encontrar a principal combinao ou combinaes
de eventos que precisam ser prevenidas, para que a probabilidade de ocorrncia do evento topo
diminua. Alm dos aspectos citados, a AAF encontra aplicao para inmeros outros usos, como:
soluo de problemas diversos de manuteno, clculo de confiabilidade, investigao de acidentes,
decises administrativas, estimativas de riscos etc.
108
UNIDADE IV
A AAF pode ser executada em quatro etapas bsicas: definio do sistema, construo da rvore de
falhas, avaliao qualitativa e avaliao quantitativa.
a. Definio do Sistema: Seleo do evento indesejvel ou falha, cuja probabilidade
de ocorrncia deve ser determinada; Ainda na fase de definio do sistema feita
a reviso dos fatores intervenientes: ambiente, dados do projeto, exigncias do
sistema etc., determinando as condies, os eventos particulares ou as falhas que
possam vir a contribuir para ocorrncia do evento topo selecionado.
b. Construo da rvore: Montagem, atravs da diagramao sistemtica, dos
eventos contribuintes e das falhas levantadas na etapa anterior, mostrando o interrelacionamento entre esses eventos e falhas, em relao ao evento topo. O processo
inicia com os eventos que poderiam, diretamente, causar tal fato, formando o
primeiro nvel, o bsico. medida que se retrocede, passo a passo, at o evento topo,
so adicionadas as combinaes de eventos e as falhas contribuintes. Desenhada a
rvore de falhas, o relacionamento entre os eventos feito atravs das comportas
lgicas.
c. Anlise Qualitativa: Por meio de lgebra Booleana so desenvolvidas as
expresses matemticas adequadas, que representam as entradas da rvore de
falhas. Cada comporta lgica tem implcita uma operao matemtica, podendo ser
traduzidas, em ltima anlise, por aes de adio ou multiplicao.
d. Anlise Quantitativa: Determinao da probabilidade de falha de cada
componente, ou seja, a probabilidade de ocorrncia do evento topo ser investigada
pela combinao das probabilidades de ocorrncia dos eventos que lhe deram
origem.
A simbologia apresentada na Tabela 13 permite uma anlise qualitativa da rvore de falha. No
entanto, para a anlise quantitativa, alm dos conceitos de simbologia, faz-se necessrio recordar
algumas regras de conjunto (distribuio de probabilidade) apresentadas na Tabela 4, onde o sinal
de + representa unio e o de - interseo.
Tabela 15: Relacionamento e leis representativas da lgebra de Booleana
Embora tenha sido desenvolvida com o principal intuito de determinar probabilidades, como
tcnica quantitativa, muito comumente usada tambm por seu aspecto qualitativo porque, desta
109

forma e de maneira sistemtica, os vrios fatores, em qualquer situao a ser investigada, podem
ser visualizados.
Segundo Hammer (1993), os resultados da anlise quantitativa so desejveis, contudo, para
proceder anlise quantitativa, deve ser realizada primeiramente a anlise qualitativa, sendo
que muitos analistas creem que deste modo, obter resultados quantitativos no requer esforos
adicionais (SOUZA, 1995).
A AAF no necessariamente precisa ser levada at a anlise quantitativa, entretanto, mesmo ao
se aplicar o procedimento de simples diagramao da rvore, possvel a obteno de um grande
nmero de informaes e conhecimento muito mais completo do sistema ou situao em estudo,
propiciando uma viso bastante clara da questo e das possibilidades imediatas de ao no que se
refere correo e preveno de condies indesejadas.
Tal procedimento ilustrado em rvore de falhas representada na Figura 36. As probabilidades dos
eventos so calucladas obeservando-se as determines das comportas logicas
Figura 36: Estrutura grfica de probabilidade em FTA
Figura 37: Esquema bsico de Anlise de rvore de Falhas AAF
(CICCO, 1994).
110
UNIDADE IV
Memria de clculo
Como: P(A B) = P(A) + P(B) - P(A B)
P(A B) = P(A | B) x P(B) P(B | A) x P(A)
P(A B) = P(A) .P(B), se independentes, logo:
P(D) = P(B U C) = P(B + C) = P(B) + P(C) P(B.C), como: P(B.C) = P(B).P(C), vem:
P(D) = P(B) + P(C) P(B).P(C)
P(E) = P(A D) = P(A. D) = P(A).P(D), substituindo P(D), tem:
P(E) = P(A).[ P(B) + P(C) P(B).P(C)], aplicando propriedades:
P(E) = P(A).P(B) + P(A).P(C) P(A).P(B).P(C)
A rvore de Falhas apresentada na figura a seguir se refere a um secador de cabelo
para o evento-topo (ar frio no sair). Calculou-se as probabilidades dos elementos
intermedirios e do evento topo.
Ambientao 8: AAF
Analisando o evento indesejvel Queda de elevador provisrio de passageiros por

rompimento do cabo, montando a rvore de Falhas para esse evento.
111

Ambientao 9: AAF
Ambientao 10: Manual de Aplicao Prtica Procedimentos para Construo

da rvore de Falha
A falha todo de uma cadeia de eventos tem basicamente trs causas. Falha primria, falha secundria
e falha de comando. A falha primria est baseada no prprio projeto e nos resultados advindos
desta falha. A falha secundria devida a causas externas ao projeto, como trabalho em condies
anormais, condies fora do especificado para operao, como vibrao, temperatura e umidade,
manuteno imprpria com uso de materiais ou mo de obra inadequados. A falha de comando
causada por ordens ou rudos provocados por componentes que gerenciam a operao.
112
UNIDADE IV
Figura 38: AAF para falha em motor de partida
Constata-se, na Figura 38, a associao de eventos representados por retngulos, um interligado

ao outro, sem a utilizao de portas lgicas. Esta associao entre esses eventos, sem a utilizao
de portas para efeito de clculo de confiabilidade, nada acrescenta, apenas explica melhor o evento
da falha.
113

Os eventos representados por retngulos so decorrentes de causas secundrias, razo pela
qual devem ser desdobradas conforme a dependncia funcional. Na condio em que esto
representadas na Figura 38, no permitem o clculo de confiabilidade de evento topo.
Figura 39: Simplificao de eventos que possuem alta e baixa probabilidade
Alguns cuidados devem ser tomados durante a montagem da AAF.

Substitua eventos abstratos por eventos mais concretos em termos de informao.
Estabelea causas distintas para cada um dos eventos. Represente esta ligao
atravs do uso da porta lgica OU.
114
UNIDADE IV
Desdobre um evento em eventos complementares, que necessite de ocorrncia

simultnea para que o evento topo acontea.
Associe um evento gatilho a um evento no previsto no projeto. Esta relao entre
esses eventos indicada atravs do uso da porta lgica E.
Algumas vezes, o funcionamento normal de um componente auxilia na propagao
de uma sequncia de falhas. Neste caso, admite-se que o componente est no seu
estado normal de funcionamento.
Evite desdobramento de porta lgica para porta lgica.
Pense na rvore por partes.
Anlise qualitativa
A anlise qualitativa consiste em determinar os seguintes elementos.
Cortes mnimos
Um ranking qualitativo dos eventos terminais
A combinao de eventos terminais que sejam suficientes para ocasionar a ocorrncia do evento
chamada de Corte Mnimo CM.
Figura 402: Exemplo de um AAF
Analisando a figura acima, pode-se chegar aos seguintes cortes mnimos necessrios para que o
evento ocorra (observe da esquerda para direita).
CM1 = (E1, E1) = E1
CM2 = (E1, E3)
CM3 = (E1, E4)
CM4 = (E2, E1)
115

CM5 = (E2, E3)
CM6 = (E2, E4)
Para se fazer uma anlise qualitativa desta AAF, necessrio obter os Cortes Mnimos Reduzidos
CRM, ou seja, so os cortes mnimos que tem o menor nmero de elementos suficientes para
ocasionar a falha topo.
Neste caso, o CM1 possui apenas o elemento E1 e os CM2, CM3 e CM4 possuem, alm do E1, outros
elementos, ou seja, para os quatro primeiros cortes mnimos encontrados, o nico que um corte
mnimo reduzido o CM1, pois esses quatro cortes mnimos possuem o elemento E1, que por si s
suficiente para ocasionar o evento topo.
O corte CM5 contm partes pertencentes a outros cortes mnimos que mantm a coerncia de levar
a falha topo por si s. Portanto, um corte mnimo reduzido. Analogamente o CM6. Finalmente,
os cortes mnimos reduzidos da AAF deste exemplo so:
CMR1 = (E1)
CMR2 = (E2, E3)
CMR3 = (E2, E4)
Esses trs cortes mnimos reduzidos indicam os possveis caminhos para a falha topo ocorrer. Podese observar que CMR1 tem apenas um evento terminal enquanto que CMR2 e CMR3 tm, ambos,
dois eventos terminais. Portanto, o corte mnimo CMR1 um corte mnimo reduzido de 1a ordem.
CMR2 um corte mnimo de 2a ordem, assim como o corte CMR3.
Pode-se tambm utilizar, nesta anlise, a verificao no ranking de cortes mnimos, a existncia de
cortes classificados na mesma ordem, pelo fato possurem o mesmo nmero de eventos terminais,
com eventos comuns, sendo esses eventos terminais estatisticamente independentes, tm a mesma
probabilidade de ocorrncia.
O evento E1 deve ser considerado o mais crtico por pertencer a um corte mnimo de 1 ordem; os
demais eventos (E2, E3 e E4) pertencem a cortes mnimos de 2a ordem.
Verifica-se que o evento E2 est presente em dois cortes mnimos de 2a ordem enquanto que os
eventos E3 e E4 esto presentes somente uma vez em eventos de 2a ordem. Portanto, o evento
E2 deve ter uma priorizao maior que os eventos E3 e E4. Dessa forma, o ranking dos eventos,
pelo seu grau de importncia, efetuado na seguinte ordem: E1, E2, E3 e E4. Os eventos E3 e E4
possuem o mesmo grau de importncia.
Anlise quantitativa
A anlise quantitativa pode ser efetuada independentemente da anlise qualitativa. Nessa fase
devem ser considerados que tipos de dados sero quantificados, o que, sem dvida, dever depender
do objetivo do FTA elaborado.
116
UNIDADE IV
Para efetuarmos o clculo do evento topo de um AAF, temos que utilizar os recursos da lgebra
Booleana, como visto anteriormente:
Figura 41: Simbologia dos eventos
Figura 42: Significados de simbologia

Retngulo: Resultado da combinao de mais de uma falha. Resultado do desdobramento da
associao de portas lgicas.
Crculo: Representa os eventos dos quais possvel obter informaes de confiabilidade.
Diamante: So eventos no desenvolvidos em decorrncia da falta de informao. Geralmente
removidos da AAF.
Casa de eventos: Podem estar ligados ou desligados de acordo com a necessidade da anlise crtica
do especialista. Ligado = 1, desligado = 0.
Oval: Indica ou estipula restries.
Triangulo de transferncia: Evita a repetio de um determinado desdobramento de uma falha que
ocorre em diversas portas.
Hexgono: uma porta lgica de inibio; representa uma relao casual probabilstica. O
evento situado na parte de baixo o evento de entrada; o evento lateral um evento condicional,
condicionado ao evento de entrada. O evento de sada s ocorre quando o evento de entrada e
condicional ocorrem.
117

Em adio ao que foi exposto anteriormente, ressaltem-se algumas restries.
1. Uma entrada pode ter somente um de dois mdulos possveis: ligado desligado;
acontece no acontece; fechado no fechado. Dessa forma, no pode existir
condio intermediria, como condio parcial de funcionamento.
2. Os eventos so independentes uns dos outros a no ser que exista uma relao de
causa e efeito.
3. Os eventos dependentes devem receber um tratamento especfico, tanto na
elaborao da AAF como no clculo do evento topo, em funo de sua dependncia
estatstica.
A documentao requerida para se efetuar uma anlise quantitativa deve conter as seguintes
informaes.
Corte mnimo/sistema crtico;
Taxa de falha, MTBF de cada evento terminal;
Identificao do mtodo de anlise, incluindo referncias a manuais, etc;
Consideraes tomadas com relao aos dados, usados no AAF e na anlise;
Identificao do programa de computador utilizado, se for o caso;
Listagem dos inputs e dos outputs do programa de computador, se for o caso.
Para se calcular o evento Topo da rvore de Falha, mostrada na figura abaixo, tem-se que utilizar as
equaes de lgebra Booleana, vistas anteriormente. Pode-se iniciar o clculo, partindo do evento
tipo, top down, ou partindo dos eventos terminais bottom-up.
Figura 43: Exemplo de quantificao de uma rvore de falha
T = E1 E2
E1 = A + E3
E2 = C + E4
E3 = B + C
E4 = A B
118
UNIDADE IV
Primeiramente, faz-se a substituio de evento topo. Inicia-se com a equao do evento topo,
efetuam-se as substituies e expande-se a substituir at obter uma expresso que representa o
evento topo. Substituindo E1 e E2, tem-se:T = (A + E3) (C + E4) = (A C) + (E3 C) + (E4 A) + (E3
E4). Efetua-se a substituio de E3, tem-se:
T = A C + (B + C) C + E4 A + (B + C) E4 =
= A C + B C + C C + E4 A + E4 B + E4 C
Como C C = C, vem:
T = A C + B C + C + E4 A + E4 B + E4 C
Utilizando-se a Lei de Absoro, tem:
A C + B C + C + E4 C = C
Portanto,
T = C + E4 A + E4 B
Finalmente, efetuando a substituio de E4 e aplicando novamente a Lei de Absoro, vem:
T = C + (A B) + (A B) B
T=C+AB
Portanto os cortes mnimos obtidos so: C e A B, conforme Figura 44.
Figura 44: rvore de falhas equivalente a da Figura 43
O uso do clculo na forma bottom-up pode ser mais trabalhoso, mas obtm-se os cortes mnimos de
cada falha intermediria. Considerando a figura anterior, tem-se:
T = E1 E2
E1 = A + E3
E2 = C + E4
E3 = B + C
E4 = A B
119

Sabendo que E4 somente possui falhas primrias, substitui-se em E2 e, desta forma, temos:
E2 = C + A B. Logicamente, o corte mnimo de E2 composto por C e A B. Analisando-se agora
E1, obtm-se E1 = A + N + C, por conseguinte, o corte mnimo composto por A, B e C. Finalmente,
efetuando as substituies das expresses anteriormente obtidas na equao da falha topo T, e
utilizando a Lei de Absoro, vem:
T = (A + B + C) (C + A B) =
=AC+AAB+BC+BAB+CC+CAB=
=AC+AB+BC+AB+C+ABC
T=C+AB
Resumo de Aplicao de AMFE e AAF

AMFE e AAF so aplicveis nas seguintes situaes.
Na melhoria de um produto j existente ou processo j em operao,
a partir de identificao das causas das falhas ocorridas e seu posterior
bloqueio.
Na deteco e bloqueio de causas de falhas potenciais (antes que
aconteam) em produtos ou processos j em operao.
Na deteco e bloqueio das causas de falhas potenciais (antes que
aconteam) em produtos ou processos, ainda na fase de projeto.
AMFE e AAF no so empregadas somente em processos industriais: frequentemente
so utilizadas na previso ou constatao e no bloqueio de erros em processos
administrativos, como, por exemplo, a abertura de uma conta-corrente bancria ou
a emisso de uma nota fiscal.
Na AAF, raciocina-se de cima para baixo topdown. A falha do sistema denominada
de evento-topo e decomposta a partir do nvel superior para os inferiores, como
galhos de uma rvore.
Por outro lado, pode-se examinar a possibilidade de falhas nas peas e nos
componentes de nvel mais elementar, e quais as suas consequncias nos nveis
hierrquicos superiores do sistema. Isso o que faz a AMFE.
120
Figura 45: Comparao entre AMFE e AAF
Caracterstica
Bsica
Procedimento
Objetivo
AAF
Identificao as causas primrias.
Elaborao de uma relao lgica entre falhas primrias e
falha final do produto.
AMFE
Identificao das falhas crticas em cada componente, suas
causas e consequncias.
Hierarquizar as falhas.
Anlise da confiabilidade do sistema.
Anlise da confiabilidade do sistema.
Identificao da falha (evento) que detectada pelo usurio

do produto.
Anlise das falhas em potencial de todos os elementos do

sistema, e previso das consequncias.
Relacionar essa falha com falhas intermedirias e eventos

mais bsicos por meio de smbolos lgicos.
Relao de aes corretivas ou preventivas a serem

tomadas.
Melhor mtodo para anlise individual de uma falha

especfica.
Pode ser utilizado na anlise de falhas simultneas ou

correlacionadas;
O enfoque dado falha final do sistema.
Todos os componentes do sistema so passveis de anlise
121
CAPTULO 17
Anlise de rvore de Eventos AAE
(Event Tree Analysis ETA)
A Anlise da rvore de Eventos (AAE) um mtodo lgico-indutivo de identificao de perigos e
anlise de riscos das vrias e possveis consequncias resultantes de um evento inicial, chamado
iniciador. Consiste em relacionar todos os riscos capazes de contribuir ou ocasionar danos. AAE um
mtodo indutivo que, partindo de um determinado evento inicializador, delineia-se as combinaes
de eventos at chegar aos possveis resultados (cenrios).
No confundir Srie de Risco (SR) com AAE. Apesar de tambm ser chamada de Anlise de rvore de
Eventos (AAE), a SR diferente de AAE e por isso preciso ser diferenciada para que se possa compreender
melhor a forma de apresentao da AAE.
A SR representa uma cadeia, uma sequncia de eventos que levam a um acidente (Evento
Catastrfico), que mapeia os riscos que conduzem ao evento perigoso ou indesejvel. Esses riscos
so divididos em trs categorias: risco inicial, risco principal e risco contribuintes.
Parte-se do Risco Inicial que aquele que desencadeia todo o processo; passa-se pelos Riscos
Contribuintes que so os que, em funo do primeiro, do continuidade ao processo de ocorrncia
do acidente; passa-se pelo Risco Principal que direta ou indiretamente pode causar: morte ou leso,
danos a equipamentos e a instalaes, degradao da capacidade funcional e perdas de materiais,
chegando at as consequncias advindas do processo.
No grfico da Srie de Riscos esto presentes ainda os Inibidores, que so todas as medidas capazes
de evitar a ocorrncia ou a propagao dos efeitos dos riscos. Ao modelar a Srie de Risco, a mesma
pode apresentar o inter-relacionamento dos riscos de forma simples ou atravs de ligaes e ou
ou que permitem calcular a probabilidade de Ocorrncia do Evento Catastrfico.
Figura 46: Sequencia de eventos que podem levar a ruptura do vaso de presso e os inibidores
122
UNIDADE IV
Foi desenvolvida no incio dos anos 1970, para apoiar a implementao de anlises de riscos em
centrais nucleares. Atualmente utilizada nas mais diversas reas tcnico-cientficas. Conforme
Esteves (1982), a tcnica busca determinar as frequncias das consequncias decorrentes dos
eventos indesejveis, utilizando encadeamentos lgicos a cada etapa de atuao do sistema.
Na rvore de Falhas parte-se de um evento-topo, como, por exemplo, o rompimento de uma
tubulao, e segue-se para trs, verificando os eventos que podem ter gerado o evento-topo. O
evento-topo da rvore de Falhas o evento iniciador da AAE que, ao contrrio da rvore de Falhas,
segue para frente, identificando eventos que possam decorrer do evento iniciador.
Nas aplicaes de anlise de risco, o evento inicial da rvore de eventos , em geral, a falha de um
componente ou subsistema, sendo os eventos subsequentes determinados pelas caractersticas do
sistema.
Para o traado da rvore de eventos as seguintes etapas devem ser seguidas.
a. Definir o evento inicial que pode conduzir ao acidente.
b. Identificao dos eventos que podem influenciar, incluindo os sistemas de segurana
(aes) que podem amortecer o efeito do evento inicial.
c. Combinar em uma rvore lgica de decises as vrias sequncias de acontecimentos
que podem surgir a partir do evento inicial.
d. Uma vez construda a rvore de eventos, deve-se calcular as probabilidades
associadas por ramo do sistema que conduz a alguma falha (acidente).
A rvore de eventos deve ser lida da esquerda para a direita. Na esquerda comea-se com oevento
inicial e segue-se com os demais eventos sequenciais. A linha superior no e significa queo evento
no ocorre; a linha inferior sim e significa que o evento realmente ocorre. A Figura 47 e a Figura
48 representam esquematicamente o funcionamento da tcnica de AAE.
Figura 47: Representao esquemtica de ETA para eventos dependentes
123

Figura 48: Representao esquemtica de ETA para eventos independentes
Relembrando algumas propriedades j vistas, tem-se o seguinte.

Para qualquer evento A, P(A) = 1 P(A ) P( A ) compreende todos os eventos
diferentes de A.
Se A e B, forem mutuamente exclusivos, ento P(A B) = 0.
Para quaisquer dois eventos A e B com P(B) > 0, a probabilidade condicional de A
dado que B ocorreu definida por:
P(A | B) = P(A B)/P(B), P(B) 0 e
P(A B) = P(A | B) x P(B) = P(B | A) x P(A)
Quaisquer dois eventos A e B so independentes se P (A B) = P(A) e dependentes caso contrrio.

Alm disso, Se A e B so independentes P(A B) = P(A).P(B)
Abaixo se apresenta um exemplo de rvore de Eventos para o caso de
descarrilhamento de vages ou locomotivas, dado que existe um defeito nos trilhos.
Como se pode observar, o descarrilhamento pode ser causado por qualquer uma
das trs falhas assinaladas e, portanto, a probabilidade de que um defeito nos trilhos
produza descarrilhamento a soma simples das trs possibilidades circuladas, ou
seja, 0,6%.
Ambientao 11: Aplicao de Anlise de rvore de Eventos AAE (ETA).
124
UNIDADE IV
Ambientao 12: Elabore uma rvore de Eventos para o Evento Iniciador,

Vazamento de Gs, e calcule aprobabilidade de cada resultado AAE (ETA).
Suponha que um sistema de combustvel complexo suscetvel aos vazamentos,
de trs tipos: vazamento automatizado; vazamento menor e vazamento maior.
Considere uma probabilidade uniforme para cada tipo de vazamento, 10%, 50% e
40% respectivamente. Para cada tipo de vazamento suponha o seguinte.
Vazamento Automatizado Um vazamento automatizado no detectado.

H risco de inflamar, se houver ignio. Suponha 10% de probabilidade de
ignio.
Vazamento Menor Um vazamento menor detectado. H uma chance de

80% de detect-lo. H risco de inflamar, se houver ignio. Suponha 10% de
probabilidade de ignio.
Vazamento Maior Um vazamento menor detectado. H uma de

probabilidade de 80% de detect-lo.
Finalmente, ao EST compete, entendendo o funcionamento das tcnicas, saber aplic-las

corretamente. Para isso a FIGURA 46 apresenta uma consolidao para Anlise de rvore de
Falha FTA, a Anlise de Modos de Falhas e Efeitos FMEA e a Anlise de rvore de Eventos
ETA, pois so as trs das principais ferramentas de confiabilidade.
125
Um modo inteligente de comparar AAE, AAF e a AMFE tomar um mesmo evento de falha como foco
de aplicao das trs ferramentas. De acordo com a matriz tempo-espao mostrada abaixo, na qual o evento de
falha corresponde posio de cruzamento da linha de espao aqui com a coluna de tempo agora.
A AAF e a AMFE so ferramentas estruturais, enquanto que a AAE uma ferramenta sequencial. As
setas no retngulo central da matriz, com os deslocamentos elementares horizontais no tempo,
verticais no espao e transversais, englobando tempo e espao , indicam, para efeitos de foco em
ocorrncias especficas, as possveis movimentaes do evento de falha para o posicionamento do
evento de falha (aqui-agora) em qualquer posio da matriz.
Figura 49: Consolidao para FTA, FMEA e ETA
126
UNIDADE IV
CAPTULO 18
Estudo da Operabilidade e Perigo
(Hazard and Operability Studies HAZOP)
A palavra Hazop derivada de Hazard (Perigo) e Operability (Operabilidade). Constitui uma tcnica
de identificao e anlise de risco que consiste em detectar desvio de variveis nos processos. O
objeto da Hazop so os sistemas e, seu foco, os desvios de variveis de processos.
Hazop foi desenvolvida para identificar os perigos e problemas operacionais em instalaes de
processos industriais, os quais, apesar de aparentemente no apresentarem riscos imediatos, podem
comprometer a produtividade e a segurana da instalao.
Foi desenvolvido, originalmente, para anlise qualitativa de perigos e problemas operacionais,
principalmente na utilizao de novas tecnologias, em que o conhecimento sobre a operacionalidade
das mesmas escasso ou inexistente, sendo tambm utilizado nos vrios estgios da vida til de
instalaes industriais.
uma tcnica estruturada e desenvolvida para identificar perigos em uma instalao industrial, mas que
procura, principalmente, identificar problemas referentes aos procedimentos operacionais que possam levar
a danos materiais ou humanos. Desta forma, o Hazop no uma determinao de falhas por excelncia,
mas uma avaliao no quantificada dos perigos e dos problemas operacionais presentes em um processo
industrial (AGUIAR,2001).
Em situaes normais, as diferentes variveis que controlam o sistema (vazo, presso, temperatura,
viscosidade, composio, componentes) possuem valores esperados para o funcionamento adequado
do sistema. No entanto, em situaes indesejveis e/ou perigosas, os valores dessas variveis, em
diferentes pontos (denominados ns) do sistema, se alteram, durante a operao do mesmo. A
diferena observada entre os valores alterados e os valores normais chamada de desvio.
A tcnica Hazop um procedimento indutivo qualitativo, no qual uma equipe de profissionais
realiza um brainstorming sobre o projeto da planta em busca de perigos, seguindo uma estrutura
preestabelecida com base em uma lista de palavras-guia. Esta tcnica de identificao de perigos
consiste, fundamentalmente, em uma busca estruturada das causas de possveis desvios em variveis
de processo.
possvel, ento, identificar sistematicamente os caminhos pelos quais os equipamentos envolvidos no
processo industrial podem falhar ou serem operados de forma inadequada, levando a situaes indesejveis
de operao.
Uma das grandes vantagens do brainstorming que ele estimula a criatividade e gera ideias, atravs
da interao de integrantes de grupos de diferentes reas e diferentes nveis de conhecimento, sobre
todos os modos pelos qual um evento indesejvel possa ocorrer ou um problema operacional possa
surgir. No entanto, para minimizar a possibilidade de que algo seja omitido, a reflexo executada
127

de maneira sistemtica: cada circuito analisado, linha por linha, para cada tipo de desvio passvel
de ocorrer nos parmetros de funcionamento do processo.
Em termos gerais, pode-se dizer que a Hazop bastante semelhante a AMFE, contudo, a anlise
realizada pelo primeiro mtodo feita por palavras-chave que guiam o raciocnio dos grupos de
estudo multidisciplinares, fixando a ateno nos perigos mais significativos para o sistema.
As palavras-chave ou palavras-guia so aplicadas s variveis identificadas no processo (presso,
temperatura, fluxo, composio, nvel etc.), gerando os desvios, que nada mais so do que os perigos a
serem examinados. A lista de palavras-guia deve ser tal que promova um amplo e irrestrito raciocnio
lgico, visando detectar virtualmente todas as anormalidades concebveis do processo. Uma lista de
palavras-guia, juntamente com os tipos de desvios considerados, mostrada na Figura 50.
Figura 50: Tipos de desvios associados com as palavras-guia

NO, NENHUM Negao do propsito do projeto (ex.: nenhum fluxo)
MENOS Decrscimo quantitativo. (ex.: menos temperatura)
MAIS, MAIOR Acrscimo quantitativo. (ex.: mais presso)
MUDANAS NA COMPOSIO Alguns componentes em maior ou menor proporo, ou ainda, um componente faltando.
TAMBM, BEM COMO Acrscimo qualitativo. (ex.: tambm)
EM PARTE Decrscimo qualitativo. (ex.: parte de concentrao)
COMPONENTES A MAIS Componentes a mais em relao aos que deveriam existir. (ex.: fase extra presente, impurezas etc.)
OUTRA CONDIO OPERACIONAL Partida, parada, funcionamento em carga reduzida, modo alternativo de operao, manuteno,
mudana de catalizador,etc.
REVERSO Oposio lgica do propsito do projeto. (ex.: fluxo)
OUTRO QUE, SENO Substituio completa. (ex.: outro que ar)
comum que a unio da palavra-guia com a varivel produza significados diferentes, da a necessidade de
possuir na equipe profissionais com experincia no funcionamento do sistema. Identificadas as palavrasguia e os desvios respectivos, pode-se partir para a elaborao das alternativas cabveis, para que
o problema no ocorra ou seja mnimo. Convm, no entanto, analisar as alternativas quanto a seu
custo e operacionalidade.
Na Hazop, a operabilidade to importante quanto a identificao de perigos. Geralmente neste tipo
de estudo so detectados mais problemas operacionais do que identificados perigos. Este no um
ponto negativo, muito pelo contrrio, aumenta sua importncia, pois a diminuio dos riscos est
muito ligada eliminao de problemas operacionais. A eliminao dos problemas operacionais
recai numa consequente diminuio do erro humano, decrescendo, assim, o nvel de risco, porm,
impossvel eliminar qualquer perigo que seja, sem antes ter conhecimento do mesmo, o que pode
ser detectado pelo Hazop.
O mtodo Hazop principalmente indicado em implantao de novos processos na fase de projeto
ou na modificao de processos j existentes. O ideal na realizao do Hazop que o estudo seja
desenvolvido antes mesmo da fase de detalhamento e construo do projeto, evitando com isso
128
UNIDADE IV
que modificaes tenham que ser feitas, quer no detalhamento ou ainda nas instalaes, quando o
resultado do Hazop for conhecido (AGUIAR, 2001).
Vale ressaltar que a Hazop conveniente para projetos e modificaes tanto grandes quanto
pequenos. s vezes, muitos acidentes ocorrem porque se subestima os efeitos secundrios de
pequenos detalhes ou modificaes, que primeira vista parecem insignificantes e impossvel,
antes de se fazer uma anlise completa, saber se existem efeitos secundrios graves e difceis de
prever.
Alm disso, o carter de trabalho em equipe que a Hazop apresenta, em que pessoas de funes
diferentes dentro da organizao trabalham em conjunto, faz com que a criatividade individual
seja estimulada, os esquecimentos evitados e a compreenso dos problemas das diferentes reas
e interfaces do sistema seja atingida. Uma pessoa, mesmo competente, trabalhando sozinha,
frequentemente est sujeita a erros por desconhecer os aspectos alheios a sua rea de trabalho.
Assim, o desenvolvimento do Hazop alia experincia e competncia individuais s vantagens
indiscutveis do trabalho em equipe.
A Hazop pode ser aplicada a processos contnuos ou descontnuos. Nos contnuos, a elaborao
do fluxograma requisito essencial; para os descontnuos, o principal requisito o procedimento
escrito. O Hazop ideal para ser empregada na fase final de elaborao do projeto de processo,
embora tambm seja aplicada na etapa de operao.
As principais vantagens da anlise por Hazop esto relacionadas com sistematicidade, flexibilidade e
abrangncia para identificao de perigos e problemas operacionais. As reunies de Hazop promovem
a troca de ideias entre os membros da equipe, uniformizando o grau de conhecimento e gerando
informaes teis para anlises subsequentes, principalmente, para Avaliaes Quantitativas de
Riscos AQR (AGUIAR,2001).
A Hazop serve para os membros da equipe adquirirem um maior entendimento do funcionamento
da unidade em condies normais e, principalmente, quando da ocorrncia de desvios, funcionando
a anlise de forma anloga a um simulador de processo.
Como desvantagem, destacam-se: avalia apenas as falhas de processo (T, P, Q, pH,...) para
determinar as potenciais anormalidades de engenharia. Requer uma equipe multidisciplinar com
larga experincia para implementao da tcnica. Especialistas em projeto, processo, operao do
processo, instrumentao, qumica, segurana e manuteno.
O procedimento para execuo da Hazop em processo descontnuo pode ser sintetizado nos
seguintes passos.
a. Selecionar um passo da operao descontnua: a operao descontnua geralmente
escrita na forma de procedimento, o que essencial para a eficcia da Hazop.
As sentenas devem ser iniciadas com verbos no infinito ou imperativo, curtas,
objetivas, restritas ao pretendida.
129

b. Aplicar ao passo selecionado as palavras-guia: para a varivel selecionar testamse as palavras-guia para detectar desvios, verificar se os desvios so perigosos ou
indesejveis.
c. Verificar se h meios do operador identificar durante a operao a ocorrncia do
desvio.
d. Estabelecer medidas de controle de risco e de emergncia.
e. Seleciona-se um segundo passo e se repetem os passos b, c e d.
Imagine que, na manh de 10 de setembro de 1976, ocorreu uma exploso numa indstria de
triclorofenol, em Sevesco, Itlia. Uma decomposio exotrmica provocou a ruptura do reator e
a emisso de gs txico para a atmosfera. A elevada temperatura do reator favorecer o aumento
de TCDD (Tetracloro-dibenzenopara-dioxina). OTCDD uma das mais venenosas substncias
conhecidas e o acidente foi um dos mais graves ocorridos em todo o mundo.
Analisando dois passos do procedimento utilizado no sistema de reao, a tabela, a seguir, apresenta
as falhas que levaram ao acidente com a indicao de como a aplicao da Hazop poderia ter
identificado os perigos (CHAVES, 2002).
InStruo
hazop
Destilar 50% do solvente residual aps trmino

da batelada.
Palavras-guia: menos
Adicionar 3.000 litros de gua para resfriar a

mistura de reao at 50-60oC
Palavras-guia: nenhum
falha
O operador destilou apenas 15%.
Desvio: Destilar menos solvente

O operador no adicionou nenhuma gua.
Desvio: Destilar no adicionar nenhuma gua.
Observe que a aplicao da Hazop identifica os desvios possveis, mas as consequncias s podem
ser previstas por profissionais que conhecem o processo, as reaes qumicas e tenha experincia,
da a necessidade de uma equipe multidisciplinar.
A realizao de uma Hazop exige, necessariamente, uma equipe multidisciplinar de especialistas,
com conhecimentos e experincias na sua rea de atuao, para avaliar as causas e os efeitos de
possveis desvios operacionais, de forma que o grupo chegue a um consenso e proponha solues
para o problema.
A interao de pessoas, com diferentes experincias, estimula a criatividade e gera novas ideias,
devendo todos os participantes defender livremente os seus pontos de vistas, evitando crticas
que inibam a participao ativa e a criatividade dos integrantes da equipe. A composio bsica
da equipe dada a seguir, sendo acrescida de outros profissionais, a depender do tipo e fase de
operao do sistema.
No caso de plantas industriais em fase de projeto, so acrescidos: engenheiro de automao, mecnico,
civil e eletricista. J no caso de instalaes j existentes, devem ser acrescidos de profissionais com
larga experincia no sistema, tais como: chefe da unidade ou engenheiro de produo; engenheiro
responsvel pela operao da planta; supervisor-chefe da unidade; engenheiro de manuteno;
responsvel pela instrumentao; e o engenheiro de pesquisa e desenvolvimento.
130
UNIDADE IV
Tabela 17: Funo e perfil e atividades em Hazop
Funo
Perfil/atividades
Lder da Equipe
De preferncia deve se rum engenheiro de segurana perito na tcnica de HAZOP, no devendo ser um dos
participantes do projeto que est sendo analisado. Sua funo garantir que a equipe siga os procedimentos
do mtodo, devento ter experincia em liderar grupos de pessoas que normalmente no se reportam a ela. O
lder da equipe deve ser um tipo de pessoa que tenha caractersticas de prestar ateno aos mnimos detalhes,
cabendo-lhe as seguintes atividades.
1. Selecionar a equipe.
2. Planejar a anlise.
3. Conduzir a anlise.
4. Divulgar os resultados.
5. Acompanhar 3 execuo das recomendaes.
6. Limitar debates paralelos nas reunies.
7. Cobrar participao e pontualidade dos membros.
8. Entender bem o que est sendo discutido, exigindo explicaes quando achar necessrio.
9. Monitorar o desempenho de cada membro da equipe durante as discusses.
10. Incentivar, controlar as discusses, sintetizar os resultados, mas procurar permanecer neutro durante a
discusso.
11. Promover o consenso entre os membros.
12. No responder as perguntas, mas sim coloc-las para todo o grupo de modo a estimular a discusso.
Secretrio
Pessoa responsvel pelo preenchimento da planilha, devendo ser capaz de sintetizar de forma clara e objetiva
os resultados das discuss~eos do grupo.
Supervisor da Unidade
Engenheiro responsvel pela operao da unidade de processo.
Engenheiro de Processo
Deve conhecer o processo e a operao da unidade em anlise
Operador
o homem que conhece aquilo que de fato, acontece na instalao em anlise. Ele conhece tambm todos os
detalhes operacionais e as informaes relativas aos dados histricos da instalao.
Engenheiro de Manuteno
Responsvel pela manuteno da instalao.
Engenheiro de Segurana
Responsvel pela segurana de unidades de processo, sendo geralmente o lder da equipe.
Engenheiro de Instrumentao
e Controle
Trata-se da pessoa que cuda da manuteno dos instrumentos, inclusive dos testes dos sistemas de controle
de proteo. Em algumas plantas esta responsabilidade repartida entre o engenheiro de instrumentao e o
engenheiro eletricista. Neste caso, ambos devem compor a equipe.
As reunies da equipe de Hazop devem ser suficientemente frequentes para se manter o mpeto
desejado. Em geral, as reunies devem durar cerca de 3 horas no mximo e deve-se ter um intervalo
de dois ou trs dias entre reunies subsequentes, a fim de permitir aos participantes coletar as
informaes necessrias, ou seja, frequncia de 2 a 3 reunies por semana (CHAVES, 2002).
O tempo necessrio e o custo so proporcionais ao tamanho e complexidade da unidade que estiver
sendo analisada. Estima-se que sejam necessrios, em mdia, cerca de 3 horas para cada grande
equipamento da instalao, tais como vasos, torres, tanques, compressores, permutadores etc.
Tipicamente os principais resultados fornecidos pela Hazop so os seguintes.
Identificao de todos os desvios acreditveis que possam conduzir a eventos perigosos ou a problemas operacionais.
Avaliao das consequncias (efeitos) desses desvios sobre o processo.
131

Podem ser recomendadas mudanas no projeto, estabelecimentos ou mudana nos procedimentos
de operao, teste e manuteno. Portanto, os resultados obtidos so puramente qualitativos, no
fornecendo estimativas numricas nem qualquer tipo de classificao em categorias.
O procedimento para execuo da Hazop em processo contnuo pode ser sintetizado nos seguintes
passos.
a. Diviso da unidade/sistema em subsistemas: esquematizao do sistema a fim de
facilitar a realizao do Hazop.
b. Selecionar uma linha de processos: uma linha qualquer ligao entre dois
equipamentos principais (capaz de modificaes profundas no processo), podendo
existir elementos intermedirios (bombas, vlvulas etc.). A diviso em muitas linhas
torna o trabalho cansativo, em poucas, prejudica a identificao de riscos.
c. Imaginar a linha operando em condies normais de projeto: serve como ponto de
partida, pois os desvios das variveis so considerados em relao as operaes em
condies normais.
d. Selecionar uma varivel de processo e aplicar as palavras-guias: para a varivel
selecionar testam-se as palavras-guia e observa-se se os efeitos so perigosos ou
indesejveis.
e. Determinar as causas dos desvios perigosos ou indesejveis.
f. Avaliar qualitativamente as consequncias dos desvios perigosos.
g. Verificar se h meios do operador identificar durante a operao a ocorrncia do
desvio.
h. Estabelecer medidas de controle de risco e de emergncia: as medidas de controle
de risco tm por finalidade evitar o evento perigoso. J as de emergncia visam a
reduzir as consequncias do evento, caso ele venha a acontecer.
i. Selecionar outra varivel do processo selecionado e processo e repetir os passos de
d a h.
j. Analisadas todas as variveis para a linha de processo selecionada, escolher outra
linha de processo e repetir os passos de b a i.
k. Aps a anlise das linhas, seleciona-se cada equipamento e aplica-se as palavrasguia, repetindo-se os passos de d a i.
A correta utilizao das palavras de orientao e a determinao de todos os pontos crticos so a
garantia que o sistema foi totalmente avaliado, resultando na identificao dos perigos do processo
no sistema em funo dos parmetros de processo: temperatura, vazo, concentrao etc. (CHAVES,
2002).
132
UNIDADE IV
O processo de execuo de um estudo de Hazop estruturado e sistemtico. Portanto, se faz

necessrio o entendimento de alguns termos especficos que so utilizados no desenvolvimento de
uma Anlise de Riscos desta natureza.
Ns de estudo (StudyNodes): so os pontos do processo, localizados atravs dos
fluxogramas da planta, que sero analisados nos casos em que ocorram desvios.
Inteno de operao: a inteno de operao define os parmetros de funcionamento
normal da planta, na ausncia de desvios, nos ns de estudo.
Desvios: os desvios so afastamentos das intenes de operao, que so
evidenciados pela aplicao sistemtica das palavras-guia aos ns de estudo (p. ex.,
mais presso), ou seja, so distrbios provocados no equilbrio do sistema.
Causas: so os motivos pelos quais os desvios ocorrem. A partir do momento em
que um desvio tenha demonstrado possuir uma causa aceitvel, ele pode ser tratado
como uma ocorrncia significativa e analisado adequadamente. As causas dos
desvios podem advir de falhas do sistema, um estado de operao do processo no
previsto (p. ex., mudana de composio de um gs), distrbios externos (p. ex.,
perda de potncia devido queda de energia eltrica) etc.
Consequncias: as consequncias so os resultados decorrentes de um desvio
da inteno de operao em um determinado n-de-estudo (p. ex., liberao de
material txico para o ambiente de trabalho).
Parmetros de processo: so os fatores ou componentes da inteno de operao,
ou seja, so as variveis fsicas do processo (p. ex., vazo, presso, temperatura) e os
procedimentos operacionais (p. ex., operao, transferncia).
Palavras-guia ou palavras-chave (Guide Words): so palavras simples utilizadas
para qualificar os desvios da inteno de operao e para guiar e estimular o
grupo de estudo ao brainstorming. As palavras-guia so aplicadas aos parmetros
de processo que permanecem dentro dos padres estabelecidos pela inteno de
operao. Aplicando as palavras-guia aos parmetros de processo, em cada n de
estudo da planta em anlise, procura-se descobrir os desvios passveis de ocorrncia
na inteno de operao do sistema.
Assim, as palavras-guia so utilizadas para levantar questes como, por exemplo: o que ocorreria
se houvesse mais? O que aconteceria se ocorresse fluxo reverso? Dicas: Sempre se marca um n de
estudo na entrada e na sada de um grande equipamento (ex.: vasos, tanques) e antes e depois de
linhas que cruzam. Fazer sempre perguntas no n de estudo, comear sempre a buscar as falhas no
incio do sistema (AGUIAR, 2001).
133

Figura 51: Modelo de Ficha de Avaliao Hazop
Ambientao 13: Sintetizando - Aplicao Hazop (exemplo).

Com base na Tabela abaixo , que representa o processo de produo de Ammonium
Phosphate Dibasic - DAP, veja como fica uma Planilha Hazop para o Nodo de Estudo
1, como a varivel vazo.
Tabela 18: Fluxograma de processo com painel resultante da aplicao Hazop
Palavra-guia
Nenhum
desvio
Nenhuma Vazo
consequncia
Excesso de amnia no reator.
Liberao para rea de trabalho.
causas
1. Vlvula A fechada
2. Estoque de cido acaba
providncias sugeridas
Fechamento automtico B na
falta de vazo do cido.
3. Entupimento ou ruptura da
tubulao
Menos
134
Menos Vazo

Liberao para rea de trabalho
a depender da reduo da
alimentao. Deve-se calcular a
toxidez.
Mais
Mais Vazo
O excesso de cido degrada o

produto. Nenhum perigo para
rea de trabalho.
Em parte
Vazo Norma de
cido de menor
concentrao

Liberao para rea de trabalho
e depender da reduo de
alimentao.
1. Vlvula A parcialmente
fechada
2. Entupimento parcial
1. O fornecedor entrega
material no especificado
2. Erro no enchimento do
tanque
Fechamento automtico B na
reduo de vaz do cido. Ponto
de operao determinado pelo
clculo de toxides.
Verificar a concentrao do cido

do tanque de alimentao aps o
enchimento deste.
UNIDADE IV
Tcnicas de avaliao de riscos

O Hazop uma avaliao tcnica de perigos com vistas a identificar cenrios de falhas que envolvem
mltiplos eventos independentes. Fazem parte desse estudo os grupos de indivduos, cada qual
com qualificaes especficas, incluindo operadores, pessoal de manuteno, engenheiros de
projeto, engenheiros de processo, tcnicos industriais, EST e outros envolvidos com o meio
ambiente do trabalho.
A experincia Hazop, essencial para o lder, no to importante para o restante da equipe. A maior
desvantagem do Hazop refere-se ao perodo consumido e o nmero de participantes, maiores do
que nos outros mtodos. A Hazop utiliza segmentos ou nodos de pequenas divises do processo,
usando desenhos de equipamentos, plantas de fbrica e instrumentos. Desvios de processos das
operaes normais so avaliados pela aplicao de uma srie de palavras-guia, cujas consequncias
so determinadas ao longo da anlise, com a probabilidade relativa de cada ocorrncia.
O resultado da Hazop auxilia nas recomendaes para melhoramentos ou para mais estudos,
baseando-se nas probabilidades e consequncias dos desvios. Projetos de equipamentos, manuteno
e procedimentos operacionais e sistemas de gerenciamento tambm podem ser avaliados. Deve-se
inserir os resultados dessas avaliaes em uma tabela para documentao.
As investigaes Hazop permitem identificar vrias formas de desvios do projeto, algumas das quais
podem ser julgadas como notveis, e apresentar consequncias potencialmente perigosas. Algumas
medidas ausentes podem ser implementadas pelos propsitos da planta do projeto e pelas medidas
organizacionais para serem includas no incio dos procedimentos operacionais padres (Standard
Operating Procedures - SOP).
Atribui-se existncia de procedimentos de Boas Prticas de Fabricao, particular importncia
para a validao doprocesso (PETTAUER; KPPELI; VESILIND; 1998). A Hazop apresenta um
desempenho de anlise tcnica de perigo e promove uma estrutura e exames detalhados de todas
135
as partes da planta. Em comparao com o modelo cheklist, essa aplicao mais abrangente, mas
tambm demanda mais tempo.
Entretanto, adequadamente colocada em prtica, oferece um alto potencial para reavaliar pontos
fracos escondidos. Em adio, a Hazop traz grandes vantagens de ganhos de experincia de perigos
relatados durante o planejamento e operao das plantas j existentes (McNATALLY; PAGE;
SUNDERLAND, 1997).
Alm das principais tcnicas utilizadas na anlise de perigo citadas por Gressel &Gideon (1991),
Bryan (1996) destaca a rvore de Deciso (Decision Tree), enfatizando o uso para auxiliar a detectar
quais as etapas do processamento ambiental apresentam um risco maior de contaminao do
ambiente. Essas etapas so denominadas pontos crticos de controle e sua identificao importante
para gerar medidas preventivas.
136
UNIDADE IV
CAPTULO 19
Limitaes da Anlise de Riscos e
Resumo
A Anlise de Riscos tem demonstrado ser um sistema eficaz para quantificar os riscos que os perigos
podem trazer aos ambientes. Entretanto, uma das limitaes do seu emprego a confuso que
muitos autores fazem em relao sua terminologia com a Avaliao de Riscos. Chama-se ateno
para o fato: grande parte dos estudos que se prope desenvolver a Anlise de Riscos, na verdade,
trabalha com a Avaliao de Riscos, o que geralmente verificado na discusso. Confirma-se que
avaliao de Riscos etapa da Anlise de Riscos.
A Anlise de Riscos adequada para problemas complexos, cujas variveis apresentam um
comportamento estvel. Para aplicaes em processos com variveis no muito estveis, necessitamse muito mais dados para aumentar a confiabilidade. A respeito dessa necessidade, contribui a falta
de disponibilidade de dados, pois, para confiabilidade, os dados devem advir de delineamentos
experimentais apropriados.
H, ainda, a necessidade de esclarecer que a Identificao de Perigo, quando faz parte da HACCP17
um processo qualitativo; ao contrrio disso, quando faz parte da Avaliao de Riscos, constitui-se
como um processo quantitativo, que pode medir numericamente o grau de risco.
Destacam-se as vantagens de se utilizar a Anlise de Riscos nos processos relacionados ao meio
ambiente do trabalho, apesar de ainda no existirem disponveis todos os dados necessrios para
a obteno da preciso desejada. Recomenda-se a utilizao da Anlise de Riscos, mesmo que seja
feita de forma incompleta; isto promover um aumento na busca de dados e, consequentemente,
uma pesquisa mais ampla sobre eles.
Esta ao, no futuro, determinar uma utilizao mais completa da Anlise de Riscos sade do
trabalhador que depende dos seguintes fatores.
O avaliador deve ter conhecimento e treinamento necessrios para a tarefa. A
avaliao usualmente conduzida por uma equipe, entretanto, nem todos os
membros necessitam de treinamento formal no uso dos diferentes mtodos. Alguns
membros da equipe devem ter especial habilidade ou conhecimento de certos itens
do processo de operao ou manuteno de equipamentos. Os membros da equipe
devem incluir tanto pessoas que so familiarizadas com todos os aspectos da planta
de operao quanto aquelas que iro supervisionar.
A avaliao formal deve iniciar to breve quanto possvel, preferencialmente, na
etapa do projeto. Se o perigo potencial for identificado cedo, as mudanas para
tornar o processo seguro podem ser tomadas mais facilmente.
17 Hazard Analysis Critical Control Points- HACCP ou Anlise de Perigo e Pontos Crticos de Controle uma tcnica derivada da
FMEA,
137

s atualizaes de anlise devem ser feitas regularmente. Essas avaliaes podem
mostrar mudanas de perigo no processo e so particularmente importantes quando
os processo so modificados.
A Anlise de Riscos teve sua origem na Histria Antiga, acerca de mais ou menos
700 anos, e seu uso se baseava principalmente em traduzir os sinais dos deuses.
Com o decorrer do tempo, passou a ser usada de modo probabilstico para prever e
estimar valores de tempo de vida, e, mais tarde, na rea financeira. Seu uso em sade
do trabalhador relativamente recente (PPRA,1994) e baseia-se, principalmente, no
modelo de Anlise de Riscos, para prever perigos fsicos, qumicos e microbiolgicos
que possam afetar a sade humana.
Tabela 19: Resumo das tcnicas, anlises e resultados
tcnica
anlise e resultados
SR Srie de Riscos
Qualitativa
APP Anlise Preliminar de IRscos (APR)
Qualitativa
WIC What If / Checklist
Qualitativa
TIC Tcnica de Incidentes Crticos
Qualitativa
HAZOp Estudo de Operabilidade de Risocs
Qualitativa
AMFE Anlise de Modos de Falhas e Efeitos
Qualitativa e Quantitativa
AAF Anlise de rvore de Falhas
AAE Anlise de rvore de Eventos
A anlise de Riscos, juntamente ao sistema gesto, indicada pela para produzir ambientes seguros.
Entretanto, a sua maior desvantagem, qual seja, ser um modelo altamente quantitativo, que dificulta
a aplicao, consiste na maior oportunidade aos EST pela atribuio legal e facilidade em manuseio
de algoritmos e lgebra.
Ambientao 14: Tnicas de Anlise de Risco
138
O uso adequado das tcnicas de anlise de risco funo de algumas particularidades de cada
tcnica e da experincia do Gerente de Risco, podendo fazer uso de mais de uma ferramenta ao
mesmo tempo. De forma mais esquemtica a Tabela 8 apresenta as tcnicas de Anlise de Risco e
em que fase devem ser aplicadas dentro da Gesto de Risco.
Tabela 20 : Resumo das aplicaes das tcnicas de anlise de risco
Aplicao
checklist
what-if
Identificao de desvios em relao s boas prticas
Identificao de perigos genricos
Identificao de causas bsicas (eventos iniciadores)

Proposio de medidas mitigadoras dos riscos
apr
amfe
hazop
X
X
X
139
PARA (NO) FINALIZAR

Apropriar-se das tcnicas de anlises de riscos para fins de controle de falhas e interveno
ambiental constitui um grande diferencial competitivo ao EST para fazer diferena positiva
sade do trabalhador. Obviamente aqui no houve aprofundamento nem forte aplicao prtica,
mas sem dvida estamos alicerados. Nunca nos sentimos prontos ao concluir um curso, porm,
instrumentalizados o suficiente para resolver os problemas que se apresentam em nossa sociedade.
Para isso, as referncias bibliogrficas so timas parceiras para quem quiser, e precisa, se
aprofundar.
Encerramos aqui sem adentrar a vrios assuntos relativos Gerncia de Risco, e, mesmo nos itens
abordados, por limitaes por parte do professor; da metodologia a distncia e da prpria cincia,
exige-se do EST que a aprofunde naquilo que necessitar quanto s atribuies definidas pelo Anexo
IV da Resoluo no 1.010 do CONFEA.
Esperamos, sinceramente, de alguma forma ter contribudo para essa aprendizagem, que, de resto,
alcana a todos ns. Como dito em HT1 e HT2, a soluo para os novos e os velhos problemas do
meio ambiente do trabalho passa, necessariamente, por uma das mos da Engenharia de Segurana
do Trabalho. Ah! E a outra mo? Quase esquecemos: para continuar folheando...
140
RefeRnciAs
Referncias
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GERNCIA DE RISCO

Sugesto de estudo complementar

Medidas de tendncia central

QUANTIDADE DE ACIDENTES DO TRABALHO

d. Quando a varivel contnua, deve-se aplicar a seguinte frmula, baseando-se nos

Li = limite inferior da classe mediana

Tabela 2: Exposio a poeiras e fumos de chumbo.

global na lista ordenada de observaes.

Desvio padro amostral

Coeficiente de Variao de Pearson

Eis algumas regras empricas para interpretaes do coeficiente de variao.

C.V. < 15%

tem-se baixa disperso.

15% C.V. < 15%

tem-se mdia disperso.

tem-se baixa disperso.

Figura 1: Diagrama de Venn com as Populaes Externa Alvo, Real e Estudo

Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE <http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/indicadores/

Figura 2 Distribuio Normal

Em particular, todas as distribuies normais satisfazem a regra 68-95-99,7, que descrevem as

Amostragem aleatria simples

Estimativa margem de erro

Onde: x mdia da amostra (estimativa);

Figura 5: Curva de probabilidade p.

Mantidas sem alterao as outras condies, a margem de erro de um intervalo de confiana

Determinar o valor P (neste caso para um valor de P para um teste de H0 contra).

Exemplo de teste de significncia

antes: Produtividade mdia dos funcionrios antes do treinamento

Tabela 3: Planilha de produtividade por empregado teste de significncia

Verdade sobre a populao

Deciso baseada na amostra

Quando conhecemos , utilizamos a estatstica z e a distribuio normal padronizada. Na prtica,

A estatstica t tem a distribuio t com n -1 graus de liberdade. H uma distribuio t para

um intervalo de confiana exato de nvel de confiana - C - para a mdia de uma populao

Exemplo de teste de significncia

Comparao de duas mdias

A estatstica t no tem precisamente uma distribuio t. A estatstica de inferncia conservadores

Inferncia para Tabelas de Dupla Entrada

total da linha X total da coluna

Eis os valores observados e esperados, lado a lado.

( valor observado - valor esperado )

O somatrio se estende a todas as r X c celas da tabela. Portanto:

X 2 = 4,500 + 2,250 + 0,500 + 0,250 + 2,000 + 1,000 = 10,5

RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE

Desenvolvimento de processos mais complexos.

Uso de novos materiais e produtos qumicos.

Condies operacionais (presso, temperatura etc.) mais severas.

Aumento de escala das plantas industriais.

Maior concentrao demogrfica prximo a reas industriais.

Preocupao quanto ao meio ambiente, segurana e sade.

Reformulao das prticas de gerenciamento de segurana industrial.

Reviso de prticas tradicionais e de cdigos, padres e regulamentaes

Desenvolvimento de tcnicas para a identificao e quantificao de perigos.

Formulao de critrios de aceitabilidade de riscos.

Elaborao de modelos de gesto para o gerenciamento da sms.

Elaborao e implantao de sistemas de resposta para emergncias.

RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE

Ambientao 1: Aplicao do clculo de

UNIDADE II RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE