Suma

Investigao Clnica de Enfermagem: A Anamnese como Parte do

Processo de Enfermagem
1
M y r i a R i b e i r o da Silva

Rita d e Cssia G e n g o e Silva

E d u a r d a R i b e i r o d o s Santos

Algoritmo para a Execuo da Avaliao Clnica de Enfermagem

Renata E l o a h d e L u c e n a Ferretti-Rebuslini

15

E d u a r d a R i b e i r o d o s Santos

As Tcnicas Propeduticas no Exame Fsico de Enfermagem

23

Renata E l o a h d e L u c e n a Ferretti-Rebustini

Exame Fsico Geral

Carla Roberta M o n t e i r o

35

Renata E l o a h d e L u c e n a Ferretti-Rebustini

A n d r e a G o m e s da Costa M o h a l l e n

Exame dos Olhos

57

Renata E l o a h d e L u c e n a Ferretti-Rebustini

Exame Fsico das Orelhas, Nariz e Garganta

C a r l a M a r i a M a l u f Ferrari

Exame da Tireide

Exame Neurolgico

97

127

Renata E l o a h d e L u c e n a Ferretti-Rebustini

Exame Digestrio

149

13

Eilen C r i s t i n a B e r g a m a s c o

Exame do Sistema Urinrio

C a m i l a Tako Lopes

137

E d w i n R o d r i g o f ^ i v a Borges

M a r i a n a Lucas da R o c h a C u n h a

12

Renata E l o a h d e L u c e n a Ferretti-Rebustini

Exame Fsico do Sistema Respiratrio

Beatriz Murata M u r a k a m i

11

Exame Cardiovascular
E d u a r d a R i b e i r o d o s Santos

10

73

Renata E l o a h d e L u c e n a Ferretti-Rebustini

F^ulo C a r l o s G a r c i a

Ceres Eloah d e L u c e n a Perretti

89

Beatriz M u r a t a M u r a k a m i

Claudia D'Arco

Flvia F e r n a n d a F r a n c o

165

Elizete Arajo S a m p a i o

E d u a r d a R i b e i r o d o s Santos

Exame das Mamas e do Sistema Reprodutor Feminino

Karina Fernandes Trevisan

Snia Regina G o d i n h o d e Lara

173

Renata E l o a h d e L u c e n a Ferretti-Rebustini

XV

xvi

14

Sumrio

Exame do Sistema Reprodutor Masculino

Snia R e g i n a G o d i n h o d e Lara

189

Karina Fernandes Trevisan

Renata E l o a h d e L u c e n a Ferretti-Rebustini

15

Sistema Linftico

199

A n d r e a Bezerra R o d r i g u e s

Solange Spanghero Mascarenhas Chagas

E d u a r d a R i b e i r o d o s Santos

16

Avaliao Musculoesqueltica
Carla Roberta M o n t e i r o

17

Exame Tegumentar
E m a n u e l a C a r d o s o da Silva

18

19

231

Avaliao Vascular
E d u a r d a R i b e i r o d o s Santos

F^trcia Peres d e O l i v e i r a

245

Talita R a q u e l d o s Santos

Integrao do Exame Fsico

A d r i a n a d a Silva R o d r i g u e s

255

E d u a r d a R i b e i r o d o s Santos

Renata E l o a h d e L u c e n a Ferretti-Rebustini

ndice Remissivo

209

A n a C r i s t i n a M a n c u s s i e Faro

263

Investigao Clnica de
Enfermagem: A Anamnese
como Parte do Processo
de Enfermagem
Myria Ribeiro da Silva

Rita de Cssia Gengo e Silva

Eduarda Ribeiro dos Santos

O Processo de Enfermagem e a Importncia da
Investigao Clnica para a Prtica de Enfermagem
Classicamente, o processo de enfermagem definido como uma forma de organizar a assistncia de enfermagem, que integra uma srie de passos, etapas ou componentes inter-relacionados e interdependentes. Atualmente, aceita-se que o processo de enfermagem seja
constitudo de cinco etapas: avaliao, diagnstico de enfermagem, planejamento (prioridades, resultados e inter\'enes). implementao e avaliao (Figura 1-1)Em ltima instncia, o processo de enfermagem visa resoluo de problemas do paciente, de modo que se caracteriza por ser uma atividade predominantemente de cunho
intelectual, o que exige o desenvolvimento de habilidades cognitivas {inteligncia, raciocnio lgico, pensamento crtico), tcnicas interpessoais (comunicao, interao), ticas
(crenas e julgamentos) e capacidade de tomada de deciso.
Entendendo que o processo de enfermagem abarca a atividade intelectual da enfermeira,
ele prov um guia sistematizado para o desenvolvimento de um estilo de pensamento que
direciona os julgamentos clnicos necessrios para o cuidado de enfermagem. De acordo
com essa definio, o processo de enfermagem um instrumento utilizado pelas enfermeiras para guiar e orientar o pensamenio. Nesse sentido, ele um meio e no um fim em si
mesmo. Por se tratar "apenas" de um instrumento, seu uso pode ou no ser adequado, e o
cuidado pode ou no ser de boa qualidade.
O uso adequado do processo de enfermagem auxilia a enfermeira a tomar decises necessrias ao cuidado clnico de enfermagem, pautado, sobretudo, na avaliao ou na investigao clnica do paciente. Tais decises so baseadas num continuum de perguntas-respostas-perguntas (Figura 1-2) que leva a enfermeira a pensar e concluir sobre quais situaes
do paciente podem modificar-se com as aes de enfermagem (diagnstico), qual a melhor situao a ser alcanada com os recursos existentes (resultados esperados ou metas),
quais so os cuidados apropriados para alcanar essa situao (intervenes) e se os resultados esperados ou metas esto sendo alcanados e por qu (avaliao).
1

CAPTULO 1

2. D i a g n s t i c o d e e n f e r m a g e m

4. I m p l e m e n t a o

F I G U R A 1 -1

Etapas d o p r o c e s s o d e e n f e r m a g e m .

Quais so a s situaes
de s a d e d e s s e
paciente que a s aes
de enfermagem
podem modificar?

RESULTADOS
ESPERADOS

DIAGNOSTICO i

RESULTADOS

OU METAS

INTERVENES

do^H

E s t a m o s alcanando
a s m e t a s d e f i n i d a s!??
Por q u ?

F I G U R A 1-2

Continuum

Qual a melhor
situao a que e s s e
paciente pode
chegar com os
recursos existentes?

Q u e c u i d a d o s devo
realizar p a r a a l c a n a r
e s s a melhor situao?

d e perguntas-respostas-perguntas i n c o r p o r a d o a o e s t i l o d e p e n s a m e n t o p a r a a

t o m a d a d e d e c i s o clnica n o c u i d a d o d e e n f e r m a g e m .

Por si s, o processo de enfermagem, entendido como um instmmento, no capaz de

garantir a boa qualidade da assistncia de enfermagem. Nessa perspectiva, o alcance dos resultados desejados depender das competncias cognitivas, procedimentais e atitudinais da
enfermeira, bem como do contexto de cada paciente e do ambiente em que o cuidado se
processa, que influenciaro a tomada de decises em cada etapa do processo de enfermagem.

Investigao C l n i c a d e E n f e r m a g e m : A A n a m n e s e c o m o Parte d o Processo d e E n f e r m a g e m

A investigao clnica, tambm denominada avaliao, coleta de dados, histrico de

enfermagem, entrevista e exame fsico, descrita como a primeira etapa do processo de
enfermagem. Essa etapa consiste na avaliao do estado de sade e requer a coleta e a interpretao de dados clnicos. Trata-se de um processo deliberado, isto , tem propsito e
direo, e sistemtico, ou seja, implica a coleta de dados de forma organizada, que obedece
a uma sequncia lgica de perguntas e observaes. Interessante ressaltar que a investigao clnica ocorre durante toda interao profissional entre enfermeira e paciente e, portanto, nunca para.
Durante a investigao clnica, a enfermeira identifica pistas, que so "informaes que
influenciam decises". Ou seja, a validade - a pista representa as propriedades daquilo que
est sendo Julgado - e a confiabilidade - a pisa um indicador fidedigno de uma situao
e foi obtida por meio de medies acuradas e relevncia - dependem do propsito para o
qual o dado foi coletado e so alguns dos atributos que influenciam diretamente a preciso
das pistas e aos quais a enfermeira deve estar alenta.
importante a preocupao com a obteno de pistas precisas na investigao, pois a
exatido de todas as etapas subsequentes do processo de enfermagem depende de informaes reais, relevantes e completas sobre o paciente. Tendo-se em conta que as etapas do
processo de enfermagem so inter-relacionadas e interdependentes, a preciso de uma etapa influenciar diretamente a preciso da etapa seguinte, e assim por diante (Figura 1-3).

A Comunicao

no Processo

de Investigao

Clnica

o processo de enfermagem pode ser entendido como um processo comunicacional que

ocorre no contexto das massas, das organizaes, dos grupos, dos indivduos entre si (interpessoal) e do indivduo com ele mesmo (intrapessoal). Para os propsitos deste captulo, sero focados os aspectos da comunicao interpessoal no processo de investigao
clnica.

F I G U R A 1-3 R e l a c i o n a m e n t o e n t r e as etapas d o p r o c e s s o d e e n f e r m a g e m . (Adaptado

de:
Alfaro-LeFevre R. Aplicao
do processo
de er^fermagem:
promoo
do cuidado
coiaborativo.
5* ed. Porto
Alegre:
Artmed,
2005.)

CAPTULO 1

Durante esse processo, a enfermeira interage com o paciente valendo-se da comunicao verbal ou no verbal. A comunicao verbal se refere s mensagens escritas e faladas
que ocorrem na forma de palavras, as quais utilizamos para nos comunicar. Por sua vez, a
comunicao no verbal se refere s mensagens emitidas pela linguagem corporal, como
expresses faciais, postura do corpo, gestos, lacrimejamento e palidez. As informaes obtidas por meio da comunicao no verbal precisam ser validadas pela comunicao verbal.
A comunicao influenciada pela empatia, pela confiana e pelo respeito mtuo. Por
meio da empatia, a enfermeira tenta perceber como o outro percebe suas prprias experincias, porm com cuidado para no perder seu papel profissional ou mesmo sua identidade.
A construo do sentimento de confiana, embora seja um tanto demorada, fundamental
no processo de comunicao. Algumas atitudes e aes profissionais podem facilitar o surgimento desse sentimento, como a demonstrao de congruncia, consistncia e empatia;
a ajuda ao paciente para que se aceite como ; flexibilidade; cumprimento de promessas;
contato visual; respeito ao silncio, s crenas e aos valores do paciente; atendimento de
preferncias quando possvel, dentre outros. O respeito mtuo pauta-se na aceitao do
outro sem julg-lo, acreditando em sua dignidade e seu valor, independentemente de seu
comportamento.
As habilidades de comunicao por parte da enfermeira so essenciais para a obteno
de dados, lanio quanto as outras habilidades tcnicas. Essas habilidades podem ser gerais
ou especficas. Dentre as habilidades gerais, merecem destaque a capacidade para se expressar oralmente com clareza, de modo conciso, utilizando vocabulrio apropriado de
acordo com o nvel de compreenso do outro, e a destreza para ouvir, escutar e interpretar.
Por sua vez, as habilidades especficas compreendem: a aptido para fazer obsen'aes e
interpret-las, a capacidade de dirigir ou guiar a interao de modo a atingir metas, a habilidade de averiguar se a comunicao est permitindo a compreenso de que se necessita,
a sensibilidade para reconhecer o momento de falar e o de ficar em silncio, a capacidade
de esperar e a habilidade de avaliar a participao na interao.
Durante a investigao clnica, a enfermeira deve fa\'orecer a livre expresso do paciente, com a finalidade de obter dados fidedignos a respeito das diferentes dimenses da
sade. Sendo assim, deve lanar mo das tcnicas de comunicao facilitadoras ou teraputicas - por exemplo: escuta ativa e perguntas abenas - e das tcnicas bloqueadoras de
comunicao ou no teraputicas - por exemplo: comandos e perguntas fechadas. A princpio, essas tcnicas so consideradas apropriadas ou no, mas o sero a depender do contexto ou da situao.

O Ambiente

Ideal

o ambiente interfere sobremaneira na conduo da investigao clnica. Por isso, o preparo adequado do ambiente fundamental para que essa atividade transcorra da melhor
maneira possvel.
O local deve favorecer a privacidade que o momento requer, bem como o relaxamento
e a vontade de participar dessa interao tanto da enfermeira quanto do paciente. As informaes obtidas pela enfermeira periencem ao paciente, que poder ficar inibido em fornec-las se o ambiente for compartilhado por outras pessoas. Desse modo. um ambiente
tumultuado com vrias pessoas ouvindo e assistindo ao processo poder comprometer a
investigao.

Investigao C l n i c a d e E n f e r m a g e m : A A n a m n e s e c o m o f ^ r t e d o Processo d e E n f e r m a g e m

Alm disso, o local em que ser conduzida a investigao clnica deve ser confortvel.
Isto , deve ser silencioso, com temperatura agradvel e bem iluminado. Os rudos podem
distrair a enfermeira e/ou o paciente e dificultar a comunicao entre ambos. A temperatura agradvel cria uma atmosfera acolhedora, permite a concentrao da enfermeira e do
paciente na investigao clnica e evita desconfortos relacionados ao calor ou frio excessivos. A iluminao deve ser preferencialmente de luz natural e suficiente para permitir que
a enfermeira e o paciente se observem sem esforo.
imponante que a enfermeira reserve tempo para realizar a investigao. Para tanto,
deve prever a quantidade de tempo que a ati\idade demandar. A investigao inicial
do paciente pode levar at 60 minutos. Nesse sentido, deve-se resen'ar um periodo
para tal. O ideal que essa atividade seja planejada para o perodo em que h menos
atividades programadas. Para evitar interrupes, a enfermeira deve avisar a equipe onde
e o que estar fazendo, solicitando que no seja interrompida a menos que estritamente
necessrio.
A enfermeira e o paciente devem estar confortavelmente acomodados. O paciente pode
estar no leito ou em assento/cadeira. A enfermeira deve se acomodar em frente a ele. Entre
ambos no deve existir nenhum mobilirio ou objeto que se coloque como barreira fsica,
como mesa de refeio ou computador Idealmente, a enfermeira deve estar sentada, de
modo que seus olhos e os do paciente fiquem no mesmo nvel. Ficar em p em frente ao
paciente pode passar a impresso de hierarquia ou superioridade, desinteresse ou pressa, o
que comprometer o fornecimento de informaes por parte do paciente.
Quando garantimos um ambiente apropriado, o paciente ser mais propenso a estar
aberto e dizer a verdade, fornecendo as informaes relevantes para o processo de cuidar

Preparo

do

Paciente

o paciente precisa estar disponvel emocional e fisicamente para que a anamnese transcorra de maneira adequada, proporcionando um momento de interao e mtuo conhecimento. O conforto fsico do paciente vital. Isso inclui verificar se este tem necessidade
de usar o toalete antes do procedimento e, tambm, se est adequadamente vestido, coberto e bem acomodado. Outros requisitos para o preparo do paciente sero descritos a
seguir

Anamnese

Normalmente, a anamnese antecede o exame fsico, pois uma forma de estabelecer um

relacionamento com o paciente. Durante a anamnese, a enfermeira obtm dados subjetivos. ou seja. informaes relatadas pelo examinado que descrevem seus problemas de sade, mas no podem ser efetivamente medidas com um instrumento (p. ex. o termmetro).
Apenas os prprios pacientes podem fornecer os dados subjelivos relevantes sobre seu
estado de sade. Os dados subjelivos podem guiar a investigao durante o exame
fisico. As informaes fornecidas sero posteriormente confrontadas com as informaes
provenientes do exame fsico (dados objetivos) e podem ou no ser confirmadas.
O objetivo primordial da anamnese obter informaes que subsidiem as aes ou condutas da enfermeira. Sendo assim, deve ser entendida como um processo e, como tal,
composta de fases ou etapas.

CAPTUL01

A introduo ou o aquecimento a primeira fase da entrevista. o momento em que

a enfermeira apresenta-se, caso no o lenha feito antes, e tambm oferece a oponunidade
para o paciente se apresentar Como forma de manter a cordialidade e o respeito profissional, a enfermeira dever antepor pronomes de tratamento (como senhor, senhora) ao nome
do paciente, lembrando-se de perguniar-lhe por qual nome/sobrenome gostaria de ser chamado. importante lembrar que a utilizao de apelidos ou ttulos, como mezinha, v/v,
lia/tio, denotam uma falsa intimidade, devendo sempre ser evitados.
Aps a apresentao, a enfermeira explica ao paciente sobre a necessidade de lhe fazer
algumas perguntas para conhecer suas necessidades de sade e planejar a assistncia de
enfermagem de forma adequada. Antes de iniciar a anamnese, a enfermeira deve obter autorizao do paciente perguntando se este aceita o procedimento. O paciente tem o direito
de recusar, e a enfermeira deve aceitar sua deciso, explicando claramente, porm, que a
recusa gerar lacunas na assistncia de enfermagem.
Quando o paciente aceita o procedimento, a enfermeira prossegue informando que far
algumas anotaes para garantir a fidedignidade dos registros a serem feitos no seu pronturio e que apenas os profissionais de sade tero acesso a elas. Se um acompanhante estiver
presente, a enfermeira deve se certificar de que o paciente no se imporia em responder
s perguntas na sua frente. importante informar ao acompanhante de que as perguntas
devem ser respondidas pelo entrevistado e, quando pertinente, ser solicitada sua colaborao.
O corpo da entrevista ou fornecimento de informaes o incio da anamnese
propriamente diio. Este o momento de coleta de informaes, de modo que orientaes devem ser fornecidas apenas se estritamente necessrias. Recomenda-se que a
anamnese seja iniciada perguntando-se sobre as preocupaes ou problemas aluais do
paciente, ou o motivo de sua internao, por exemplo. Isso far com que perceba o interesse em suas preocupaes e que se sinta mais confortvel e tenha uma participao mais ativa nesse processo e nas decises sobre seu cuidado. Embora um roteiro de
anamnese seja sempre apropriado, a enfermeira deve lembrar que esta tem como foco o
paciente e no o roteiro.
medida que a anamnese vai progredindo, chega-se terceira fase, o encerramento
ou fechamento. importante informar ao paciente que a entrevista est chegando ao fim,
fornecendo oportunidade para que exponha algum assunto que no tenha sido abordado e
que julgue importante, ou que esclarea suas dvidas. Para finalizar, a enfermeira faz uma
sntese de sua "conversa" com o paciente e verifica a acurcia das informaes coleiadas.

Tcnica de

Entrevista

A obleno de informaes do paciente requer que a enfermeira utilize tcnicas adequadas

durante a anamnese. imprescindvel, para tanto, saber ouvir, perguntar e observar

Saber Ouvir
Ouvir com empatia, isto , com o objetivo de entrar na maneira de pensar da outra pessoa e em sua viso de mundo.
Ter pacincia, permitindo que o paciente conclua suas frases, ajudando aqueles com dificuldade para recordar informaes, por exemplo, fazendo outras perguntas sobre assun-

Investigao C l n i c a d e E n f e r m a g e m : A A n a m n e s e c o m o Rarte d o Processo d e E n f e r m a g e m

tos relacionados e evitando interromper a fala do paciente e, se ele estiver se desviando

do assunto, permitindo que conclua a frase e retome o foco da anamnese.
Perceber dissonncias entre a linguagem verbal e no verbal e, gentilmente, comunicar
isso ao paciente (p. ex. "o senhor me disse que no sente dor, mas estou percebendo que
est massageando a perna...").
Permitir pequenos perodos de silncio, pois isso ajuda na reorganizao do pensamento
do paciente e da enfermeira.

Saber Perguntar
Perguntas com final aberto; estimulam a descrio ou relato sobre determinado tema.
Esse tipo de pergunta deve ser utilizado no incio da anamnese ou quando um novo assunto for abordado. Permite que o paciente relate, com suas prprias palavras, qual seu
problema de satide ou preocupaes e quais so suas causas, propiciando uma discusso
na qual descreva seu estado de sade. As perguntas com final abeno tendem a fortalecer
o vnculo entre enfermeira e paciente.
Perguntas com final fechado: fornecem respostas pontuais como sim ou no. Esse tipo
de pergunta permite que a enfermeira foque determinados assuntos, mas limita a quantidade de informaes fornecidas pelo paciente. Deve ser utilizado quando houver necessidade de trazer o entrevistado de volta ao contexto da anamnese, quando dados mais
especficos sobre um assunto so necessrios ou quando o estado de sade deste no
permite que perguntas com final aberio sejam feitas (Quadro 1-1).
Perguntas indutoras: podem ser tendenciosas ou ter carter de julgamento, de modo a
bloquearem a livre expresso do paciente e dificultarem a relao com a enfermeira. Esse
tipo de pergunta deve sempre ser evitado. So exemplos: "O senhor no fuma, ceno?",
"O senhor no bebe muita gua, no ?".
Expresses complementares: estimulam a livre expresso do paciente e demonstram interesse no que est sendo falado. So exemplos: "Sei...", "Certo...", "Ah...", "Entendo...".

Saber Observar
Utilizando seus rgos dos sentidos, a enfermeira deve ficar atenta ao que v, ouve e
cheira durante a entrevista (p. ex., odor etlico, roupas em desalinho).
A linguagem corporal do paciente pode trazer informaes sobre como est se sentindo
durante a entrevista e como reage a essa situao.

Componentes

da

Anamnese

A anamnese pode ser completa ou focada. A completa realizada, por exemplo, quando
no se conhece ou pouco se sabe sobre a histria do paciente, como o caso de algum
que acaba de ser admitido em uma unidade de internao ou num atendimento domiciliar. Esse tipo de anamnese visa a fornecer dados para determinar a condio de sade do
paciente. Por sua vez, a anamnese focalizada concenira-se num foco especfico de preocupao. utilizada em situaes em que a enfermeira precisa obter mais informaes sobre
um problema, como, por exemplo, um paciente que apresenta digesto difcil ou se sente
sem energia para realizar suas atividades dirias.

CAPTULO 1

Q U A D R O I -1

Exemplos, Vantagens e Desvantagens das Perguntas c o m

Final Aberto e Fechado
Exemplos

Vantagens

Desvantagens

Pergunta c o m

Fale-me s o b r e c o m o

Fornece mais

Favorece a divagao

final aberto

sua d o r

informaes

C o m o est se

Oferece oportunidade

D e m a n d a resposta

sentindo?

para a pessoa

mais elaborada,

v e r b a l i z a r e se

p o d e n d o n o ser

e n v o l v e r n o dilogo

vivel e m situaes d e
emergncia

D e s c r e v a c o m o sua

F^rece m e n o s

famlia o t e m a j u d a d o

ameaadora e c o m
menor probabilidade
d e transmitir juzo
negativo
D e m o n s t r a interesse
genuno

Pergunta c o m

O s e n h o r est

Esclarece respostas

F^rece m a i s

final fechado

t o m a n d o os

s p e r g u n t a s d e final

ameaadora

medicamentos?

aberto

A s e n h o r a est c o m

Poupa t e m p o

Limita a quantidade

d o r agora?

e m situaes d e

d e informaes

emergncia

fornecidas pelo
paciente

Q u e m o ajuda a tomar

Permite focalizar a

No estimula o

os m e d i c a m e n t o s ?

entrevista e m dados

dilogo

especficos

No encoraja a
manifestao d e
preocupaes a partir
d o p o n t o d e vista d o
paciente

A d a p t a d o d e A l f a r o - L e F e v r e R. Aplicao

do processo

de enfermagem:

promoo d o cuidado

c o i a b o r a t i v o . 5'' e d . P o r t o A l e g r e : A r t m e d . 2 0 0 5 . p. 7 6 .

Na enfermagem, uma estmtura para anamnese que vem sendo amplamente utilizada
foi proposta por Marjory Gordon e chama-se os 11 Padres Funcionais de Saijde (Quadro
1-2). Trata-se de um modelo abrangente, que abarca todos os aspectos de uma estrutura
investigativa de enfermagem e auxilia a enfermeira na identificao de funes positivas e
na determinao da existncia ou no de padres disfuncionais de sade e/ou padres disfuncionais potenciais. Padres disfuncionais de sade resultam em diagnsticos de enfermagem, e padres disfuncionais potenciais identificam condies de risco de problemas.
Alm disso, a enfermeira pode identificar pacientes com funo eficaz que expressam desejo de um nvel superior de bem-estar.

Investigao C l n i c a d e E n f e r m a g e m : A A n a m n e s e c o m o Parle d o Processo d e E n f e r m a g e m

()l

\ l ) R O ]-2

Padres Funcionais d e Sade

Padro Funcional
| d e Sade

Definio

O que Abordar

ladro d e

Descreve a percepo

Estado a l u a i d e sade; aes

percepo-controle d a

d o paciente acerca d e

d e promoo e proteo

sade

sua sade, bem-estar e

s a d e ; histria m d i c a p e s s o a l ,

suas prticas pessoais d e

h o s p i t a l i z a e s e c i r u r g i a s ; histria

manuteno d a sade

mdica familiar; c o m p o r t a m e n t o
de controle de problemas de
s a d e ( d i e t a , a t i v i d a d e fsica e t c ) ;
m e d i c a m e n t o s e m uso, prescritos e
no prescritos; fatores d e risco

f^dro

D e s c r e v e o padro dirio/

N m e r o dirio d e refeies/lanches;

nutrictonal-metablico

s e m a n a l d e ingesto d e

tipo d e quantidade d e alimentos e

alimentos/lquidos, o peso

lquidos i n g e r i d o s ; recordatrio d e 2 4

atual, alm da perda o u

horas o u d o s 3 ltimos dias; hbitos

ganho d e peso

d e c o m p r a e p r e p a r o das refeies;
satisfao c o m o p e s o c o r p o r a l ;
Influncias n a escolha d o s a l i m e n t o s
(religiosas, c u l t u r a i s , tnicas
e t c ) ; percepo r e l a c i o n a d a s
necessidades metablicas; fatores q u e
i n f l u e n c i a m a ingesto d e a l i m e n t o s /
lquidos (doena, apetite, paladar,
restries a l i m e n t a r e s , a l e r g i a s e t c ) ;
histria d e p r o b l e m a s fsicos o u
psicolgicos r e l a c i o n a d o s

ladro de eliminao

Descreve o padro

Padro d e e l i m i n a o urinria e f e c a l

das funes e x c r e t o r a s

h a b i t u a l ; c r e n a s d e sade/culturais;

(intestino, bexiga, pele)

nvel d e a u t o c u i d a d o ;

necessidade

d e auxlio ( m e d i c a m e n t o s , u s o d e
dispositivos e t c ) ; aes para prevenir
c i s t i t e ; histria d e p r o b l e m a s fsicos
o u psicolgicos r e l a c i o n a d o s
Padro d e

Descreve o padro d e

A t i v i d a d e s d e v i d a diria; prtica d e

atividade-exerccio

exerccio, atividade,

exerccios fsicos; a t i v i d a d e s d e l a z e r ;

lazer e recreao, e a

crenas relacionadas; capacidade

c a p a c i d a d e para realizar

o a u l o c u i d a d o ; uso d e dispositivos

as a t i v i d a d e s d e v i d a

para auxiliar na locomoo; falores

diria

q u e i n f l u e n c i a m (p. ex., a u t o c o n c e i t o ) ;

para

histria d e p r o b l e m a s fsicos o u
psicolgicos r e l a c i o n a d o s
F^dro d e s o n o e

D e s c r e v e o padro

Hbito d e sono; crenas culturais;

repouso

de sono, repouso e

uso de auxiliares d e sono

relaxamento

( m e d i c a m e n t o s , rituais); hbito d e
repouso e relaxamento; sintomas d e
padro d e sono p e r t u r b a d o ; fatores
r e l a c i o n a d o s ( p . e x . , d o r ) ; histria
d e p r o b l e m a s fsicos o u p s i c o l g i c o s
relacionados

continua

10

CAPTULO 1

res F u n c i o n a i s d e S a d e

(Continuao)

Padro Funcional
de Sade

Definio

O que Abordar

Padro

Descreve o padro

Descrio d o f u n c i o n a m e n t o

cognitivQ-perceptivo

sensorial e d e cognio;

dos rgos d o s sentidos; u s o d e

adequao da linguagem,

d i s p o s i t i v o s a u x i l i a r e s ( p . e x . , rtese,

memria e capacidade d e
t o m a r decises

prteses); m u d a n a s r e c e n t e s n o s
sentidos; percepo d e conforto/dor;
auxlio para aliviar o d e s c o n f o r t o / d o r ;
crenas culturais relacionadas;

nvel

educacional; capacidade de tomar

d e c i s e s ; histria d e p r o b l e m a s fsicos
o u psicolgicos

relacionados

Padro d e

Descreve o padro d e

5e/f s o c i a l (profisso, s i t u a o

autopercepo-

c o m o a p e s s o a se v e se

familiar, g r u p o s sociais);

-autoconceito

avalia

pessoal (pontos fortes e fraquezas);

self

identidade

f s i c o ( t o d a s as p r e o c u p a e s c o m

o c o r p o , preferncias); a u t o e s t i m a ;
ameaas a o a u t o c o n c e i t o (p. ex.,
d o e n a , m u d a n a d e p a p e l , histria
d e p r o b l e m a s fsicos o u p s i c o l g i c o s
relacionados)
f^dro d e

Descreve o padro

D e s c r i o d o s papis c o m famlia,

papel-relacionamento

de engajamento e m

amigos, colegas de trabalho;

papis sociais e d e

satisfao c o m os papis; e f e i t o d a

relacionamentos c o m
outros

condio d e sade; importncia,

estrutura e a p o i o d a famlia;

processos

familiares d e t o m a d a d e deciso;
problemas/preocupaes familiares;
padro d e educao d o s filhos;
relaes c o m pessoas significativas e
o u t r o s ; histria d e p r o b l e m a s fsicos
o u psicolgicos

ftidro

de

sexua I i dade-reproduo

relacionados

Descreve o padro d e

Preocupaes o u p r o b l e m a s sexuais;

satisfao-insatisfao

descrio d o c o m p o r t a m e n t o

c o m a prpria

s e x u a l (prtica d e s e x o s e g u r o ) ;

sexualidade e o padro

c o n h e c i m e n t o relativo sexualidade

de reproduo; p r o b l e m a s

e reproduo; i m p a d o d o estado

pr- e p s - m e n o p a u s a

d e s a d e ; histria m e n s t r u a l e
r e p r o d u t i v a ; histria d e p r o b l e m a s
fsicos o u p s i c o l g i c o s

relacionados
continua

Investigao C l n i c a d e E n f e r m a g e m : A A n a m n e s e c o m o F^rte d o Processo d e E n f e r m a g e m

res F u n c i o n a i s de S a d e

11

(Continuao)

Padro Funcional
de Sade

Definio

O que Abordar

Padro de

Descreve a capacidade

N a t u r e z a dos atuais estressores; nvel

enfrentamento-tolerncia

d o paciente e m gerenciar/

d e estresse p e r c e b i d o ; descrio

a o estresse

e n f r e n t a r o estresse; fontes

das reaes gerais e especficas a o

de apoio; efetividade d o

e s t r e s s e ; estratgias p a r a c o n t r o l e d o

padro d e tolerncia a o

estresse e sua eficincia; m u d a n a s

estresse

e p e r d a s n a v i d a ; estratgias d e
enfrentamento que utiliza; controle
p e r c e b i d o sobre os a c o n t e c i m e n t o s ;
c o n h e c i m e n t o e u s o d e tcnicas
para c o n t r o l e d o estresse; relao d o
c o n t r o l e d o estresse c o m a d i n m i c a
f a m i l i a r ; histria d e p r o b l e m a s fsicos
o u psicolgicos r e l a c i o n a d o s

F^dro d e c r e n a - v a l o r

Descreve o padro

Antecedentes culturais e

d e crenas e valores,

tnicos; condio econmica,

i n c l u i n d o prticas

c o m p o r t a m e n t o s d e sade c o m

espirituais e metas q u e

relao a o g r u p o cultural/tnico;

o r i e n t a m as e s c o l h a s o u

metas de vida; o q u e importante

decises d a pessoa

para o paciente/famlia; importncia

d a religio/espiritualidade; i m p a c t o
d o s p r o b l e m a s d e sade na
espiritualidade

A d a p t a d o d e : C o r d o n M . Nursing

diagnosis:

p r o c e s s a n d a p p l i c a t i o n . 3 r d e d . St. L o u i s : M o s b y ,

1 9 9 4 . / L u n n e y M . L e v a n t a m e n t o d e d a d o s , j u l g a m e n t o clnico e diagnsticos d e e n f e r m a g e m :
c o m o d e t e r m i n a r d i a g n s t i c o s p r e c i s o s . I n : N A N D A I n t e r n a c i o n a l . Diagnsticos
da NANDA:

de

enfermagem

definies e classificao. 2 0 1 2 - 2 0 1 4 . Porto A l e g r e : A r t m e d , 2 0 1 2 .

O Registro

da

Anamnese

A documentao a ltima etapa de uma investigao completa. No Brasil, a Resoluo

n"^ 358/2009 do Conselho Federal de Enfermagem (2009) cria a obrigatoriedade da documentao das etapas do processo de enfermagem em todas as instituies de assistncia
sade, pblicas ou privadas.
O registro imediato aps a obteno do dado, completo e preciso fundamental para a
qualidade e continuidade do cuidado, bem como para a segurana do paciente. Para tanto,
a enfermeira deve estar atenta a algumas diretrizes:
Realizar o registro manual com letra legvel e utilizando caneta cuja tinta no borre e no
se apague com o passar do tempo;
Os registros devem ser claros e concisos e no devem exprimir juzo de valor;
A documentao da anamnese deve ser o mais descritiva possvel, usando terminologia
apropriada;
A informao obtida na anamnese que no registrada um dado perdido e, por isso,
no ser utilizado pelos profissionais que prestam assistncia ao paciente;
Apor seu nome e nmero de registro profissional.

12

Focos

CAPTULO 1

de

Ateno

o processo de enfermagem um instrumento de trabalho da enfermeira, que direciona

os julgamentos clnicos necessrios para o cuidado; por si s, no capaz de garantir a
boa qualidade dos cuidados de enfermagem.
A anamnese componente da primeira fase do processo de enfermagem, a investigao.
Ela fornecer dados subjetivos. Apenas os prprios pacientes podem fornecer os dados
subjetivos relevantes sobre seu estado de saide.
A comunicao influenciada pela empatia, pela confiana e pelo respeito mtuos. As
habilidades de comunicao, verbal e no verbal, so essenciais para a obteno de dados durante a anamnese.
O sucesso da anamnese depende do adequado preparo do ambiente, do paciente e da
enfermeira, que dever ter tempo disponvel para essa atividade, evitando interrupes,
bem como do emprego das tcnicas de entrevista, quais sejam ouvir com empatia, saber
empregar os diferentes tipos de perguntas e a observao deliberada.
Os 11 Padres Funcionais de Sade consistem numa estrutura para identificao de dados de
interesse para a enfermagem e auxiliam na gerao de diagnsticos de enfermagem precisos.
O registro da anamnese, realizado de forma completa e precisa, fundamental para a
qualidade e continuidade do cuidado, bem como para a segurana do paciente.

Consideraes

no Ciclo

Vital

Algumas peculiaridades relacionadas s pessoas idosas precisam ser consideradas na conduo da anamnese. Muitos pacientes idosos esto acompanhados de seus familiares e/ou
cuidadores. Sempre que for possvel, as perguntas devem ser dirigidas ao entrevistado, e
depois familiares/cuidadores podem ser solicitados a complementar as informaes. interessante que parte da anamnese seja realizada sem a presena do acompanhante. Isso pode
permitir que o idoso expresse-se de maneira mais livre e trate de assuntos que no queira
compartilhar com outras pessoas. nesse momento, por exemplo, que pode manifestar
suas preocupaes com maus-lralos.
Durante a anamnese de uma pessoa idosa, a enfermeira deve estar atenta necessidade
maior de tempo para que este conte sua histria e suas preocupaes relacionadas sade,
alm de reconhecer as alteraes prprias do envelhecimento, que so consideradas anormais em adultos jovens. Em se tratando de um paciente idoso com dificuldades visuais ou
auditivas, a utilizao de recursos no verbais pode garantir uma comunicao mais efetiva, por exemplo, olhar diretamente nos olhos, fazer movimentos afirmativos com a cabea,
sorrir e inclinar o corpo para a frente.
Em relao anamnese em crianas deve-se obter o mximo de informaes dos pais ou
de seus cuidadores. Alis, sempre importante saber se as informaes esto sendo colhidas
de quem cuida da criana para avaliar o grau de veracidade do que est sendo respondido.
Durante a anamnese demonstre carinho e gentileza para com a me da criana, pois esta
pode estar angustiada com o filho doente. Ela s vai fornecer um bom histrico da criana se ficar vontade e sentir-se confiante, portanto use o nome dela durante a conversa e
procure escutar com ateno.
Dependendo da idade da criana examinada, tente uma aproximao conversando com
ela, perguntado seu nome e permitindo que responda alguns questionamentos. Evite encar-la para no a constranger e oferea brinquedos para criar um ambiente mais descontrado.

Investigao C l n i c a d e E n f e r m a g e m : A A n a m n e s e c o m o Rarte d o Processo d e E n f e r m a g e m

13

O peilodo gestacional envolve grandes mudanas para a mulher, constituindo-se assim

em um momento de maior vulnerabilidade e sensibilidade. Procure escutar a gestante com
ateno e demonstre considerao acerca de suas queixas, evitando frases desagradveis,
como "gravidez no doena". Pois, embora de fato no o seja, a mulher passa por grandes transformaes em seu corpo e algumas limitaes com o desenvolver da gravidez que
merecem ateno e no descaso.
A histria da mulher gestante deve ser acolhida integralmente, a partir do relato prprio
ou de seus acompanhantes. So tambm pane dessa histria os fatos, emoes ou sentimentos percebidos pela enfermeira. Ao contar sua histria, as grvidas esperam partilhar
experincias e obter ajuda de quem a ouve. O dilogo franco, a sensibilidade e a capacidade
de percepo de quem a avalia so condies bsicas para uma boa anamnese.

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