Arq Neuropsiquiatr 2002;60(1):159-169

RECOMENDAES PARA O TRATAMENTO

PROFILTICO DA MIGRNEA
Consenso da Sociedade Brasileira de Cefalia
Comite AD Hoc da Sociedade Brasileira de Cefalia1
Brazilian Headache Society (Filiada International Headache Society)
RESUMO - A Sociedade Brasileira de Cefalia (SBCe) designou um Comit Ad Hoc com o propsito de estabelecer
um consenso sobre o tratamento profiltico da migrnea e de elaborar recomendaes para os profissionais
da rea mdica. O Comit baseou-se em evidncias da literatura mdica mundial e na experincia pessoal dos
integrantes, respeitando-se a realidade dos medicamentos existentes em nosso meio.
PALAVRAS-CHAVE: enxaqueca, migrnea, tratamento profiltico.

Recommendations for prophylactic treatment of migraine

ABSTRACT - The Brazilian Headache Society assigned an Ad Hoc Committee with the purpose of establishing
a consensus about prophylactic treatment for migraine and of elaborating recommendations for professionals.
The recommendations of the Committee are based in evidences of the world medical literature and on the
personal experience of the members, respecting the reality of the existing medication resources in our country.
KEY WORDS: migraine, prophylactic treatment.

A Sociedade Brasileira de Cefalia (SBCe) desig- - Classe III - Evidncia proporcionada por espe-
nou um Comit Ad Hoc com os propsitos de esta- cialistas ou estudos no randomizados ou re-
belecer consenso sobre o tratamento profiltico da lato de casos.
migrnea e de elaborar recomendaes para serem
difundidos entre os profissionais da rea mdica. Foram criados 5 grupos de trabalho, cada um dos
O Comit respaldou-se em evidncias da litera- quais estudou um aspecto especfico relacionado ao
tura mdica mundial e na experincia pessoal dos tratamento profiltico
relatores, bem como procurou alicerar-se nas reali- - Aspectos gerais do tratamento e tratamento
dades dos recursos medicamentosos existentes em no farmacolgico
nosso meio. No que diz respeito s drogas, a ordem - Migrnea com e sem aura
de colocao das mesmas no indica preferncia dos - Migrnea na infncia e adolescncia
relatores nem grau de eficcia teraputica. - Migrnea na mulher
A apreciao das evidncias disponveis na litera- - Migrnea e doenas ou condies associadas
tura teve como base as recomendaes:
- Classe I - Evidncia proporcionada por pelo Os participantes de cada um dos grupos de tra-
menos um ensaio clnico bem desenhado, balho reuniram-se e preparam, por escrito, o consen-
randomizado, com grupo controle. so sobre o assunto que lhes coube. Aps essa reunio,
- Classe II - Evidncia proporcionada por pelo todos os participantes ouviram o apresentado pelo
menos um estudo clnico do tipo caso con- relator de cada grupo e, aps a aprovao de todos
trole ou estudos coorte. os participantes, foi redigido este documento.

1
Sociedade Brasileira de Cefalia (Brazilian Headache Society) afiliada International Headache Society: Rio de Janeiro RJ Brasil, 25-26
de Maio de 2001. Membros do Comit AD Hoc: Abouch Valenty Krymchantowski, Americo dos Santos Poas Dgua Filho , Carla C.
Jevoux, Carlos Alberto Bordini , Deusvenir de Souza Carvalho, Djacir Dantas Pereira de Macedo, Eliova Zukerman, Edgard Raffaelli Junior,
Getulio Dar Rabello, Joo Jos Freitas de Carvalho, Jano Alves de Souza, Jayme Antunes Maciel, Jos Geraldo Speciali, Jos Martonio
Almeida, Jos Luiz Dias Gherpelli, Liselotte Menke Barea, Luiz Paulo Queiroz, Marcelo Gabriel Veja, Marcelo Cedrinho Ciciarelli, Marco
Antonio Arruda, Maria Eduarda Nobre D M Costa, Maurice Borges Vincent, Mauro Eduardo Jurno, Murilo Rubens Schaefer, Norma
Fleming, Pedro Ferreira Moreira Filho, Paulo Helio Monzilo , Regina Pires de Albuquerque, Wilson Farias da Silva, Wilson Luiz Sanvito e
Yara Dadalti Fragoso.
Recebido 21 Agosto 2001. Aceito 10 Outubro 2001.
Sociedade Brasileira de Cefalia a/c Dr. Jano Alves de Souza Avenida Roberto Silveira 123 24230-150 Niteri RJ Brasil.
160 Arq Neuropsiquiatr 2002;60(1)

1 ASPECTOS GERAIS DO TRATAMENTO E 1.4 TRA

TRATTAMENTO FFARMACOLGICO
ARMACOLGICO
TRATAMENTO NO FARMACOLGICO PRINCPIOS E ESTRA TGIAS
ESTRATGIAS
Devem ser considerados conjuntamente os seguintes
1.1 PRINCPIOS GERAIS critrios:
- Cogitar o tratamento profiltico para todos os pacien- - Avaliar o uso abusivo ou excessivo de medicaes abor-
tes com migrnea (diagnosticados de conformidade tivas e orientar a sua descontinuidade
com os critrios da Sociedade Internacional de cefalia - Optar por medicao com melhor relao entre efic-
de 1988) com o objetivo de melhorar sua qualidade de cia teraputica e efeitos colaterais, comeando com
vida, diminuindo o grau de incapacidade relacionado baixa dose que pode ser incrementada gradualmente
s crises, reduzindo sua freqncia e intensidade, bem - Dar preferncia monoterapia; em casos selecionados,
como facilitando sua resposta ao tratamento abortivo. a politerapia pode ser mais conveniente.
- Avaliar o impacto sobre os aspectos pessoal, familiar, - Estar familiarizado com os efeitos colaterais possveis.
social e produtivo da migrnea na vida do paciente - Avaliar cada esquema teraputico por prazo mnimo
- Estabelecer expectativas realistas para a tratamento de 02 meses
- Identificar morbidades associadas - Manter esquemas teraputicos eficazes (melhora aci-
- Identificar fatores desencadeantes e agravantes ma de 75% na intensidade e freqncia das crises ava-
- Avaliar o tipo do tratamento profiltico a ser seguido liada pelo dirio da cefalia) pelo menos por 06 meses,
(nenhum, episdico, peridico ou contnuo) descontinuando gradativamente, quando a melhora
- Envolver o paciente no tratamento, incluindo o preen- estiver consolidada.
chimento de um dirio de cefalia - Retomar esquema teraputico prvio ou modific-lo em
caso de recidiva das crises e neste caso prolongar o
- Estabelecer critrios de eficcia teraputica, opes e
tratamento pelo tempo que for necessrio, levando-se
modificaes do tratamento
em conta as limitaes particulares da metisergida.
- Dar ateno especial a situao particulares como gra-
1.2 INDICAES DA PROFILAXIA
videz, inteno de engravidar, amamentao, alergias
Devem ser considerados conjuntamente os seguintes
e idade (crianas e idosos).
critrios:
- Freqncia das crises: em geral, indica-se a profilaxia
1.5 TRA
TRATTAMENTO NO FFARMACOLGICO
ARMACOLGICO
medicamentosa quando ocorrem trs ou mais crises
RECOMENDAES
por ms.
Educao
- Grau de incapacidade importante (pessoal, familiar, so-
- Fazer o paciente entender a migrnea como doena
cial e produtiva): nesse caso, considerar a indicao de
fundamentalmente biolgica
profilaxia, mesmo quando a frequncia for menor do
- Motivar a adeso da (o) paciente ao tratamento
que a referida no item anterior (uma crise ao ms ou,
- Discutir com a (o) paciente a cronobiologia da migrnea
mesmo, menos).
- Discutir as opes de tratamento profiltico associado
- Falncia da medicao abortiva: ineficcia, uso abusivo
ou no ao tratamento agudo
ou excessivo, intolerncia
- Explicar em linguagem acessvel os mecanismos da
- Subtipos especiais de migrnea: basilar, hemiplgica,
migrnea e sua predisposio gentica
com aura prolongada, com auras freqentes e atpicas
- Explicar a importncia de se evitarem os fatores
e infarto migranoso
desencadeantes e agravantes comprovados para o seu
- Ineficcia da profilaxia no farmacolgica quando ti- caso particular
ver sido esta a preferncia inicial do paciente
- Explicar a importncia e estimular o uso de um dirio
de cefalia
1.3 TRA
TRAT TAMENTO FFARMACOLGICO
ARMACOLGICO
ESCOLHA DO(S) MEDICAMENTO(S) Os mtodos a seguir foram avaliados com base na li-
Devem ser considerados conjuntamente os seguintes teratura existente e as recomendaes fundamentadas em
critrios: evidncias cientficas e opinies consensuais de especia-
- Eficcia, tolerabilidade e segurana estabelecidas por listas. Os mtodos aqui no recomendados podem ser
estudos clnicos apropriados ou opinio de especialistas eventualmente utilizados em pacientes selecionados e mo-
- Doenas associadas e transtornos nos perodos inter- tivados que demonstrem preferncia ou benefcio prvio
crticos com os mesmos.
- Interaes medicamentosas e farmacolgicas
- Relao custo / benefcio a) Biofeedback e tcnicas de relaxamento - Recomendado
- Preferncias do paciente em casos selecionados (Evidncia classe II). Obs: Inefi-
- Particularidades como gravidez, inteno de engravidar, caz na enxaqueca menstrual e particularmente eficaz
amamentao, idade (crianas e idosos) e alergias em crianas.
 Arq Neuropsiquiatr 2002;60(1) 161

b) Terapia cognitiva comportamental - Recomendada em provada na migrnea so: propranolol, atenolol, nadolol e
casos selecionados (Evidncia classe II). Obs: Particu- metoprolol. Estas substncias tm em comum o fato de
larmente til quando coexiste nvel elevado de estresse serem desprovidas de atividade simpatomimtica intrn-
e motivao da (o) paciente. seca (Tabela 1).

c) Dieta - Restrio diettica especfica e individualizada es- Grupo 2. Antidepressivos - Os antidepressivos tricclicos
t indicada apenas para pacientes com desencadean- tm eficcia comprovada por vrios estudos em profilaxia
te(s) alimentar (es) comprovado(s) (Evidncia classe II). de migrnea. Admite-se que ajam por inibir a recaptao
da serotonina e noradrenalina. Sua ao antimigranosa in-
d) Acupuntura - Recomendada em casos selecionados. A depende da ao antidepressiva. Essas drogas so parti-
acupuntura pode ter algum papel no tratamento dos cularmente teis na migrnea associada a sintomas depres-
pacientes com migrnea, porm, a qualidade e a quan- sivos, insnia, abuso de analgsicos e ergticos, alta fre-
tidade dos estudos que a recomendam no so plena- qncia de crises e cefalia do tipo tensional. At o mo-
mente convincentes. Deve ser considerada mtodo au- mento, no h dados convincentes para a indicao de
xiliar e de eficcia limitada e permanece espera de inibidores seletivos da recaptao da serotonina na pro-
novos estudos com metodologia adequada (Evidncia filaxia da migrnea. No tocante aos inibidores da mono-
classe II). aminoxidase (IMAO), as interaes medicamentosas e ali-
mentares determinadas por este grupo de drogas desacon-
e) Psicoterapia - Recomendada em casos selecionados (Evi- selham seu uso em profilaxia de migrnea (Tabela 2).
dncia classe III).
Grupo 3. Bloqueadores dos canais de clcio - Grupo hete-
f) Fisioterapia - Recomendada em casos selecionados (Evi- rogneo de substncias das quais somente a flunarizina
dncia classe III). tem atividade antimigranosa bem comprovada (Tabela 3).

g) Homeopatia - No recomendada na profilaxia da en- Grupo 4. Antagonistas serotoninrgicos - O primeiro gru-

xaqueca (Evidncia classe I). po de medicaes eficazes para a profilaxia da migrnea
foi o dos antagonistas serotoninrgicos. Os principais
h) Inmeros outros mtodos teraputicos tm sido tenta- frmacos deste grupo so metisergida, pizotifeno e cipro-
dos para o tratamento da migrnea, porm, pela inexis- eptadina, esta ltima particularmente utilizada na infn-
tncia de informaes cientficas sobre sua utilidade, cia. Embora a metisergida seja muito eficaz, seus efeitos
no sero citados. adversos exigem particular ateno no seu uso (Tabela 4).

2 TRATAMENTO PROFILTICO DA MIGRNEA Grupo 5. Drogas antiepilpticas - Na ltima dcada, h

COM AURA E MIGRNEA SEM AURA estudos demonstrando que alguns antiepilpticos so efi-
Os seguintes grupos farmacolgicos tm sido utiliza- cazes na profilaxia da migrnea (Tabela 5).
dos na profilaxia da migrnea: Grupo 1. Beta-bloquea-
dores; Grupo 2. Antidepressivos; Grupo 3. Bloqueadores Grupo 6. Miscelnea - Outras medicaes foram utiliza-
dos canais de clcio; Grupo 4. Antagonistas da serotonina; das na profilaxia da migrnea, baseadas nas propostas de
Grupo 5. Antiepilpticos; Grupo 6. Miscelnea. fisiopatologia desta cefalia. So elas drogas dopaminr-
gicas, antiagregantes plaquetrios, anticoagulantes, co-
Grupo 1. Betabloqueadores - Os bloqueadores beta-adre- fatores do metabolismo da serotonina (riboflavina) e toxi-
nrgicos tm sido amplamente utilizados na profilaxia da na botulnica. Destas, apenas a riboflavina e a toxina botu-
migrnea. Seu mecanismo exato de ao no est total- lnica foram estudadas em protocolos duplo-cegos, com
mente esclarecido. Aqueles que possuem eficcia com- resultados positivos (Tabela 6).

Tabela 1. Bloqueadores beta-adrenrgicos: doses e efeitos adversos na profilaxia da migrnea.

Droga Posologia em mg/dia Efeitos adversos

(nmero de tomadas / dia)

Propranolol 40-240 (2 a 3) Hipotenso arterial, bradicardia,

Atenolol 25-150 (1 a 2) sonhos vvidos, pavor noturno, insnia,

Nadolol 40-120 (1 a 2) astenia, impotncia sexual, broncoespasmo,

Metoprolol 100-200 (1 a 2) depresso

162 Arq Neuropsiquiatr 2002;60(1)

Tabela 2. Antidepressivos tricclicos: doses e efeitos adversos na profilaxia da migrnea.

Droga Posologia em mg/dia Efeitos adversos

(nmero de tomadas / dia)

Amitriptilina 12,5 75 (1 a 3) Sonolncia, ganho de peso, constipao intestinal,

Nortriptilina 10 75 (1 a 3) taquicardia, secura de mucosas (em particular
xerostomia), hipotenso postural, aumento da
perspirao, alterao da libido, reteno urinria

Tabela 3. Bloqueadores de canais de clcio: doses e efeitos adversos na profilaxia da migrnea.

Droga Posologia em mg/dia Efeitos adversos

(nmero de tomadas / dia)

Flunarizina 5 - 10 (1) Sonolncia, ganho de peso, depresso, sndromes

extrapiramidais, astenia, dores musculares, parestesias

Tabela 4. Antagonistas serotoninrgicos: doses e efeitos adversos na profilaxia da migrnea.

Droga Posologia em mg/dia Efeitos adversos

(nmero de tomadas / dia)

Metisergida 2 - 6 (3) Nuseas, vmitos, desconforto abdominal, epigastralgia,

Doses acima de 2mg diarria ou constipao, cimbras, insnia,
aumentam o risco de fibroses sensao de irrealidade, confuso mental, alucinaes,
de serosas e valvares ansiedade, depresso, astenia, artralgia, ganho de
peso, vasoconstrio perifrica, claudicao arterial
intermitente dos membros inferiores, angina pectoris,
fibrose de serosas e valvares.
* Interrupes por 4 semanas a cada 4 - 6 meses

Pizotifeno 1,5 3 (1-3) Sonolncia, ganho de peso, boca seca, nuseas,

vertigens, constipao intestinal.

Tabela 5. Drogas antiepilpticas: doses e efeitos adversos dos antiepilpticos na profilaxia da migrnea.

Droga Posologia em mg/dia Efeitos adversos

(nmero de tomadas / dia)

cido Valprico 500-1500 (2-3) Sonolncia, ganho de peso, tremor, alopcia, ataxia,
Divalproato 500-1500 (1-2) epigastralgia, nuseas. Hepatopatia. O divalproato tem
de sdio efeitos adversos gastrointestinais de menor freqncia
e intensidade.

Gabapentina 300-2400 (1-3) Sonolncia

Topiramato 25-200 (1-3) Sonolncia, parestesias, perda de peso, alteraes

cognitivas, alteraes do paladar. Anorexia. Diarria.
Predisposio a nefrocalcinose.
 Arq Neuropsiquiatr 2002;60(1) 163

Tabela 6. Eficcia e efeitos adversos dos frmacos mais utilizados Analisar caso a caso os fatores desencadeantes, prefe-
na profilaxia de migrnea. rencialmente atravs de um dirio. Lembrar que medica-
es utilizadas para outras finalidades podem desenca-
Frmaco Eficcia Efeitos Classe de
dear cefalia.
Adversos evidncia

Betabloqueadores ++++ ++ Classe I 3.1 TRA

TRAT TAMENTO FFARMACOLGICO
ARMACOLGICO
H poucos estudos bem conduzidos sobre o tratamento
Amitriptilina ++++ ++ Classe I profiltico da migrnea na criana e adolescente. A maior
Nortriptilina +++ ++ Classe II parte dos dados baseada em opinies de especialistas
ou em dados adaptados de estudos realizados em adultos.
Flunarizina +++ +++ Classe I
necessrio considerar as condies clnicas e/ou psi-
Metisergida ++++ ++++ Classe I colgicas coexistentes e dar preferncia a formulaes de
ao mais prolongada, permitindo a utilizao em dose
Pizotifeno ++ +++ Classe II
nica diria e melhorando a aderncia ao tratamento.
cido Valprico +++ +++ Classe I A durao do tratamento profiltico muito varivel.
Opinies encontradas na literatura referem-se a manu-
Divalproato +++ ++ Classe I
teno por quatro a 12 meses. A interrupo deve ser len-
Gabapentina ++ + Classe I ta e gradual, preferentemente num perodo favorvel na
vida familiar e escolar (frias).
Topiramato ++ ++ Classe II
Na prtica clnica, as medicaes mais frequentemen-
te prescritas so: flunarizina, propranolol, pizotifeno (Ta-
3 MIGRNEA NA INFNCIA E bela 7).
NA ADOLESCNCIA
Na maioria das crianas e adolescentes, o tratamento 3.2 TRA
TRAT TAMENTO PROFILTICO
profiltico medicamentoso no necessrio. So essen- NO FFARMACOLGICO
ARMACOLGICO
ciais orientao e tranquilizao dos pais e do paciente As opes no farmacolgicas de tratamento mais re-
sobre a natureza benigna e sobre a possibilidade de re- comendadas pela literatura, porm pouco utilizadas em
misso espontnea. Considerar que, nas crianas, as cri- nosso meio, so as tcnicas de relaxamento e biofeedback
ses so mais curtas, respondem melhor ao tratamento agu- (evidncia classe II). A acupuntura, apesar da existncia
do no medicamentoso e h elevado ndice de remisso de um nico estudo bem conduzido demonstrando sua efi-
espontnea. ccia, ainda deve aguardar a realizao de mais estudos.

Tabela 7. Tratamento farmacolgico da migrnea na criana e no adolescente (em ordem alfabtica).

Droga Dose diria Administrao Opo Contra-indicao Evidencia

(em mg) (vezes / dia) preferencial

Amitriptilina 12,5-75 1 Depresso Cardiopatia Classe II

Ansiedade Glaucoma
Insnia Epilepsia

Ciproeptadina 48 1-2 Baixa idade Gravidez Classe III

Inapetncia Hepatopatia
Alergias Glaucoma
Obesidade

Divalproato 15 45/Kg 2 Epilepsia Hepatopatia Classe II

Gravidez

Flunarizina 2,5 - 10 1 Todas as formas Transtornos Classe I

de migrnea depressivos

Pizotifeno 0,5 1,5 1 Inapetncia Gravidez Classe III

Hepatopatia
Glaucoma
Obesidade

Propranolol 1-2/Kg 2 -3 Obesos Asma Classe III

Cardiopatias
Arritmias
Diabetes
164 Arq Neuropsiquiatr 2002;60(1)

4 MIGRNEA NA MULHER tes. A medicao deve ser iniciada dois dias antes da mens-
Migrnea menstrual truao e mantida por sete dias. Nosso consenso que
1. Migrnea menstrual verdadeira migrnea sem aura esse tipo de tratamento s deve ser realizado de comum
que ocorre, exclusivamente , no perodo compreendi- acordo com ginecologista ou endocrinologista e em car-
do entre 2 dias antes do incio da menstruao e at 2 ter excepcional (Tabela 8).
dias aps o seu trmino.
2. Migrnea com exacerbao no perodo menstrual 4.2 MIGRNEA COM EXACERBAO
migrnea que ocorre em qualquer parte do ciclo, com NA FFASE
ASE MENSTRU
MENSTRUAL AL
exacerbao da freqncia e / ou da intensidade no pero- Se a paciente j faz uso de alguma medicao profil-
do perimenstrual. tica para migrnea e as crises menstruais so refratrias a
esse tratamento, a dose da droga pode ser aumentada
4.1 MIGRNEA MENSTRUMENSTRUALAL VERDADEIRA prximo ao perodo menstrual. Por exemplo: se o pacien-
Antes de iniciar o tratamento fundamental estabele- te usa 40 mg de propranolol ao dia, pode-se considerar
cer os perodos em que as crises ocorrem com maior fre- uma dose de 80 mg/dia 4 - 5 dias antes do suposto dia do
qncia atravs do preenchimento de um dirio de dor incio das crises de cefalia, retornando-se dose habitual
pelo paciente. O tratamento profiltico da migrnea mens- aps o final da menstruao.
trual deve ter carter temporrio, iniciando-se em inter- As medicaes descritas no quadro acima para tratamento
valo de 1 a 14 dias antes do dia em que, usualmente, a da migrnea menstrual verdadeira tambm devem ser utilizadas
cefalia se inicia, sempre obedecendo ao padro estabe- no tratamento desta classe de cefalia quando a medida
lecido pelo dirio. descrita no pargrafo anterior no se mostrar eficaz.
Se na terapia com antiinflamatrio no esterides
(AINEs,) derivados da ergotamina ou triptanos no con- 4.3 TRA TAMENTO DA MIGRNEA NA
TRAT
trolam adequadamente a migrnea menstrual pode ser GEST AO E LACT
GESTAO AO
LACTAO
considerada a possibilidade de terapia hormonal. Essa Quando analisamos o tratamento da migranosa ges-
terapia pode ser realizada atravs da utilizao do estr- tante, devemos levar em considerao os efeitos tanto da
geno em combinao com a progesterona. A progeste- migrnea quanto das medicaes sobre a me e sobre o
rona, quando utilizada isoladamente, parece no ser efi- feto. preciso lembrar que a maioria das mulheres apre-
caz na cefalia. A terapia percutnea com gel de estradiol senta melhora da frequncia das crises durante a gravi-
foi analisada por alguns autores com bons resultados, ha- dez, e avaliar possvel risco sobre o feto das medicaes
vendo entretanto outros estudos com resultados conflitan- utilizadas para o tratamento da migrnea.

Tabela 8. Doses, via de administrao e nvel de evidencia cientfica das medicaes utilizadas na migrnea menstrual.

Antiinflamatrios*

Cloridrato de piridoxina 500mg 2 doses / dia iniciar no 14dia do ciclo menstrual at o final da VO Classe III
menstruao seguinte

Naproxeno sdico 550 mg 12/12 h iniciar 7 dias antes da menstruao at o 6 dia do ciclo VO Classe I

Ibuprofeno 200-400 mg 2-3 doses / dia - iniciar 7 dias antes da menstruao at o VO Classe II
6 dia do ciclo

Cetoprofeno 25-50 mg 3 doses /dia iniciar 7 dias antes da menstruao at o VO Classe II

6 dia do ciclo

cido mefenmico 500 mg 3-4 doses / dia iniciar 2-3 dias antes da menstruao VO Classe II
at o seu trmino

Nimesulide 100 mg 2-3 doses / dia iniciar no 1 dia da cefalia menstrual VO Classe I
durante 10 dias

Tartarato de ergotamina 1mg 1-2 doses /dia -iniciar no 1 dia da cefalia menstrual por 3-5 dias VO Classe II

Triptanos

Sumatriptano 25 mg 3 doses / dia 2-3 dias antes do incio da cefalia por 5 dias. VO Classe II

Naratriptano 1 a 2,5 mg 2 doses / dia 2 dias antes do incio da cefalia por 5 dias. VO Classe I

Bromocriptina 7,5 mg/dia em trs doses continuamente VO Classe II

*cido tolfenmino e outros antiinflamatrios no esterides (AINEs) inibidores seletivos da COX2 (rofecoxibe e celecoxibe), tambm podem ser utilizados.
Nota : Se um antiinflamatrio no se mostrou eficaz para o tratamento da migrnea menstrual, um outro pode ser tentado com xito.
 Arq Neuropsiquiatr 2002;60(1) 165

Tabela 9. Categorias de risco (Classificao da FDA). Tabela 11. Anticonvulsivantes, antidepressivos e anti-hipertensivos.

Categoria A Estudos controlados em seres humanos no FDA TERIS Lactao

mostraram riscos.
Anticonvulsivantes
Categoria B Sem evidncias de risco em seres humanos,
mas no existem estudos controlados Gabapentina C I Incerto
em humanos.
cido valprico D P Mod Incompatvel
Categoria C Risco em seres humanos no foi
comprovado
Antidepressivos
Categoria D Presena de evidncias de riscos aos seres
humanos, em experimentos animais e Amitriptilina B N Min Compatvel
humanos.
Nortriptilina B I Compatvel
Categoria X Contra-indicado na gravidez.
Betabloqueadores

Atenolol C I Compatvel
Tabela 10. Taxa de risco de teratogenicidade (TERIS).
Metoprolol B I Compatvel
N Nenhum (A)
Nadolol C I Compatvel
N Min Nenhum mnimo (A)
Propranolol C I Compatvel
Min Mnimo (B)
Antagonistas 5HT
Min P Mnimo pequeno (D)
Pizotifeno ? ? Compatvel
P Pequeno

P Mod Pequeno moderado Metisergida ? ? Incompatvel

Mod Moderado

A Alto (X) ataques de cefalia, principalmente, quando utilizada de

maneira contnua. A TRH combinada de estrgeno e pro-
I Indeterminado (C)
gesterona ajuda a estabilizar as grandes oscilaes hor-
( ) = equivalncia com a classificao da FDA. monais que ocorrem no climatrio e promove reposio
fisiolgica na menopausa propriamente dita. Por outro
lado, a TRH cclica aps o climatrio pode exacerbar os
Sendo assim, o uso de drogas antimigranosas no per- sintomas migranosos, principalmente naquelas mulheres
odo gestacional deve ser analisado com muito critrio e, suscetveis s flutuaes hormonais. Esse fato pode ser
na maioria das vezes, evitado. As medidas no farmacol- notado, por exemplo, nas pacientes que apresentam melho-
gicas, tais como o repouso, o biofeedback, o relaxamento ra da migrnea aps interrupo dos ciclos menstruais.
e o gelo so boas alternativas. Entretanto, algumas mulhe- Portanto, para as pacientes sofredoras de migrnea a
res continuam a apresentar crises intensas, freqentes e TRH contnua a mais indicada. A reposio deve ser com-
refratrias aos tratamentos institudos, algumas vezes as- binada ou seja, associada progesterona, quando a mu-
sociadas a nusea e vmitos com o risco de desidratao lher possui tero, com o objetivo de prevenir o cncer de
em alguns casos, colocando em risco a sade da paciente endomtrio; caso contrrio o estrgeno pode ser admi-
e do feto. Nestes casos, a paciente e o seu par devem parti- nistrado isoladamente.
cipar da deciso e conhecer os benefcios e os riscos que o Entretanto, em nmero considervel de pacientes ocor-
tratamento pode produzir. As drogas mais frequentemente re piora dos ataques de migrnea com o incio da TRH.
prescritas nessas pacientes so os beta-bloqueadores. Se Nesses casos, algumas estratgias podem ser utilizadas
a migrnea for muito intensa ou existirem comorbidades, para minimizar esse efeito, tais como: (1) reduzir a dose
outras drogas podem ser utilizadas, de acordo com o grau de estrgeno, (2) alterar o tipo de estrgeno, (3) passar
de risco estabelecido pelas Tabelas 1,2 e 3. de terapia cclica para contnua, (4) subistituir a administra-
Assim como na gravidez, durante a lactao, as medi- o oral pela parenteral, (5) adicionar andrgenos, (6) ten-
caes antimigranosas profilticas devem ser, tanto quanto tar utilizar os moduladores seletivos dos receptores de estr-
possvel, evitadas. As medidas alternativas como as tera- geno (MSRE). Essas mesmas estratgias podem ser utili-
pias fsicas e o biofeedback devem ser as preferidas (Tabe- zadas com os progestgenos. Deve-se ressaltar que qual-
las 9,10 e 11). quer tratamento com hormnios sexuais s deve ser mi-
nistrado pelo(a) ginecologista da paciente, cabendo ao
4.4 TERAPIA DE REPOSIO HORMONAL neurologista apenas sugerir a sua instituio ou possveis
(TRH) E MIGRNEA modificaes no esquema escolhido, tendo como objeti-
Nas pacientes migranosas, a TRH pode minimizar os vo a melhora da migrnea.
166 Arq Neuropsiquiatr 2002;60(1)

5 MIGRNEA E DOENAS OU 8. INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA - Devem ser

CONDIES ASSOCIADAS evitados os antidepressivos tricclicos, betabloquea-
No tratamento profiltico da migrnea o terapeuta de- dores e triptanos. Podem ser usados com precauo a
ve adotar estratgias visando eleger a droga ideal para o flunarizina e a metisergida.
tipo de migrnea e, particularmente, para o perfil do mi-
granoso a ser tratado. importante saber manejar as dro- 9. OUTRAS CARDIOPATIAS - Devem ser evitados os anti-
gas, e conhecer seus efeitos colaterais, suas contra-indi- depressivos tricclicos, betabloqueadores e metisergida.
caes, assim como as interaes. Nesta seo ser consi-
derado o tratamento preventivo em face de doenas asso- 10. DOENA VASCULAR PERIFRICA - Devem ser evitados
ciadas. Nestes casos, h indicao do uso de determinado os betabloqueadores e a metisergida. Usar com pre-
frmaco antimigranoso ou sua contra-indicao. Por exem- cauo os triptanos.
plo, no migranoso com hipertenso arterial no-controla-
da deve-se indicar o uso de um betabloqueador e contra-
11. PROCESSOS FIBRTICOS - Devem ser evitados os beta-
indicar o uso da metisergida.
bloqueadores, a metisergida e o pizotifeno.
Com este propsito, sero expostas a seguir as indica-
es e contra-indicaes das drogas antimigranosas na
12. TREMOR ESSENCIAL Recomenda-se o uso dos beta-
presena de doenas ou condies clnicas associadas (Ta-
bloqueadores. Utilizar com precauo os antidepres-
bela 12).
sivos tricclicos, a flunarizina e o divalproato.

Observao: Na Tabela 12 e nos itens que se seguem,

13. DISCRASIAS SANGUNEAS E PRPURA - Devem ser evi-
referimo-nos aos triptanos, cuja indicao principal conti-
tados o divalproato, o topiramato e os AINEs. A gaba-
nua sendo o tratamento das crises de migrnea, porm,
pentina pode ser utilizada com precauo.
alguns estudos tm demonstrado sua utilidade tambm
na profilaxia peridica da migrnea menstrual. Apenas o
naratriptano e sumatriptano foram estudados para essa 14. GLAUCOMA - Devem ser evitados os antidepressivos
finalidade. Como as contra-indicaes de ambos asseme- tricclicos, o pizotifeno e a ciproeptadina.
lham-se, preferimos tratar deles em conjunto.
15. HIPERTROFIA PROSTTICA - Devem ser evitados os anti-
1. EPILEPSIA - Recomenda-se o uso de divalproato e ou- depressivos tricclicos, o pizotifeno e a ciproeptadina.
tras drogas antiepilpticas, como topiramato ou gaba-
pentina; entretanto, as duas ltimas drogas no tm 16. LCERA PPTICA E COLITE ULCERATIVA - Devem ser
eficcia plenamente confirmada. No se recomenda o evitados a metisergida e os AINEs; ter precauo com
uso de antidepressivos tricclicos. a ciproeptadina.

2. ASMA - Deve ser evitado o uso de betabloqueadores e 17. DISTRBIOS PSICO-AFETIVOS Recomenda-se o uso
AINEs. dos antidepressivos tricclicos para depresso e ansie-
dade, betabloqueadores para ansiedade e transtorno
3. DIABETES MELLITUS - Deve ser evitado o uso de do pnico e divalproato para ansiedade e mania. De-
betabloqueadores. vem ser evitados os antidepressivos tricclicos na ma-
nia e usados com precauo nas psicoses. Devem ser
4. SNDROME PARKINSONIANA - Deve ser evitado o uso evitados os betabloqueadores e a flunarizina na de-
da flunarizina. presso do humor.

5. HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA Recomenda-se 18. OBESIDADE Recomendado o uso do topiramato.

o uso de betabloqueadores. Devem ser evitados a meti- Devem ser evitados a flunarizina, o pizotifeno e ciproep-
sergida, os triptanos; usar os AINEs com precauo. tadina. Podem ser usados com precauo os antide-
pressivos tricclicos, betabloqueadores e o divalproato.
6. HIPOTENSO ARTERIAL - Recomenda-se o uso de meti-
sergida. Devem ser evitados os betabloqueadores. Os 19. SNDROMES DOLOROSAS (Neuralgias) Recomendam-
antidepressivos tricclicos podem ser usados com pre- se os antidepressivos tricclicos, topiramato, gabapen-
cauo. tina e AINEs.

7. ANGINA E INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO - reco- 20. NAS DOENAS HEPTICAS E RENAIS todos os medica-
mendado o uso de betabloqueadores. Devem ser evi- mentos devem ser usados com precauo, particular-
tados a metisergida, os triptanos e usados com pre- mente nos casos mais graves. A metisergida e o divalproa-
cauo os antidepressivos tricclicos. to devem ser evitados mesmo nos casos mais leves.
 Arq Neuropsiquiatr 2002;60(1) 167

Tabela 12. Outras doenas e condies associadas. Indicaes, contra-indicaes e precaues dos principais frmacos para profilaxia de
migrnea.

Bromocriptina

Ciproeptadina

Gabapentina

Metisergida
Divalproato

Topiramato
Flunarizina

Pizotifeno
Piridoxina
Betabloq.

Tricclicos

Triptanos
AINEs
Angina/IAM S N P N
Ansiedade S N S S
Apnia do sono I P
Arteriosclerose grave P N
Asma brnquica N N I
Bloqueio AV 2 e 3 grau N N
Bradicardia N
Cefalia do tipo tensional S I S
Colagenoses I N
Colite ulceratia N I
Constipao I P
Depresso do humor N N S
Diabetes mellitus N
Discrasias sanguneas N I N P N
Distrbios da. ejaculao I P
Doena do trato urinrio sup. I N P N
Doena Vascular Perifrica N N P
Doena heptica P P P N P P N P P P P
Doena pulmonar P
Doena renal P P P P P P N P N P P
Doena. cardaca valvar I N
Doenas cerebrovasculares P I P I N
Doenas da tireide P P P
Epilepsia I S S S P
Estados hiponatrmicos I I
Fadiga fsica N N S
Fibrilao atrial I P
Fibromialgia S I S
Flebites e celulites MMII I N
Glaucoma I N N
HAS P S N N
Hipertrofia prosttica I N N
Hipotenso arterial N N S P
ICC N N P P N N
Insnia I S S
Mania I N S N
Obesidade P P N N S P
Outras disfunes sexuais P P
Parkinsonismo / distonias I N
Processos fibrticos N N N
Psicoses I P
Prpura trombocitop. tromb. N I N
Rinites P I I
Sepse I N N
Sndrome n sinusal I S
Sndromes dolorosas crnicas S I S S
Toxemia gravdica P I N P P N N P N P N
Transtorno de pnico S S
Tremor essencial S P P P
lcera pptica N I N N
Vertigem I S I
I, indiferente; N, no indicado; S, Sim, indicado; P, Deve-se ter precauo.
168 Arq Neuropsiquiatr 2002;60(1)

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