MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE

INADEQUADOS PARA IDOSOS

ISSN: 2317-2312 | VOLUME 7 | NÚMERO 3 | AGOSTO 2017

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 BOLETIM
ISSN: 2317-2312 volume 7 | número 3 Agosto 2017

MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE
INADEQUADOS PARA IDOSOS
O processo de envelhecimento morbidades tende a potencializar de acordo com informações do pa-
populacional no Brasil vem ocor- tais alterações, fazendo com que os ciente (ex.: perfil de saúde, presen-
rendo de forma acelerada. Como idosos representem um grupo-alvo ça de problemas de saúde ou pe-
consequência, indivíduos com 60 prioritário para implementação de culiaridades clínicas relevantes), e
anos ou mais, idade que marca a estratégias de prevenção de erros propõem uma análise farmacotera-
definição de idoso nos países em de medicação. pêutica mais aprofundada. Por isso,
desenvolvimento, configuram par- demandam mais tempo e depen-
cela crescente da população brasi- A escolha do medicamento apro- dem da experiência do profissional,
leira1 e tendem a apresentar múl- priado para idosos é um passo fun- mas proporcionam uma análise
tiplas doenças e, por isso, utilizar damental na prevenção de eventos individualizada compatível com a
muitos medicamentos2,3. adversos nessa faixa etária. Esse realidade dos serviços de saúde e
processo deve ser meticuloso, a variabilidade clínica da popula-
Garantir a segurança farmacote- pois o uso de alguns medicamen- ção geriátrica, podendo ser incor-
rapêutica dos idosos é uma tarefa tos pode originar mais riscos que porados com relativa facilidade no
mais complexa do que em outras benefícios5,6, razão pela qual são processo de decisão terapêutica,
faixas etárias. Isso se dá em função conhecidos como medicamentos discussão clínica multidisciplinar
de alterações fisiológicas e conse- potencialmente inadequados para e em processos de acompanha-
quentes mudanças no perfil farma- idosos. Assim, sua prescrição deve mento farmacoterapêutico. O mé-
cocinético e farmacodinâmico de ser avaliada segundo a adequação todo implícito mais consagrado é o
inúmeros fármacos (ex.: redução às condições clínicas do idoso e Medication Appropriateness Index
no fluxo sanguíneo e função he- constituir item indispensável para (MAI)5,6.
pática e renal; aumento da massa a promoção da segurança medica-
adiposa; redução da quantidade de mentosa na população geriátrica5. Os métodos explícitos são base-
água corporal e massa muscular; ados em critérios estabelecidos
redução da espessura da barreira A avaliação dessas prescrições de forma mais rígida, geralmente
hematoencefálica; menor resposta pode se dar por métodos implíci- desenvolvidos por meio de revi-
dos receptores ‘beta’ cardíacos e tos ou explícitos. Os primeiros se sões, opiniões de experts e téc-
respiratórios)4. A presença de co- sustentam no julgamento clínico, nicas de consensos. Focam-se

A elaboração deste Boletim foi coordenada pelo ISMP Brasil, com financiamento do Ministério da Saúde, por meio da Secretaria de Ciência,
Tecnologia e Insumos Estratégicos/Departamento de Assistência Farmacêutica e Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS).

Coordenadores: Tânia Azevedo Anacleto

Corpo Editorial: Mariana Gonzaga Martins do Nascimento
Colaboradores: Danielly Botelho Soares, Deborah Marta dos Santos Oliveira, Joyce Costa Melgaço de Faria
Revisores: Adriano Max Moreira Reis, Tânia Azevedo Anacleto, Edson Perini, Mário Borges Rosa
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no medicamento e não levam em categorias de medicamentos po- American Geriatrics Society (AGS),
consideração a adequação clínica tencialmente inadequados5,6. que assumiu o compromisso de atu-
de cada paciente. Por serem base- alizá-los frequentemente, de acordo
ados em critérios menos flexíveis, O Critério de Beers foi criado em com a literatura internacional8-11.
são bons instrumentos para re- 1991 com o objetivo de listar os me- Atualmente, ele só não é aplicável
alizar revisões de prescrição ge- dicamentos potencialmente inade- a idosos sob cuidados paliativos, e
riátrica mais objetivas e simples. quados para idosos residentes em relaciona as prescrições potencial-
Uma importante referência de mé- instituições de longa permanência7. mente inadequadas e informações
todo explícito é o Critério de Beers, Seus critérios foram atualizados complementares para orientar o
que lista classes de medicamentos em 1997, 2003, 2012 e 2015, sendo uso seguro de medicamentos em
e medicamentos específicos em os dois últimos coordenados pela idosos, como a seguir11.

Tipos de prescrições potencialmente inadequadas11

• Medicamentos potencialmente inadequados para idosos (ex.: benzodiazepínicos).
•M
 edicamentos potencialmente inadequados para idosos devido às interações com doenças ou
síndromes que podem exacerbá-las (ex.: antipsicóticos na presença de doença de Parkinson).
•M
 edicamentos que devem ser utilizados com cautela em idosos (ex.: ácido acetilsalicílico para
prevenção primária de eventos cardiovasculares em idosos ≥ 80 anos).

Informações complementares para o uso seguro de medicamentos em idosos11

• Interações medicamentosas potenciais clinicamente relevantes que devem ser evitadas em idosos
(ex.: corticoesteroides com anti-inflamatórios não esteroides – AINES).
•M
 edicamentos que devem ser evitados ou ter sua dose reduzida em idosos com disfunção renal
(ex.: dabigatrana).
• Medicamentos com propriedades anticolinérgicas pronunciadas (ex.: amitriptilina).

Existem evidências de que o uso de mais bem documentada e sua atua- sua aplicabilidade demanda cada vez
medicamentos potencialmente ina- lização frequente pela AGS, por meio mais detalhes clínicos sobre os pa-
dequados para idosos está associa- de metodologia robusta com base cientes para avaliação dos critérios
do à ocorrência de diversos eventos na literatura sobre segurança de propostos (ex.: uso de diurético de
adversos, como quedas, fraturas, medicamentos em geriatria, confere alça para edema de maléolo depen-
confusão pós-operatória, sangra- um alto grau de confiabilidade. dente sem sinais clínicos, evidência
mentos gastrointestinais, constipa- bioquímica ou radiológica de insufi-
ção, piora no quadro de insuficiência Outra ferramenta com bom desem- ciência cardíaca, disfunção hepática,
cardíaca congestiva, depressão, dé- penho para prever hospitalizações síndrome nefrótica ou insuficiência
ficit cognitivo e disfunção renal12-15. e outros desfechos negativos na renal). Por isso, hoje representa um
Também está associado ao aumento população geriátrica é o STOPP – intermediário entre método implícito
nas taxas de hospitalização e mor- Screening Tool of Older People’s e explícito, com boa aplicabilidade
talidade entre idosos16-19. O Critério Prescriptions20-22. Sua primeira ver- em processos mais abrangentes de
de Beers é o método com aplicação são data de 2008 e a última de 2015, e revisão de prescrição23,24.

2
Adaptações ou desenvolvimento de Muitos prescritores ainda desco- agentes bloqueadores alfa cen-
critérios explícitos para realidades nhecem os critérios para identi- trais, amiodarona, antihistamí-
nacionais ou cenários assisten- ficação de medicamentos poten- nicos, inibidores de bomba de
ciais específicos foram realizadas cialmente inadequados, sendo próton, sulfonilureias de longa
nos últimos anos em diferentes que a identificação de seu uso en- duração e antidepressivos tricí-
países como França, Alemanha, tre indivíduos idosos tem sido in- clicos32-37. Nos dois quadros que
Noruega, Canadá, Taiwan, Brasil ternacionalmente documentada compõem esse boletim, são apre-
e outros. Entre os critérios para em instituições de longa perma- sentadas algumas recomenda-
realidade nacional podemos citar: nência, em hospitais e na comu- ções para prevenção de eventos
Fit for the Aged - FORTA; PRISCUS; nidade30,31. Dentre os estudos bra- adversos envolvendo medicamen-
The European Union (EU) (7)-PIM sileiros que caracterizaram o uso tos potencialmente inadequa-
list; NORGEP; Consenso Brasileiro de medicamentos potencialmen- dos para idosos (Quadro 1), os
de Medicamentos Potencialmente te inadequados, de acordo com eventos adversos mais comuns
Inapropriados para Idosos6, 25-27. as duas últimas versões do Cri- relacionados ao uso desses me-
O STOPP e o NORGEP foram adapta- tério de Beers (2012 e 2015), os dicamentos e sugestões de alter-
dos para atender às especificida- medicamentos ou grupos farma- nativas terapêuticas (Quadro 2).
des de idosos em instituições de cológicos mais utilizados foram:
longa permanência28. Outra adap- benzodiazepínicos, nifedipino de
tação do STOPP foi realizada na liberação imediata, anti-inflama-
perspectiva do idoso frágil29. tórios não esteroides (AINES),

QUADRO 1 – ALGUMAS RECOMENDAÇÕES PARA PREVENÇÃO

DE EVENTOS ADVERSOS ENVOLVENDO MEDICAMENTOS
POTENCIALMENTE INADEQUADOS PARA IDOSOS

•D
 efinir idosos como grupo-alvo prioritário para medidas de prevenção de eventos adversos
relacionados a medicamentos.

• Incluir medicamentos seguros para idosos na padronização (ou lista de medicamentos

padronizados) de serviços de saúde (levar em consideração princípios ativos, dosagem e
forma farmacêutica).

• A dotar, atualizar e divulgar listagem de medicamentos potencialmente inadequados nos

serviços de saúde, propondo alternativas terapêuticas e incorporando tal conhecimento
para o desenvolvimento de protocolos diferenciados para a população geriátrica.

• Incorporar informações sobre medicamentos potencialmente inadequados em sistemas de

prescrição informatizados com suporte para decisão clínica.

• C onscientizar os pacientes, familiares e cuidadores sobre a importância de medidas não

farmacológicas para o controle de doenças.

Continua...
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 QUADRO 1 – ALGUMAS RECOMENDAÇÕES PARA PREVENÇÃO
DE EVENTOS ADVERSOS ENVOLVENDO MEDICAMENTOS
POTENCIALMENTE INADEQUADOS PARA IDOSOS

•D
 ivulgar os principais eventos adversos associados ao uso de medicamentos potencialmente
inadequados entre os profissionais e as especificidades de suas consequências de acordo
com o tipo de serviço oferecido (ex.: pneumonia aspirativa associada ao uso de óleo mineral
em unidades de cuidado crítico).

• Incorporar referências de medicamentos potencialmente inadequados aos processos

de adequação da farmacoterapia geriátrica, tais como conciliação medicamentosa,
prevenção de quedas, revisão de prescrições, discussão multidisciplinar de casos clínicos,
acompanhamento farmacoterapêutico, entre outros.

• A valiar a possibilidade de redução do número de medicamentos utilizados pelos idosos,

considerando sempre o uso de medidas não farmacológicas (ex.: fisioterapia para controle
da dor), realizando a retirada de medicamentos potencialmente inadequados sempre
que possível e observando os riscos de síndrome de abstinência (ex.: retirada abrupta de
benzodiazepínicos).

• S e o uso de medicamentos potencialmente inadequados for indispensável, inserir o

medicamento na menor dose terapêutica, mediante ajuste de acordo com a função renal
e hepática do idoso, propondo aumento gradual e cauteloso. Sempre que possível, deve-se
retirar o medicamento da farmacoterapia geriátrica assim que controladas as situações
agudas que os demandem.

• Individualizar parâmetros de efetividade e de segurança para a farmacoterapia geriátrica

de acordo com o perfil do idoso e acompanha-lo com frequência para evitar eventos
adversos (ex.: metas glicêmicas menos rígidas de acordo com a vulnerabilidade do idoso
para prevenir hipoglicemias).

• C onsiderar sempre a possibilidade de que as disfunções sistêmicas sejam consequência de

eventos adversos e não a presença de um novo diagnóstico (ex.: tonteira devido ao uso de
agente anticolinérgico e não um novo diagnóstico de labirintite).

•O
 rientar os pacientes, familiares e cuidadores sobre os riscos associados ao uso de
medicamentos potencialmente inadequados, incluindo aqueles isentos de prescrição
que estão associados à prática de automedicação (ex.: ibuprofeno, óleo mineral,
dexclorfeniramina).

• P romover a adesão da farmacoterapia somente depois de analisar se cada um dos

medicamentos é indicado e está sendo efetivo e seguro, incluindo a avaliação da prescrição
de acordo com critérios para identificação de medicamentos potencialmente inadequados.

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 QUADRO 2 - MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE INADEQUADOS
PARA IDOSOS MAIS UTILIZADOS NO BRASIL, EVENTOS ADVERSOS
ASSOCIADOS E ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS11, 23, 24, 38
MEDICAMENTO
EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS /
OU CLASSE DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA
JUSTIFICATIVA DA INADEQUAÇÃO
MEDICAMENTO

Possui mais efeitos adversos que outros

agentes usados para fibrilação atrial.
• Betabloqueadores, verapamil, diltiazem.
Risco de prolongamento do intervalo
• Se necessário, iniciar tratamento com
QT e Torsade de Pointes.
Amiodarona amiodarona em dose baixa e usar
Evitar como primeira linha de trata-
dose de manutenção reduzida (ex.:
mento a não ser que o paciente apre-
200 mg a cada 48 horas).
sente insuficiência cardíaca com hi-
pertrofia ventricular considerável.

Risco pronunciado de sangramento

gastrointestinal ou úlcera péptica em
grupos de alto risco (ex.: idade supe-
Anti-inflamatórios
rior a 75 anos, tomando corticoeste-
não esteroides não
roides, anticoagulantes e/ou agentes
seletivos para COX
antiplaquetários).
2* (ex.: ibuprofeno, • Paracetamol para dor leve a moderada.
Uso concomitante de inibidor de bom-
cetoprofeno, meloxi-
ba de prótons reduz, mas não elimina
cam, naproxeno, pi-
o risco. Não devem ser utilizados se
roxicam)
ritmo de filtração glomerular for me-
nor que 50 mL/min/1,73 m2, pacientes
hipertensos ou doença cardiovascular.

• Tratamento não farmacológico.

Efeito anticolinérgico pronunciado. • Para depressão: inibidores da recap-
Causa sedação e hipotensão ortostática. tação de serotonina seletivos (exceto
Antidepressivos tri-
Risco de eventos adversos maior en- paroxetina e fluoxetina), inibidores da
cíclicos (ex.: ami-
tre idosos com demência, glaucoma recaptação de serotonina e noradre-
triptilina, nortripti-
de ângulo estreito, disfunções na con- nalina, bupropiona.
lina, imipramina)
dução cardíaca e histórico de reten- • Para dor neuropática: inibidores da
ção urinária. recaptação de serotonina e noradre-
nalina, gabapentina, pregabalina.

Anti-histamínicos de
• Soro fisiológico nasal.
primeira geração Efeito anticolinérgico pronunciado.
• Anti-histamínico de segunda geração
(ex.: clorfeniramina; Possui eliminação reduzida entre idosos.
(ex.: loratadina).
dexclorfeniramina, Risco de confusão, boca seca, consti-
• Corticoesteroide intranasal (ex.: bude-
dimenidrato, hidro- pação e outros efeitos anticolinérgicos.
sonida).
xizina, prometazina)

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 QUADRO 2 - MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE INADEQUADOS
PARA IDOSOS MAIS UTILIZADOS NO BRASIL, EVENTOS ADVERSOS
ASSOCIADOS E ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS11, 23, 24, 38
MEDICAMENTO
EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS /
OU CLASSE DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA
JUSTIFICATIVA DA INADEQUAÇÃO
MEDICAMENTO

Idosos possuem sensibilidade aumen-

tada para benzodiazepínicos e redu-
ção no seu metabolismo.
Causam sedação pronunciada, con-
Benzodiazepínicos fusão e podem aumentar o risco de
• Buscar medidas não farmacológicas
(ex.: alprazolam, clo- déficit cognitivo, delirium, quedas, fra-
(higiene do sono).
nazepam, diazepam) turas, acidentes automotores e exa-
cerbação de disfunção respiratória
crônica ou aguda.
Sem indicação para uso prolongado
(mais que 4 semanas).

Alto risco de efeitos adversos no siste-

ma nervoso central. • Outros anti-hipertensivos (ex.: diuréti-
Bloqueadores alfa
Pode causar bradicardia e hipotensão cos tiazíditos, inibidores da ECA**, blo-
centrais (ex.: cloni-
ortostática. queador de receptor de angiotensina,
dina, metildopa)
Não recomendado como tratamento bloqueadores de canal de cálcio).
de primeira linha para hipertensão.

Risco de infecção por Clostridium

Inibidores da bomba difficile, perda óssea e fratura.
de próton (ex.: ome- Uso em dose máxima por período Sem opção.
prazol) maior que 8 semanas sem indicação
clara.

• Bloqueador de canal de cálcio não

di-hidropiridínicos de longa duração
Nifedipino de libera- Risco aumentado de hipotensão e is- (ex.: anlodipino).
ção imediata quemia miocárdica. •O utros anti-hipertensivos (ex.: diuréticos
tiazídicos, inibidores da ECA**, bloquea-
dores de receptor de angiotensina).

Sulfunilureias de lon-
Risco pronunciado de hipoglicemia • Dieta, metformina, sulfunilureias de
ga duração (ex.: gli-
prolongada. curta duração (ex.: gliclazida).
benclamida)

*COX2 = ciclooxigenase 2; **ECA: Enzima conversora de angiotensina

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