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    Termo de Autorização de Imagem

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    Luiz Otavio
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    TERMO DE AUTORIZAO DE USO DE IMAGEM E AUDIO

    Neste ato, ____________________________________________, nacionalidade


    ________________, estado civil ________________, portador da Cdula de identidade RG
    n.__________________ , inscrito no CPF/MF sob n _________________________________,
    residente Av/Rua ___________________________________ , n. _________, municpio
    de ________________________________/Paran. AUTORIZO o uso de minha imagem e
    udio em todo e qualquer material entre fotos e documentos, para ser utilizada no programa
    #Desafio181dias da Oxxis Academia LTDA ME., com sede na Avenida Camilo di Lellis,
    n 49, Centro, Pinhais/ PR, sejam essas destinadas divulgao ao pblico em geral. A
    presente autorizao concedida a ttulo gratuito, abrangendo o uso da imagem acima
    mencionada em todo territrio nacional e no exterior, das seguintes formas: (I) out-door;
    (II) busdoor; folhetos em geral (encartes, mala direta, catlogo, etc.); (III) folder de
    apresentao; (IV) anncios em revistas e jornais em geral; (V) home page; (VI) cartazes;
    (VII) back-light; (VIII) mdia eletrnica (painis, vdeo-tapes, televiso, cinema, programa
    para rdio, entre outros); (IX) redes sociais. Por esta ser a expresso da minha vontade
    declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a ttulo de
    direitos conexos minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorizao em
    02 vias de igual teor e forma.

    Pinhais, dia _____ de ______________ de 20__.

    (assinatura)

    Nome:______________________________ Telefone p/ contato:_____________________

    TERMO DE AUTORIZAO DE USO DE IMAGEM E AUDIO

    Neste ato, ____________________________________________, nacionalidade


    ________________, estado civil ________________, portador da Cdula de identidade RG
    n.__________________ , inscrito no CPF/MF sob n _________________________________,
    residente Av/Rua ___________________________________ , n. _________, municpio
    de ________________________________/Paran. AUTORIZO o uso de minha imagem e
    udio em todo e qualquer material entre fotos e documentos, para ser utilizada no programa
    #Desafio181dias da Oxxis Academia LTDA ME., com sede na Avenida Camilo di Lellis,
    n 49, Centro, Pinhais/ PR, sejam essas destinadas divulgao ao pblico em geral. A
    presente autorizao concedida a ttulo gratuito, abrangendo o uso da imagem acima
    mencionada em todo territrio nacional e no exterior, das seguintes formas: (I) out-door;
    (II) busdoor; folhetos em geral (encartes, mala direta, catlogo, etc.); (III) folder de
    apresentao; (IV) anncios em revistas e jornais em geral; (V) home page; (VI) cartazes;
    (VII) back-light; (VIII) mdia eletrnica (painis, vdeo-tapes, televiso, cinema, programa
    para rdio, entre outros); (IX) redes sociais. Por esta ser a expresso da minha vontade
    declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a ttulo de
    direitos conexos minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorizao em
    02 vias de igual teor e forma.

    Pinhais, dia _____ de ______________ de 20__.

    (assinatura)

    Nome:______________________________ Telefone p/ contato:_____________________

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