DCN-727

( 12 semanas)

Comisso de adaptao
e planejamento

Coordenao

DOR
Prof Glucia Celeste Gumes

Tutor

Organizado a partir de material instrucional elaborado pela Universidade Estadual de Londrina

UEL e pela UESC Universidade Estadual de Santa Cruz

2017

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 MDULO I - DOR
DIVISO DOS GRUPOS TUTORIAIS

INTRODUO

DOR

Que dor?
Mecanismo importante de defesa ,alarme, sinal de que algo no est indo bem ?
O que seria da humanidade se no existisse a dor?
Estaramos propensos a leses, muitas vezes incapacitantes, como cortes, queimaduras,
fraturas, etc. Estaramos desprovidos de um dos principais sentidos, desprotegidos ento
de um dos nossos mais importantes mecanismos de defesa.
Para que a dor seja sentida, o indivduo deve estar consciente, para assim ser percebida.
A dor, provavelmente, foi o fator determinante para a existncia do mdico e da medicina.
Citando Scrates:No h nada, nem mesmo o prazer do orgasmo, que se possa
comparar em alegria e esplendor ao alivio da dor.
Aristteles conceituou a dor como: Sentimento oposto ao prazer.
A dor um processo primitivo, autnomo indispensvel sobrevivncia das espcies,
denunciando leses internas e sinalizando para as agresses externas de procedncia
variada. Vrios anos se passaram e vrias teorias surgiram para descrever os
mecanismos de percepo e transmisso da dor, como a descoberta de mediadores
qumicos e receptores. Apesar de toda tecnologia visando o tratamento das sndromes
lgicas, a dor ainda inadequadamente entendida pelos doentes e pelos profissionais de
sade, sinalizando que muito tem que se aprender sobre esse sintoma, gerador de
sofrimento e angstia.
No h ser humano que no tenha passado pela experincia da dor, em suas mltiplas
apresentaes. Portanto, para cumprir o seu papel, a cincia e principalmente os
profissionais da sade, em especial o mdico, devem, se no cur-la, ao menos atenua-
la.
Neste mdulo discutiremos vrios aspectos relacionados a dor, tais como: conceitos de
nocicepo, e transmisso da dor, semiologia, mecanismos e tipos de dor,
caracterizao, tratamento, sua gnese e implicaes sociais.

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E no devemos nos esquecer que alm dos mecanismos fsicos que explicam a
transmisso da dor, nos deparamos com dores que ainda no so explicadas atravs
deste conhecimento.

OBJETIVO GERAL

Conhecer os diversos aspectos relacionados a dor, da sua gnese ao tratamento

e suas implicaes sociais.

OBJETIVOS ESPECFICOS

1- Conhecer os mecanismos fisiopatolgicos da dor, recepo, transmisso e

percepo.

2- Identificar os fatores que desencadeiam e influenciam a dor.

3- Identificar os principais tipos de dor relacionada aos segmentos corporais.
4- Realizar anamnese e exame fsico geral direcionado para a dor.
5- Conhecer os principais tipos de conduta frente ao paciente com dor
6- Conhecer as principais implicaes sociais conseqentes a dor.

PAPEIS TAREFAS DO TUTOR

Pr-ativos (precedendo o grupo tutorial)

- Conhecer o contedo do mdulo temtico ao qual tem afinidade e preferencialmente

pertencer s disciplinas que compe o mdulo ou fazer parte do Grupo de
Planejamento do mdulo.
- Conhecer os recursos de aprendizado disponveis para este mdulo no ambiente da
Universidade (bibliogrficos, audiovisuais, laboratoriais, assistenciais)
- Conhecer os problemas do mdulo e os objetivos de aprendizado dos problemas e do
mdulo como um todo, devendo receber do Coordenador do mdulo um roteiro,
preferencialmente j incorporado ao manual do tutor, escrito pelo Grupo de
Planejamento, que resuma o que se pretende com o problema, evitando-se, assim,
equvocos de ordem conceitual dos alunos.
- Esclarecer suas dvidas junto ao coordenador geral do mdulo previamente ao incio
das atividades tutoriais

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- Obter, se desejar, informaes sobre os alunos que pertencero a seu grupo tutorial,
seus pontos positivos e negativos e seu desempenho em grupos tutoriais prvios. A
informao do desempenho prvio dos alunos pblica e pode ser colocada
disposio do tutor pela Comisso de Avaliao caso seja solicitado.

Ativos (durante o grupo tutorial)

- Solicitar ao grupo que indique um coordenador de atividades e um secretrio para

cada problema a ser trabalhado, garantindo a rotao destes papis entre os alunos do
grupo durante o tutorial. Nos primeiros grupos tutoriais do primeiro ano, cabe ao
tutor ensinar aos alunos a dinmica do grupo, esclarecendo quais so os papeis do
coordenador e secretrio do grupo tutorial.
- Cobrar dos alunos as fontes de aprendizado que consultaram previamente ao incio
das atividades ou durante a realizao do grupo tutorial, promovendo, assim, a
diversificao de informaes e facilitando o debate.
- Observar a metodologia dos 7 passos e exigir que os alunos a sigam. Estes no gostam
de realizar o 4 passo (resumo), mas importante o tutor salientar que esse passo
importante para o grupo ter uma viso geral do problema, facilitando o encontro dos
objetivos de aprendizado.
- Apoiar as atividades do coordenador e do secretrio
- Promover a uniformidade da discusso entre os alunos, estimulando o tmido a expor
sua opinio, bem como, podando aquele que fala demais. Lembrar que essa funo
deve ser exercida somente quando o coordenador do grupo permanecer fraco mesmo
aps estmulo, tendo em vista que esta uniformizao seu papel e no do tutor.
- Quando os alunos apresentarem opinies diferentes, cabe ao tutor promover o debate
at que ocorra um consenso no grupo. Caso um aluno continue com opinio diferente
do grupo, esta deve ser aceita se for pertinente ao contedo do problema, caso
contrrio, o aluno dever ser estimulado a estudar individualmente.
- Estimular o grupo a obedecer o tempo destinado as discusses, exigindo que os
alunos sejam objetivos. Lembrar que o papel de cronometrador do coordenador
no grupo e esta funo deve ser exercida pelo tutor somente quando aquele
permanecer fraco mesmo aps estmulo.
- Lembrar que no papel do tutor dar uma aula sobre o tema ou os temas dos
problemas, mas sim facilitar a discusso dos alunos de modo a que os mesmos
possam identificar o que precisam estudar para bem aprender os fundamentos
cientficos sobre aquele tema. No h problema de o tutor, quando solicitado,
esclarecer um termo ou uma dvida, por exemplo quando h mais de uma opinio a
respeito de um mesmo assunto, evidenciando qual a opinio mais acatada pela
comunidade cientfica local ou qual a mais atualizada. Entretanto, esta informao
jamais deve ser passada previamente ao auto estudo, exceto quando se trata de
esclarecimento de termo tcnico desconhecido que torne impossvel a discusso do
problema. Tambm quando o tutor percebe que o grupo se alonga em uma discusso

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 para a qual no tm base, deve indicar para o grupo que este tipo de discusso
estril, pois se baseia em "achismos" e a dvida em questo deve ser remetida para os
objetivos de aprendizado. O tutor dever ser um guia, um facilitador, na busca do
aprendizado e no uma fonte de informaes.
- No indicar os objetivos de aprendizado previstos pelo grupo de planejamento, eles
podem ser inadequados ao atual estgio de desenvolvimento do grupo.
- No intimidar os alunos com seus prprios conhecimentos, mas formular questes
apropriadas para que os alunos enriqueam suas discusses, quando apropriado
- Favorecer o bom relacionamento dos alunos entre si e com o tutor, ajudando a
construir um ambiente de confiana para o aprendizado.
- Aplicar as avaliaes pertinentes com critrio, imediatamente aps o trmino do
grupo tutorial, e exigir que os alunos tambm o faam. aconselhvel que a avaliao
seja discutida com os alunos.

Ps-ativos (aps o grupo tutorial)

- Entregar, na secretaria, as avaliaes imediatamente aps terem sido aplicadas

- Participar das reunies semanais de tutores e apresentar crticas de debilidades do
mdulo e dos problemas e sugestes para melhor-los. Deve haver um compromisso
de participao destas reunies pelos candidatos a tutor, sendo que aquele que no
puder assumir este compromisso no deve ser aceito pelo Coordenador de mdulo.
- Identificar os objetivos de aprendizado previstos pela comisso de planejamento do
mdulo que os alunos no conseguiram alcanar.
- Criticar individual e construtivamente os alunos do grupo quando pertinente.
- Avaliar os membros do grupo tutorial sempre que pertinente, conforme recomendado
pela Subcomisso de Avaliao.
- Valorizar a avaliao, evitar criticar os instrumentos de avaliao na frente dos alunos,
mas exercer esta crtica nos foros pertinentes quando necessrio.

O tutor no deve:
Tomar iniciativa no sentido de mudar os horrios previstos para os trabalhos do
mdulo, suspender atividades dos tutoriais ou prever tutoriais extras ou fora de horrio,
dar folga para os alunos quando no previsto em horrio da universidade, contrair os
tutoriais discutindo mais do que os problemas previstos sob qualquer argumento,
especialmente para deixar os alunos livres para as provas ou outro problema semelhante,
substituir os problemas previstos por outros de sua iniciativa ou agrado, contratar aulas
tericas ou similares para suprir aspectos que julgue no terem sido abordados.
Trazer bibliografia de sua iniciativa para os alunos. O tutor pode fornecer
bibliografia aps iniciativa do aluno de procurar por si mesmo ou, quando tiver fonte
melhor que a bibliografia sugerida pelo mdulo deve passar ao Coordenador para que
este a divulgue para todos. Quando se tratar de assunto surgido paralelo aos objetivos do
problema (por exemplo quando o aluno demonstrar interesse pessoal em aprofundar
determinado assunto) o tutor poder dar orientao sobre onde o aluno poder encontrar
a informao.
Criar atividades extra-programticas para o seu grupo de alunos ou mesmo para
os outros alunos do mdulo, gerando expectativas e competio com o programa do

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bloco. Entretanto, o tutor pode exercer outras atividades no mdulo, tais como:
consultoria, instrutor de habilidades ou outras, quando programado.

O Coordenador (aluno)

O coordenador um aluno do grupo tutorial, escolhido no incio da atividade pelo

grupo ou pelo tutor quando nenhum aluno manifestar interesse em exercer esta funo.

Papeis e tarefas do coordenador (aluno)

- O coordenador deve orientar os colegas na discusso do problema, segundo a

metodologia dos 7 passos, favorecendo a participao de todos e mantendo o foco das
discusses no problema.
- Desestimular a monopolizao ou a polarizao das discusses entre alguns membros
do grupo, favorecer a participao de todos.
- Apoiar as atividades do secretrio.
- Estimular a apresentao de hipteses e o aprofundamento das discusses pelos
colegas.
- Respeitar posies individuais e garantir que estas sejam discutidas pelo grupo com
seriedade e que tenham representao nos objetivos de aprendizado sempre que o
grupo no conseguir refut-las adequadamente.
- Resumir as discusses quando pertinente.
- Exigir que os objetivos de aprendizado sejam apresentados pelo grupo de forma clara
e objetiva e compreensvel para todos e que sejam especficos e no amplos e
generalizados.
- Solicitar auxlio do tutor quando pertinente e estar atento s orientaes do tutor
quando estas forem oferecidas espontaneamente.

O Secretrio (aluno)

O secretrio um aluno do grupo tutorial, escolhido no incio da atividade pelo

grupo ou pelo tutor quando nenhum aluno manifestar interesse em exercer esta funo.

Papis e tarefas do secretrio (aluno)

- O secretrio deve anotar em quadro, de forma legvel e compreensvel, as discusses e

os eventos ocorridos no grupo tutorial de modo a facilitar uma boa viso dos
trabalhos por parte de todos os envolvidos.
- Deve, sempre que possvel, ser claro e conciso em suas anotaes e fiel s discusses
ocorridas para isso solicitar a ajuda do coordenador dos trabalho e do tutor.

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- Deve respeitar as opinies do grupo e evitar privilegiar suas prprias opinies ou as
opinies com as quais concorde.
- Deve anotar com rigor os objetivos de aprendizado apontados pelo grupo
- Deve anotar as discusses posteriores e classific-las segundo os objetivos de
aprendizado anteriormente apontados

O coordenador do Mdulo (docente)

O coordenador do mdulo professor de uma das disciplinas envolvidas no

mdulo. Este professor deve ter se envolvido com os trabalhos do mdulo desde as
primeiras reunies de planejamento, passando por todo o processo de construo de
objetivos, da rvore temtica, da elaborao dos problemas e da escolha dos contedos
para as palestras e para os laboratrios de prtica. O coordenador tambm encarregado
de observar o bom andamento dos trabalhos do mdulo, supervisionando o trabalho dos
tutores, de distribuir os formulrios para as avaliaes, de intermediar estes trabalhos
com as comisses de avaliao e com as demais comisses e de resolver os problemas que
surjam no cotidiano.
O coordenador conta com um vice-coordenador que o substitui em seus
impedimentos.

Os 8 Passos

1. Ler atentamente o problema e esclarecer os termos desconhecidos

2. Identificar as questes (problemas) propostas pelo enunciado
3. Oferecer explicaes para estas questes com base no conhecimento prvio que o
grupo tenha sobre o assunto
4. Resumir estas explicaes
5. Estabelecer objetivos de aprendizado que levem o aluno ao aprofundamento e
complementao destas explicaes
6. Estudo individual respeitando os objetivos alcanados
7. Rediscusso no grupo tutorial dos avanos de conhecimento obtidos pelo grupo
8. Avaliao

PROBLEMAS

1. Dor Neuroptica

Joana, costureira de 63 anos, portadora de diabetes mellitus, procurou clnico geral porque
sentia-se extremamente fraca, indisposta, com insnia e falta de apetite. Tinha notado que,
recentemente, estava deixando cair das mos objetos leves como dedal e tesoura, e que seus ps
estavam constantemente "formigando". Os exames clnico e laboratorial apontaram para um
descontrole do diabetes que, aps medicao adequada foi, aos poucos, satisfatoriamente
corrigido.

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 Dois meses depois a paciente retornou ao consultrio queixando-se de fortes dores em
queimao na parede abdominal direita onde se podia notar a presena de hiperemia e leses
bolhosas. O restante do exame clnico foi normal. A paciente, aps medicada com analgsico
potente (tramadol), pomada (furacin) e compressa de gua morna, foi encaminhada residncia.
Quinze dias se passaram quando Joana tornou a procurar auxlio mdico, desta vez apresentando
dor intensa que acometia uma faixa da pele da parede abdominal acompanhando a linha
umbilical direita e estendendo-se, posteriormente, em direo linha mdia. O simples contato da
roupa naquela rea recrudescia imensamente a dor que, inclusive, a estava impedindo de dormir
h vrios dias. Podia-se observar a presena de pigmentao cutnea irregular e feridas com
crostas naquela regio dolorosa. Diminuio da sensibilidade ttil foi detectada ao longo do
dermtomo correspondente raiz espinhal T10 direita.

2. Cirurgia e dor

Lus, 47 anos, foi submetido h dois anos atrs, a cirurgia de lobectomia pulmonar direita.
Evoluindo no ps-operatrio com dor intensa que no melhorava com analgsicos. Agora ele
est novamente internado para ser submetido a uma decorticao pulmonar. Ele teme que isso
ocorra novamente. O anestesista em sua visita pr-anestsica , discute com o paciente esta
preocupao e tenta lhe tranquilizar. Informa-lhe que receitar um sedativo para que ele tome
antes da cirurgia. Lus chegou ao centro cirrgico s 07:30 horas meio sonolento, sendo levado
para a sala de cirurgia onde o procedimento realizou-se sem intercorr~encias. Entrou na sala de
recuperao s 10:30 horas agitado, sudortico e hipertenso, referindo muita dor no local da
inciso. O anestesista e o cirurgio foram chamados de imediato.

Discusso bsica

As dores ps-operatrias agudas se devem a leso tissular provocada pelo instrumental

cirrgico e demais atos operatrios. Geralmente so de forte intensidade e requerem analgsicos
potentes via endovenosa ou at mesmo peridural (cateter de morfina). Na visita pr-anestsica, o
anestesista deve rever todos os exames pr-operatrios, principalmente os que avaliam o sistema
de coagulao e a funo pulmonar, cardaca e renal. Se o mdico assistente no solicitou esses
exames, cabe ao anestesista solicit-los. Na sua visita prvia, este profissional deve fazer uma
detalhada anamnese do passado cirrgico do paciente em busca de possveis sinais de
complicao. Deve tranquilizar o paciente e administrar um ansioltico leve momentos antes de
ser levado ao centro cirrgico, e sempre que necessrio intervir na anlagesia ps-operatria.

3. Trompa doente

Sueli, 30 anos, casada, est em tratamento no ambulatrio de esterilidade. Tem uma dor
plvica crnica caracterizada como uma pontada na fossa ilaca esquerda, e refere ter apresentado
infeco nas trompas, o que a impede de engravidar. A dor diria, de leve intensidade, com
perodos de acalmia de at 1 semana, no melhora com analgsicos e sim quando se deita e relaxa.
Lembra que sua me sempre dizia que quando tivesse dor no abdome que se deitasse de barriga
para baixo que a dor passava. Relata que hoje pela manh sentiu forte dor em baixo ventre, que
logo se esparramou para todo o abdome, tornando-se insuportvel, bem diferente da dor que
sente habitualmente, acompanhada de mal-estar, palidez e sudorese. Diz ainda que sua
menstruao est atrasada 20 dias.

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4. Dor oncolgica

Benedito da Silva, 54 anos, branco, natural de Barreiras-Bahia, h 05 meses comeou a

apresentar dor abdominal em regio superior do abdome, que evolui com dor em faixa, dor
nas costas e ictercia. Procurou servio mdico na H.B.V. C que aps a realizao de exames
complementares diagnosticou CA de cabea de pncreas em estgio inopervel, que encontra-
se comprimindo vias biliares e com metstases sseas. Atualmente o paciente encontra-se
internado, referindo dores insuportveis e questionando a soluo do seu problema..

5. Dor de cabea

Maria, 19 anos, estudante de Medicina, h 4 anos apresenta episdios mensais de cefalia

hemicrnica, principalmente do lado direito, latejante, acompanhada de nuseas, vmitos e
fotofobia. Estes episdios normalmente perduram por seis horas e nos intervalos ela permanece
sem sintomas. No ltimo ano, queixa-se de dor de cabea diria, havendo necessidade constante
de analgsicos (quando a dor est forte usa ergotamina e quando est leve usa paracetamol). Na
poca de provas os sintomas pioram por julgar-se tensa e preocupada. Lembra que na infncia
tambm tinha dor de cabea, no com as caracterstica atuais, mas a incomodavam o suficiente
para impedir seus estudos, o que dificultava muito o seu aprendizado. Sua me sempre a levava
ao mdico, e este sempre dizia que aquela dor era coisa de criana.

6. S di quando respira

Marcelo, 24 anos, lavrador, morador da zona rural, gosta de jogar futebol nos finais de
semana. H dois dias levou uma forte pancada na regio lateral esquerda do trax que o impediu
de continuar a partida. J em casa, 4 horas depois, estava sentido fortes dores no local do
traumatismo, tomou um analgsico (aspirina), passou uma pomada (Gelol ) no local e foi dormir.
No dia seguinte, continuava com dor quando movimentava o trax ao respirar. Tomou remdios
caseiros e passou mais pomada no local. No final da tarde a dor piorou. No estava conseguindo
respirar. Notou que suava frio, estava plido, e, pediu ajuda do vizinho que o levou ao hospital.

7. Em casa de ferreiro, o espeto de pau

Eduardo, estudante de medicina, durante o percurso de casa para uma aula sentiu
desconforto na regio lombar direita, de incio sbito, que rapidamente tornou-se uma dor de
forte intensidade, como se algo estivesse torcendo em suas costas, com irradiao para a regio
supra-pbica e escrotal, acompanhada de nuseas. Nunca tinha sentido isso antes. Parou em uma
farmcia e solicitou um remdio para dor. O farmacutico lhe deu algumas opes entre
analgsicos (dipirona, paracetamosl) e antiespamdicos (hioscina, beladona) e lhe vendeu o
medicamento sem lhe pedir receita. J no hospital e sem qualquer melhora da dor, pelo contrrio,
esta tornou-se mais forte e passou a vomitar, encaminhou-se ao pronto socorro, onde o exame
fsico revelou sinal de Giordano positivo. Alguns exames foram solicitados, dentre estes, um
exame de urina mostrou que esta encontrava-se rica em cristais de uratos.

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8. Dor de garganta

Silvia, 21 anos, contou que h 20 dias comeou a apresentar sensao de que algo raspava
em sua garganta e logo apresentou dor nesta regio acompanhada de febre. Foi ao Posto de Sade
prximo de sua casa, onde foi diagnosticado amigdalite purulenta e receitado analgsico
(dipirona), antiinflamatrio (diclofenaco) e penicilina G benzatina (Benzetacil). Apesar disso, no
dia seguinte, passou a apresentar tambm dor no ouvido esquerdo e na arcada dentria superior
do mesmo lado, impedindo-a de abrir a boca. A febre piorou. Retornou ao Posto de Sade, sendo
atendida por outro mdico a quem interrogou se a medicao prescrita anteriormente pelo colega
havia sido correta e foi-lhe dito que sim. Medicada com outro analgsico (cetoprofeno) e outro
antibitico. Aps 5 dias de uso destes medicamentos a dor aumentou muito e ela no conseguia
nem falar; procurou, ento, o ambulatrio de otorrinolaringologia.

9. Dores Musculares

Maria Aparecida, 41 anos, branca, catlica, casada, primeiro grau incompleto, costureira,
relata dores musculares difusas h 3 anos. H um ano as dores pioraram e comeou a ter
desnimo, crises de choro, perda de energia, perda do prazer sexual, estando sempre cansada
para fazer as atividades domsticas. Ela costura para uma firma e s vezes abandona tudo por
causa das dores, as quais no melhoram com analgsicos comuns. Apresenta dificuldades para
conciliar o sono, acorda de madrugada, fica preocupada com problemas de sade do filho e com o
desemprego do marido.

10. Dor nas cadeiras

Serafim, 46 anos, h 15 dias est com uma forte dor em regio lombar que se irradia para o
membro inferior direito, iniciada bruscamente aps carregar peso. No est conseguindo fazer
sua higiene pessoal de maneira adequada e mesmo suas necessidades fisiolgicas faz com
dificuldade, pois sentar no vaso sanitrio provoca intensa dor lombar. O exame realizado pelo seu
mdico demonstrou ausncia do reflexo aquileu e diminuio da sensibilidade da regio lateral
do p direito. A dor aumentou muito quando, ainda deitado, a sua perna foi levantada durante o
exame. Nesse momento, Serafim passou a temer a necessidade de uma cirurgia.

11. Dor no peito fogo !!!

Pedro, 58 anos, motorista de nibus, hipertenso, tabagista de longa data, sedentrio e com
antecedente de gastrite, ao final de um dia agitado passou a apresentar dor epigstrica em
queimao de leve intensidade, que logo se acentuou. Resolveu tomar um Sonrisal achando que
era de novo sua gastrite, apesar de esta s o atacar quando toma caf ou ingere bebida alcolica.
A dor piorou de intensidade e passou a localizar-se mais na regio retroesternal, irradiando-se
para dorso e pescoo. Joo ficou ansioso, pois recordou-se que sua me teve o mesmo tipo de dor
e os mdicos diagnosticaram como aneurisma de aorta e ela teve de ser operada de urgncia.
Deitou-se e tentou acalmar-se para ver se a dor ia embora. Aps algum tempo, alm da dor no

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ter melhorado, iniciou com quadro de nuseas e vmitos e um pouco de falta de ar. Procurou,
ento, um pronto socorro onde foi submetido a uma srie de exames e logo aps os resultados foi
encaminhado UTI para observao e tratamento.

Bibliografia Recomendada

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www.neurociencia.com.br - Neurocincia
OBS: * Disponveis no LH para estudo no local, no podero sair para xerox **
Disponveis no LH.