Formulário 3 AV3

MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Vigilância em Saúde
Departamento de Análise de Situação de Saúde
Autópsia Verbal
Pessoa com 10 anos ou mais

Ficha de Investigação de Óbito

Causa mal definida
Esta ficha não deve ser aplicada para o caso de investigação de óbito materno, isto é, quando as Questões 14 e/ou 15 da Ficha MIF - Investigação de óbito de mulher em idade
fértil - identificação de possível óbito materno estiverem assinaladas positivamente: a mulher estava grávida no momento do óbito ou esteve grávida nos 12 meses anteriores
à morte. Para esses casos deve-se utilizar o material preconizado para investigação de morte materna com causa mal definida.

1 Nome do(a) falecido(a)

2 Nome da mãe

3 Data de nascimento
4 Data do óbito

5 Idade anos completos 6 Sexo Masc Fem

7 A Declaração de Óbito (DO) foi emitida? sim Nº DO não não sabe

8 Possui Certidão de Óbito (emitida pelo cartório)? sim não não sabe

9 Local do sepultamento

LOCAL DA ENTREVISTA

10 Logradouro (Rua, Praça, Av, etc) N° Compl

Bairro Distrito / Povoado Telefone

Município UF Local urbano rural

Ponto de Referência

IDENTIFICAÇÃO DO(A) ENTREVISTADO (A)

11 Nome do(a) entrevistado(a)

12 Qual sua relação com o(a) falecido(a) mãe pai irmão(ã) outro

RELATO DO(A) ENTREVISTADO(A) UTILIZANDO SUAS PRÓPRIAS PALAVRAS

13 Breve histórico da doença ou situação que levou à morte nas palavras do(a) entrevistado(a)

14 Breve relato sobre as condições de vida e antecedentes de saúde do(a) falecido(a) e antecedentes familiares

 • Formulário 3 AV3
 DOENÇAS E CONDIÇÕES ANTECEDENTES

15 Doenças e condições antecedentes

Diabetes Desnutrição Pressão alta Cirurgia qual?

Tuberculose Obesidade Infarto do miocárdio D. Pulmonar qual?

Deficiência mental HIV/AIDS Derrame cerebral (AVC) Cancer qual?

Epilepsia Cadeirante Febre reumática Outra doença

Depressão Acamado crônico Internado por transtorno mental

15.1 Medicação de uso contínuo

FATORES DE RISCO

16 Tomava bebida alcoólica? sim não não sabe

16.1 Há quanto tempo? meses anos não sabe

16.2 Com que frequencia? vezes por (dia, semana, mês ou ano) não sabe

17 Fumava? sim, cigarros charutos cachimbadas por (dia, semana, mês ou ano) não não sabe

17.1 Há quanto tempo? meses anos não sabe

18 Fazia uso de outras drogas (ex.: maconha, cocaína)? sim, ex-usuário não não sabe

19 Sofreu algum ferimento/acidente/agressão? sim, não não sabe

20 A pessoa faleceu devido a ferimento/acidente/violência? sim: passe à Questão 67 não: continue com a Questão 21

SINAIS E SINTOMAS DA DOENCA QUE LEVOU À MORTE

21 Durante quanto tempo esteve doente antes de morrer? anos meses dias não sabe

22 Teve febre? sim, por quanto tempo? não não sabe

22.1 A febre era: contínua ia e vinha não sabe

22.2 A febre era muito alta? sim não não sabe

22.3 Teve febre apenas à tarde e/ou à noite? sim não não sabe

22.4 Também teve calafrios e/ou arrepios? sim não não sabe

23 Perdeu peso durante a doença? sim, por quanto tempo? quilos não não sabe

24 Estava muito fraco(a)? sim, por quanto tempo? não não sabe

25 Estava descorado(a) e pálido(a) (teve palidez)? sim, por quanto tempo? não não sabe

26 Estava com os olhos fundos? sim, por quanto tempo? não não sabe

27 Teve tosse? sim, por quanto tempo? não não sabe

27.1 A tosse era frequente? sim não não sabe

27.2 Tossia somente quando estava deitado? sim não não sabe

27.3 Vomitava quando tossia? sim não não sabe

27.4 A tosse era produtiva com catarro? sim não não sabe

 • Formulário 3 AV3
 27.5 Tossia com sangue? sim não não sabe

27.6 Teve suor à tarde e/ou à noite? sim não não sabe

28 Teve falta de ar? sim, por quanto tempo? não não sabe

28.1 A falta de ar impedia seus afazeres (atividades) diários ? sim não não sabe

28.2 Teve falta de ar quando estava deitado(a)? sim não não sabe

28.3 Teve uma respiração asmática (piados, chiados)? sim não não sabe

29 Ficou arroxeado (cianótico) alguma vez? sim não não sabe

29.1 Onde? ao redor da boca nas mãos e nos pés no corpo todo não sabe

30 Teve dor no peito? sim, por quanto tempo? não não sabe

30.1 Como começou? de repente gradulamente não sabe

30.2 Quanto tempo durava? menos de meia hora de meia hora a 24 horas mais de 24 horas não sabe

30.3 Onde era a dor? no peito à esquerda, abaixo das costelas no esterno (osso no meio do peito titela)

no peito à esquerda e irradiava para o braço esquerdo não sabe

no peito à direita

30.4 A dor era: contínua ia e vinha não sabe

30.5 Piorava quando tossia ou respirava? sim não não sabe

30.6 Piorava quando fazia esforço? sim não não sabe

30.7 Teve palpitações (sentia o coração acelerado) ao mesmo tempo? sim não não sabe

30.8 Ficava pálido(a) e suando? sim não não sabe

31 Teve dor em outro local do corpo? sim não não sabe

32 Teve diarréia? sim, por quanto tempo? não não sabe

32.1 A diarréia era: contínua ia e vinha não sabe

32.2 Quantas vezes defecava no dia? vezes não sabe

32.3 Em algum momento as fezes tinham sangue? sim não não sabe

32.4 As fezes pareciam borra de café? sim não não sabe

33 Vomitava? sim, por quanto tempo? não não sabe

33.1 Quantas vezes por dia? vezes não sabe

33.2 Como era o vômito? líquido ou coagulado de cor vermelho vivo outra

líquido e cor de café não sabe

34 Teve dores de barriga/cólicas? sim, por quanto tempo? não não sabe

34.1 A dor/cólica era: contínua ia e vinha não sabe

34.2 As dores de barriga/cólicas eram fortes? sim não não sabe

 • Formulário 3 AV3
 35 Teve a barriga inchada? sim, por quanto tempo? não não sabe

35.1 Com que rapidez o inchaço se desenvolveu? rapidamente (dias) gradualmente (meses) não sabe

35.1 Ficou sem evacuar? sim, por dias não sabe

36 Teve um volume endurecido ou caroço dentro da barriga? sim, por quanto tempo? não não sabe

36.1 Onde se localizava? parte superior direita da barriga parte inferior direita da barriga em toda a barriga

parte superior esquerda da barriga parte inferior esquerda da barriga não sabe

parte superior da barriga parte inferior da barriga

37 Teve dificuldades ou dores ao engolir alimentos sólidos? sim, por quanto tempo? não não sabe

38 Teve dificuldades ou dores ao engolir líquidos? sim, por quanto tempo? não não sabe

39 Teve dores de cabeça? sim, por quanto tempo? não não sabe

39.2 A dor era: contínua ia e vinha não sabe

39.3 As dores eram fortes? sim não não sabe

39.4 Vomitava quando tinha dores de cabeça? sim não não sabe

40 Esteve mentalmente confuso(a)? sim, por quanto tempo? não não sabe

40.1 Como começou? de repente rapidamente (num dia) lentamente (muitos dias) não sabe

41 Chegou a ficar inconsciente (desacordado)? sim, por quanto tempo? não não sabe

41.1 Como começou? de repente rapidamente (num dia) lentamente (muitos dias) não sabe

42 Teve convulsões (ataque/epilepsia)? sim, por quanto tempo? não não sabe

43 Teve o pescoço rígido (endurecido) ou curvado para trás? sim, por quanto tempo? não não sabe

44 Teve rigidez de todo o corpo? sim, por quanto tempo? não não sabe

45 Teve paralisia num lado do corpo? sim, por quanto tempo? não não sabe

45.1 Como começou? de repente rapidamente (num dia) lentamente (muitos dias) não sabe

45.2 Qual lado do corpo ficou paralisado? direito esquerdo os dois lados não sabe

46 As pernas ficaram paralisadas sim, por quanto tempo? não não se aplica não sabe
durante a doença que levou à morte?

46.1 Como começou? de repente rapidamente (num dia) lentamente (muitos dias) não sabe

47 Teve dificuldades de urinar? sim, por quanto tempo? não não sabe

47.1 Urinava de pingo em pingo? sim não não sabe

48 Teve alguma mudança na cor da urina? sim, por quanto tempo? não não sabe

49 Em algum momento a urina tinha sangue? sim, por quanto tempo? não não sabe

50 Teve mudança na quantidade de urina por dia? sim, por quanto tempo? não não sabe

50.1 Qual? aumentou muito diminuiu muito parou

aumentou pouco diminuiu pouco não sabe

 • Formulário 3 AV3
 51 Teve feridas na boca? sim, por quanto tempo? não não sabe

52 Teve lesões (manchas, bolhas, pápulas, feridas) na pele? sim não não sabe

52.1 Onde? rosto braços e pernas tronco não sabe outro local

52.2 Como eram? manchas avermelhadas pápulas ou nódulos (caroço)

manchas roxas feridas com pus

bolhas com pus feridas com líquido transparente

bolhas com líquido transparente não sabe outro

53 Teve coceira? sim, por quanto tempo? não não sabe

53.1 Onde?

54 Teve algum sangramento durante a doença que levou à morte? sim, por quanto tempo? não não sabe

54.1 Onde? nariz boca ânus vagina outro não não sabe

55 Teve algum inchaço? sim, por quanto tempo? não não sabe

55.1 Onde? nas pernas no rosto no corpo todo nas articulações não sabe outro

56 Teve inguas? sim, por quanto tempo? não não sabe

56.1 Onde? no pescoço na nuca na axila na virilha não sabe

57 Os olhos ficaram de coloração amarelada (icterícia)? sim, por quanto tempo? não não sabe

PERGUNTAR EM RELAÇÃO A TODAS AS MULHERES

58 Teve alguma alteração na mama (ferida ou inchaço ou nódulo)? sim, por quanto tempo? não não sabe

58.1 Que tipo de alteração? ferida caroço/nódulo inchaço não sabe

59 Teve corrimento vaginal em grande quantidade? sim, por quanto tempo? não não sabe

59.1 Como era esse corrimento? com mau cheiro amarelado não sabe

esverdeado sanguinolento

60 A mulher menstruava? sim não não sabe

60.1 Sangrava muito durante o período menstrual? sim, por quanto tempo? não não sabe

60.2 Sangrava entre os períodos menstruais? sim, por quanto tempo? não não sabe

61 Tinha as trompas ligadas (laqueadura)? sim não não sabe

62 Quantas vezes esteve grávida? vezes nenhuma não sabe

62.1 Quantas gravidezes resultaram em: (número de) abortos nascidos vivos nascidos mortos não sabe

62.2 Qual a data do último parto/aborto? não sabe

 • Formulário 3 AV3
HISTÓRIA DE FERIMENTO / ACIDENTE / VIOLÊNCIA

67 Sofreu algum ferimento/acidente/violência que tivesse levado à morte? sim não não sabe

67.1 Qual?

acidente de trânsito corte afogamento

envenenamento/intoxicação sufocação queimaduras

queda pancada não sabe

outro

67.2 Como, onde e quando aconteceu?

68 Foi mordido(a)/picado(a) por algum animal/inseto que levou à sua morte? sim não não sabe

SERVIÇOS DE SAÚDE E TRATAMENTOS UTILIZADOS DURANTE A DOENÇA QUE LEVOU A MORTE

69 Foi internado(a) durante a doença que levou à morte? sim não não sabe

69.1 Onde foi a última internação?

69.2 Qual a data do último atendimento neste hospital antes da morte? não sabe

69.3 Algum profissional de saúde informou sobre a doença? sim não não sabe

69.4 O que ele disse?

69.5 Qual foi o tratamento indicado?

70 Foi atendido(a) em outro estabelecimento de saúde durante a doença que levou à morte (UBS, PSF, Clínica)? sim não não sabe

70.1 Onde foi o último atendimento?

70.2 Qual a data do último atendimento neste estabelecimento antes da morte? não sabe

70.3 Algum profissional de saúde informou sobre a doença? sim não não sabe

70.4 O que ele disse?

70.5 Qual foi o tratamento indicado?

71 Foi operado(a) por causa da doença? sim não não sabe

71.1 Quanto tempo antes da morte é que foi operado(a)? meses dias não sabe

71.2 Que parte do corpo foi operada? não sabe

 • Formulário 3 AV3
 72 Se não recebeu tratamento em serviços de saúde porque não?

não percebeu que necessitava de atendimento chegou ao local mas não teve atendimento

não conseguiu chegar a tempo ao local de atendimento outro

encontrou morto não se aplica

não quis / não aceitou não sabe

ANOTAÇÕES COMPLEMENTARES

73 Resultados de exames mais importantes sobre a doença que levou à morte se houver

74 Informações mais importantes do Resumo de alta do hospital sobre a doença que levou à morte se houver

75 Tomou vacinas nos últimos 10 anos? sim não não sabe

75.1 Quais? dupla (difteria e tétano) hepatite febre amarela não sabe

tríplice (sarampo, rubéola, caxumba) gripe pneumococo outra

76 Observações do entrevistador (Sobre as condições de vida e de moradia do falecido sobre a qualidade da entrevista, se o entrevistado colaborou ou não se
tinha dificuldade para se expressar, e sobre alguma circunstância da morte que considere relevante.)

CONCLUSÃO DA INVESTIGAÇÃO DA AUTÓPSIA VERBAL

CAUSAS DA MORTE DEPOIS DA ENTREVISTA CID-10

a
Parte I Doença ou estado mórbido que causou diretamente a morte

Causas antecedentes b Devido ou como consequência de

Estados mórbidos se existirem que produziram a causa acima

registrada mencionado-se em último lugar a causa básica c Devido ou como consequência de

d Devido ou como consequência de

Parte II Outras condições significativas que contribuíram para a morte,

e que não entraram, porém, na cadeia acima

Data da entrevista Data final da análise

Nome dos entrevistadores Profissionais médicos que analisaram as informações

 • Formulário 3 AV3